1. No category

HIV och TBC
16 + 22 sept 2015
Ingela Berggren
Bitr smittskyddsläkare
2015-10-05
Sidan 1
www.smittskyddstockholm.se
Tuberkulos
2015-10-05
Sidan 2
www.smittskyddstockholm.se
• Tuberkulos är en långsamt förlöpande
sjukdom, som smittar vid långvarig, nära
kontakt, där 90% av de som smittas aldrig
blir sjuka och de som insjuknar kan få
behandling och bli helt friska.
• Tuberkulos är en allmänfarlig sjd, för
många fortfarande förknippat med stigma
och dödsskräck
Aftonbladet avslöjar: De vräktes
trots upptäckt av tbc-smitta
2015-10-05
Sidan 3
www.smittskyddstockholm.se
Hur får man tuberkulos?
1%
Utsätts för
smittrisk
Aktiv sjukdom (sjuk) 5-10%
Smittad
Latent infektion
(frisk)
90-95%
Ej smittad
2015-10-05
Sidan 4
www.smittskyddstockholm.se
Symtom på aktiv tbc
– Vaga symtom
– Trötthet
– Nedsatt aptit
– Avmagring
– Hosta
– Feber
– Blodig hosta
2015-10-05
Ingela Berggren
Sidan 5
www.smittskyddstockholm.se
• Hosta > 3 v
– Tänk tanken tuberkulos
(BCG inget absolut skydd!)
– Tänk epidemiologi
• behandlats för TB?
• känt ngn med TB?
• riskpopulation?
2015-10-05
Ingela Berggren
Sidan 6
www.smittskyddstockholm.se
Smittrisk vid tuberkulos
• Smittar endast genom droppar i luften
• Mkt liten risk vid kortvarig kontakt
– Ex flygresa
– Erfarenheter vid smittspårningar
– Utbrott i dagis, skola, arbetsplatser
Undantag om kontakten är barn < 1 år eller har
nedsatt cellulär immunitet tex hiv.
2015-10-05
Sidan 7
www.smittskyddstockholm.se
Misstanke om smittsam tbcpatient
• Låt patienten komma in på eget rum
• Vid behov av andningsskydd - använd
FFP3 (artikelnr 60389 MediCarrier)
• Se Vårdhygiens instruktionsfilm eutbildningar Handlingsprogram för
Tuberkulos på vårdavd och mottagning
samt hemsjukvård och särskilda boenden i
SLL
2015-10-05
Sidan 8
www.smittskyddstockholm.se
Diagnos av aktiv tbc
• Lungröntgen
• Bakteriologi
– Direktmikroskopi –
upphostning
– PCR
– Löwensteinodling (6 - 8 v)
– Ytterligare 2 - 3 v för
resistensbestämning
2015-10-05
Ingela Berggren
Sidan 9
www.smittskyddstockholm.se
”normal” handläggning av patient
med tbc misstanke
Patient m symtom
VC
Infektionsklinik
Inlagd avdelning för behandling tills klin
förbättrad + smittfri (14dgr)
Infektionsmottagning kontroll behandling
(6 mån eller längre)
2015-10-05
Sidan 10
www.smittskyddstockholm.se
Aktuella odlingsverifierade tbc patienter
150507-150903
N=
49
Ex bland 45 vuxna 4 barn:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Svensk /jobbat utomlands
Svensk lärare/ rest utomlands
Kock på kryssningsfartyg
Svensk äldre / klustrar med gammal känd ”finsk” stam
Migrant/hiv+
Migrant/ ”svart” arbete
Migrant/asylsökande
Migrant/gömd - avvikit
Hemlös eu-migrant (3st) – avvikit, 1 återfunnen
Migrant + gravid (3st)
Migrant /MDR (3st)
Migrant m ryggont/missad stor psoasabscess
Barn/vårdats på onkologavd
Ensamkommande flyktingbarn (2st)
2015-10-05
Sidan 11
www.smittskyddstockholm.se
Antal fall av tbc mellan 1989 - 2014 uppdelat på kön i SLL
Kvinna
Man
Totalt
300
250
203
150
104
99
100
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
1990
50
1989
Antal fall
200
2015-10-05
Sidan 12
www.smittskyddstockholm.se
Tuberkulos; Ålder och ursprung 2014
N=203
70
60
Född i Sverige
Född utomlands
Antal fall
50
40
30
20
10
0
0-9 år
10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år
80> år
2015-10-05
Sidan 13
www.smittskyddstockholm.se
2015-10-05
Sidan 14
www.smittskyddstockholm.se
TB notification rate per 100 000
population by country, EU/EEA,
2012
< 10 per 100 000
10 to 19 per 100 000
20 to 49 per 100 000
50 to 99 per 100 000
Not included or not
reporting
2015-10-05
Sidan
15 15
www.smittskyddstockholm.se
Latent tbc
• Person som smittats med tbc och är frisk
bärare.
• Kan inte smitta andra, 10% risk att bli sjuk
• Behandlas vid hög risk för sjukdom och
låg risk för biverkningar eller reinfektion
• Reservoir för nya fall
2015-10-05
Sidan 16
www.smittskyddstockholm.se
Fånga upp och behandla latent tbc
– Smittspårning kring aktiva fall
– Screening av asylsökande mfl från högendemiskt
land (>100/100 000) eller kontakt med tbc
• IGRA test att föredra framför PPD
• Positiva i IGRA eller PPD lungröntgas och remitteras till TB
mottagning om riskfaktor för insjuknande i tbc
– Screening av gravida
• IGRA test från högendemiskt land eller kontakt med tbc
• Positiva lungröntgas (frontalbild) och remitteras till TB
mottagning
2015-10-05
Sidan 17
www.smittskyddstockholm.se
Tuberkulos hos gravida
• Inte lättare smittad inte större risk att bli
sjuk jämfört med icke-gravida
• Gravid med latent (vilande) tbc är frisk och
kan inte sprida tbc till andra personer eller
till fostret
men
• Upp till 6 mån post-partum ökad risk för
progress av latent till aktiv tbc
2015-10-05
Sidan 18
www.smittskyddstockholm.se
Varför screena gravida för latent tbc?
• Risk för komplikationer av tbc hos den gravida är
ökad
• Risk för prematura barn (RR 2,1)
• Ökad perinatal dödlighet (RR 3,1)
• Ökad neonatal morbiditet
Latent tbc är den reservoar varifrån nya fall
av aktiv tbc hämtas
2015-10-05
Sidan 19
www.smittskyddstockholm.se
2015-10-05
Sidan 20
www.smittskyddstockholm.se
IGRA= interferon gamma release assay
Mikrobiologiska laboratoriet
Karol Univ Sjukh
2015-10-05
Sidan 21
www.smittskyddstockholm.se
Skolbarn som
både ska hälsoundersökas och BCG
vaccineras
Om IGRA test används
Negativ IGRA- ge BCG
Positiv IGRA – ge inte BCG , vidare utredning
tuberkulos
Om tuberkulintest (PPD eller Tubertest) används
Negativ TST – ge BCG
Positiv TST – ge inte BCG, vidare utredning
tuberkulos
2015-10-05
Sidan 22
www.smittskyddstockholm.se
Vad händer med Tuberkulos?
• Ökar i Stockholm
– ny riskgrupp är hemlösa EU migranter
• Graviditetsscreening för tbc införs 2015
– Gravida från högriskländer
• Hälsoundersökning och BCG vaccination av
barn görs i ökad omfattning på vårdcentraler
– IGRA som screeningmetod
– Samverkan med skolhälsovård
2015-10-05
Sidan 23
www.smittskyddstockholm.se
HIV
2015-10-05
Sidan 24
www.smittskyddstockholm.se
Vad orsakar hiv?
• Humant immunbristvirus ett sk retrovirus.
• Hög förmåga att föröka och förändra sig.
• Binder sig till CD4 receptor, penetrerar
cellmembranet och integreras i cellkärnan, nya
viruspartiklar bildas, CD4 cellerna faller sönder
•
mer virus och färre T hjälpar celler
• Låga nivåer av t-hjälparceller ökar risken för
opportunistiska infektioner och tumörsjukdomar
(aids)
• Lagras i minnesceller finns kvar resten av livet.
2015-10-05
Sidan 25
www.smittskyddstockholm.se
Hur ser det ut i Sverige?
• Ca 7 000 personer lever med hiv idag
varav ca hälften i Stockholm
• Ytterligare ca 450 fall tillkommer varje år
2015-10-05
Sidan 26
www.smittskyddstockholm.se
Smittvägar
• Heterosexuella kontakter
– dominerar globalt, tonåringar särskilt känslig grupp
• Män som har sex med män
– dominerar i Sverige
• Osterila injektioner ffa av droger
– dominerar i Östeuropa
• Graviditet/förlossning/amning
– i länder där mödrar inte får behandling
2015-10-05
Sidan 27
www.smittskyddstockholm.se
Hiv i Stockholms län
160
Smittad i Sverige
140
120
100
Smittad utomlands
Heterosex
Homosex
Intravenöst
80
60
40
20
0
2015-10-05
Sidan 28
www.smittskyddstockholm.se
Rapporterade hiv-fall i SLL 2014.
Kön och Ålder
N=191
Kvinna
Man
00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Åldersgrupp (år)
2015-10-05
Sidan 29
www.smittskyddstockholm.se
hiv testning
•
•
•
•
Erbjud hivtest vid minsta misstanke om hivinfektion
Tillgodose önskemål från patientens sida om hivtest
Rätt till anonym och kostnadsfri hivtest
Provet ger ofta utslag redan efter två veckor, men
senast inom sex veckor, efter överföringstillfället
• Vid exposition < 36 timmar kontakta
infektionsmottagning för ställningstagande till postexpositions-profylax (PEP).
2015-10-05
Sidan 30
www.smittskyddstockholm.se
Snabbsvarstest
• Kapillärprov om påvisar antikroppar mot hiv.
• Längre fönsterperiod än laboratorietester,
8 veckor innan ”säkert” negativt svar.
• Vid reaktivt resultat ska alltid nytt konfirmerande
laboratorietest tas och laboratoriet få information
om att ett snabbsvarstest varit reaktivt.
• Görs inom och utanför hälso- och sjukvården
2015-10-05
Sidan 31
www.smittskyddstockholm.se
Andel med tidig HIV diagnos
(inom 6 mån) bland personer smittade i
Sverige eller svenskfödda smittade
utomlands:
37%
2015-10-05
Sidan 32
www.smittskyddstockholm.se
Nydiagnostiserade hiv-fall i SLL 2014.
Orsak till diagnos (N=100)
Annan orsak
15%
Utredning av
sjukdomssympto
m
37%
Provtagning
(asyl)
4%
Provtagning (STI)
25%
Smittspårning
13%
Screening av
gravida
6%
2015-10-05
Sidan 33
www.smittskyddstockholm.se
Symtom som bör föranleda hiv-test
• Beteenderelaterade
– Andra STI, hepatit
• Primärinfektion 1-4 v efter smittillfälle(ca
50%)
– Halsont, feber, hudutslag, svullna lymfkörtlar
2015-10-05
Sidan 34
www.smittskyddstockholm.se
Indikatorsjukdomar pga nedsatt immunförsvar
Herpes zooster
Svampinfektioner i mun, underliv, matstrupe
Svullna lymfkörtlar i flera veckor
Seborroiskt eksem
Långdragna diarreer
Anemi, leukopeni, trombocytopeni >4v
Aidsrelaterade
Lymfom
Kaposis sarcom
Tuberkulos
PCP
2015-10-05
Sidan 35
www.smittskyddstockholm.se
Rapporterade personer med hiv/aids
2014
Smittad i Sverige
4
Smittad utrikes
Smittland okänt
3
1
Heterosexuell smittväg
1
Homosexuell smittväg
1
Okänd smittväg
2015-10-05
Sidan 36
www.smittskyddstockholm.se
Behandling med hivläkemedel
• Tre antivirala hivläkemedel kombineras, oftast i en
och samma tablett.
• Målet är att fritt hivvirus ska vara omätbart i plasma.
• Hög följsamhet för att minimera risken för resistens
• 93 % av personer med känd infektion i Sverige har
pågående behandling. Av dessa har 96 % omätbara
virusnivåer.
• Biverkningar är hvk, magont/ illamående,
sömnrubbningar, blodfettsrubbningar
• Interaktioner med andra läkemedel
2015-10-05
Sidan 37
www.smittskyddstockholm.se
Välfungerande behandling
• Virusnivån i blodplasma kontinuerligt < 50 kopior/ml
• Patienten ska bedömas ha hög följsamhet
• Uppföljning av virusnivåer och följsamhet ska
ske 2-4 gånger per år
• Dessutom får ingen klinisk eller epidemiologisk
misstanke om annan pågående STI finnas.
2015-10-05
Sidan 38
www.smittskyddstockholm.se
Fig 11. STI hos redan känd hiv-positiv person 2000-2014
Antal rapporterade diagnoser
300
250
62
200
Syf
Gc
Klam
84
150
100
50
122
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
2015-10-05
Sidan 39
www.smittskyddstockholm.se
Fig 12. Barn/ungdomar i SLL 2014
Aktuell åldersgrupp (n= 78)
22
Kvinna
8
4
Man
17
9
9
5
2
00-04
05-09
10-14
15-19
Åldersgrupp (år)
2015-10-05
Sidan 40
www.smittskyddstockholm.se
Smittsamhetsdokumentet HIV
(SMI och RAV, 2013)
2015-10-05
Sidan 41
www.smittskyddstockholm.se
Smittsamhet vid välfungerande
behandling
• Överföringsrisk av hiv vid sexuella kontakter bedöms
mycket låg (utan kondom) till minimal (med kondom)
• Överföringsrisk av hiv från mor till barn i samband
med graviditet och förlossning bedöms < 0,5 %
• I Sverige har ingen känd överföring av hiv skett inom
hälso- och sjukvård under de gångna trettio åren
• Ingen känd överföring har skett i skola eller omsorg
2015-10-05
Sidan 42
www.smittskyddstockholm.se
Vad händer med hiv?
• Snabbsvarstest som ger svar inom 20 minuter
görs även utanför sjukvården
– RFSL testar på klubbar för MSM
• Hiv kan idag behandlas så att
– den smittade kan leva ett närmast normalt långt liv
– smittsamheten minskar mot noll
– tidig diagnos allt viktigare
• Informationsplikten kan tas bort
– om patienten har en välinställd behandling och
använder kondom
2015-10-05
Sidan 43
www.smittskyddstockholm.se
Hivvård i Sverige
• Testning, besök och behandling är kostnadsfri
• Vård relaterad till hivinfektionen sker på
specialistmottagning (Venhälsan + Inf klin
KUS)
• Behandlande läkare ger individuella
förhållningsregler enl smittskyddslagen
• Informationsplikten som förhållningsregel kan
tas bort vid sexuell kontakt om pat har en
välinställd behandling
2015-10-05
Sidan 44
www.smittskyddstockholm.se
Bemötandet är avgörande
• Att leva med hiv innebär ofta att bli bemött
med okunskap, fördomar och obefogad
rädsla eller avståndstagande
www.folkhalsomyndigheten.se/hividag
2015-10-05
Sidan 45
www.smittskyddstockholm.se