Revisionsrapport
www.pwc.se Revisionsrapport Palliativ vård – på lika villkor? Jean Odgaard Sofia Solberg Oktober/2015 Region Halland Palliativ vård – på lika villkor? Innehåll 1. Inledning .................................................................................... 2 1.1. Bakgrund ........................................................................................................ 2 1.2. Syfte och Revisionsfrågor ............................................................................... 2 1.3. Revisionskriterier ........................................................................................... 3 1.4. Avgränsning.................................................................................................... 3 1.5. Metod och genomförande .............................................................................. 3 2. Utgångspunkter .......................................................................... 5 2.1. Vad innebär palliativ vård? ............................................................................ 5 2.2. Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd ...................................................... 5 2.3. Palliativregistret och öppna jämförelser ........................................................ 6 3. Iakttagelser och bedömningar .................................................... 8 3.1. Genomförda utredningar samt beslut utifrån HSS beslut om palliativ vård .8 3.2. Organisation, mål och strategier för den palliativa vården .......................... 10 3.2.1. Iakttagelser ................................................................................................................... 10 3.2.2. Bedömning.................................................................................................................... 12 3.3. Ansvarsfördelning ........................................................................................ 13 3.3.1. Iakttagelser ................................................................................................................... 13 3.3.2. Bedömning.................................................................................................................... 16 3.4. Följsamhet till de nationella riktlinjerna ..................................................... 17 3.4.1. Iakttagelser ................................................................................................................... 17 3.4.2. Bedömning................................................................................................................... 22 3.5. Utvecklingsarbete ......................................................................................... 23 3.5.1. Iakttagelser .................................................................................................................. 23 3.5.2. Bedömning................................................................................................................... 24 4. Sammanfattning och bedömning .............................................. 25 4.1. Bedömningar mot kontrollmål ..................................................................... 25 4.2. Revisionell bedömning ................................................................................. 26 4.3. Rekommendationer ...................................................................................... 27 Oktober 2015 Region Halland PwC 1 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 1. Inledning 1.1. Bakgrund Palliativ vård innebär vård i livets slutskede. Varje år avlider mellan 90 000 och 100 000 personer och de flesta behöver palliativ vård. Socialstyrelsen definierar palliativ vård som hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten hos patienter med progressiv obotlig sjukdom eller skada. Palliativ vård innebär vård som ser till patientens fysiska, psykiska och existentiella behov samt organiserat stöd för de närstående genom samarbete i multiprofessionella team. Det palliativa vårdskedet kan omfatta kortare eller längre tidsperioder. Den kan komma att ges i alla hälso- och sjukvårdens vårdformer; sjukhus, primärvård, hemsjukvård, särskilda enheter för vård i livets slut, samt i kommunala vård-boenden eller i det egna hemmet. Vilken vårdform som är aktuell kan bero på vilka insatser som ska ges, önskemål från patienten/anhörig, tillgång till vårdalternativ och ålder. Det är ofta aktuellt att flera vårdgivare är involverade i vården samtidigt eller att vårdgivaren växlar beroende på tillstånd hos patienten. Enligt Socialstyrelsen skrift ”Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede” kan den palliativa vården beskrivas som en process. Om det finns en gemensam uppfattning om processen, skapas förutsättningar för god samverkan mellan olika aktörer. I Region Halland avled 2 849 personer år 2013. Av dessa var 63 % över 80 år. Den typiske hallänningen i behov av palliativ vård är över 80 år, ansluten till den kommunala hemsjukvården och har minst ett vårdtillfäller inom slutenvården det sista levnadsåret. Patienten är inte ansluten till ett palliativt konsultteam. Under år 2014 har hälso- och sjukvårdsstyrelsen givit ett antal uppdrag till driftnämnder och tjänstemän. Uppdragen avser utbildningsinsatser, organisatorisk tillhörighet för palliativa konsultteam, rutiner för öppen retur samt tillgång till vårdplatser Resultaten för Region Halland i Öppna jämförelser 2014 visar på en förbättringspotential inom ett flertal kvalitetsindikatorer. En stor andel av patienterna behöver återinläggas på sjukhus mer än två gånger under sista månaden i livet. Det pågår ett gemensamt arbete mellan Region Halland och de halländska kommunerna. Revisorerna har mot bakgrund av risk- och väsentlighetsanalys beslutat sig för att genomföra en granskning av den palliativa vården i Region Halland. 1.2. Syfte och Revisionsfrågor Syfte och revisionsfrågor Säkerställer Driftnämnd Hallands sjukhus och Driftnämnd Närsjukvården att det bedrivs en ändamålsenlig palliativ vård, behandling och omsorg av patienter i livets slutskede? Kommer den palliativa vården alla invånare till del på lika villkor? Oktober 2015 Region Halland PwC 2 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Kontrollmål - Utarbetade mål och strategier finns för den palliativa vården i regionen. - Det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer vad gäller samarbete, planering av vården och dess vårdinsatser. - Verksamheten bedrivs i enlighet med socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. - Det finns erforderlig kompetens för vård och behandling av palliativa patienter samt stöd till den anhöriga. - Det finns system, rutiner och metoder som gör det möjligt att följa upp uppnådda resultat av den palliativa vården. - Resultaten i verksamheten följs upp och rapporteras till behörig beslutsfattare. - Resultatet används som ett underlag för förbättringsarbetet. 1.3. Revisionskriterier I denna granskning har följande revisionskriterier använts som grund för vår bedömning. - Socialstyrelsens Nationella Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede, - Mål och riktlinjer för den palliativa vården inom regionen, - Samverkansdokument och avtal för samverkan inom regionen. 1.4. Avgränsning Granskningen avser allmän och specialiserad palliativ vård och omfattar både specialistsjukvårdens- och primärvårdens ansvar för palliativa insatser. Granskningen avser den palliativa vården till vuxna personer och omfattar inte palliativ vård till barn. 1.5. Metod och genomförande Uppdraget har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning samt en webbaserad enkätundersökning. Intervjuer har genomförts med verksamhetschef för hälso- och sjukvårdsutveckling, förvaltningsledare för vårdvalet, utvecklingsledare från avdelningen för regional samverkan vård och socialtjänst och regional studierektor FoUU. Inom förvaltning Hallands sjukhus har intervjuer genomförts med Processansvarig Förvaltningsgrupp palliativ vård, verksamhetschef för medicinmottagningen Kungsbacka och biträdande verksamhetschef kirurgkliniken Halmstad. Oktober 2015 Region Halland PwC 3 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? För att fånga det regionala perspektivet har intervjuer genomförts med företrädare från närsjukvård och kommun enligt nedan: - - Laholms kommun: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och verksamhetschef för Vårdcentralen Centrum. Halmstad kommun: Utvecklingsledare Taktisk grupp äldre, MAS-funktionen samt vårdutvecklare för hemsjukvården. Verksamhetschef och MLA från Capio Citykliniken. Hylte kommun: MAS och verksamhetschef för Vårdcentralen Hyltebruk. Falkenbergs kommun: MAS och sjuksköterska, verksamhetschef och MLA från Vårdcentralen Falkenberg samt verksamhetschef för Palliativ vårdenhet Varbergs kommun: MAS och enhetschef samt verksamhetschef Neptunuskliniken. Kungsbacka kommun: MAS och utvecklingsledare samt verksamhetschef för Vårdcentralen Kolla och Vårdcentralen Särö. Följande dokument har granskats i samband med revisionen: - - Mål och handlingsplan 2015 – Programområde: Äldre Inriktningsbeslut för den palliativ vården (HSS 2013), utredningsuppdrag samt utredningsunderlag/tjänsteskrivelser Genomförda utredningar, tjänsteskrivelser samt beslut i regionstyrelse utifrån Hälso- och sjukvårdsstyrelsens beslut om palliativ vård i Halland, Driftnämnden Hallands sjukhus. Överenskommelse om hemsjukvården i Halland 2015 Modellbeskrivning och förfrågningsunderlag för vårdval i Närsjukvården Lokala rutiner och checklistor Minnesanteckningar Förvaltningsgrupp Palliativ vård Lars och Annas sista tid (arbetsmaterial) En webbaserad enkätundersökning, riktad till verksamhetschefer inom vårdvalet, genomfördes under juni månad 2015. Resultatet från enkätundersökning redovisas under avsnitt 3.4. Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Sofia Solberg, båda PwC. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. Oktober 2015 Region Halland PwC 4 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 2. Utgångspunkter 2.1. Vad innebär palliativ vård? Palliativ vård innebär vård i livets slutskede. Varje år avlider mellan 90 000 och 100 000 personer och de flesta behöver palliativ vård. Socialstyrelsen definierar palliativ vård som hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten hos patienter med progressiv obotlig sjukdom eller skada. Palliativ vård innebär vård som ser till patientens fysiska, psykiska och existentiella behov samt organiserat stöd för de närstående genom samarbete i multiprofessionella team. Palliativ vård kan ses som en process med två faser, en tidig fas och en sen avslutande fas. Den inledande tidiga fasen kan vara lång och innebära både livsförlängande behandling samt insatser som förhöjer livskvaliteten för patienten. Den senare fasen är ofta kort och målet med vården inom denna fas är att lindra lidande och främja livskvalitet för patienten och nära anhöriga. Övergången mellan faserna kan vara flytande och därmed svårt att fastställa när vården ska övergå till att enbart vara lindrande. Inom och mellan professioner beskrivs ofta övergången som en brytpunkt men i verkligheten sker det ofta succesivt. Ett palliativt förhållningssätt bygger på en helhetssyn på människan genom att stödja denne att leva med största möjliga välbefinnande till livets slut. Det innefattar alla åldersgrupper och diagnoser, även om behoven av insatser varierar beroende på patientens ålder och diagnos. I vissa fall krävs kvalificerad palliativ vård med insatser dygnet runt medan det i andra fall inte krävs specifika palliativa insatser. För många äldre är den palliativa vården en naturlig fortsättning på den vård de fått i ett tidigare skede. För alla patienter är symptomlindring, självbestämmande, delaktighet och det sociala nätverket av betydelse för livskvaliteten och en god och värdig död. Det finns ett nationellt vårdprogram för palliativ vård. Vårdprogrammet är utarbetat inom ramen för det samarbete som finns mellan Sveriges Regionala cancercentrum och beskriver palliativ vård oberoende av diagnos, ålder, etnicitet, bakgrund eller andra faktorer. I vårdprogrammet definieras begrepp såsom allmän palliativ vård (Palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård) och specialiserad palliativ vård (Palliativ vård som ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård). 2.2. Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd Tillgången till palliativ vård är ojämnlik över landet och socialstyrelsen har därför tagit fram ett nationellt kunskapsstöd1. Denna innehåller vägledning om etik och samordning, rekommendationer som stöd för de som beslutar om resursfördelningen och indikatorer för kartläggning och uppföljning av hur vården ser ut idag. Syftet med kunskapsstödet är att det ska stödja vårdgivarna i att utveckla den palliativa vården genom bland annat uppföljning och kvalitetssäkring för att möjliggöra en likvärdig vård för alla patienter. En god 1 Socialstyrelsens Nationella Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede (maj 2013) Oktober 2015 Region Halland PwC 5 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? palliativ vård utgår ifrån fyra hörnstenar som även kunskapsstödet utgår ifrån. Dessa är symptomlindring, multiprofessionellt arbete, kommunikation och stöd till närstående. Några rekommendationer har Socialstyrelsen bedömt som särskilt centrala ur ett styr- och ledningsperspektiv. Det gäller exempelvis rekommendationerna om att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda fortbildning och handledning i palliativ vård till personal inom vård och omsorg, i syfte att lindra symtom och främja livskvalitet hos patienter i livets slutskede regelbunden analys och skattning av smärta hos patienter som har smärta i livets slutskede samt strukturerade bedömningar av patientens symtom, i syfte att ge patienten en så adekvat symtomlindring som möjligt samtal med patienter om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede, i syfte att förebygga oro och missförstånd samt förbättra livskvaliteten hos personer i livets slutskede. Bestämmelser om hälso- och sjukvårdens skyldighet att planera vården för patienter med livshotande tillstånd återfinns bland annat i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7) om livsuppehållande behandling. Av dessa framgår att det vid livshotande tillstånd ska utses en fast vårdkontakt som ska vara en legitimerad läkare och som ansvarar för samordning och planering av patientens vård. Den fasta vårdkontakten ska vara en särskild utsedd person, inte bara en funktion. Ett sk brytpunktssamtal bör hållas om vårdens innehåll och riktning. Den palliativa vården för personer i livets slutskede förutsätter att alla involverade är införstådda med att vårdens inriktning är att främja livskvalitet och lindra symtom, att återstående livstid är kort och att de medicinska möjligheterna att förlänga denna tid är begränsade eller saknas helt. Därför är det betydelsefullt att samtala med patienter om vårdens innehåll och riktning. 2.3. Palliativregistret och öppna jämförelser Öppna jämförelser för kvaliteten inom Svensk hälso- och sjukvård genomförs årligen av Socialstyrelsen. I denna sammanställs indikatorer som belyser olika aspekter av hälsa och sjukvården. Här finns ett särskilt avsnitt om palliativ vård. Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister där vårdpersonalen registrerar hur vården av en patient i livets slutskede har varit genom en enkät på ca 30 frågor. Syftet med registret är att ge vårdpersonal och beslutsfattare en överblick av hur vården bedrivs idag och inom vilka områden förbättringspotential finns. Registret ger även en möjlighet till uppföljning vid förändringar och förbättringar av vården. I Öppna jämförelser för år 20142 är Region Halland sämre än riksgenomsnittet för ett flertal kvalitetsindikatorer som tas upp inom vård i livets slutskede. Bland annat framgår att andelen genomförda brytpunktssamtal och patienter där munhälsobedömning har gjorts under sista levnadsveckan är låg. Vid analys av uppgifter på kommunnivå kan exempelvis 2 Resultaten baseras på uppgifter från Svenska Palliativregistret från år 2013. Oktober 2015 Region Halland PwC 6 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? konstateras att Laholm och Varberg utmärker sig negativt vad gäller brytpunktssamtal och behovsordination av smärtstillande (opioid).3 Nedan diagram beskriver senare resultat för palliativ vård i livets slut vad gäller olika kvalitetsindikatorer. Uppgifterna är hämtade från Svenska Palliativregistret 2015. Av diagrammen framgår att resultaten i Region Halland har förbättrats inom flera områden och är i nivå med riket som helhet. Resultaten diskuteras vidare i rapporten under avsnitt 3.4. Diagram: Resultat palliativ vård i livets slut under perioden 2014:3 – 2015:3 i hela Sverige. Diagram: Resultat palliativ vård i livets slut under perioden 2014:3 – 2015:3 i Region Halland. 3 Källa: Öppna jämförelser 2014, Vård och omsorg om äldre, Svenska palliativregistret. Oktober 2015 Region Halland PwC 7 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 3. Iakttagelser och bedömningar 3.1. Genomförda utredningar samt beslut utifrån HSS beslut om palliativ vård Enligt hälso- och sjukvårdsstyrelsens (HSS) beslut (§90/2013) om palliativ vård i Halland ingick att vissa områden skulle utredas/utvecklas i syfte att möta beslutade inriktnings intentioner. Driftnämnden Hallands sjukhus fick i uppdrag att genomföra en översyn av organisation och organisatorisk tillhörighet för palliativa konsultteam (PKT) inom Hallands sjukhus, se över rutinen för öppen retur och utreda behovet av och säkerställa tillgång av platser vid Hallands sjukhus för vård i livets slut. För en ökad patientsäkerhet och kvalitet fick FoUU i uppdrag att i samverkan med PKT planera och genomföra utbildningssatsning i palliativ vård riktad till alla professioner som arbetar med palliativa patienter, inom såväl Region Halland som kommunerna i Halland. Regiondirektören fick i uppdrag att, tillsammans med kommunerna, utreda och beskriva nuläget avseende platser för vård i livets slut i Halland, och då särskilt beakta patienter under 65 år. Vårdval Hallands ansvar i den palliativa vården skulle tydliggöras i modellbeskrivningen för vårdval i närsjukvården. Organisatorisk tillhörighet för PKT I utredningen föreslås att de fyra palliativa konsultteamen samordnas i en organisation, med en gemensam chef. Genom att vara en organisation ges bättre förutsättningar att hantera uppdraget, nyttjande av kompetens, skapa möjligheter för forskning och utveckling samt att möta framtida kompetens- och utbildningskrav för nuvarande och kommande medarbetare. De fyra palliativa konsultteamen föreslås bilda en länsövergripande enhet. Inom vilket område verksamheten ska organiseras får utredas inför beslut. PKT:s uppdrag är oförändrat och föreslås utgå från samma orter/utbudspunkter som idag. Rutin öppen retur I kartläggning av hur öppen retur används idag, vad gäller omfattning och diagnosgrupper, framkommer variationer. Målgrupperna för öppen retur föreslås utifrån detta att förtydligas i rutinen för att företrädelsevis omfatta patienter i senare skedet av den palliativa fasen och att det inte ska lämnas till patienter med pågående cytostatikabehandling. Undantag kan ske om snar medicinsk bedömning kan göras vid inskrivning. I förslaget på reviderad rutin så har det också förtydligats vem som i första hand ska kontaktas innan samtal sker med aktuell vårdavdelning. Fastställande av rutinen sker enligt ordinarie beslutsprocess i ledningssystemet för Hallands sjukhus. Vårdplatser för specialiserad palliativ vård Alternativet med specifika samlade vårdplatser har utvärderats och bedöms inte realistiskt, patientsäkert eller kostnadseffektivt. För att lösa det medicinska ansvaret dygnet runt för samlade vårdplatser krävs utökade resurser, bland annat en bakjourslinje. Ska PKT ansvara för dessa vårdplatser räcker inte deras nuvarande resurser till och uppdraget beOktober 2015 Region Halland PwC 8 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? höver förändras/utökas. Erfarenheter från Falkenberg visar att PKTs arbetssätt har förändrats och blivit mer proaktivt i ett mer utvecklat samarbete med kommunal hemsjukvård när vårdplatser inte längre finns i närområdet. Förslaget är att bibehålla nuvarande organisation med integrerade palliativa vårdplatser inom respektive klinik vid Hallands sjukhus Varberg och Halmstad samt att Hallands sjukhus Kungsbacka har kvar vårdplatserna på vårdavdelningen. För att möta vårdbehovet bör vårdmodeller och vårdmiljöer utvecklas så att bra förutsättningar ges och att närstående erbjuds möjligheter att vaka/delta i vården av patient. Målsättning och inriktning är att kunna erbjuda enkelrum och så avskilt som möjligt på vårdavdelningen. Utbildningsinsatser Av intervju med regional studierektor för kompetensutveckling på FoUU framgår att det vid tidigare behovsinventeringar har konstaterats att palliativ vård varit eftersatt. Utbildningsinsatser för sjuksköterskor inom sjukhus och närsjukvård har funnits sedan 2011/12. I samarbete med de palliativa konsultteamen (PKT) samordnar och tillhandahåller FoUU utbildning till all vårdpersonal som i sin funktion kommer i kontakt med patienter som är i behov av palliativ vård i någon form, både inom regionen och inom kommunerna. Utbildningsinsatser till läkare, sjuksköterskor med flera och undersköterskor påbörjades mars 2015. Det finns olika behov för olika yrkeskategorier. Under våren 2015 har det genomförts fyra utbildningsdagar. Samtliga utbildningar utvärderas av FoUU. Under hösten 2015 planeras för ytterligare fyra utbildningstillfällen. Regionkontoret/Hallands kommuner/Modellbeskrivningen Av regionkontorets utredning framgår att kommunerna har ett gott samarbete med PKT. Samtliga kommuner uppger att rutiner och handlingsberedskap finns för personer under 65 år. Som utvecklingsområden inom den samverkande palliativa vården nämns i första hand behovet av att beslut om att palliativ vård ska inledas, tas i rätt tid för att underlätta hjälpmedelsanskaffning och för att undvika onödiga återinläggningar inom akutvården och slutenvården. Närsjukvårdens ansvar för palliativ vård har förtydligats i modellbeskrivningen för år 2015. Regionsstyrelsen tog beslut i september 2015 om att ställa sig bakom framtagna utredningar och ge Driftnämnd Hallands sjukhus i uppdrag att arbeta vidare med identifierade förbättringsförslag, samt ge FoUU uppdrag att säkerställa en långsiktighet avseende utbildningar inom palliativ vård. Oktober 2015 Region Halland PwC 9 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 3.2. Organisation, mål och strategier för den palliativa vården 3.2.1. Iakttagelser Organisation Det stora flertalet patienter i behov av palliativ vård finns i hemsjukvården eller på särskilda boenden. Av intervjuer framgår att PKT handlägger ca 5-10 % av alla palliativa patienter. Kommunerna, tillsammans med närsjukvården, ansvarar för den palliativa vården. Det finns ett inriktningsbeslut4 för den palliativa vården i Region Halland där Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har beslutat att regionen fortsättningsvis ska bedriva palliativ vård i enlighet med intentionerna i det Nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Detta innebär att palliativ vård skall erbjudas i hemsjukvården i samtliga kommuner med patientansvarig läkare i Vårdval Halland där utföraransvaret regleras i avtal mellan Region Halland och Hallands kommuner. Vid Hallands sjukhus Halmstad och Varberg ges till största delen specialiserad palliativ vård inom ramen för den klinik, där patienten behandlas för sin grundsjukdom. Inga särskilda platser är avdelade för patienter i palliativ vård. På Hallands sjukhus Kungsbacka finns en vårdavdelning med 21 platser. Dessa platser avser geriatrisk rehabilitering, vård av multisjuka äldre, postoperativ vård av karaktären dagkirurgi samt palliativ vård med öppen retur. Allmän palliativ vård ges på alla vårdnivåer inom Region Halland, såväl inom närsjukvården som inom kommunernas ansvarsområde. Allmän palliativ vård ingår också som en del i den specialiserade vården i samband med sluten vård på sjukhus. Specialiserad palliativ vård ges till svårt sjuka med komplexa symtom, eller vars livssituation medför särskilda behov, av ett multiprofessionellt team med särskild kompetens i palliativ vård. Hallands sjukhus ansvarar idag för den specialiserade palliativa vården genom insatser av Palliativa Konsultteam (PKT). På den vårdavdelning där specialiserad vård bedrivs ska det finnas tillgång till sjuksköterska med adekvat kompetens dygnet runt, samt tillgång till jourhavande läkare dygnet runt och läkare med adekvat kompetens i palliativ vård under kontorstid. I Falkenberg finns, sedan februari 2015, en palliativ vårdavdelning. Enheten har hela Halland som upptagningsområde. Verksamheten avser allmän palliativ vård och tillhör närsjukvården. Styrning Inom ramen för den statliga satsningen för Sammanhållen vård och omsorg 2010-2014 har Taktisk grupp Äldre arbetat med den palliativa vården och de olika områden som finns inom det palliativa kvalitetsregistret. I Halland finns en plattform för det regionala samverkansarbetet. Taktisk grupp får uppdrag från Strategisk grupp som består av för4 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, 2013-11-25 § 90. Oktober 2015 Region Halland PwC 10 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? valtningschefer inom Socialtjänst, förvaltningschef Närsjukvård och verksamhetschef Utveckling och implementering, Regionkontoret. Taktisk grupp programområde Äldre har gett i uppdrag till Förvaltningsgrupp Palliativ vård att förvalta det palliativa arbetet när det gäller områden som ingår i palliativregistret. Arbetsgruppen består av representanter från Hallands sjukhus, Vårdval Halland och kommunerna. Arbetsgruppens uppdrag är förutom att ta emot uppdrag från Taktisk grupp äldres Mål och handlingsplan att ansvara för förvaltning av den palliativa vården enligt palliativregistret samt ge förslag på utveckling och utbildning inom området. Det gemensamma mål och strategidokument som finns är handlingsplan 2015 för programområde äldre. Av detta framgår att det finns målsättningar om täckningsgrad (80 %) i Palliativregistret samt förbättringar inom tolv kvalitetsindikatorer med mest fokus på brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ångestdämpning. En annan målsättning är att det palliativa arbetet ska vara förankrat och hållbart i verksamheterna. Driftnämnd Hallands sjukhus har angett målsättning för fyra kvalitetsindikatorer Hallands kommuner har fastställt mål och handlingsplaner. Av intervjuerna framgår att inom Region Halland hänvisas till HSS inriktningsbeslut när det gäller mål för den palliativa vården. Av intervju med företrädare från vårdvalskontoret framgår att det sker en viss styrning av den palliativa vården inom Närsjukvården. I denna framgår att vårdenheten har ett ansvar för sina listade patienter samt att kunna erbjuda ett hembesök av läkare inom ett dygn, utifrån bedömning och samråd med kommunens sjuksköterska. Det finns generella skrivningar avseende följsamhet till nationella riktlinjer och vårdprogram. Leverantören ska också medverka i det regiongemensamma ansvaret avseende beredskapstjänstgöring för läkare för jourtjänstgöring. För att klara det palliativa uppdraget krävs att medarbetare som arbetar med denna patientgrupp medverkar vid regionens utbildningar. Vid intervjuer med företrädare från närsjukvården framgår att det inte finns några mål i ledningssystemet. Hänvisning sker till det nationella vårdprogrammet. Av intervjuer med företrädare för PKT framgår att det saknas ett långsiktigt mål. Det finns ingen gemensam syn vad gäller de fyra hörnstenarna som anges i de nationella riktlinjerna. Uppföljning Uppgift om resultat inom palliativ vård hämtas i stor utsträckning från kvalitetsregistret. Det är viktigt att vara medveten om att det kan finnas felkällor när det gäller informationen och det är ett relativt omfattande mängd data som fångas. Ansvar för registrering i registret finns hos den huvudman där patienten har avlidit. Exempelvis känner inte alltid kommunens personal till om brytpunktssamtal har ägt rum på sjukhuset. I samband med den nationella äldresatsningen byggde SKL upp en kvalitetsportal med kvalitetsindikatorer för de äldre. Uppgifterna per augusti månad 2015 uppges inte vara fullt ut uppdaterade. Region Hallands delårsrapport per juni 2015 innehåller ingen information om den palliativa vården. I Driftnämnd Hallands Närsjukvård kommenteras etablering av den nya palliativa vårdenheten. Driftnämnd Hallands sjukhus redovisar resultat från tre av fyra kvalitetsindikatorer. Oktober 2015 Region Halland PwC 11 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Region Halland har en process för uppföljning av resultat i Öppna jämförelser. Fördjupad analys av regionens resultat presenteras för regionstyrelsen. Eventuella åtgärder hanteras främst inom ramarna för den ordinarie verksamheten. Någon uppföljning av den palliativa vården sker inte genom vårdvalet. Den uppföljning som sker idag är dialogmöten med verksamhetschefer tre gånger per termin. Uppföljningsbesök sker endast på förekommen anledning. Det har hittills inte varit aktuellt med något uppföljningsbesök med hänsyn till den palliativa vården. Den palliativa vårdavdelningen rapporterar till Driftnämnd Närsjukvård. PKT rapporterar till Driftnämnd Hallands sjukhus. Som en del i hemsjukvårdsuppdraget sker uppföljning av patienter i ordinärt boende. Nämnden för Hemsjukvård och hjälpmedel följer månatligen den palliativa vården genom kvalitetsindikatorerna Dödsfall i hemmet samt Brytpunktssamtal. Hallands sjukhus har under våren gjort en revidering av kvalitetsindikatorerna som ingår i verksamhetens månatliga uppföljning för patientsäkerhet och kvalitet. Indikatorer följs från bland annat palliativ vård. 3.2.2. Bedömning Kontrollmål Bedömning Utarbetade mål och strategier finns för den palliativa vården i regionen. Delvis uppfyllt Det finns system, rutiner och metoder som gör det möjligt att följa upp nådda resultat av den palliativa vården Delvis uppfyllt Resultaten i verksamheten följs upp och rapporteras till behörig beslutsfattare Delvis uppfyllt Det finns en organisation för att utveckla den palliativa vården i Region Halland genom Förvaltningsgrupp Palliativ vård. Arbetsgruppen påbörjade sitt arbete under 2014 och har fortsatt under år 2015. Det finns ett inriktningsbeslut för den palliativa vården i Region Halland där beslut har tagits om att regionen ska bedriva palliativ vård i enlighet med intentionerna i det Nationella vårdprogrammet för palliativ vård. Inriktningsbeslutet kan betraktas som en övergripande målsättning för Region Halland. Däremot saknas det uppdaterade lokala riktlinjer och strategier för palliativ vård. Vi menar att inriktningsbeslutet inte uppfyller ett sådant syfte. För att den politiska viljeinriktningen ska uppfyllas och kunna följas upp krävs någon form av handlingsplan och lokala riktlinjer i verksamhetsledet. Oktober 2015 Region Halland PwC 12 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Vi menar att det finns system, rutiner och metoder som gör det möjligt att följa upp uppnådda resultat av den palliativa vården. Det sker också en regelbunden uppföljning av resultat genom Svenska palliativregistret. Vid intervjuerna framkom att alla har en känsla av att patienter och anhöriga är nöjda med den vård som patienten fått då de sällan får kritik. Vi konstaterar samtidigt att någon heltäckande uppföljning av den palliativa vården inte sker. De nationella riktlinjerna utgår från de fyra hörnstenarna symtomlindring, multiprofessionellt samarbete, kommunikation och relation samt stöd till närstående. När det gäller de fyra hörnstenarna saknas exempelvis en uppföljning av kommunikation och relation samt stöd till de närstående. Det sker ingen systematisk uppföljning av hur patient och närstående uppfattar vården. Det finns ingen struktur för uppföljning av de kvalitativa aspekterna av den palliativa vården. Av registret vet vi att brytpunktssamtal genomförs. Vi vet dock inget om det hålls i rätt tid eller kvaliteten på samtalet. Den palliativa vården finns inom olika delar av vården. Merparten av vården bedrivs desssutom i de olika kommunerna. Det gör att man får hänvisa till processen för uppföljning av resultat inom Öppna jämförelser för att få en samlad bild och rapportering av den palliativa vården. Driftnämnd Hallands sjukhus får en återrapportering av kvalitetsindikatorer. 3.3. Ansvarsfördelning 3.3.1. Iakttagelser Inriktningsbeslutet för den palliativa vården beskriver på en övergripande nivå ansvarsfördelningen inom Region Halland mellan PKT och närsjukvården, samt mellan region och kommun. Av våra intervjuer framgår att detta dokument endast är känt av ett fåtal. Ansvarsfördelning upplevs inte som något större problem och det har inte förekommit några diskussioner om gränsdragning. De olika parterna/aktörerna upplever att det är tydligt. I Region Halland finns från och med april 2015 en överenskommelse om hemsjukvården. Överenskommelsen gäller from januari 2015. Av denna framgår att regionens uppdrag för hemsjukvård är att säkerställa och utvärdera att ändamålsenlig läkarmedverkan garanteras i hemsjukvården samt att medicinsk kompetens och kunnande systematiskt tillförs hemsjukvården. Av intervjuer med företrädare för PKT framgår att det finns en upplevelse av att närsjukvårdvården inte svarar upp till sitt ansvar. Hembesök förekommer i begränsad utsträckning. Det förefaller fungera något bättre vad gäller patienter på särskilda boenden. Det uppges dock vara för lite tid avsatt för varje enskild patient. Det pågår ett arbete med att ta fram en handbok för palliativ vård som beskriver ansvarsfördelning och vem som gör vad (Lars och Annas sista tid). Vården är organiserad på olika sätt inom länet och det finns även skillnader mellan hur kommunerna organiserat den palliativa vården. Nedan följer en genomgång av den palliativa vården per kommun. Av våra intervjuer framgår att ju längre bort från sjukhusen patienten finns desto större ansvar vilar på kommunens sjuksköterskor att genomföra även Oktober 2015 Region Halland PwC 13 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? mer specialiserad palliativ vård. Av intervjuerna framgår att i samtliga kommuner kan patienten välja att få dö i hemmet. En vårdplats på sjukhuset eller vårdavdelning kräver en remiss. Kungsbacka kommun På Hallands sjukhus Kungsbacka finns ett palliativt konsultteam. Teamet består av läkare, sjuksköterskor, paramedicinare, kurator och diakon. På sjukhuset finns en vårdavdelning med 21 vårdplatser. Av dessa är 9 platser avsedda för patienter med sk öppen retur, 4 används som operationsplatser och övriga disponeras för geriatrik (inklusive palliativ vård). Huvuddelen av vårdplatserna avser tumörsjukdomar, men det förekommer också patienter med hjärtsvikt och KOL. Det finns patienter som är anslutna till PKT. Dessa patienter vårdas hemma, men kan komma in vid svår försämring. Samarbetet mellan sjukhus och närsjukvård uppges fungera väl. Ett flertal allmänläkare har fått sin vidareutbildning på Hallands sjukhus Kungsbacka och då fått handledning på PKT. Det finns en samsyn om processen för en god palliativ vård och omsorg mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. I kommunen finns sex offentliga och fyra privata vårdcentraler. Det finns olika forum för samverkan. Närsjukvård och företrädare från kommun träffas på olika nivåer. Två gånger per termin sker möten mellan PKT och kommunens sjuksköterskor. Ansvarsfördelningen uppges vara tydlig. Kungsbacka kommun uppges ha en god tillgång till korttidsplatser och särskilda boenden. Företrädarna beskriver att det finns en god tillgänglighet till förskrivande läkare då det finns behov att diskutera ordination. Varberg På Hallands sjukhus Varberg finns ett palliativt konsultteam. Det finns inga palliativa vårdplatser på sjukhuset. Det finns inga gemensamma dokument som reglerar ansvarsfördelningen. Samverkansmöten sker mellan kommun och närsjukvård två gånger per termin. Ansvarsfördelningen mellan kommun och region uppges vara tydligt. Närsjukvården ansvarar för akuta sjukdomstillstånd. Inom Varbergs kommun finns riktlinjer för vård i livets slutskede. Om patienten är inskriven i PKT vänder sig kommunen sjuksköterskor dit. Annars finns patientansvarig läkare i närsjukvården. Företrädare för kommunen anser att det skulle behövas mer läkartid på särskilda boenden. Det uppges finnas begränsat med tid till svårt sjuka äldre. Falkenberg I Falkenberg finns, sedan februari 2015, en palliativ vårdavdelning. Enheten har hela Halland som upptagningsområde. Patienten kommer till vårdavdelningen efter remiss från specialistsjukvården eller från en vårdcentral. Verksamheten avser allmän palliativ vård och tillhör närsjukvården. Allmän palliativ vård innebär att det är vård som inte kräver sjukhusens resurser. Avdelningen har 6 vårdplatser där sjuksköterskor och undersköterskor arbetar tillsammans i team i nära samarbete med läkare från närsjukvården. Under Oktober 2015 Region Halland PwC 14 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? sommaren skedde en utökning till 8 vårdplatser. Från och med september är det åter 6 vårdplatser. Av intervjun framgår att vårdavdelningen bland annat hanterar patienter som många gånger är yngre och inte bedöms höra hemma på särskilt boende. Vid intervjutillfället (maj 2015) var det kö till vårdavdelningen. Enheten hade bara fått remisser från specialistsjukvården. Det hade varit patienter från Halmstad, Falkenberg och Varberg. Vårdavdelningen uppges kunna ge mer utrymme för omvårdnad i jämförelse med sjukhusen. I Falkenberg finns det ett palliativt konsultteam. Närsjukvården består av fyra vårdcentraler som drivs i egen regi samt två privata. Det finns forum för samverkan på olika nivåer. Det sker patientsäkerhetsmöten där kommun, närsjukvård och sjukhus i södra Halland deltar. Det finns triadgruppsmöte mellan Falkenbergs kommun, närsjukvård och sjukhus. Ansvarsfördelningen uppges vara tydligt mellan de olika vårdnivåerna. Det råder god samverkan med PKT. De uppges dock inte vara tillgängliga under jourtid. De skulle behöva ha en bättre framförhållning och vara mer proaktiva när det gäller förväntade förändringar i allmäntillstånd. Det förekommer att yngre palliativa patienter saknar hemsjukvård vilket kan leda till brister under jourtid. Av intervju framgår att det finns en gemensam syn på processen för en god palliativ vård och omsorg mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Halmstad På Hallands sjukhus Halmstad finns ett palliativt konsultteam. Kommunen hade tidigare en palliativ enhet som arbetade med patienter på ordinärt boende med patienter som var inskrivna på PKT. Idag är arbetsuppgiften spridd på ca 100 sjuksköterskor. Det uppges finnas ett tydligt uppdrag för PKT att det rör sig om specialiserad palliativ vård. PKT är att betrakta som en konsultfunktion. Vid vård i hemmet har närsjukvårdens läkare patientansvaret. De flesta remisserna till PKT kommer från annan klinik på sjukhuset. PKT har informerat på vårdavdelningarna. Av intervju framhålls vikten av att företrädare inom slutenvården förstår vikten av kommunikation och dialog genom muntlig och skriftlig dokumentation i samband med utskrivning av sjuk person. Problemen finns vid övergångarna mellan huvudmännen. Samverkan mellan kommun och närsjukvård uppges fungera i varierande utsträckning. Det har utvecklats positivt över tid. Företrädare från regionen menar att det var en styrka då kommuns palliativa enhet fanns. Av intervjuerna framgår att alla palliativa patienter idag inte får tillgång till vården. När det gäller cancersjukvård är det enklare att initiera palliativ vård. Företrädare för vårdcentralen menar att ansvarsfördelningen inte är tydlig vid allmän palliativ vård och efterlyser kontinuerliga samverkansformer med kommunen. Företrädare för kommunen beskriver att det finns samverkansforum med regionen. Exempelvis patientsäkerhetsmöten och gruppering kring processen för samordnad vårdplanering. Läkarmedverkan från närsjukvården uppges vara ett bekymmer. Tillgängligheten till läkare brister då det är svårt att nå läkaren i rimlig tid. Närsjukvården är skyldig att göra hembesök inom 24 timmar. Detta görs inte i tillräcklig utsträckning vilket leder till att Oktober 2015 Region Halland PwC 15 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? patienten kommer till sjukhuset i onödan. Det finns kunskap om förbättringsområden, men det finns ingen plan över hur det ska bli bättre. Företrädare från kommunen menar att det finns en otydlighet i läkaransvaret mellan PKT och närsjukvården. Det finns en otydlighet vad gäller ordinationer och vem som ansvarar för patienten. Hylte kommun Den palliativa vården anges av flera fungera bra. Det förekommer inte så ofta att palliativa patienter skickas in till sjukhuset, utan patienten behandlas i ordinärt eller särskilt boende. I Hylte kommun finns två vårdcentraler. Av intervju framgår att läkarbemanningen i nuläget är bra. Det finns tillräckligt med korttidsplatser hos kommunen i nuläget och det finns nästan alltid någon ledig plats på kommunens särskilda boenden. Företrädare från vårdcentral och kommun träffas var sjätte vecka. Vid dessa möten finns möjlighet att diskutera operativa problem. Läkarna på vårdcentralen uppges ha en god tillgänglighet. Kommunens sjuksköterskor uppger att det ibland kan vara oklart vem (PKT eller närsjukvården) som ansvarar för exempelvis ordination av läkemedel. Närsjukvården prioriterar hembesök hos palliativa patienter. När brytpunktssamtal inte har hållits med patienten kontaktar kommunens sjuksköterskor läkarna på vårdcentralen. Laholm I Laholms kommun finns det sex vårdcentraler. Det har det varit problem med läkarbemanningen inom närsjukvården. Vid granskningstillfället fanns det fast anställda läkare som ansvarade för patienter på särskilda boenden. Det uppges finnas en tydlig ansvarsfördelning mellan vårdnivåerna. Närsjukvården är patientansvarig läkare och PKT kan kopplas in vid behov. När det gäller läkarmedverkan i form av hembesök uppges detta kunna ske i större utsträckning. Kommunen får ofta ta initiativ i denna fråga. Kommunens sjuksköterskor arbetar utifrån beslutstöd (checklista) när det gäller vilka patienter som behöver sjukhusvård. 3.3.2. Bedömning Kontrollmål Bedömning Det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer vad gäller samarbete, planering av vården och dess vårdinsatser Delvis uppfyllt Vår sammantagna bedömning är att det delvis finns en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer för den palliativa vården. Inriktningsbeslutet vad gäller palliativ vård är inte känt ute i verksamheten. Vad vi ser är brister vad gäller ansvarstagandet. Mycket talar för att närsjukvården brister vad gäller läkarmedverkan för den palliativa patienten inom hemsjukvården. Oktober 2015 Region Halland PwC 16 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Vi kan konstatera att vården är organiserad på olika sätt inom olika delar av länet. Dock kan vi inte påvisa att skillnader i organisation av vården innebär en ojämlik vård för patienter inom olika delar av länet. Förutsättningarna för en god palliativ vård är dock bättre i exempelvis Kungsbacka kommun med tillgång till specifika vårdplatser inom specialiserad vård. Vi ser inget samband mellan närhet till sjukhus och god palliativ vård. Däremot ser vi att kommuner med gott resultat har ett nära samarbete och stor tillit mellan kommunens och närsjukvårdens personal. Det kan vara så att ett längre avstånd till sjukhus innebär ett större ansvarstagande från kommun/närsjukvård. 3.4. Följsamhet till de nationella riktlinjerna I detta avsnitt redovisar vi våra iakttagelser inom ett antal olika områden inom den palliativa vården. Dels utgår vi ifrån de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömt som särskilt centrala utifrån ett styr- och ledningsperspektiv, dels utifrån ett antal kvalitetsindikatorer från de nationella riktlinjerna. Uppgifterna kompletteras med Region Hallands resultat från kvalitetsregistret för perioden 2014:3 – 2015:3. I avsnittet redovisas också resultaten från den enkätundersökning som genomfördes inom Närsjukvården. 3.4.1. Iakttagelser Utbildning/kompetens Kompetensen vad gäller palliativ vård hos läkare inom närsjukvården uppges vara varierande. Av ett flertal intervjuer framgår att det är en brist att det saknas ett system för att dokumentera och följa upp i vilken utsträckning läkare deltar i utbildningar. Närvarolista dokumenteras därför manuellt. Det saknas i nuläget en gemensam utbildningskatalog för Halland. Av intervju med företrädare för FoUU framgår att det har varit svårt att nå ut med utbildningssatsning inom palliativ vård till kommunerna. Kommunerna väljer ibland andra utbildningsinsatser som bedöms likvärdiga. Det medför problem med att skapa en enhetlig vård av likvärdig kvalitet i hela länet. Företrädare från kommuner och PKT framför att det är en brist att utbildningen inte är obligatorisk. Flera företrädare för närsjukvården menar att det inte finns någon stor efterfrågan på kompetensutveckling. Sjuksköterskorna i Falkenberg får utbildning. Av intervjuerna framgår att det är svårt att få handledning. Hemtjänstpersonalen skulle behöva mer utbildning. Kommunen arbetar utifrån en kompetensutvecklingsplan. Det finns också sjuksköterskor med särskild kompetens inom palliativ vård. Varbergs kommun har finns en utbildningsplan och all baspersonal kommer att utbildas under år 2015. I Hylte kommun sker systematisk kompetensutveckling för vårdpersonal och under 2014 och 2015 sker utbildning i palliativ vård till omsorgspersonalen. Halmstad kommun hade vid intervjutillfället ingen utbildningsplan som omfattade palliativ vård. Oktober 2015 Region Halland PwC 17 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Brytpunktssamtal Andel med dokumenterat brytpunktssamtal Region Halland 55,4 % Sverige 54,4 % Ett brytpunktsamtal skall bland annat leda till en plan för den fortsatta vården. Konsekvensen av att det saknas en plan kan bli att patienten åker ut och in på sjukhuset. Av intervjuerna med företrädare från olika vårdnivåer framgår att brytpunktssamtal bör genomföras i större utsträckning än vad som görs idag. Det borde ske i större utsträckning i slutenvård, men en del läkare uppges undvika det. Närsjukvårdens läkare behöver också bli bättre på att genomföra brytpunktssamtal. Hembesök hos patient sker inte i tillräcklig utsträckning. Det är viktigt med en god läkarkontinuitet inom den palliativa vården. Det är ett utvecklingsområde som är identifierat och det sker ett arbete med att förbättra. Av intervjuer med PKT framgår att brytpunktssamtal sker i större utsträckning än vad som dokumenteras i journal. Det finns också brister i dokumentationen. Det uppges vara svårare att hitta rätt tidpunkt för brytpunktssamtal vid exempelvis hjärtsvikt och KOL än vid en cancersjukdom. Av intervju i Hylte framgår att det förekommer att vårdcentralens läkare får göra brytpunktssamtal med patienter de inte tidigare har träffat. Synpunkter framförs över att detta brytpunktssamtal borde ha ägt rum på sjukhuset eller av PKT. Av intervjuerna framgår att det idag inte finns någon kunskap om kvaliteten på brytpunktssamtalen. Bedömning av symptom/smärtskattning Andel med dokumenterad smärtskattning Andel med dokumenterad symtomskattning Region Halland 39,2 % Sverige 37,3 % 21,4 % 20,0 % Av intervjuer framgår att kunskap om smärtlindring är varierande. I ett flertal kommuner uppges regelbunden analys och skattning av smärta vara ett utvecklingsområde. I Hylte kommun har man systematiskt arbetat med att förbättra resultaten och det finns en checklista som används för att säkerställa kvaliteten i den palliativa vården. I Varbergs kommun uppges det finnas en förbättringspotential. Vid smärtskattning har VAS-skalan använts. I Kungsbacka kommun har man utifrån uppföljning av kvalitetsindikator påbörjat utbildning för alla i Abbey Pain Scale5. Halmstad kommun är medvetna om att detta är ett utvecklingsområde. 5 Ett skattningsinstrument för smärta hos personer med nedsatta kognitiva funktioner eller som inte kan verbalisera sin smärta. Oktober 2015 Region Halland PwC 18 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Läkemedelsbehandling Andel ordinerade injektionsläkemedel mot ångest Andel ordinerade injektionsläkemedel mot smärta Region Halland 88,2 % Sverige 87,9 % 92,1 % 92,9 % Av intervjuerna framgår att patienterna får tillgång till de läkemedel de behöver. Många gånger uppges brytpunktssamtalet påverka hur bra läkemedelsordinationen blir. I exempelvis Laholms kommun uppges läkemedelsbehandlingen kunna bli bättre vad gäller smärtlindring och ångestdämpande. Av intervjuerna framgår vidare att det råder olika kulturer för läkemedelsordination. Det finns läkare som använder sig av en vidare ordination där det finns utrymme för sjuksköterskan att öka doseringen. Andra läkare vill själva förändra läkemedelsordinationen då förändrat behov uppstår. Det förutsätter att läkaren är tillgänglig då behov av förändrad ordination uppstår. I Falkenberg har tillgänglighet till läkare vid behov av ändrad ordination varit ett problem. Det uppges fungera bättre nu. I Varbergs kommun råder en samsyn om att läkemedelsordinationen skall vara aktuell. Ibland upplever företrädare för kommunen att det är svårt att nå förskrivande läkare vid diskussion om ordination. Två eller fler inskrivningar i slutenvård de sista 30 dagarna i livet Region Halland 11,0 % Sverige 8,4 % Andel döda med två eller flera inskrivningar i slutenvård de sista de sista 30 dagarna i livet Öppna Jämförelser – uppgifterna avser år 2013 Det råder konsensus om att en person i livets slutskede inte ska behöva förflyttas i onödan. Oftast skulle inskrivning kunna undvikas genom ett hembesök från läkare i närsjukvården. En annan förutsättning är att ett brytpunktssamtal har ägt rum. Av intervjuerna framgår att det finns många förklaringar till att patienten skickas ut och in till sjukhuset. Det beror på olika brister i kommun och närsjukvård. Brytpunktssamtal har kanske inte hållits och det kan saknas kunskap och erfarenhet hos kommunens sjuksköterskor. En annan orsak är brister i läkarmedverkan. Ibland kan det bero på anhöriga som känner sig otrygga. Det kan också bero på att sjukhusets utskrivningsprocess inte fungerar. Flera framför att det finns brister vad gäller läkemedelsordination och omvårdnadsepikris. Patienten blir inte ”färdigplanerad”. Rutinen för Öppen retur är också en felkälla vad gäller analys och uppföljning av kvalitetsindikatorn. I Kungsbacka följs statistiken på individnivå. Oktober 2015 Region Halland PwC 19 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Dokumenterad munhälsobedömning Munhälsa bedömd Region Halland 65,0 % Sverige 68,1 % Att ha kontroll över munstatus i livets slutskede är av betydelse för livskvalitet och välbefinnande. Exempelvis kan svampinfektioner i munnen påverka funktioner som t.ex. att svälja och tala, men även sömnen. Munhälsobedömning uppges av flertalet intervjuade vara ett utvecklingsområde. Samtal om livsfrågor Det finns kuratorer inom alla PKT. Det är dock en begränsad andel palliativa patienter som kommer i kontakt med PKT. Av intervjuer med Närsjukvården framgår att det finns en begränsad tillgång till stöd vad gäller livsfrågor. Begränsad tillgång finns till psykolog. Till viss del sker samtal om livsfrågor genom professionen. På den palliativa vårdavdelningen i Falkenberg upprättas en levnadsberättelse. Här finns tillgång till kurator tre dagar i veckan och regelbunden tillgång till diakon. Av intervjuerna med företrädare för kommunerna framgår att tillgången är relativt begränsad. I Kungsbacka finns tillgång till diakon. En del särskilda boenden arbetar också med levnadsberättelser. Bilden är likartad vad gäller övriga kommuner. Hänvisning sker till Svenska kyrkan eller också till den egna personalen. Stöd till närstående Läkarinformation till närstående Region Halland 74,5 % Sverige 76,3 % Företrädare för PKT menar att stödet till närstående fungerar väl. I Kungsbacka skickar PKT ut ett vykort till närstående tre månader efter det att patienten har avlidit. Närstående erbjuds ett efterlevandesamtal, men det är endast ett fåtal som vill delta. I kommunal hälso- och sjukvård delas även ett vykort ut. Efterlevandesamtal erbjuds och flertalet anhöriga vill delta tillsammans med kommunens sjuksköterskor. Företrädare från närsjukvården uppger att stödet till den närstående är densamma som till den palliativa patienten. Vårdcentralerna har ingen organisation för detta behov utan ansvaret vilar på läkaren. Företrädare för kommunerna menar att alla erbjuds ett strukturerat efterlevandesamtal. Den allmänna bilden är att de närstående är nöjda. Exempelvis Hylte och Kungsbacka sammanställer resultaten av efterlevandesamtalen och redovisar till nämnd. Laholms kommun kan utveckla denna del. De förbättringsområden som anges i Varberg är smärtskattning och munhälsobedömning. Oktober 2015 Region Halland PwC 20 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Enkätundersökningen En webbaserad enkätundersökning, riktad till verksamhetschefer inom vårdvalet, har genomförts. Svarsfrekvensen var god och uppgick till 81 % då 30 chefer av 37 verksamhetschefer6 har besvarat enkäten. Enkäten byggde i huvudsak på påståenden och en femgradig skala där värde 1 motsvarar svaret ”Instämmer helt” och värde 5 motsvarar svaret ”Instämmer inte alls” har använts. Det fanns även möjlighet att ange alternativen ”Varken eller” och ”Vet ej” för varje påstående. Enkäten innehöll också en möjlighet att ge en fri kommentar. I enkäten ställdes ett antal frågor/påståenden kopplat till de nationella riktlinjerna. - Merparten av cheferna (24 av 26) anser att ”Läkarna på vårdcentralen har en tillräcklig kompetens vad gäller palliativ vård”. - Flertalet av cheferna (76 %) anser att ”Brytpunktssamtal genomförs av läkare på vårdcentralen i tillräcklig utsträckning”. Merparten (85 %) anser att ”Läkarna på vårdcentralen har tillräcklig kompetens för att hålla ett bra brytpunktssamtal”. - Nästan samtliga chefer (25 av 26) anser att ”Läkarna på vårdcentralen har tillräcklig kompetens för ändamålsenlig smärtlindring”. Merparten (22 av 25) anser att ”Palliativ patient får tillgång till fullgod smärt- och symptomlindring” medan 3 chefer har angett ”vet ej”. - Nästan samtliga chefer (24 av 25) anser att ”Vårdcentralen erbjuder patienten samtal om livsfrågor”. - I enkäten ställdes fråga om vårdcentralen erbjuder stöd till närstående. Flertalet (24 av 26 chefer) anser detta då 92 % anger värde 1 eller 2. I enkäten ställdes frågan ”Hembesök av läkare hos palliativ patient genomförs i tillräcklig utsträckning?” Merparten av cheferna anser detta då två av tre chefer anger värde 1 eller 2. I enkäten gavs möjlighet att ange vilken faktor som är av störst vikt för att förbättra hembesök hos palliativ patient. Viktigast (35 %) uppgavs vara ”Ett palliativt team i kommunen som har hela ansvaret för de palliativa patienterna”, följt av (19 %) ”Fler läkare så att det finns tid för fler hembesök”. I enkäten ställdes också frågan om ”Det finns en tillräcklig läkarkontinuitet från vårdcentralen för de palliativa patienterna.” Merparten av cheferna anser detta då 73 % anger värde 1 eller 2. Fyra av cheferna (15 %) anser inte att läkarkontinuiteten är tillräcklig. 6 Juni 2015 fanns 47 vårdcentraler inom vårdvalet. Nio av verksamhetscheferna ansvarade för mer än en vårdcentral. I praktiken var svarsfrekvensen lägre då ett flertal frågor endast besvarats av 25-26 chefer. Oktober 2015 Region Halland PwC 21 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 3.4.2. Bedömning Kontrollmål Bedömning Det finns erforderlig kompetens för vård och behandling av palliativa patienter samt stöd till den anhöriga. Delvis uppfyllt Verksamheten bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Delvis uppfyllt Av granskningen framgår att kompetensen vad gäller palliativ vård och behandling är varierande och att stödet till anhöriga kan utvecklas. Vid mer specialiserad palliativ vård finns palliativa team med god kompetens. Kompetensen inom primärvården är varierande och delvis beroende av läkartillgången. Det är verksamhetschefens ansvar att se till att rätt kompetens finns i verksamheten. Kompetens förutsätter regelbundenhet och systematik vad gäller fortbildningsinsatser. Det är olyckligt att gemensamma utbildningsinsatser har påbörjats först under år 2015. Gemensamma utbildningsinsatser är en förutsättning för att kunna erbjuda en jämlik palliativ vård i hela Halland. Det är svårt att mäta kvaliteten av palliativ vård. Den som det berör kan inte tillfrågas efter att vårdinsatsen genomförts och avslutats. Vi kan konstatera att verksamheten delvis bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Vi grundar den slutsatsen på våra intervjuer samt resultat i kvalitetsregistret. Även om Halland i en riksjämförelse har ”goda resultat” och att det har skett en utveckling över tid finns det också en rad områden som behöver utvecklas. Vi konstaterar att genomförd enkätundersökning i Närsjukvården i vissa delar motsäger de iakttagelser som genomförts genom intervjuer. Enkäten är riktad till verksamhetschefen vars bedömning av verksamheten kan vara en annan än den bild som framkommit av våra intervjuer. Region Halland har haft en, i nationell jämförelse, hög andel återinskrivningar i slutenvård under patientens sista levnadsmånad. Av granskningen framgår att det finns en rad olika orsaker till dessa återinskrivningar. Det är inte tillfredsställande att nästan hälften av patienterna inte omfattas av ett dokumenterat brytpunktssamtal. Avsaknad av brytpunktssamtal kan vara orsaken till andra brister i form av exempelvis inskrivningar i slutenvård under patientens sista tid i livet. Resultat vad gäller dokumenterad smärtskattning/symptomlindring är också otillfredsställande. Det är ett uppmärksammat område och arbete pågår med att arbeta med systematiska bedömningar. Oktober 2015 Region Halland PwC 22 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? Av granskningen framgår att patienterna får tillgång till de läkemedel de behöver. Granskningen visar också att det råder olika kulturer för läkemedelsordination. Vi menar att det viktigast är att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att patientens tillgång till läkemedel säkerställs då behov av förändrad ordination föreligger. Granskningen visar att det finns begränsat stöd vad gäller samtal om livsfrågor. Merparten av patienterna är hänvisade till de läkare, sjuksköterskor och vårdpersonal som omger dem i den palliativa vården. Anhöriga erbjuds ett efterlevandesamtal. Vi menar att anhörigas upplevelse av vården i begränsad utsträckning används på ett samordnat sätt för att utveckla vården. 3.5. Utvecklingsarbete 3.5.1. Iakttagelser Förbättringsarbete sker genom utbildningsinsatser från PKT. Ett flertal företrädare beskriver att det sker ett utvecklingsarbete utifrån resultat från kvalitetsregistret. Genom uppföljning av kvalitetsindikatorer i palliativregistret sker satsningar i form av exempelvis utbildning inom områden där resultaten inte varit så bra. Exempelvis sker fortsatt satsning på smärtskattning och munhälsa i Kungsbacka och Varberg. Sedan våren 2015 pågår ett projekt med förstärkt läkarmedverkan i hemsjukvården. Projektet är ett samarbete mellan slutenvård, primärvård och kommunal hemsjukvård. Projektet omfattar Kungsbacka kommun samt tre hemsjukvårdsområden i Halmstad kommun. Målet är att patienter som inte är i behov av slutenvård ska kunna få sina vårdbehov tillgodosedda i hemmet. Projektet är riktat mot patientgruppen multisjuka äldre och är inte primärt inriktad mot palliativ vård. Vidare avser projektet endast patienter i ordinärt boende. Läkarbemanningen motsvarar en heltidstjänst per kommun och bemannas av slutenvård (50 %) och närsjukvård (50 %). Kommunens sjuksköterskor är initiativtagare till läkarbesök i hemmet. Det kan exempelvis röra sig om att genomföra ett brytpunktssamtal. För en del patienter blir organisationen kortvarigt patientansvarig läkare. Ibland kommer även uppdrag om läkarbesök i hemmet från närsjukvårdsenhet. Projektet kommer att utvärderas vid årsskiftet. En muntlig redovisning har skett till Gemensam nämnd för hemsjukvård och hjälpmedel under september 2015. En första utvärdering baserad på ett begränsat antal journalstudier tyder på en ökad trygghet för patienten och att färre patienter behöver uppsöka sjukhusvård. Oktober 2015 Region Halland PwC 23 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 3.5.2. Bedömning Kontrollmål Bedömning Resultatet används som ett underlag för förbättringsarbetet. Uppfyllt Vi bedömer att resultaten från kvalitetsregistren används som ett underlag för att förbättra den palliativa vården. Förbättringsarbetet innebär uppföljning av kvalitetsindikatorer och utbildningsinsatser. Det är dock viktigt att vara medveten om att kvalitetsindikatorerna inte täcker hela processen för den palliativa vården. Det är också angeläget att skapa tid och förutsättningar för gemensamma utvecklingsinsatser mellan region och kommuner. Vi ser det som angeläget att projektet med förstärkt läkarmedverkan i hemsjukvården utvärderas. Resultaten såhär långt lovar gott. Det är dock viktigt att vara medveten om att det finns målgrupper (yngre, särskilt boende) som inte omfattas av projektet. Oktober 2015 Region Halland PwC 24 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 4. Sammanfattning och bedömning PwC har på uppdrag av revisorerna i Region Halland granskat om Driftnämnd Hallands sjukhus och Driftnämnd Närsjukvård säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig palliativ vård, behandling och omsorg av patienter i livets slutskede. Kommer den palliativa vården alla invånare till del på lika villkor? Granskningen har omfattat allmän och specialiserad palliativ vård och omfattat både specialistsjukvårdens- och närsjukvårdens ansvar för palliativa insatser. För att fånga det regionala perspektivet har intervjuer genomförts med företrädare för länets samtliga kommuner. Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentstudier samt enkätundersökning inom Närsjukvården. 4.1. Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Kommentar Delvis uppfyllt Utarbetade mål och strategier finns för den palliativa vården i regionen. Det finns ett inriktningsbeslutet som kan betraktas som en övergripande målsättning för Region Halland. Däremot saknas det uppdaterade lokala riktlinjer och strategier för palliativ vård. Delvis uppfyllt Det finns en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer vad gäller samarbete, planering av vården och dess vårdinsatser. Vår sammantagna bedömning är att det delvis finns en tydlig ansvarsfördelning mellan olika vårdnivåer för den palliativa vården. Granskningen påvisar brister vad gäller ansvarstagandet och mycket talar för att närsjukvården brister vad gäller läkarmedverkan inom hemsjukvården. Delvis uppfyllt Verksamheten bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Det är svårt att mäta kvaliteten av palliativ vård. Den som det berör kan inte tillfrågas efter att vårdinsatsen genomförts och avslutats. Vi bedömer att verksamheten delvis bedrivs i enlighet med Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Vi grundar den slutsatsen på våra intervjuer samt resultat i kvalitetsregistret. Delvis uppfyllt Det finns erforderlig kompetens Oktober 2015 Region Halland PwC Av granskningen framgår att kompetensen vad 25 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? för vård och behandling av palliativa patienter samt stöd till den anhöriga. gäller palliativ vård och behandling är varierande och att stödet till anhöriga kan utvecklas. Delvis uppfyllt Det finns system, rutiner och metoder som gör det möjligt att följa upp uppnådda resultat av den palliativa vården. Vi menar att det finns system, rutiner och metoder som gör det möjligt att följa upp uppnådda resultat av den palliativa vården. Vi konstaterar samtidigt att någon heltäckande uppföljning av den palliativa vården inte sker. Delvis Uppfyllt Resultaten i verksamheten följs upp och rapporteras till behörig beslutsfattare. Den palliativa vården finns inom olika delar av vården. Merparten av vården bedrivs dessutom i de olika kommunerna. Det gör att man får hänvisa till processen för uppföljning av resultat inom Öppna jämförelser för att få en samlad bild och rapportering av den palliativa vården. Uppfyllt Resultatet används som ett underlag för förbättringsarbetet. 4.2. Vi bedömer att resultaten från kvalitetsregistren används som ett underlag för att förbättra den palliativa vården. Revisionell bedömning Vårt svar på revisionsfrågan är att Driftnämnd Hallands sjukhus och Driftnämnd Närsjukvård delvis säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig palliativ vård, behandling och omsorg av patienter i livets slutskede. Kommer den palliativa vården alla invånare till del på lika villkor? Begreppet lika villkor kan delas in i två delar. Dels om vården för alla invånare ges på samma sätt och dels om alla invånare får en likvärdigt god vård. Efter genomförd granskning konstaterar vi att organisationen av den palliativa vården skiljer sig åt i länet och att vården därmed ges på olika sätt. En gemensam organisation för PKT samt länsgemensamma utbildningsinsatser kan skapa bättre förtutsättning för en likvärdig vård. Får alla invånare en likvärdig god vård? Att uttala sig om och bedöma om den allmänna palliativa vården är likvärdig över länet är betydligt svårare och vi kan endast hänvisa till de resultat som fångas i kvalitetsregistret. Det saknas kunskap om patientens och närståendes synpunkter om den palliativa vården. Oktober 2015 Region Halland PwC 26 av 27 Palliativ vård – på lika villkor? 4.3. Rekommendationer Mot bakgrund av vad som framkommit i granskningen ges följande rekommendationer: - Vi rekommenderar att lokala riktlinjer och en handlingsplan tas fram för den palliativa vården i Halland. - Våra intervjuer och resultat från kvalitetsregister indikerar på att den palliativa vården kan utvecklas ytterligare. En genomgripande analys bör genomföras för att ta reda på orsakerna till varför två eller fler inskrivningar i slutenvård sker under patientens sista månad i livet och vilka åtgärder som behöver vidtas för att åstadkomma förändring. - Styrningen genom vårdvalet kan förtydligas avseende den palliativa vården. 2015-10-28 Uppdragsledare Kerstin Sikander Oktober 2015 Region Halland PwC Projektledare Jean Odgaard 27 av 27
© Copyright 2024