AAA-screening Diagnostik med UL Anders Wanhainen Aνεύρισμα (Aneurysma) gr. utvidgning ≥ 30 mm ≥ 50% ≥ 5 mm Steinberg 1965, McGregor 1975, Sterpetti 1987, ISCVS / SVS Ad Hoc Committee 1991 Prevalens 5% 5:1 Rökning Lederle 1997 Ateroskleros % AAA 10 + 20 år 9 8 7 6 % AAA 5 4 3 2 1 0 Ej stenos (<50%) 50-79% 80-99% Förträngning av halspulsådern Ålund 2008 Popliteaaneurysm 28% Ravn 2008 37% Hereditet 1:a grads släktingar 20% av bröder 5% av systrar Adams 1993, Adamsson 1992 Bengtsson 1989, Jaakkola 1995 Fritzgerald 1995, Moher 1994 Webster1991, Van der Graaf 1998 Etiologi ? Etiologi ? Genetisk defekt (elastin/kollagen) Patologisk proteolys (MMP) Inflammatorisk reaktion Infektiös process (Chlamydia) Hypoxi (vasa vasorum i adventitia) vidgning väggstelhet Hemodynamisk stress Arterioscleros / mediadegeneration Externa faktorer (rökning, Ca-blockad) vidgning aneurysm Trombos Aneurys David Bergqvist Bengtsson 1993 Ruptur 215 personer med brustet AAA i Malmö Levande till sjh Akut operation Överlever op 91 Död utanför sjh 63 Ej operation - död 35 Död efter operation 124 61 26 88 % döda Bengtsson, Bergqvist 1993 Elektiv op mortalitet 1.6 % Year Swedvasc årsrapport 2008 Relativ långtidsöverlevnad efter op Mani et al Circulation 2009 Vanlig och allvarlig sjd Finns bra förebyggande behandling Men dom flesta är oupptäckta och får ingen behandling Trots att det är enkelt att upptäcka Screening • Screening för bukaortaaneurysm leder till minskad dödlighet relaterad till bukaortaaneurysm hos män (Evidensstyrka 1). • Metoden är kostnadseffektiv (Evidensstyrka 1). • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt beträffande effekterna av screening för bukaortaaneurysm hos kvinnor. • Screening för bukaortaaneurysm är etiskt försvarbar förutsatt att verksamheten utformas så att grundläggande etiska principer tillgodoses och att den information som ges i samband med initial undersökning och uppföljning är objektiv och lättbegriplig. 2010 2011 Syftet med screening - att utesluta sjukdom - säkert (ofarligt och utan obehag) - kostnadseffektivt Screening ≠ aorta undersökning AP-diameter vs Tr-diameter Interobserver variability 2-7 mm vs 3-15 mm Figur 2. Mätning med UL-transducern i kärlets längsriktning (a), vilket är vårt standardförfarande. Vid en infrarenal aortadiameter ≥25 mm görs också en mätning med ULtransducern vinkelrät mot kärlet (b). Max AP-diameter med transducern i kärlets längsriktning Om ≥ 25 mm + AP-mått med transducern i transversell riktning + iliaca communis (+ relativ diameter) Validiering Variabilitet enligt Bland & Altman + 2 SD Medel differens 95% - 2 SD Matilda Starck, examensarbete 2008 43 AAA patienter (UL ≥ 30 mm) -12 av dessa < 30 mm på CT (9 var exakt 30 mm på UL) - 4 av de som var < 30 mm på UL var > 30 mm på CT Leading edge Far edge ? ? ? ? Leading edge till leading edge Bakväggens leading edge ? 3.1 cm 2.9 cm +30% +100% 2.4 cm 1.4 cm 3.1 cm 2.8 cm Initialt friska (< 30 mm) som utvecklar AAA Chichester, UK 4308 med normal aorta re-screenades efter 5 år - 120 nya AAA (2,8%) (65% 25-29 mm vid screening) …an aortic diameter between 25 and 29 mm should be classified as having an ‘‘aneurysm in formation’’ and should be treated as such Hafez EJVES 2008 Initialt friska (< 30 mm) som utvecklar AAA Viborg, Denmark 248 män 25-29 mm re-screenades efter 3-5 år: - 28% >30 mm (30-48 mm) 275 män <25 mm re-screenades efter 5 år: - inga nya AAA …rescreening for AAA can be restricted to initially ectatic aortas sized 25–29 mm at 5-year intervals Lindholt EJVES 2000 Initialt friska (< 30 mm) som utvecklar AAA Gloucestershire, UK 223 65-åriga män <26 mm re-screenades efter 12 år. …a single ”normal” ultrasound scan at age 65 years effectively rules out the risk of clinically significant aneurysm disease for life in men 625 65-åriga män 26-29 mm re-screenades efter 5 år 12% >40 mm, 2,4% >55 mm, inga rupturer …AAAs of initial diameter 2.6–2.9 cm should be rescanned at 5 years Crow Br J Surg 2001, McCarthy Br J Surg 2003 Initialt friska (< 30 mm) som utvecklar AAA Sutton Coldfield, UK 548 män 26-29 mm re-screenades efter 5,4 år (4-14 år): 88% >30 mm, 13% >50 mm, 2% >55 mm …a threshold diameter of 2.6 cm for defining AAAs in a screening programme is recommended … re-screened at 4 years after the initial scan. Deveraj Ann R Coll Surg Engl 2008 Relative diameter 1st year screening in Uppsala (2006) No Diameter Relative to adjacent >50% >5 mm proximal segment _________________________________________________________________________________________ No Diameter >50% >5 mm 18 25-29 mm 53% 82% _________________________________________________________________________________________ 11 30-39 mm 64% 100% 18 25-29 mm 53% 82% 6 40-49 mm 100% 100% 11 30-39 mm 64% 100% 7 >50 mm 86% 6 40-49 mm 100% 100% 7 >50 mm 86% 100% Vardulaki Br J Surg 2002 Relative diameter 1st year screening in Uppsala (2006) No Diameter Relative to adjacent >50% >5 mm proximal segment _________________________________________________________________________________________ No Diameter >50% >5 mm 18 25-29 mm 53% 82% _________________________________________________________________________________________ 11 30-39 mm 64% 100% ~ ½ 82% false negative ? 18 25-29 mm 53% 6 40-49 mm 100% 100% ~ ⅓ 100% false positive ? 11 30-39 mm 64% 7 >50 mm 86% 6 40-49 mm 100% 100% 7 >50 mm 86% 100% Vardulaki Br J Surg 2002 Sammanfattning Vi vet: Vi vet inte: - Screening ≠ aorta undersökning - OTO / ITI / LELE - AP-diam bättre än Tr-diam - Definition av bakväggens LE - Tr-transduc ≠ Tr-diameter - Validering viktigt/enkelt Dessutom vet vi inte: - 25 eller 30 mm cut-off - betydelsen av relativ diam - re-screening