1. No category

forum för
välfärd
EN RAPPORT MED REKOMMENDATIONER FRÅN
FORUM FÖR VÄLFÄRDS
PREVENTIONSPILOT I SÖDERTÄLJE
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Innehållsförteckning
Förord4
Sammanfattning6
Inledning8
Vad vi har gjort:
Forum för Välfärds preventionspilot
10
Resultat och insikter
14
Rekommendationer och vägen framåt
18
Källor20
3
4
Förord
Sverige har en i grunden välfungerande hälso- och sjukvård.
Internationella jämförelser visar att vi hamnar i topp när det gäller medicinska behandlingsresultat. Men allt fungerar inte väl; vi står inför omfattande utmaningar som kräver
nya lösningar för att vi ska kunna utveckla en jämlik, personcentrerad, kunskapsdriven och
kvalitetsstyrd hälso- och sjukvård.
Forum för Välfärd lanserades under Almedalsveckan 2013.
Vi är politiskt obundna och består av en rad aktörer med kunskap och erfarenheter från
akademin, näringslivet, sjukvården, myndigheter och fackliga organisationer. Vår ambition
är att bidra till en fördjupad diskussion och dialog och lyfta fram exempel på konkreta och
genomförbara förbättringsarbeten inom prioriterade områden i svensk välfärd, med start i
hälso- och sjukvården.
Vårt arbete bygger på ett antal grundteser som vi som grupp skriver under på:
• Patienten är en resurs i vården och bör involveras och stå tydligare i centrum för vårdens
organisation
• En förutsättning för att Svensk hälso- och sjukvård ska utvecklas i snabbare takt är att
alla verksamheter mäts kontinuerligt och kongruent och att investeringar sker i kvalitet
och produktivitet
• Att vården drivs och vidareutvecklas med hög kvalitet är viktigare än vem som är verksamhetens huvudman
• För befolkningens hälsa och för samhällsekonomiska vinster måste mer kraft läggas på
att förutse och förebygga sjukdomar
• Vårdens stora förbättringspotential ligger inte inom varje enskild del utan i samordningen
av dessa
• Teknikutveckling och -användning med inriktning på patientens roll i vården behöver
stärkas betydligt
Forum för Välfärd arbetar med kunskapssammanställningar och genomför konkreta pilotstudier för att testa nya idéer och modeller. Dessutom förs löpande diskussioner med nyckelpersoner, organisationer, myndigheter och grupperingar.
I ett första steg har vi prioriterat tre områden i vårt arbete:
• Riktad prevention
• Integrerad vård
• Patientnära tekniklösningar
Denna rapport sammanfattar resultat och slutsatser från arbetet med Riktad Prevention.*
* Pilotstudien har erhållit godkännande från Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm (Dnr. 2014/411-31/1)
FÖRORD
Forum för Välfärd har arbetat med både kunskapssammanställning och konkret pilotverksamhet. Den här rapporten summerar resultat och slutsatser från arbetet med riktad
prevention. Arbetet har utförts i nära samarbete med Karolinska Institutet, Stockholms
Läns Landsting, Södertälje sjukhus, Scania, AstraZeneca, Södertälje Kommun, SyriskOrtodoxa kyrkorna i Södertälje, Suroyo TV, fotbollsklubbarna Syrianska FC och Assyriska
FF, Tallhöjdens Vårdcentral, Luna vårdcentral, Fornhöjdens vårdcentrum, Capio Vårdcentral Lina Hage, Capio Vårdcentral Wasa, Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Järna,
Kringlans Vårdcentrum och Acturum.
Vi vill tacka alla våra samarbetspartners som bidragit med tid och engagemang under det
här arbetet. Ett särskilt tack går till Senior Professor Lars Rydén MD PhD, Linda G Mellbin
MD PhD, Viveca Gyberg MD PhD, Yakoub Malki MD, Fuat Celebioglu MD PhD och
Ibrahim Alshamani MD som på många sätt gjort den här piloten möjlig genom att bidra
med er rika erfarenhet, klokhet och stora engagemang.
Forum för Välfärd är en partipolitiskt obunden plattform, och består av ett antal organisationer och individer från olika delar av det svenska samhället, som förenas av en gemensam vilja att bidra till en vidareutveckling av den svenska välfärden. Denna rapport är initierad och finansierat av Forum för Välfärd med
stöd av Vinnova.
Juni 2015
Forum för Välfärds styrelse
Börje Ekholm
Ordförande Forum för Välfärd
VD Patricia Industries
Carl Bennet
Ordförande Getinge
Eva Nordmark
Ordförande TCO och
Luleå tekniska universitet
Anders Hamsten
Chris Heister
Rektor Karolinska Institutet
Landshövding Stockholms län
Anna Omstedt Lindgren
VD MedUniverse, styrelseledamot
Sveriges Radio och Hemfrid
Magnus Tyreman
Senior Partner, McKinsey & Company
Håkan Sörman
VD Sveriges Kommuner och Landsting
Peter Wallenberg Jr
Ordförande Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse
5
6
Sammanfattning
Vi betalar i dag ett högt pris för sjukdom och ohälsa.
I Sverige beräknas 2,7 miljoner invånare mellan 16
och 84 år vara överviktiga. Drygt en miljon svenskar
lider av fetma.
den totala sjukvårdsbudgeten.2 Det görs få samordnade insatser för att spåra de individer som löper
störst risk att drabbas av sjukdom och psykisk ohälsa.
Här vill vi se en förändring.
Det är två tillstånd som mångfalt ökar risken för
våra vanligaste livsstilssjukdomar: diabetes och hjärtkärlsjukdom.
Vi har velat undersöka om det finns enkla och praktiska sätt att arbeta med prevention, i rätt tid och på
ett mer jämlikt sätt.
Förutom ett stort lidande för de individer som drabbas, är kroniska sjukdomar och livsstilssjukdomar
ett av de största hoten mot ett hållbart samhälle;
enbart kostnaderna för diabetes och hjärt-kärlsjukdom beräknas uppgå till cirka 70 miljarder kronor,
ungefär lika mycket som vi lägger på hela vår förskola
och barnomsorg.
Genom att använda enkla självskattningsformulär och
engagera olika samhällsaktörer som vanligtvis inte
engagerar sig i frågor som rör hälso- och sjukvård,
har vi visat att det går.
I pilotstudien ”Va me! Tillsammans för ett friskare
Södertälje” mobiliserade vi arbetsgivare, föreningar
och kyrkan.
Ur ett internationellt perspektiv är den svenska
folkhälsan god, men vi ser en utveckling mot ökande
hälsoklyftor; hjärtinfarkt är till exempel tre gånger
vanligare bland 35–44-åringar utan gymnasieutbildning, än bland dem med eftergymnasial utbildning. Även andra folksjukdomar såsom psykisk ohälsa
är omkring dubbelt så vanligt bland dem med kort
utbildning.1
Syftet var att via olika kanaler nå ut till stora befolkningsgrupper med en förhöjd risk att insjukna i
diabetes och hjärt-kärlsjukdom.
Skillnaderna mellan de som har kortast utbildning och
har sämst hälsa och ekonomi, och de som har längst
utbildning och är friskast ökar dramatiskt.
Trots denna utveckling och trots att förebyggande åtgärder lönar sig, tillägnas de endast fyra procent av
Genom att använda ett enkelt validerat riskbedömningstest, FINDRISC (med 80 respektive 70 procents
träffsäkerhet för diabetes och hjärt-kärlsjukdom),
kunde högriskindivider i behov av förebyggande
insatser identifieras.
Vår pilotstudie visar att det finns stora skillnader mellan olika i grupper i samhället vad gäller risken att
insjukna i diabetes och/eller hjärt-kärlsjukdom. Mest
utsatta är lågutbildade och arbetslösa personer födda
utanför Europa.
SAMMANFATTNING
7
Vi fann att hälso- och sjukvården har mycket att vinna
på att samverka med olika samhällsaktörer som invånare
har en personlig kontakt med och känner tillit till.
Ett framgångsrikt sätt, i just denna pilotundersökning,
var att samverka med de Syrisk-Ortodoxa kyrkorna
och syriansk- och arabisktalande läkare.
Vår erfarenhet är dock att det krävs analys och eftertanke för att bäst nå de grupper som är i störst behov av
den här typen av folkhälsoinsatser; olika grupper i samhället nås på olika sätt. Om man vill uppnå ett högt deltagande är därför val av aktör avgörande. Även om man
kan nå ett stort antal personer via exempelvis arbetsgivare, är det inte säkert att man lyckas identifiera de
som har högst risk att insjukna då många av dessa
personer står utanför arbetsmarknaden. Även socioekonomiska, språkliga, traditionella och kulturella skäl
kan vara hinder som står i vägen för att kunna nå ut till
dem som bäst behöver det.
Vi har visat att insatser av det här slaget är effektiva
i en befolkning. En enkel ekonomisk beräkning visar
att det räcker med att förebygga insjuknande i diabetes hos fyra procent av de som har förhöjd risk att
insjukna för att kostnaderna för preventiva insatser
ska löna sig.
Vår förhoppning är att landsting och regioner vill ta
del av våra insikter och erfarenheter; genom ett större
fokus på preventivt arbete kan vi mer effektivt nå ut
till högriskgrupper, förebygga ohälsa och sjukdom,
öka livskvaliteten bland invånare och sänka kostnaderna för hälso- och sjukvård.
8
Inledning
En växande del av Sveriges befolkning lever med
kroniska livsstilssjukdomar som i stor utsträckning
hade kunnat förebyggas. Forskning visar att prevention
lönar sig. Bara genom att förändra sättet att leva
på, går det att motverka sjukdom och ohälsa; enligt
WHO kan man med sunda levnadsvanor förebygga
30 procent av all cancer och 80 procent av all
kranskärlssjukdom.3; 4
Livsstils- och kroniska sjukdomar utgör den tyngsta
sjukdomsbördan i Sverige och världen; omkring 40
procent av Europas befolkning över 15 år har minst
en kronisk sjukdom. Mer än 60 procent av 65-åringarna har minst två kroniska sjukdomar. I cirka 90 procent av fallen hade de kunnat förebyggas.5
En allt större del av befolkningen lever med risk för
livsstilssjukdomar.
Folkhälsa är bevisligen nära kopplat till levnadsvanor. De levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i den industrialiserade världen
är tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk
aktivitet och ohälsosamma matvanor.6
Cirka 400 000 personer i Sverige beräknas ha diagnostiserad diabetes och omkring 1,4 miljoner beräknas
ha någon form av hjärt-kärlsjukdom, den vanligaste
dödsorsaken i både Sverige och Europa. För mycket
stillasittande ökar även risken att drabbas av andra
livsstilssjukdomar som depression; psykisk ohälsa
ökar i det svenska samhället och är idag den vanligaste orsaken till sjuk- eller aktivitetsersättning.7
Vi vet även att hälsa och livslängd är nära förknippat med utbildningsgrad och vilken ställning en individ har i samhället. Redan på 1970-talet kunde
forskaren Michael Marmot, professor i epidemiologi
och folkhälsa vid University College i London, visa
att det är i de lägre socioekonomiska grupperna som
ohälsan är störst. Det finns därför starka etiska, moraliska och även ekonomiska skäl att tidigt fånga upp
de med störst risk att utveckla ohälsa och sjukdom.
PREVENTION
Ordet kommer från det latinska ordet ”praevénio” som
betyder att ”komma före”. Inom sjukvården används
ordet prevention för sjukdomsförebyggande insatser,
vilket kan innebära att både förebygga uppkomsten av,
men också försämring av redan utvecklad sjukdom, till
exempel genom sunda levnadsvanor.
Även hos redan sjuka kan förbättrade livsstilsvanor
snabbt ge stora hälsovinster i form av färre och
lindrigare komplikationer.
Trots stora vinster med prevention och hälsofrämjande insatser görs det ännu inga koordinerade
insatser i Sverige för att identifiera de individer som
har högst risk att insjukna. Internationellt finns
emellertid flera goda exempel. Sedan 2009 uppmanar
exempelvis det brittiska nationella sjukvårdssystemet
National Health Services (NHS) samtliga medborgare
INLEDNING
i åldern 40–74 år att delta i ett screeningprogram (det
vill säga att i en frisk befolkning spåra tidig eller latent
sjukdom som ännu inte givit symtom) för kranskärlsjukdom, stroke, njursjukdom, diabetes och demens.
En uppföljande studie från 2013, visar att risken för
att drabbas av hjärt-kärlsjukdom minskade med 28
procent och att såväl blodtryck som blodfettsnivåer
kunde sänkas.8 NHS uppskattar att programmet årligen kommer att förebygga 1 600 hjärtinfarkter och
rädda 650 liv.9
TRE TYPER AV PREVENTION*
Primär prevention riktas mot friska och syftar till att en
viss sjukdom eller skada förhindras. I begreppet ingår
till exempel att motivera till sunda levnadsvanor, att
vaccinera mot utvalda infektionssjukdomar, höga skatter
på tobak och alkohol och lagstiftning för användning av
säkerhetsbälte.
Sekundär prevention syftar till att förhindra att ett
redan inträffat ohälsotillstånd försämras, att förhindra
återinsjuknande och att förhindra att en latent sjukdom
blir etablerad. Exempel är mammografi, gynekologisk
cellprovtagning och screening för tjocktarmscancer
som syftar till att hitta sjukdom i ett tidigt eller latent
stadie därigenom förhindra utvecklingen av ett etablerat
sjukdomstillstånd.
Tertiär prevention är synonymt med behandling,
rehabilitering och habilitering som alla är insatser som
minskar de negativa konsekvenserna av en manifest
sjukdom.
Det finns ett antal validerade självskattningsformulär
som bedömer risken att drabbas av framtida sjukdom.
I vår pilotstudie har vi använt formuläret FINDRISC,
ett riskbedömningstest som används som ett enkelt
och praktiskt hjälpmedel inom screening och som
underlättar identifieringen av personer med ökad risk
att insjukna i diabetes och/eller hjärt-kärlsjukdom.
Det finns flera andra pålitliga formulär, som de som
är intresserade själva kan fylla i för att förstå om man
har hög risk och således särskild nytta av hälsofrämjande insatser. För att vara så precisa som möjligt i sin
bedömning – att inte oroa i onödan eller missa någon
som har förhöjd risk – tror vi att sjukvården behöver
bli bättre på att använda dessa.
* Alternativa definitioner förekommer
9
Det finns dock hinder. Trots att det sjukdomsförebyggande arbetet är lagfäst och jämställt med det
sjukvårdande, och trots att prevention och hälsofrämjande insatser ger stora hälsovinster, är satsningarna på preventiva åtgärder högst begränsade.
Några av skälen kan vara att:
• De medicinska resultaten av preventiva insatser
i regel kan uppfattas som abstrakta, i jämförelse
med mer konkreta kurativa exempel.
• De ekonomiska resultaten kommer över längre tid
och att besparingen inte alltid ses där investeringen
genomfördes.
• Det anses vara den enskilda individens, snarare än
samhällets eller hälso- och sjukvårdens, ansvar att
sköta och bibehålla en god hälsa.
• Kostnadseffektivt kunna nå riskgrupperna för en
sjukdom och därefter erbjuda en effektiv, förebyggande behandling. Inom exempelvis mammografin
behöver så många som 2 000 kvinnor undersökas
regelbundet under 10 års tid, för att en av dem ska
få nytta av undersökningen eftersom den gjort att
cancern kunnat upptäckas tidigare.10
• Det är en utmaning att nå olika grupper i samhället. Individer som bor i socioekonomiskt svaga
områden är minst benägna att delta i program som
syftar till att spåra tidig eller latent sjukdom i en
frisk befolkning (screeningprogram), samtidigt
som riskbeteenden såsom daglig rökning och fetma
är vanligare bland människor med kort utbildning.11
10
Vad vi har gjort:
Forum för Välfärds preventionspilot
Under våren 2014 genomförde vi en pilotstudie för
att undersöka om det på ett kostnadseffektivt sätt
gick att nå ut till en kommuns invånare i syfte att
identifiera individer med förhöjd risk för diabetes och
hjärt-kärlsjukdom.
Pilotstudien som kallas ”Va me! Tillsammans för ett
friskare Södertälje”, har planerats och genomförts i
samarbete med forskare och experter inom förebyggande av diabetes och hjärt-kärlsjukdom, vid
Karolinska Institutet (KI).
Som pilotområde valde vi Södertälje. Vi ville se om
det gick att nå ut till en bredare befolkning, även de
individer som är utrikesfödda och de som bor i socioFINDRISC
I Finland har screeningverktyget FINDRISC (FINnish Diabetes
RIsk SCore) tagits fram för att identifiera högriskindivider som är
behjälpta av förebyggande insatser mot typ 2-diabetes och hjärtkärlsjukdom.
Enkäten används bland annat i Finland, Tyskland och Holland.
Screeningen är utformad som en enkel enkät med frågor om ålder, vikt, längd, midjemått, dagligt intag av frukt och grönt,
fysiskt aktivitet, högt blodtryck och ärftlighet. Utifrån resultatet beräknas total riskpoäng och prognos. De två grupper som
löper högst risk att insjukna, och som således är dem som man rekommenderar fortsatt utredning, är:
• ”Stor risk”: 15-20 poäng där uppskattningsvis var tredje insjuknar inom 10 år
• ”Mycket stor risk”: ≥ 20 poäng, där uppskattningsvis hälften insjuknar inom 10 år
Verktyget är både enkelt och effektivt när det gäller att identifiera riskpatienter: träffsäkerheten för diabetes är 80 procent
och 70 procent för hjärt-kärlsjukdomar.12; 13
Enkäten fungerar väl även i internetbaserad form. I en studie från 2012 lanserades enkäten som en del i en internetbaserad
arbetsplatsundersökning för cirka 5 200 anställda på Karolinska Sjukhuset. 59 procent av målgruppen fyllde i enkäten. Av
dessa identifierades 36 procent som högriskpersoner, där intervention borde övervägas. Resultat visade också att 9,8
procent löper risk att utveckla diabetes under de kommande tio åren, om inte åtgärder sätts in.14
VAD VI HAR GJORT: FORUM FÖR VÄLFÄRDS PREVENTIONSPILOT
11
ekonomiskt utsatta områden. I regel är deltagandet i
den här typen av screeningprogram lågt i dessa grupper.
Artiklar om piloten publicerades även i den lokala
dagspressen och i sociala medier.
Enkäten som används för att kunna bedöma risken
att insjukna i diabetes och hjärt-kärlsjukdom, översattes till kommunens vanligast förekommande språk:
svenska, finska, engelska, turkiska och arabiska.
Vid fotbollsklubbarna Assyriska FF och Syrianska
FCs hemmamatcher informerade speakern om projektet och enkäten. På plats fanns även sjukvårdsstuderande som kunde assistera publiken att besvara
frågorna i enkäten.
Så kom vi i kontakt med kommunens invånare
Sjukvårdsstuderande stationerades ut vid folktäta
platser i centrum och vid pendeltågstationer för att
där kunna assistera förbipasserande att fylla i enkäten.
För att bättre förstå hur man når ut till olika grupper
i samhället, mobiliserade vi flera samhällsaktörer
utanför den traditionella hälso- och sjukvården. Det
skedde dels via samarbete med kommunens största
arbetsgivare som genom mejlutskick och intranät
kunde nå ut till sina medarbetare. De arbetsgivare
som deltog var Astra Zeneca, Scania, Södertälje kommun och Södertälje sjukhus.
Vi samarbetade även med den Syrisk-Ortodoxa kyrkan; det religiösa samfund som har flest medlemmar
i Södertälje kommun. Efter att ha fått en första information av församlingens präst fick medlemmarna möjligheten att fylla i riskbedömningsenkäten FINDRISC
(se faktaruta), med stöd av syriansk- och arabisktalande
läkare som också informerade om diabetes, hjärt-kärlsjukdom och nyttan av ett sjukdomsförebyggande
förhållningssätt.
Därtill nådde vi ut till 12 000 invånare som delades in
i tre grupper. Samtliga fick ett traditionellt brev med
information om pilotstudien och uppmuntrandes att
fylla i enkäten FINDRISC via internet. Breven som
gick till de olika grupperna hade olika avsändare. Syftet
var att förstå just hur valet av avsändare påverkar i
vilken utsträckning personer väljer att delta.
Enkäten fanns också tillgänglig på nio av kommunens
vårdcentraler där de listade patienterna hade möjlighet
att fylla i frågorna på plats.
Tre av kommunens apotek var utrustade med enkäter, banderoller och informationsbroschyrer för att
motivera kunder att delta. Vid behov kunde apotekens anställda assistera.
De personer som hade ”stor” eller ”mycket stor” risk
att insjukna erbjöds provtagning på en tillfälligt uppsatt
provtagningsenhet samt en provtagningsbuss som
cirkulerade på allmänna platser i Södertälje kommun.
Utöver de frågor som traditionellt sett ingår i
FINDRISC-enkäten fick deltagarna även svara på fyra
enkla frågor om utbildningsnivå, sysselsättning, härkomst samt på hur man hade kommit i kontakt med
enkäten. Informationen användes dels för att förstå
hur väl olika kommunikationskanalen fungerade, dels
att förstå vilka grupper i samhället man når via olika
kommunikationsvägar och dels för att förstå hur
risken varierar mellan olika grupper i samhället.
VI VILLE HA SVAR PÅ TRE HUVUDFRÅGOR:
1. På vilket sätt når man lättast den avsedda målgruppen och vilka metoder fungerar dåligt?
2. På vilket sätt når man flest individer med förhöjd risk?
3. Är den valda screeningmetoden kostnadseffektiv vad avser att identifiera personer med förhöjd
risk att insjukna och hur varierar kostnadseffektiviteten mellan de olika tillvägagångssätten?
lsfrågorna från
tid att svara på hälso- och livssti
TANNAR TILL. Zaki Dawli tar sig
en.
lördag
här
den
r
täljebo
Söder
r som fångar upp
kommunikatör
MÅTTAR. Laura Bergtoft, som är
andet. Hon har även
i pilotstudien, är redo med måttb
na i Södertälje.
varit med i de syrisk-ortodoxa kyrkor
Ragad Said, en av tre studen-
till apotekare i UppSPRÅKAR. Tayebeh Safari läser
ka, vilket kommer väl
sala. Hon talar bland annat arabis
till pass i studien.
FÅR SNABBT BESKED.
Raghad Halabi är nöjd med result
atet han får direkt av Ragad Said.
Risken för diabetes och hjä
a
k
r
ä
t
s
a
k
s
n
a
t
a
g
å
p
Möten
obudVar är det lättast att nå ut med häls
en
atch
skap? På jobbet, torget, fotbollsm
eller i kyrkan?
es
om hur vanlig t det är med diabet
Den frågan ställer sig organisatiooch hjärt-kärlsjukdomar. Besökarna
nen Forum för välfärd, som gör en
visar
som
erbjuds att fylla i en enkät
pilotstudie i Söder tälje tillsammans
deras risk för att få typ 2-diabetes.
med bland andra Karolinska institutet, KI.
Papper blev enklare
I lördagsruschen står tre studensurf- I början lånade studenterna ut
ter i projektet på Storgatan. Bande
plattor för inrapportering on line,
men
ner,
blåst
ligen
visser
har
rollen
r
men det blev krångligt. Nu lämna
de tre lyckas ändå fånga människor
r
de ut en pappersenkät eller hjälpe
på språng. Apotekarstudenten Tayetill att fylla i den.
beh Safari och de andra informerar
70
– Ofta är det lättast att intressera äldre människor. Samtidigt säger många att de redan vet att de
har diabetes, berättar Ragad Said,
till 80 procent
isom läser till biomedicinsk analyt
av de tillfrågade
ker på KI.
deltar i förebygSöder täljebon Raghad Halabi tog
gande projekt
sig tid och fyllde i svaren om BMI,
i välbeställda
rökning, föräldrars sjuklighet och
kommuner som
På direkten fick han
Danderyd. I kom- mycket mer.
svaret att risken för diabetes var
muner med
heterogen socio- mycket låg.
– Jag trodde nog inte att det var
ekonomisk profil
någon fara, jag tar hand om min hälsom Södertälje
sa och tränar. Men det är ändå bra
är det 30 promed en kontroll, säger han.
cent.
Den som får utslaget hög risk
Källa: Forum för välfärd
i stället ges
Mycket tyder på att medicinerna
lugnande syfte.
i stämningsstabiliserande och
är
av
gen antipsykotiska läkemedel
HETER
cin.se
5/14 ONSDAG 5 NOVEMBER
pp strid
äkemedel
ezyme mot den
dliga sjukdomen
r kommer att förbli
Tandvårds- och länsverket, TLV, medbbplats att myndigar kammarrättens
ebär att läkemedlet
gå i högkostnadsortsättningsvis.
till att TLV motsatt
var det höga pris
lsföretaget krävde.
ed Cerezyme kostar
lsen, om att användnin
Peter Salmi, utredare vid Socialstyre
åriga som bor hemma.
rade barn och unga än bland jämn
upp till 30 gånger högre hos place
f
p
p
u
a
k
ö
s
t
t
a
d
o
Dyr met
et.
ningen ligga passivt i väntrumm
Betydligt större genomslag fick
a ska enkäten delas ut i recepandr
På
fyra
de
i
arna
besök
enkäten bland
tionen och på ytterligare vårdcentra
syrianska kyrkorna . Cirka 20 proenkäten i receptioarna
besök
får
ler
dem
bland
cent fyllde i enkäten och
ka
nen och ombeds att lämna tillba
fanns många indiv ider med hög risk
ifylld till en sjuksköterska.
den
– På arbetsplat- för diabetes.
Vad gör man då om man inte har
serna har cirka
ent av budgeten
kyrkor som kan an- Fem proc
30 procent av de några välbesökta
ska riktas till den offentorten
Rapp
gjort vändas som kanal?
anst ällda
och förhoppningsvis
ården
sjukv
liga
av
delar
a
– Vänder sig till andr
hälsoteste t. Den
sse samt nya och
intre
e
störr
till
leda
pel
som till exem
a metoder för
kanalen ger också föreningslivet,
ektiv
ff
adse
kostn
mer
kulturföreningar, sälägst kostnad för idrotts- och
det preventiva arbetet. Forum för
r.
Unge
Stege
r
ård lägatt nå en riskindi- ger Osca
för- välfärd anser att svensk sjukv
t människor att
Utskick från arbetsgivarna lockade fles
sämre kanal i en
göra hälsotest. Vårdcentraler var en
pilotstudie i Södertälje.
rd
Organisationen Forum för välfä
genomför ett forsk ningsprojekt
om rikta d prevention. Tillsam,
mans med Karolinska institutet
KI, undersöks vilka kanaler som
är mest effektiva när det gäller att
förmå människor att besvara enför att
Oscar Stege
14
Resultat och insikter
Riktad prevention bör utföras i mycket större
utsträckning än vad som görs i dag, både ur en
hälsomässig och ekonomisk synvinkel.
ett insjuknande – insatser som har visat sig ha mycket
god hälsoeffekt med klart minskad risk att insjukna i
våra vanligaste folksjukdomar (se Bild 1).15
Även om screening och interventionsprogram kräver
investeringar, vill vi hävda att det lönar sig.
Kostnader i form av satsningar för att implementera
självskattningsformulär (i vårt fall FINDRISC) samt
att erbjuda ett livsstilsinriktat interventionsprogram är
kostnadseffektivt; lyckas man förebygga insjuknande
hos fyra procent, betalas investeringen tillbaka i form
av minskade behandlingskostnader (se Bild 2).*
Validerade självskattningsformulär är ett bra sätt att
hjälpa människor att själva förstå sin egen risk att
drabbas av framtida sjukdom för att i de fall risken
är hög kunna arbeta proaktivt för att förebygga just
BILD 1: LIVSSTILSFÖRÄNDRINGAR MINSKAR RISKEN FÖR INSJUKNANDE I DIABETES TYP 2
10
mycket hög risk för att utveckla diabetes typ
2 kunde senarelägga eller helt eliminera
risken att utveckla diabetes när hälso- och
sjukvården erbjöd individanpassad
intervention med 5 mål
–
–
–
–
–
Viktnedgång: >5%
Fettintag: <30% av total energi
Saturerat fettintag: <10 E%
Fiberintag: >15g/1000 kcal
Fysisk aktivitet: >30 min/dag
▪ För varje mål som uppfylldes minskade
risken för att utveckla diabetes typ 2. I
gruppen som uppnådde samtliga mål
eliminerades risken helt
Incidens av diabetes; procent
▪ En finsk studie har påvisat att personer med
8
6
4
2
0
0
1
2
Antal uppnådda mål
3
4
KÄLLA: Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343‐50.
* Beräkningen som utgår från den genomsnittliga kostnaden för att identifiera en person med förhöjd risk (660 SEK – se bild 2) är lågt räknad då vi endast sett
till behandlingskostnader för diabetes och inte för relaterade sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdom, sjukskrivningar eller produktionsbortfall. Investeringen ter
sig således helt klart befogad på befolkningsnivå. Samtliga kostnader som bedöms nödvändiga för att implementera vår metod är inkluderade: personal- och
materialkostnad för att ta fram webbenkät, möten för att engagera organisationer, fysisk bemanning, överföra data från pappersenkäter till digitalt format, grafiskt
material, t-shirts och banners.
RESULTAT OCH INSIKTER
BILD 2: UNGEFÄRLIG PILOTKOSTNAD ATT IDENTIFIERA EN PER
PERSON MED ”STOR” ELLER ”MYCKET STOR” RISK ATT INSJUKNA*
KOMMUNIKATIONSKANAL
SEK
Folktäta platser
~2,300
Brevutskick
~2,000
Vårdcentral
~1,200
Kyrka
~1,000
Apotek
~900
Sociala medier
~700
Arbetsgivare
~100
Massmedia
~100
GENOMSNITT
~660
15
Potentialen i att nå utsatta grupper som ännu inte har
etablerat kontakt med vården är stor.
I enlighet med befintlig forskning visar vår pilotstudie
att etnisk bakgrund, utbildning och sysselsättning är
av avgörande betydelse för risken för sjukdom.
Resultat från vår pilotstudie visar att de som har den
högsta risken att insjukna i sjukdomar som diabetes
och hjärt-kärlsjukdomar, kommer från länder utanför
Europa. Risken är nära nog fördubblad jämfört med
individer som är födda i Sverige (13 respektive 7,5
procent).
Pilotkostnaden för att identifiera en individ med förhöjd risk varierade kraftigt. Via arbetsgivarna
beräknades kostnaden
till cirka 100 en
SEK,individ
vilket kan
jämföras
med mer
Pilotkostnaden
föruppgå
att identifiera
med
förhöjd
riskresursintensiva
varierade
kanaler som kyrkan (1 000 SEK), vårdcentralen (1 200 SEK), brevutskick (1 900 SEK) och folktäta
kraftigt.
Via arbetsgivarna beräknades kostnaden uppgå till cirka 100 SEK,
platser (2 300 SEK). Investeringen för att nå ut via arbetsgivarna var relativt sett låg och innefattade
vilket
kan jämföras
mer
resursintensiva
kanaler
som Till
kyrkan
(1kyrkan
000 var
personalkostnader
för attmed
etablera
samarbetet
samt utveckla
webenkäten.
exempel
mer resurskrävande
i och (1
med200
personalkostnad
för läkare på
produktion
av
SEK),
vårdcentralen
SEK), brevutskick
(1 plats
900och
SEK)
och folktäta
platser
pappersenkäter.
(2 300 SEK). Investeringen för att nå ut via arbetsgivarna var relativt sett
låg
och
innefattade
för attvaretablera
samarbetet
samt
* ”Stor
risk”:
15-20 poängpersonalkostnader
i Findrisc, där uppskattningsvis
tredje insjuknar
inom 10 år
”Mycket stor
risk”: ≥ 20 poäng
Findrisc, därkyrkan
uppskattningsvis
insjuknar inom i10och
år med
utveckla
webenkäten.
Till i exempel
var merhälften
resurskrävande
personalkostnad för läkare på plats och produktion av pappersenkäter.
Det stämmer väl överens med den så kallade
MEDIM-studien (”Betydelsen av Migration och
Etnicitet för Diabetesutvecklingen i Malmö”) som
visar att svenskar som invandrat från Irak har, oberoende av andra kända diabetesrelaterade riskfaktorer,
mer än dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes jämfört
med icke invandrade svenskar.
* ”Stor risk”: 15-20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis var tredje insjuknar
inom 10 år. ”Mycket stor risk”: ≥ 20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis
hälften insjuknar inom 10 år.
BILD 3: ANDEL INDIVIDER MED ”STOR” ELLER ”MYCKET STOR” RISK ATT INSJUKNA*; PROCENT
SYSSELSÄTTNING (RESPONDENTENS HUVUDSAKLIGA)
UTBILDNINGSNIVÅ (RESPONDENTENS HÖGSTA UTFÖRDA)
20%
16%
16%
10%
10%
8%
8%
7%
2%
Anställd
Heltid
Anställd
Deltid
Egen
Studerföretagare ande
Arbetslös Sjukskriven
Grundutbildning
(åk 1-9)
HÄRKOMST
Gymnasial utbildning Eftergymnasial
utbildning
PER KOMMUNIKATIONSKANAL
18%
13%
12%
8%
Sverige
8%
6%
Övriga
Norden
Övriga
Europa
Utanför Europa
* ”Stor risk”: 15‐20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis var tredje insjuknar inom 10 år
10%
5%
Arbets- Vård- Apotek Kyrka
givare central
15%
13%
8%
Folktäta Brevut- Massplatser skick
media
7%
Sociala
medier
* ”Stor
15-2020poäng
Findrisc,
uppskattningsvis
var tredje
inom 10 år. ”Mycket stor risk”: ≥ 20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis hälften
”Mycketrisk”:
stor risk”: ≥
poäng iiFindrisc,
där där
uppskattningsvis
hälften insjuknar
inom insjuknar
10 år
insjuknar inom 10 år
16
RESULTAT OCH INSIKTER
OPPORTUNISTISK SCREENING
I flera forum avråds det från generella hälsokontroller
eller screening på befolkningsnivå för diabetes eller hjärtkärlsjukdom. Dock rekommenderar såväl Socialstyrelsen
som Stockholms Läns Landsting, via Kloka Listan,
till opportunistisk screening för diabetes och hjärtkärlsjukdom med fokus på högriskindivider. Det finns
dock idag ingen samordnad insats för att identifiera dessa
individer, trots att vi har allt bättre tillgång till data och
tekniska framsteg som underlättar arbetet.
Att ha kort utbildningslängd är också en viktig riskfaktor för sjukdom. Våra resultat visar att nära 16 procent av de som saknade gymnasieutbildning hamnade
i högriskgruppen. Jämförande siffra för dem med eftergymnasial utbildning var drygt 7 procent.
Även arbetslöshet är en stor riskfaktor; hela 20 procent av de som uppgav att det var arbetslösa hamnade
i högriskgruppen, jämfört med nära 8 procent av de
som uppgav att de hade ett heltidsarbete.
För att lyckas nå de personer med störst behov
behöver man dock tänka kreativt, både i valet av
aktörer och hur man använder dem.
Resultat från piloten visar också att valet av kommunikationskanal är av betydelse för att nå högriskgrupper. Även om det är jämförelsevis effektivt att gå
via arbetsgivare, den kanal som visade sig vara bäst
på att engagera deltagare, når man nödvändigtvis inte
de högst antal av de som löper hög risk att drabbas
av sjukdom. Den mest effektiva kanalen var i det här
fallet kyrkan (Se Bild 3 och Bild 4).
De invånare som blev inkluderade i piloten, via sin
arbetsgivare eller kyrkan, hade högst sannolikhet att
svara (33 respektive 20 procents deltagandegrad).
Ett bakomliggande skäl var att deltagarna kände tillit
och förtroende och de ansåg även att arbetsgivaren,
respektive församlingen, hade en befogenhet att ta initiativ till samtal om hälsa och välmående.
“Mycket stor” risk att insjukna* relaterat till avsändare
BILD 5: BREVUTSKICK – DELTAGANDEGRAD OCH ANDEL
INDIVIDER MED “STOR” ELLER “MYCKET STOR” RISK ATT
INSJUKNA* RELATERAT TILL AVSÄNDARE
BILD 4: DELTAGANDEGRAD
KANAL
ANDEL SVARANDE; PROCENT
Arbetsgivare
~5%
~4%
7%
~1–2%
Kyrkan
Folktäta platser
DELTAGANDEGRAD HÖGRISKINDIVIDER
~33%
Vårdcentral
Apotek
AVSÄNDARE
~20%
med donation till
0,2%
~6%
7%
5%
Brevutskick
Massmedia
N/A
Sociala medier
N/A
~8%
15%
** ”Stor risk”: 15‐20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis var tredje insjuknar inom 10 år
”Stor
risk”: 15-20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis var tredje ins”Mycket stor risk”: ≥ 20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis hälften insjuknar inom 10 år
juknar inom 10 år. ”Mycket stor risk”: ≥ 20 poäng i Findrisc, där uppskattningsvis hälften insjuknar inom 10 år
RESULTAT OCH INSIKTER
17
Svårare var det att engagera människor på folktäta
platser (se Bild 4).
Det fanns ett samband mellan hur enkäten delades ut
och individernas vilja att delta i enkätundersökningen.
En annan viktig lärdom är att det för resultatet spelar
roll vem avsändaren är i brevutskick.
När enkäten placerades i vårdcentralernas väntrum
med endast skriftlig information, valde fyra procent
att svara. När den istället delades ut av receptionisten
för att sedan samlas in av annan vårdpersonal deltog
tio procent. Siffran steg ytterligare till 22 procent om
samma person både delade ut och samlade in enkäten.
När vi i utskicken ändrade avsändarnamnet från
”Forum för Välfärd” (en för de flesta Södertäljebor
okänd avsändare) till Södertälje Sjukhus (en för många
välkänd avsändare med i regel högt förtroende i
befolkningen) ökade deltagandegraden från fem till
åtta procent samt att fler med hög risk identifierades
(se Bild 5).
Slutsatsen är att det krävs analys och eftertanke för
att förstå hur man bäst når de grupper som man
har störst intresse av att engagera i den här typen av
folkhälsoinsatser (se Bild 6).
Närvaro och ett personligt engagemang visade sig
också vara en viktig framgångsfaktor.
BILD 6: VI NÅR OLIKA GRUPPER I SAMHÄLLET PÅ OLIKA SÄTT; ANDEL AV RESPEKTIVE KOMMUNIKATIONSKANALS RESPONDENTER
KOMMUNIKATIONSKANAL
SNITTÅLDER
ANDEL KVINNOR
ANDEL MED UTOMANDEL MED EFTERANDEL MED
EUROPEISK HÄRKOMST GYMNASIAL UTBILDNING HELTIDSANSTÄLLNING
ANDEL SOM
RÖKER DAGLIGEN
ARBETSGIVARE
46
72%
11%
53%
86%
11%
VÅRDCENTRAL
45
63%
20%
41%
65%
18%
APOTEK
44
70%
15%
47%
58%
17%
KYRKA
50
45%
87%
32%
44%
18%
FOLKTÄTA
PLATSER
44
52%
63%
49%
43%
23%
BREVUTSKICK
45
60%
20%
50%
59%
12%
MASSMEDIA
51
79%
7%
56%
74%
12%
SOCIALA
MEDIER
41
66%
11%
40%
62%
16%
TOTALT
46
68%
18%
50%
74%
12%
18
Rekommendationer
och vägen framåt
Arbetsgivare och föreningar är idag aktörer som kan
spela en större och mer aktiv roll i det preventiva
arbetet där man i större utsträckning bör tillämpa
pålitliga självskattningsformulär för våra vanligaste
folksjukdomar.
Hur bör man då arbeta för att på bästa sätt nå olika
delar i befolkningen?
Resultaten från vår pilotstudie visade tydligt att ett nära
samarbete med såväl arbetsgivare som föreningsliv, i
det här fallet representerat av kyrkan, genererade ett
högt deltagande.
Det resulterade även i att vi lyckades nå ut till olika
delar av befolkningen, även till socioekonomiskt utsatta grupper, de som sjukvården vanligtvis har svårt
att nå med hälsofrämjande insatser som screeningprogram.
Vår förhoppning är att hälso- och sjukvården i
större utsträckning än tidigare, ser fördelarna och
vinsterna med att initiera samarbeten med liknande
aktörer. Samarbetet kan ses som en viktig del i att
stärka hälso- och sjukvårdslagens övergripande mål;
att hela befolkningen ska ha en god hälsa på lika
villkor.
Vi vill därför rekommendera att:
• Landsting och regioner inleder samverkan med
stora arbetsgivare och föreningar, men också
med myndigheter som Arbetsförmedlingen och
Försäkringskassan, för att nå ut till olika delar av
befolkningen. Genom ett nära samarbete med ett
nätverk av aktörer ökar möjligheterna att få kontakt med invånare och grupper som har en förhöjd
risk att drabbas av kroniska sjukdomar och livsstilssjukdomar.
• Tillämpa självscreeningsformulär med bevisad hög
träffsäkerhet i större utsträckning. Det är en relativt billig insats för att identifiera personer med
förhöjd risk för våra vanliga folkhälsosjukdomar.
Det finns ett flertal sådana formulär för sjukdomar
som är vanliga vårt samhälle.
• Starta med en noggrann förberedelse, analys och
strategi för lyckas nå de individer och grupper som
är i störst behov av preventiva insatser. Olika grupper i samhället nås på olika sätt. Val av aktör är
därför avgörande.
• Satsa på närvaro och ett personligt engagemang är
en viktig framgångsfaktor för att nå ut brett och
uppnå ett högt deltagande. Tillit och trygghet ökar
individernas vilja att delta i enkätundersökningar.
REKOMMENDATIONER OCH VÄGEN FRAMÅT
TANKAR OCH FUNDERINGAR KRING EN VÄG FRAMÅT:
Vår förhoppning är att vi genom vår pilot och rapport kan stimulera hälso- och
sjukvårdsorganisationer och även samhällsaktörer att etablera framgångsrika samarbeten
kring prevention.
För att ytterligare stärka preventionsarbetet behöver dock flera frågor belysas och
diskuteras:
• Bör landets regioner och landsting formalisera ett nätverk av företag och
organisationer som framgångsrikt kan driva arbeten med prevention och
riskscreening?
• Kan en förändring av ersättningssystemen med en ökad grad av fast ersättning
per listad patient eller invånare (så kallad kapitering) stimulera till ett mer
aktivt preventionsarbete där identifiering av riskindivider blir ett självklart och
kostnadseffektivt första steg för att säkra en god vård.
• Kan etablerandet av ett nationellt preventionscentrum vara en framgångsrik väg för
kunskapsutveckling, konsensusbyggande och utveckling av riktlinjer för prevention?
• Kan regeringen stimulera till riktade preventionssatsningar genom en statlig
”preventionsmiljard”?
• Hur säkrar man implementeringen och följsamheten till nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande insatser?
• Kan företag ta en större roll i vårdens ekosystem, exempelvis genom satsningar på
en utökad företagshälsovård och en tätare dialog och samverkan med myndigheter
som Försäkringskassan?
• Hur kan framtidens e-hälsa underlätta för befolkningen att ta ett större ansvar
för ett hälsofrämjande förhållningssätt och hur kan investeringar i enkla IT-stöd på
nationell nivå stödja preventionsarbetet?
Vi tror att det behövs nya arenor där den här typen av frågor kan diskuteras och vi tar
gärna rollen som sammankallande och drivande part i det arbetet.
Vi tror att Sverige, med vår sammanhållet finansierade hälso- och sjukvård samt långa
tradition av att arbeta med nationella riktlinjer, har unika förutsättningar att vara
världsledande inom prevention, en möjlighet som vi tillsammans med andra vill ta vara på.
19
20
Källor
1. Folkhälsomyndigheten (2015). Folkhälsan i Sverige
2. NOMESKO Nordisk Medicinalstatistisk Kommitté (98:2012). Hälso- och sjukvårdens finansiering i Norden
3. WHO (2011). Cancer, Fact sheet N°297. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html
4. WHO (2012). Cardiovascular diseases, Fact sheet N°317. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/
5. Ramböll (2012). Kroniska sjukdomar – Volym och kostnad
6. Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
7. Försäkringskassan (2014). Sjukfrånvaro i psykiska diagnoser, En studie av Sveriges befolkning 16–64 år
8. Artac et al (2013). Effectiveness of a national cardiovascular disease risk assessment program (NHS Health Check):
results after one year. Prev Med. Aug; 57(2):129-34.
9. NHS Health Check (2015-05-05). Your NHS Health Check guide.
URL: http://www.nhs.uk/conditions/nhs-health-check/pages/what-is-an-nhs-health-check.aspx
10. Det Nordiske Cochrane Center (2012). Screening för bröstcancer med mammografi –
Vad du alltid önskat veta om hälsokontroller med mammografi
11. Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut (2013). Folkhälsan i Sverige – Årsrapport 2013
12. Tuomilehto et. al. (2003) The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 26: 725–731
13. Silventoinen K et. al. (2005) The validity of the Finnish Diabetes Risk Score for the prediction of the incidence of
coronary heart disease and stroke, and total mortality. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Oct;12(5):451-8.
14. Gyberg et. al. (2012). Measuring risk online--feasibility of using FINDRISC in an online workplace survey.
Primary Care Diabetes 6(2):103-107.
15. Tuomilehto et al. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with
impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50.
16. Krogsböll et al (2012). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease,
The Cochrane Library 2012, Issue 10
17. Socialstyrelsen (2014). Nationella riktlinjer för diabetesvård, juni
18. Stockholms Läns Landsting (2013). Kloka Listan 2013
19. Bennet et al. (2015). Dubbelt så hög risk för diabetes typ 2 hos svenskar födda i Irak. Läkartidningen 16/2015
21
För mer information kontakta Forum för Välfärds kansli genom:
Oscar Stege Unger
0706-242059
[email protected]
Stefan Stern
0706-367417
[email protected]
Copyright © Forum för Välfärd
Omslagsbild: iStock.
www.forumforvalfard.se