UTTAG UR INRE REPARATIONSFOND Bostadsrättsförening HSBs Lägenhetsnummer ------------------------------------------------ ----------------------------------- Namn Personnummer ----------------------------------------------- ---------------------------------- Adress Telefonnummer dagtid ---------------------------------------------- --------------------------------- Postnummer och ort -----------------------------------------------Utlägg enligt nedan: -------------------------------------------------------------------- --------------------------------- Kr -------------------------------------------------------------------- --------------------------------- Kr -------------------------------------------------------------------- --------------------------------- Kr Summa: • --------------------------------- Kr Uppgifter om föreningsnamn, lägenhetsnummer och saldo för inre fond finns på fakturan för årsavgiften som kommer 1 gång per kvartal. Fortsättning på baksidan Sida 1 av 2 UTBETALNING SKA SKE TILL: 0 Bostadsrättsinnehavare 0 Annan än bostadsrättsinnehavare Namn ---------------------------------Adress ----------------------------------Postnr och ort ---------------------------------- Belopp -------------------------------------------Clearing- och kontonummer Bank ------------------------------------ ------------------------------- Anges inget konto betalas beloppet ut via bankutbetalningskort Härmed intygas att ovanstående medel har nyttjats enligt vår bostadsrättsförenings regelverk för inre fondmedel samt att jag är innehavare till den aktuella bostadsrätten och att någon försäljning av lägenheten ej pågår Ort och datum Underskrift av bostadsrättsinnehavare ---------------------------------- -------------------------------------------------- • Kopiera och skicka kvitton för utläggen tillsammans med blanketten • Blanketten skickas till: HSB Södertörn, Box 1084, 141 22 Huddinge • Utbetalning görs normalt inom 10 arbetsdagar. HSBs/Brf:s noteringar Ankomstdatum: Attest: Sida 2 av 2