NIPT-undersökning, remiss
Avsändare och kundnummer ________________________________________________________
Avsändarens undersöknings nr___________________Remitterande läkare____________________
Fax/tel nr för svaret______________________
PATIENTENS NAMN__________________________PERSONBETECKNING_____________________
Undersökningar:
 NIPT-undersökning B -NIPT-D ATK nr 8598 (kromosomerna 13, 18, 21 och 9, 16 + X och Y)
 Omfattande NIPT- undersökning B -NIPTlaa ATK nr 8599
(kromosomerna 13, 18, 21 och 9, 16 + X och Y samt sex olika mikrodeletionssyndrom (CATCH/ Di
George, 1p36, Cri du Chat, Angelman, Prader-Willi och Wolf-Hirshhorn)
 Tvilling-graviditet med två foster, endast kromosomerna 13, 18 ja 21 + Y (B -NIPT-D ATK 8598)
Indikation för undersökningen:
 Moderns ålder  Förhöjd risk i första trimesterens screening, risk siffra___________________
 Avvikande resultat i ultraljudundersökningen  Förhöjd risk för kromosomavvikelse,
vilken?______________
 Frågeställning annat, vad ?__________________________________________________________
Kliniska uppgifter:
Graviditens längd på provtagningsdagen_____________  På basen av ultraljud /
 På basen av annan, vilken _______________
Provtagningsdatum_______________________
Moderns längd: _______________ Moderns vikt: ________________
Antal fostern: ___________ (OBS! I graviditeten med två foster endast B –NIPT-D undersökning)
 Modern vill veta fostrets kön
 Modern vill inte veta fostrets kön
________________________________________________________________________________
Med min underskrift övertygar jag, att jag har fått tillräckligt information gällande betydelsen, fördelar
och begränsningar av NIPT-undersökningen (Patientinformationen). Dessutom har jag haft möjlighet
att fråga mera om undersökningen.
Datum______________ Patientens underskrift___________________________________________
15.6.2015