Klinikval och flyttanmälan - unga vuxna med SKYDDADE

Klinikval och flyttanmälan
2015-07-01
– för unga vuxna med skyddade personuppgifter
Välj en klinik
Unga vuxna i Västra Götaland har fri tandvård. Du kan välja en klinik inom Folktandvården eller en privat
vårdgivare – alla valbara kliniker finns på vgregion.se/Tandvardsenheten, välj För dig mellan 3 och 24 år >
Tandvårdskliniker du kan välja. Eftersom du inte blir listad automatiskt på grund av de skyddade uppgifterna
måste du själv välja en klinik. Det kan ta några månader innan du blir kallad till undersökning. Om du behöver
tandvård innan dess är det viktigt att du kontrollerar om klinikvalet hunnit bli registrerat. Du kan när som helst
välja en ny klinik.
När du flyttar från Västra Götaland
Du som har skyddade personuppgifter blir inte automatiskt avlistad som patient när du flyttar. Du måste därför
själv meddela kliniken när du flyttar från Västra Götaland – annars blir du regelbundet kallad till undersökning
av kliniken i din tidigare bostadsort även i fortsättningen.
Blanketten gäller i båda fallen
Fyll i den aktuella delen och skicka blanketten till den klinik du har valt eller den du vill lämna.
Dina uppgifter kommer att behandlas med hänsyn till ditt identitetsskydd. Om du vill veta mer är du
välkommen att kontakta Tandvårdsenheten, 010-441 00 00.
Mitt klinikval
Kliniken jag väljer är:
Mitt personnummer:
-
Datum:
Klinikens noteringar
Ankomstdatum:Övertagandedatum:
Signatur:Stämpel:
Jag har flyttat från Västra Götaland
Jag vill därför inte få fler kallelser från min nuvarande klinik.
Mitt personnummer:
-
Datum:
Klinikens noteringar
Ankomstdatum:
Signatur:Stämpel:
Du skickar blanketten till den klinik du nu väljer eller den du vill lämna.
Kliniken ska skicka blanketten till
Koncernkontoret
Enhet tandvård
Regionens Hus
405 44 Göteborg