Borreliainfektioner Anna J Henningsson Klinisk mikrobiologi Infektionsmedicin Humanpatogener i fästingar • Borrelia spp → Lyme borrelios • TBEV → tick-borne encephalitis • • • • • Anaplasma phagocytophilum Rickettsia helvetica Francisella tularensis Babesia divergens Neoehrlichia mikurensis Fästingen som vektor • Drygt 10 arter i Norden. • Ixodes ricinus vanligast. • Fyra stadier: ägg, larv, nymf, adult. • Aktiva vid 4-5o C. Lätt att missa! Borrelia i fästingar • Fästingarna infekteras ffa via harar, små gnagare och fåglar (=reservoarer) • 5-30% av fästingarna bärare • Överföring från fästing till människa tar 24-48 timmar Ökar risken för borrelios? • Temperaturhöjning – Fästingområdet går längre norrut – Fästingsäsongen blir längre – Fästingen kan behöva 2 blodmål per säsong – Fästingbett ökar i antal • Storlek på värddjursstammar – Rådjur mfl blodvärd för fästingar – Stort antal fästingar når människors närmiljö Ökar risken för borrelios? Incidence/100.000 inh./year • Antalet fall av neuroborrelios (NB) ökade i Jkpg län under perioden 2000-2005 10 p=0.02 Henningsson et al, Clin Microbiol Infect, 2010 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year • TBE ökar (anmälningspliktigt) Patientfall • Patienten söker på mottagningen för ett fästingbett • Vad gör du? Fästingbett • Den bitne tar bort sin fästing själv • Pincett eller fästingborttagare (apoteket) • Dra rakt upp • Främmandekroppsreaktion om rester finns kvar • Observera bettstället en månad • Sök sjukvård om hudutslag Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett? 1. 2. 3. 4. 5. 20% 10 % 5% 1% 0,1% Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett? 1. 2. 3. 4. 5. 20% 10 % 5% 1% 0,1% 1/150 bett enligt Läkemedelsverket, 2009 STING studien 2008-2009 Sverige och Åland >20% hade haft Lyme borrelios tidigare 28% (428/1568) blev bitna av Borreliainfekterad fästing 7,5% utvecklade tecken på borrelios: 3,7% klinisk diagnos (EM, NB, lymfocytom) 3,7% utvecklade endast serologiskt svar Tid innan fästingen tas bort avgör Ej serokonverterade: 29 h (median) Serokonverterade: 58 h Totalt: 1% risk att bli sjuk efter ett fästingbett 1568 fästingbitna personer STING studien Analysera fästing eller inte efter fästingbett? • Risk att få symtom på borrelios om fästingen är Borrelia-infekterad: 3,7% • I gruppen som lämnat in Borrelia-negativa fästingar utvecklade 3,5% (39/1118) tecken på borrelios STING studien 2008 • 2008 och 2009 • Fästingbett och månad • Region Jkpg län: grön kurva 2009 STING studien Fästingbett • Ta bort fästingen inom 24 timmar • Inspektion av hela huden (dagligen efter vistelse i naturen) Berglund et al, N Engl J Med, 1995 Head/neck: 2% Head/neck: 49% Skyddstips Undvik att bli biten! • Täckande klädsel (långa ärmar, byxben instoppade i strumpor/stövlar) • Vanliga myggmedel (tex MyggA) ger visst skydd • Klipp gräs och håll undan sly • Håll rådjuren borta Epidemiologi • Läkemedelsverket: 5-10 000 fall/år. Berglund 1995: 69/100 000 inv/år. EUCALB: 80/100 000 inv/år. • Barn och äldre. • April – oktober. Berglund, 1995 Dermatoborrelios Erythema migrans 77% dagar-veckor Lymfocytom 3% veckor-månader Acrodermatitis chronica atrophicans 3% månader-år Courtesy of the Department of Dermatology, County Hospital Ryhov, Jönköping Neuroborrelios • • • • • • 16% 4-6 v (1-12 v) Meningit Radikulit, ofta perifer facialispares Smärta Ibland associerade symtom som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, kräkningar Muskuloskelettal borrelios • Mono- eller oligoartrit, oftast knä 7% veckor-månader • Kardit, oftast AV-block veckor-månader <1% Patientfall • Sjuksköterskan på mottagningen kallar in dig för att titta på ett hudutslag och du funderar på om det skulle kunna vara borrelios. • Vad gör du? Kronologisk och karakteristisk symtomutveckling Sjukdomshistoria Klinisk bild Fästingexposition Fästingbett Hudutslag Nackvärk/huvudvärk Ritzopatier Bettreaktion Erytema migrans Lymfocytom Facialispares Radikulit Artrit Acrodermatit Erythema migrans Klinisk diagnos (ingen serologi) Kardinalsymtom för borrelios Identifiera och behandla med PcV!! Behandling 0% neuroborrelios Obehandlat EM 8 - 17% neuroborrelios Borrelia-diagnostik idag • EM: klinisk bild serologi ej indicerat • Lymfocytom: klinisk bild serologi i osäkra fall (70% har ak) histologi (DD=malignitet) • Acrodermatit: serologi (100% har ak) histologi i oklara fall Borrelia-diagnostik idag Neuroborrelios: Hög klinisk misstanke: lumbalpunktion! samtidig ak-analys i serum och CSF ev PCR på CSF? Låg klinisk misstanke och ringa symtom: parade serumprov 4-6 veckors mellanrum Borrelia-diagnostik idag Typiska CSF-fynd vid NB: - Mononukleär pleocytos - Förhöjd albuminkvot (~80%) - Laktat normalt el lätt förhöjt - Glukos normalt - 15-20% utvecklar ak i CSF före serum Borrelia-diagnostik idag • Artrit: ledpunktion (viktigt utesluta annan bakteriell genes) serologi (100% har IgG) PCR på ledvätska i oklara fall • Kardit: serologi EKG visar retledningsrubbningar andra orsaker uteslutna Borrelia burgdorferi (sensu lato) • Samlingsnamn för flera Borrelia-arter B. afzelii B. garinii B. burgdorferi sensu stricto B. spielmanii B. valaisiana B. lusitaniae B. miyamotoi-like B. bissettii • Tillhör familjen Spirochaetaceae liksom Treponema pallidum – syfilis • ”Gram-negativ” • Växer långsamt generationstid 7-20 h m.fl. Varför fungerar inte odling och PCR? • Odling: växer långsamt, inkubering 12 v! kräver specialmedium låga bakterietal låg sensitivitet • PCR: låga bakterietal i serum/CSF sensitivitet 70% i synovialvätska, hudbiopsi CSF vid tidig NB? Serologi • Detektera antikroppar • Indirekt påvisning av en infektion • Ofta baserat på EIA-teknik (enzyme immunoassay) Serologi • En del laboratorier använder Western blot för att konfirmera EIA-resultat IgM IgG EBV, CMV ledsjukdomar, positiv RF autoimmuna sjukdomar syfilis Serologi Begränsningar: • Det tar tid att bilda antikroppar • Antikroppar kan finnas kvar långt efter infektionen • Ospecifika antikropps-antigenbindningar i testet (ffa IgM och större problem i serum än i CSF) Borrelia-serologi • 1:a generationen EIA: sonikerade Borreliabakterier • 2:a generationen EIA: renade Borreliaantigen (flagellin) • 3:e generationen EIA: paneler av syntetiska och rekombinanta Ökande specificitet antigen Ökande sensitivitet Möjlighet att skilja mellan aktuell och tidigare infektion? Tolkning av serologi …alltid i relation till klinisk bild! Tidsaspekten är viktig! • Kort symtomduration (dagar ~2 v): ak saknas ofta • Efter 8 veckor har alla utvecklat ak i serum • Tidigt insatt antibiotika kan möjligen påverka akutvecklingen Tolkning av serologi Positiv serologi är inte detsamma som aktuell infektion! • I endemiska områden är förekomst av ak utan sjukdomstecken vanligt! • Ak kvarstår länge efter infektionen – gäller även intrathekalt ak-index! • IgM: veckor-månader • IgG: åratal-livslångt • Stor intraindividuell variation serologi kan ej användas som mått på terapisvar! Tolkning av serologi Serum: • Enbart måttligt förhöjt IgM: ofta ospecifikt (annan infektion, autoimmun sjd, idiopatiskt) • Enbart IgG: ofta tidigare infektion, ej aktuell • Både IgG och IgM: talar för aktuell infektion Uppföljande serologi ofta av värde ! Tolkning av serologi CSF • Betydligt mindre risk för ospecifika fynd • Även IgM har betydligt större dignitet då det påvisas i CSF • Falskt pos IgM kan dock ses vid andra CNSinfektioner Serologi ej indicerat: • Fästingbett/exponering utan symtom • Erythema migrans • Diffusa besvär såsom långdragen trötthet (det prediktiva värdet alltför lågt) • Behandlingskontroll (ak kan kvarstå flera år efter utläkt infektion) Sammanfattning diagnostik • Diagnosbeslut är en sammanvägning av -klinisk bild, anamnes, serologi -signifikant titerutveckling över tid -serokonversion (IgM IgG alt neg pos) -vid NB pos CSF/serumindex och pleocytos • Om serologin är neg efter > 2 mån symtomduration är borrelios osannolikt • Om serologin är neg eller oförändrad vid 2 provtillfällen med 4-6 v mellanrum är aktuell borrelios osannolikt Borreliaserologi kan endast användas för att stärka en klinisk misstanke på borreliainfektion! Serologisk diagnostik När? Om du MISSTÄNKER Serum multipla EM, lymfocytom, artrit, ACA Spinalvätska + serum neuroborrelios Serum positivt efter 6-8 v med neurologiska symtom Ny borrelia diagnostik PCR (16S rDNA real-tids PCR) påvisning av Borrelia-DNA Blå och gul kurva är prov från ledvätska från ett fall med ledinflammation. Hud och spinalvätska kan också analyseras. PCR diagnostik När? Hudbiopsi atypiska EM, ACA ~75% Synovialvätska/biopsi Lyme artrit ~75% (CSF tidig NB 10-30%) Patientfall • Det kommer en patient som beskriver trötthet och sjukdomskänsla sedan ett halvår tillbaka. Borreliaserologin är negativ men patienten tror att han har borrelios. • Vad gör du? Saknar vetenskapligt stöd • CD57 • LTT (lymfocyt-transformationstest) • Mikroskopi på blod, CSF SMI rapport 2013 (numera Folkhälsomyndigheten) Laboratoriediagnostik av borrelios • Genomgång av alla metoder som används • Serologi med ELISA/EIA • I vissa fall stöd av PCR • Behov av fortsatt utveckling av diagnostik Behandling Adults: Pregnancy: Pc allergy: PcV PcV Doxycycline Azithromycin Children: Pc allergy: PcV Azithromycin EM + fever Multiple EM Adults: Pregnancy: Doxycycline Ceftriaxone 100 mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 10 days Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y: Doxycycline Amoxicillin Azithromycin 4 mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5 Lymphocytoma Adults: Pregnancy: Pc allergy: PcV PcV Doxycycline Azithromycin Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y: Doxycycline Amoxicillin Azithromycin 1 g x 3 for 14 days 2 g x 3 for 14 days 100 mg x 2 for 14 days* 500 mg x 1 day 1¤ and 250 mg x 1 day 2-5¤ 4 mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5 ACA Adults: Neuroborreliosis Adults: Doxycycline or PcV Doxycycline or Pregnancy: Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg x 2 for 21 days* 2 g x 3 for 21 days 200 mg x 1 for 14 days or 200 mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days Children: < 8 y: Doxycycline Ceftriaxone 4 mg/kg x 1 for 10 days 50-100 mg/kg x 1 for 10 days Adults: Pregnancy: Doxycycline or Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days Children: < 8 y: Doxycycline Amoxicillin 4 mg/kg x 1 for 21 days 15 mg/kg x 3 for 21 days Adults: Doxycycline Ceftriaxone Ceftriaxone 100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days Single EM Lyme arthritis Lyme carditis Pregnancy: 1 g x 3 for 10 days 2 g x 3 for 10 days 100 mg x 2 for 10 days* 500 mg x 1 day 1¤ and 250 mg x 1 day 2-5¤ 25 mg/kg x 3 for 10 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5 Läkemedelsverket, 2009 www.lakemedelsverket.se Behandling Grundprincip • PcV 1 g x 3 i 10 dgr vid EM. • Doxycyklin 100 mg 2 x 1-2 i 10-21 dagar vid disseminerad infektion. Undantag: ålder < 8 år, graviditet, allergi. Patientfall • Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. • Vad gör du? Prognos • God effekt av beh - ej resistensutv. • Olika lång tid till utläkning (veckor – mån). • Resttillstånd förekommer. • Upprepad/långvarig antibiotika inte visat ngn effekt – dock biverkningar! • Ej immunitet, reinfektioner förekommer. SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion • Genomgång av vetenskapliga studier • Inga belägg för längre tids antibiotikabehandling • Långtidsbehandling av borrelia är förknippat med allvariga risker i form av biverkningar och kateterinfektioner • Behov av fortsatta behandlingsstudier Patientfall Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. Vad gör du? 1. Rekommenderad beh och dos? 2. Nyligen beh (v-mån): lugnande besked, info, avvakta 3. Beh längre tillbaka (mån-år): ny bedömning ny exponering/nytt bett/nya symtom/ev ny serologi 4. OBS!!! Överväg andra diagnoser! Länkar Svenska nationella referenser för diagnostik och behandling Läkemedelsverket 2009 Behandlingsrekommendationer borrelia http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Borrelia/ SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Behandling-med-antibiotika-for-patientermed-borrelia/ SMI rapport 2013 Laboratoriediagnostik av borrelia (numera Folkhälsomyndigheten) http://folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/Laboratoriediagnostik-av-borreliainfektion/ STING-studien fästingburna infektioner http://www.stingstudien.se/ www.1177.se Tips för patienterna!
© Copyright 2024