Stort lidande och utanförskap
Att bli slagen på jobbet – en akutläkares berättelse Hon forskar om stöd till barn med sjuka föräldrar Studier av nya läkemedelsstentar ändrar inte klinisk praxis KULTUR AKTUELLT KOMMENTAR Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 42 14–20 oktober 2015 vol 112 1813–1888 nr 42/2015 tema psykotiska syndrom: Stort lidande och utanförskap Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF. NU MED PRIS OCH SUBVENTION! OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1 ,4&&*++&.++$/#%$0) &$!&-(+!&+)%!!'(+!*#$,&4)'*1&!&+&!)'%*) *",#'%*,+-#$!&& '*++)++*(#+),%-(+!&+)' %!&*#)&)$+!-0)*/%)!&&-$,& ,&#+!'&&%*'$,+0)*/%)!&-0)-/&++0)($'),(( &$!&* ),(( 3 Vill du veta mer, kontakta oss! %,23@%:.3B0=2+3,92*0?,78%0>;4==4?,=0 0/ 0M0BBB1,>>>0%4.307/4/@:4>% %,23@0?,71:=?30!#(&&'=4,79A0>?42,?:=>!927 0/ M :??49)',[email protected]%4.307/40?,7110.?:1-,>07490 08;3D>08,:9=0/@.?4:949)/0.7490B4?3949?0/,94-49?30!#(&&' ?=4,7>->?=,.?;=0>09?0=,?;G?39?0=9,?4:9,7:77:<@4@8:9@92,9/ 4=B,D4-=:>4> M >0;?08-0= $@0-0.,9,/, ")J949?0/,94-%C#=:?049649,>3F88,=0I=-03,9/7492,A4/4:;,?4>67@92N-=:>#3:>A@C9, 5@66,;>07:.38282C>,8?82C EA0=6F9>74230?8:?5:=/9I??0=:.3>:5, 0A0=1@96?4:909-03IA0=1I75,>I=>09,>?0;=4>@;;241?>,8?IA=42491:=8,?4:9>0,?@81I=IA0=>D9,A;=:/@6?=0>@8H9 0??,7F6080/07F=1I=08G71I=@?I6,/IA0=A,69492 NYHET! # Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se Q innehåll nr 42 oktober 2015 reflexion För lite eller för mycket resurser? Kvaliteten i den ögonsjukvård som ges? Absolut världsklass. Utrustning? Bästa tänkbara. Kostnaden för glasögon eller en starroperation med intraokulär lins? Gratis för den som inte kan betala. Cirka 100 kronor för den som kan betala. Statsbidrag? Inga. Undervisning och forskning? En självklar del av verksamheten. Atul Gawande skriver i majnumret av The New Yorker om det motsatta. Ett överflöd av resurser som leder till slöseri med sjukvård, med tveksamt eller inget värde för patienten, och som driver utvecklingen åt fel håll. Resursbrist ska inte på något vis romantiseras. Men det finns något utmanande i ett läge när resurserna inte upplevs räcka. Vad i det vi gör betyder något för de vi gör det för? Vad betyder inte något? Vi kan inte, och ska inte, direktimportera Aravind Eye Care System till vårt land. Men vi kan ta lärdom av hur Dr V tänkte, hur han tog sig an utmaningen, och hur han gjorde. www.aravind.org http://www.newyorker.com/magazine/ 2015/05/11/overkill-atul-gawande Pelle Gustafson medicinsk redaktör [email protected] läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Foto: Colourbox Å Nya rön om cancerbehandling under graviditet. Samt amning och IQ hos barnet. nya rön Sidan 1831 reflexion 1815 För lite eller för mycket resurser? Tobak och alkohol fortsatta hälsoutmaningar för Europa Pelle Gustafson Avskedad barnhjärtkirurg får 2,5 miljoner signerat 1819 Samtiden kräver förnyelse av förbundet Heidi Stensmyren lt debatt 1820 Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling Kerstin Hulter Åsberg, Eva Kumlien 1821 Läsarkommentarer nyheter 1822 »Allvarlig sjuklighet hos förälder riskfaktor för sjuklighet hos barn« 1823 Webbaserad utbildning och virtuella patienter Vårdcentraler vägrar lämna ut journaler 1827 SLF kallar till samtal om samlad läkemedelslista klinik och vetenskap kommentar 1828 Studier av nya läkemedelsstentar ändrar inte klinisk praxis Riktlinjer för val av revaskuleringsmetod vid koronarsjukdom Foto: SPL/IBL r 1976 pensionerade sig en 58årig indisk ögonläkare, Govindappa Venkataswamy, mer känd som Dr V. Han bestämde sig för att ägna återstoden av sitt liv till att hjälpa så många som möjligt av sina landsmän att återfå synen. Det är ingen överdrift att påstå att få trodde på honom. I dag är hans skapelse, Aravind Eye Care System, världens största ögonsjukvårdssystem och har sedan starten hjälpt över 40 miljoner indier att återfå synen. 2014 gjordes 3,5 miljoner besök, och över 400000 operationer utfördes. Foto: Fotolia/IBL »Resursbrist ska inte på något vis romantiseras. Men det finns något utmanande i ett läge när resurserna inte upplevs räcka.« Anders Jeppsson 1824 Sollefteå sjukhus. Omfattande sparförslag får stark läkarkritik nya rön 1830 Högre muskelstyrka var kopplad till lägre risk för vaskulär sjukdom DLF Västerbotten: Ställ högre hälsokrav på jägare Kasper Andersen, Johan Sundström 1826 Patientkommentarer i nätjournaler får grönt ljus av förvaltningsrätten 1831 Cancer under graviditeten hämmade inte barnets utveckling Felicia Lindberg Människor med psykossjukdomar är omgärdade av fördomar och missuppfattningar. Förutom det lidande som själva sjukdomen orsakar drabbas denna grupp ofta av utanförskap och svårigheter att få arbete och rätt vård. Läs mer i temanumret Sidan 1833 Foto: Sara Holfve 1815 Q innehåll nr 42 oktober 2015 kultur Slagen i jobbet – en akutläkare berättar. Sidan 1867 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Foto: Fotolia/IBL Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 debatt och brev 1862 Skrota Centorkriterierna vid halsfluss Anders Strömberg, Kristian Roos, Lars Hagberg 1863 Att låta vetenskapliga fakta styra. Visst kan vi påvisa lumbago! Johan Hambraeus 1864 Vårdutveckling i Mora gav resultat men stoppades Bo S Bergström artiklar Nya rön om schizofreni kan ge ny diagnostik och behandling. Sidan 1857 Amning gav inte högre IQ Felicia Lindberg artiklar 1833–1861 Tema Psykotiska syndrom 1833 Psykossjukdomar – myt och verklighet Lena Flyckt 1865 Symtomprofiler – bra verktyg för smittspårning John Bylund, Jonas Toljander, Magnus Simonsson kultur 1867 Slagen i jobbet– en akutläkare berättar 1869 Behovet av akut empati Vivian Rössner Wejke 1870 lediga tjänster 1834 Schizofreni är fortfarande en stigmatiserande sjukdom Lena Flyckt, 1872 platsannonser Per Torell 1885 meddelanden 1838 Högre dödlighet och somatisk sjuklighet vid psykossjukdom Åsa Lindh, Dan Gothefors, Bo Runeson 1886 information från läkarförbundet 1842 Utredning och uppföljning kräver arbete i samverkan Pia Rydell, Pontus Strålin 1847 Delaktighet grunden för en lyckad behandling av psykossjukdomar Lena Q Tipsa Läkartidningen Flyckt, Mussie Msghina Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: 1853 Schizofreni förr och nu – synen på långtidsprognos har varierat Lennart [email protected] Lundin, Lena Flyckt Tala om ifall du vill vara anonym! Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB 1857 Nya rön om schizofreni kan ge ny diagnostik och behandling Martin Schalling, Göran Engberg, Ole A Andreassen, Sophie Erhardt, Janet Cunningham, Ingrid Agartz, Predrag Petrovic, Simon Cervenka, Helena Fatouros-Bergman 1816 Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Tr ®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signerat Samtiden kräver förnyelse av förbundet L äkarförbundet har en lång historia. Med över hundra års erfarenhet har vi utvecklats till att bli en institution och spelare att räkna med. För att bibehålla vår betydelse krävs löpande förnyelse och utveckling. Taktiken att leva på gamla meriter är varken framgångsrik eller tilltalande. Utveckling, förbättring och förfining är en självklar del av läkarens vardag och yrkesroll. Detsamma gäller för Läkarförbundet, men det kräver också ansvarstagande, mod och fantasi. Vi ska vara ett modernt förbund som inte bara reagerar på omgivningen utan driver frågor som är viktiga för läkarkåren, mer aktivt är med och sätter agendan och tar initiativ i problemformuleringarna. Syftet är att gå ifrån att vara reaktiva till proaktiva. Att exponeras i rätt frågor och i rätt medier är den nya målsättningen. För att nå framgång tar vi fram en tydlig strategi som ska sträcka sig över flera år. En annan del av förnyelsen handlar om att införa bra och användarvänliga digitala verktyg. Målet är att förenkla administrationen och skapa bättre tillgänglighet för medlemmar och förtroendevalda, så att stora geografiska avstånd blir inga avstånd. Bland annat ska det ske genom att underlätta möten som annars skulle innebära många resor och stora kostnader när vi ökar aktiviteten i förbundet. Dessa mer tillgängliga möten passar ofta den unga familjen mitt i karriären, liksom för att knyta ihop det »lokala« med det »nationella« när det gäller såväl sjukvårdspolitik som avtalsfrågor. På det här relativt enkla sättet kan vi stärka banden inom Läkarförbundet. Det är inte minst viktigt när det behövs kraftsamling. Nu efter sommaren har vi också gått över till en molntjänst för att undvika att skicka högar med papper mellan varandra. Målet är att under hösten gå från att manuellt fylla i och hantera reseräkningar och kvitton till att införa enkla digitala lösningar. Det är samma mål som vi har för sjukvården med moderna och enkla verktyg som underlättar vardagen. Vi ska utveckla verksamheten så att den blir ännu mera slagkraftig. I dag har Läkarläkartidningen nr 42 2015 volym 112 förbundet bra kontakter med beslutsfattare på nationell nivå. Många frågor med stor betydelse för våra medlemmar och för sjukvården avgörs dock i landstingen. Vi drar därför i gång en turné för att besöka alla landsting och regioner och tillsammans med våra lokala företrädare träffa ledning och opposition för att diskutera aktuella frågor. Målsättningen är att »ronda av« hela Sverige på ett år, därav namnet »Sverigeronden«. »För att nå framgång tar vi fram en tydlig strategi som sträcker sig över flera år.« Ensam är som bekant inte stark. Vi fortsätter därför att utveckla samarbetet med patientföreningar. Det finns en rad frågor där vi har gemensamt intresse och kan hjälpas åt. Tillsammans kan vi förändra hälso- och sjukvården. Ett viktigt område för läkarkåren är bra villkor för medicinsk forskning. För att stå starkare och få bättre genomslag för vår politik gäller att få flera att trycka på i rätt riktning. Vi inleder därför ett samarbete med Forska Sverige, där Läkarförbundet går in som medlem. Som andra aktörer på området har vi en egen linje i forskningspolitiken, men också ett gemensamt intresse av att skapa bättre förutsättningar för medicinsk forskning. Utvecklingen på europeisk och internationell nivå påverkar premisserna för både läkare och sjukvård. Det rör exempelvis reglering av olika register eller villkor för hälso- och sjukvårdspersonal. Vi har därför uppdraget att stärka det internationella arbetet. I år har vi fått en plats i WMA:s (World Medical Association) styrelse och i arbetsgruppen som ser över Genève-deklarationen. Avtalsfrågor avgörs vid förhandlingsbordet, men vägen dit går inte sällan via politiska arenor. Ställningstaganden kan mycket väl bygga på politiska mål lika mycket som på rationella ekonomiska kalkyler. Därför lägger vi om förberedelserna inför kommande avtalsrörelse och rustar i större utsträckning än tidigare för att avtalsrörelsen kan komma påverkas av medier och politiska utspel. Jag kommer också att gästa SKL:s kongress i november för att lyssna på vilka frågor som landstingspolitikerna lyfter. Q Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 1819 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling la, och patienten vårdades ytterligare 10 månader på sjukhus innan hen avled, sannolikt till följd av en lunginflammation relaterad till långvarig ventilatorbehandling. Läkare har rätt att avsluta behandling som inte gagnar patienten. Socialstyrelsens föreskrifter räcker för att fatta beslutet men inte alltid för att verkställa det. Ett klargörande krävs av hur läkaren ska kunna verkställa beslutet utan att riskera att ställas inför rätta. Varför gick det inte att avsluta respiratorbehandlingen? En viktig orsak var att de anhöriga var oeniga. Några skulle konsultera sina jurister om behandlingen avslutades, andra anmälde kliniken till Inspektionen för vård och omsorg för att behandlingen inte avslutades. Även vårdpersonalen var oenig. Några delade inte uppfattningen att hjärnskadan var oåterkallelig och att patienten inte var rehabiliteringsbar. En förnyad medicinsk bedömning av en neurologspecialist från ett sjukhus utanför vårt landsting inhämtades. Inte heller specialisten fann någon anledning att ifrågasätta beslutet att avbryta respiratorbehandlingen. Överläkaren på universitetssjukhuset, patientens långvariga överläkarkontakt på länsdelssjukhuset och den specialistläkare som genomförde den förnyade bedömningen var alltså eniga. Ändå kunde inte behandlingen avslutas. Ett tungt argument som framfördes från olika håll hänvisade till det så kallade barnläkarfallet vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. V i vill redovisa ett patientfall som inte är unikt men som kanske kan bidra till en fortsatt diskussion i ett svårt men angeläget ämne. Kanske kan det också leda till ett tydligare ställningstagande från våra myndigheter? KERSTIN HULTER ÅSBERG docent, överläkare, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet [email protected] EVA KUMLIEN docent, överläkare, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet 1820 Foto: Colourbox Fallet: Patienten var en tvåbarnsförälder i 30-årsåldern som sedan tidigare var hårt drabbad av en autoimmun sjukdom, och som hade behandlats med höga doser av immunsupprimerande läkemedel. Våren 2014 insjuknade patienten med hög feber, sjunkande medvetandegrad och refraktärt status epilepticus. Patienten intensivvårdades i respirator och utredning talade för TBE med positiv serologi. MR-undersökningar av hjärnan visade bilaterala och irreversibla skador i talamus och så småningom tilltagande hjärnatrofi. Efter flera veckor kunde sedering avvecklas och patienten hade då spontan ögonöppning, kunde svepa med blicken och ibland rann tårarna, men hen kunde inte meddela sig med omgivningen. Patienten hade ingen spontanandning och var tetraparetisk med avsaknad av tonus i all muskulatur. Upprepade neurologiska och neuropsykologiska undersökningar visade ingen förbättring under vårdtiden. Efter två månader var det uppenbart att respiratorbehandlingen inte längre var till gagn för patienten. Vi försökte tillämpa Socialstyrelsens Läkare har rätt att avsluta behandling som inte gagnar patienten, men kan läkaren i alla lägen verkställa beslutet utan att riskera att ställas inför rätta? föreskrifter (2011:7) för att avsluta respiratorbehandlingen vid två tillfällen. Men besluten gick inte att verkstäl- Ingen ville riskera att bli anmäld och kanske åtalad. Bara tanken på en långdragen juridisk process hindrade beslutet från att genomföras. Varken Socialstyrelsen, Läkaresällskapets etikdelegation eller Statens medicinsk-etiska råd (Smer) kunde hjälpa till i det skedet. Landstingsjuristen insåg dilemmat, men kunde inte garantera att det inte skulle bli åtal om anhöriga anmälde avbrytandet. Här fanns nu minst tre etiska dilemman att förhålla sig till. • Patienten kunde inte medverka. Minimal medvetandegrad innebär att patienten själv inte kan uttrycka sin åsikt om huruvida behandlingen är till gagn eller inte. Oftast föreligger inget skriftligt dokument angående en liknande situation, även om anhöriga har hört patienten uttrycka sådana tankar tidigare. Detta gick inte att påverka i efterhand. • A nhöriga var oeniga. Vissa ville avsluta behandlingen, andra ville fortläkartidningen nr 42 2015 volym 112 QDCBA@?CC #:$$) ) !!#)!;)$$)$#$;$) #%)&:.)%)))#$#$) :%)")!;) "$ ) )$"!%$#)#$)))<")# ) $)&)&#%$)6) &;"$)&")$$))$)&)) #;)#$)$"# ))$)&) :");#$. 7)>=##):")%)$)!$") )"!!$))&$") )$$)!$$)$)&")"$"#".)$$)<";)#")&) <")%!!:"##,):&) ) #;) $):")#&;"$)$$)!;&".))) ")")$)#:&)$:$) )%") )#%)#$:)#) ))#:&)#%) ))))#$%$ . § $!""#$# )%!!&#)($) $"##$:.) #$("#)#:")&##") $$)$):"))!$$#&")$"):")# )#)$$) $)&<")#%$$)$$)&#%$)) )# )$):")")!$$.)#%$$);")$#)$")$$):")<"#:"$)#) )!$$#) ;$")$#$;) )<&"$)) #$))$"):")#$) ""$)<") )#%$$. ) )%):")$$")$$)&<")#%$)#;))&") #$("##)<"#"$")"); )) ":$$#)#$#)#():")";)$$) ):) );$)##$:$)<") ";!)") ".)$)&#")$)&) #$")"#)"#%%#.)) &))($#!"# ")# )#") "#)! ##) );"#)")))&) ;)) $$))#%));$$); $)&"$) ,)$" $#)$$)) #($)) " #:")&)#$")"#) "#%%#))&)# )!;)# ) #:)##$:$)<")";!))$&;) )$$) &$);". #! !###)& ")&:"%$) )") ))%)##$:#) ) )%")<")$$)<"$() #$("##)<"#"$",)$)'!) )") ):"#:#!$#)$$ ,) ):")#!))#:"") :)";)#%$)$) <")&)#%$$.);#$$)<&")) &)%$&) )#$:")$)$#)<";##:$$$)):") ))$")!"# )# ) ")) $$) ))";#$:". Q! 765432100/.-43/3,+76243-*).*.(/.5/ :"#02')#*,8.0-.:9)0$;0 3,"#2 -!& 3"%#2.0-.-1'2'-,#,'**$;0 3,"#2 &+'*(0"1-+,"01) #2*$;07-!& 0#.*')#,49)0$;0 3,"#21-0"$;0,"##'"' 2#,1+60#,&0)-++#,2#021$*'2'%29)0 2'",',%#,9)02'",',%#, 90<,,132"0%30)-++#, 20#0.:9)02'",',%#,1#"# 22 03/"##,)#*1 -!&16"*'%1.:*<,#$/:%,!)$</"#1', #%#,0)11#<),',% *'/',1#0:*:%0-+ )/'+:,"#,21,0,//#)/3/(# +:," 0#"0')3," #0% +:01#$:)-01 #1$</&:**,',%009110-+/1')#*,1/2.. *#"#/1'**21 /9,"-!&*:%)3*'1;.: 3:/"#,+"#1,29/0:+:,%*9)/#0-+ 9/%'3+'*"-!&1/#+-1$*6)1',%/'&#++#1 0:9/"#139*9,,2 911/#-+3'$:/+#/ #1*1 "'/#)1'3:/>!)-/0:113'),&(9*.$*#/ ,0')11-, 11$-)20# /.:$/:%-/0-+/</3:/"#,0)3*'1#1-!& *9)/#0/ #100'121'-,-!&%9/,2,"3') :0')1#/'$/:%-/0-+/</0)11#1/6!)#1 '))-#**%0#, 9)/$</ 2,"#10) ./'-/'1#/.*:, -)0$/:%-/$</-00+#"*#++/ "9/+#"#(0%111*<,#/-!&#/0911,',%/#( 0)$</&,"*0')1'%/#9/11$-)20#/.: / #10+'*(<,$</-00-!&3:/)-**#%-/',-+ 3:/"#,-!&$/+$</**111$</*9)/#01*, ,9/"#1%9**#/0(2)3:/"#,'01-/1-!&&2/"#, .:3#/)/.1'#,1#/, 0'#,%/3'12 '39*$9/"#,9/-!)0:#, "#*3*<0,',%#,+#,119)/$</ 2,"#10 *#",',%',1#80#/"#10:73'0/16"*'%1.: 3#+00'""#01:/,1#.:"#03%00'"' 0+&9**#1'**$** -,1-**',% -!)0:113:/$!) $</#,',%&/1'**2..%'=111'**3/13:/ ',1/#00#,+#,$</+',"#*9/"#13')1'%/# 11*,"01',%#,$://:"11,019**$*#/*9)/# -!&0)<1#/0)-/9,11(%-!&+',)-**#%-/ 0)(- -00','39%%#,9,,2+#/9,3' /#",%</+#"#,),..&2,"/',%#51/' >!),9*0)/'3#1'+-, *-$*'5 -/"#*9)/, &:**'%#,0',*<,#<,0),',%/ ,%0'"!)#0+, Den psykiska ohälsan ökar i Sverige och är i dag är den vanligaste orsaken till sjukskrivning. Var fjärde person behöver under sin livstid någon form av psykiatrisk behandling och den psykiska ohälsan kostar samhället 70 miljarder kronor om året. Det motsvarar nästan tre procent av Sveriges BNP. -VYZRUPUNRHUNLZ]HYL[WrVYZHRLY[PSSH[[HSS[ÅLYKYHIIHZ och därmed vad som kan vända trenden. Men forskningsmedel saknas; anslagen till psykiatrisk forskning motsvarar endast 0,1 procent av vad dessa sjukdomar kostar landet. Hjälp oss att stödja forskningen och få Sverige på rätt köl igen. Ring vår gåvotelefon på 070-140 75 35 eller sätt in ditt bidrag på BG 900-7501 alternativt PG 900 750-1. Vill du veta mer om Psykiatrifonden? Gå in på psykiatrifonden.se HGFH Q nyheter barn som anhöriga Barn som anhöriga till patienter är ofta förbisedda i primärvården. Barnen får inte den information, de råd och det stöd som de har rätt till enligt patientsäkerhetslagen. För att komma till rätta med bristerna, pågår initiativ på flera nivåer. Socialstyrelsen genomför under hösten en särskild satsning på läkare i primärvård. Vid en vårdcentral i Farsta undersöks i ett sjuårigt forskningsprojekt hur lagen ska omsättas i praktiken. text: kajsa olsson »Allvarlig sjuklighet hos förälder riskfaktor för sjuklighet hos barn« M amma får en attack av panikångest. Hon skriker och hyperventilerar. Hennes åttaårige son, som bevittnar det, förstår inte vad det är för fel. Ingen har pratat med honom om vad mammans psykiska tillstånd innebär. Han tror sig bära skulden till det som händer, eftersom han bråkat med sina två småsyskon. Han blir rädd att mamma håller på att dö, och ringer ambulansen. Så kan det se ut när barn till en förälder med psykisk störning varken har fått veta vad föräldern är drabbad av eller erbjudits råd och stöd för att hantera det. Det berättar Charlotte Oja, specialist i allmänmedicin vid Capio Vårdcentral Farsta. Hennes avhandlingsarbete, som handleds av Solvig Ekblad vid in1822 stitutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet, syftar till att hitta bra former för att ge information, råd och stöd till barn som anhöriga. Bestämmelsen … har funnits sedan 2010. Den innebär en skyldighet för hälso- och sjukvården att »särskilt beakta« ett barns behov av information … Bestämmelsen 2 g i hälsooch sjukvårdslagen har funnits sedan 2010. Den innebär en skyldighet för hälso- och sjukvården att »särskilt beakta« ett barns behov av information, råd och stöd när en förälder eller den som barnet bor med har en psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjuk- dom eller skada, missbrukar alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller oväntat avlider. Vuxenvården ska alltså ta in ett barn- och föräldraskapsperspektiv och skapa rutiner för hur det ska komma in i vårdens vardag. Sedan 2011 har Socialstyrelsen haft ett regeringsuppdrag att stärka stödet till barn som anhöriga. Satsningen på läkare i primärvården kommer sig av att de, enligt utredare Merike Hansson, varit svåra att få med i utvecklingsarbetet. – Det finns flera förklaringar till det, som tidspress, ovana och uppfattningen att primärvårdens patienter inte faller inom kategorin »allvarligt sjuka«. Men merparten av patienterna finns inom primärvården, där behandlas de flesta med psykisk ohälsa och kroniska sjukdomar. Charlotte Oja, specialist i allmänmedicin vid Capio Vårdcentral Farsta, arbetar med att hitta bra former för att ge information, råd och stöd till barn som anhöriga. Missbruksoch beroendeproblematik kan finnas med i bilden när patienten söker för annat. Primärvården är den Merike Hansverksamhet son, Socialsom i högsta styrelsen. grad borde vara medveten om att bestämmelsen finns. Har vi inte med primärvården, så uppfylls inte barnens behov, säger Merike Hansson. Vilar ett särskilt ansvar på läkaren? – Det beror på hur rutinerna är utformade. Men även om de innebär att någon annan än läkaren huvudsakligen tar fördjupade samtal, så behöver frågan ställas i patientkontakten om det finns barn och om föräldrarna har funderingar kring om barnen läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q nyheter barn som anhöriga Q webbaserad utbildning och virtuella patienter Inom ramen för Socialstyrelsens uppdrag har Västra Götalandsregionen tagit fram regionala medicinska riktlinjer. Där definieras en sjukdom som allvarlig om den kan påverka »barnets vardag och utveckling«. Verksamhetschefen ska upprätta skriftliga rutiner som tydliggör ansvarsfördelningen på arbetsplatsen. Medarbetarna ska uppmärksamma om patienten har barn, ta reda på om barnet behöver information och erbjuda det samt dokumentera vad som är gjort i patientens journal. Kan föräldern eller hälso- och sjukvården inte tillgodose barnets behov av råd och stöd ska barnet erbjudas hjälp att få kontakt med exempelvis stödgrupp, elevhälsa eller socialtjänst. Västra Götalandsregionen har även gjort en webbaserad utbildning »Barn som anhöriga – Våga fråga!« om information, stöd och råd till barn som anhöriga. Arbetet har gjorts för Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka), som arbetar med frågan på Socialstyrelsens uppdrag, bland annat genom att skapa en kunskapsbas på området. Foto: Göran Segeholm påverkas, säger Merike Hans- föring samt att utbilda persoson. nal i metoden »Föra barn på Inom ramen för Socialstytal«, som består av två 45-mirelsens uppdrag har Västra nuterssamtal. Modellen har Götalandsregionen tagit använts inom psykiatrin i fram medicinska riktlinjer Finland och där visat sig och även en webbaserad utminska ångest, hyperaktivibildning som väntet och emotionella symder sig till all vårdtom hos barn personal (se ruta med deprimerauppe till höger). I de föräldrar. västra Östergöt– Att utbilda land finns sedan har varit lätt, på början av året grund av hög skriftliga rutiner tillgänglighet till för primärvårutbildning och den om barn som att pengar avanhöriga. På satts. Det svåra Mjölby vårdcenhar varit för läkatral får patienre att föra in fråter som är sjukgor om barn som skrivna en måen naturlig del i Broschyren »När nad eller mer ett en förälder är sjuk«. patientsamtalet. brev om möjligLäkarens fokus är heter till stöd i rehab. I brevet vanligen patienten och det finns också broschyren »När som han eller hon söker för, en förälder är sjuk«. Rutiner- säger Linda Wärnelius, betena omfattar även journalendevetare i Region Österläkartidningen nr 42 2015 volym 112 götland, Mjölby vårdcentral. Hon menar att läkare som en gång börjat ställa frågor om hur det fungerar i patientens vardag med barn och familjeliv, så småningom gör det till en vana. Det underlättar också om det finns en stödfunktion på arbetsplatsen, för att hålla frågorna levande. Att förbise barnens situation kostar lidande och pengar. En hälsoekonomisk analys från 2015 [Hovstadius B, et al 2015] visar att samhällets merkostnad är 35 miljarder årligen för den ohälsa och andra konsekvenser som en uppväxt med allvarligt missbruk eller allvarlig psykisk ohälsa hos föräldrar innebär. Forskningsprojektet vid Capio Vårdcentral Farsta har sin upprinnelse i att Charlotte Oja efter tio år som läkare på vårdcentralen såg att barnen I slutet av november lanserar Socialstyrelsen ett verktyg på kunskapsguiden med virtuella patienter. Den pedagogiska metoden har tidigare främst använts för studenter inom vårdutbildningar, där de får träna sig på att ställa rätt frågor för att komma fram till diagnos och lämplig åtgärd. Metoden ska nu användas av läkare inom primärvården, där de genom att möta tre »virtuella patienter« får öva sig att ställa (färdigformulerade) frågor som väver in barnens situation i samtalet. Charlotte Oja har medverkat med sin kunskap och erfarenhet tillsammans med kolleger från Stockholms universitet och Karolinska institutet för att skapa de virtuella patienterna. – Vi tar till oss ny kunskap på olika sätt. Den här metoden kan passa för vissa, medan andra föredrar handledningsgrupper, säger Charlotte Oja. till hennes sjukaste patienter också fick hälsoproblem. – Jag ville veta mer om hur det hängde ihop och konsulterade litteraturen där det framgick att allvarlig sjuklig1823 ▶ Q nyheter barn som anhöriga het hos förälder är en riskfaktor för sjuklighet hos familjens barn. Jag började fundera på hur vi kunde arbeta på vårdcentralen för att försöka komma till rätta med det. Projektet har hittills resulterat i två masteruppsatser i medicin och intervjustudier om hur långtidssjukskrivna patienter upplever sin livssituation och sitt föräldraskap. En kandidatuppsats på psykologprogrammet handlar om vad barn till den här patientgruppen fått veta om förälderns sjukdom, vilken information samt vilket stöd som barnen efterfrågar. – Resultaten visar att föräldrarna vill berätta, men tycker att det är svårt. De känner skam över att vara sjuka. De orkar eller vågar ibland inte berätta av oro för att belasta sina barn. Barnen vill veta, men vågar inte fråga föräldern om sjukdomen. Barnen har inte fått information om förälderns sjukdom från primärvården, så vi uppfyller inte våra skyldigheter gentemot dessa barn, säger Charlotte Oja. Allmänläkare har inte fått någon specifik utbildning kring hur barnens behov av information, råd och stöd ska tillgodoses. Inom psykiatrin har det tidigare gjorts systematiska försök att uppmärksamma patienters barn. Många av de patienter som tidigare behandlades inom psykiatrin finns nu i primärvården. – Ur barnets perspektiv kan exempelvis panikångest te sig ytterst allvarligt även om vi som läkare vet att det inte är livshotande. Vi kan ge en bild av diagnosen, försöka ta bort en del ovisshet och oro, säger Charlotte Oja. Är det viktigt att barnet får veta förälderns diagnos? – Ja, att döma av vad barnen själva säger i intervjustudierna. Vi måste utgå ifrån barnets behov, ge information som de efterfrågar på ett sätt som de kan ta till sig. Förutom namn på diagnosen kan barnet undra »vad får mamma för hjälp, kan hon bli bättre, får jag också det här?« 1824 »Ur barnets perspektiv kan exempelvis panikångest te sig ytterst allvarligt … Vi kan ge en bild av diagnosen, försöka ta bort en del ovisshet och oro.« Charlotte Oja Charlotte Oja berättar att gruppen långtidssjukskrivna kan vara svår att nå i hennes forskning. De har problem att klara av sin ekonomi och sin vardag med omsorg om barnen. Att delta i en studie blir ytterligare en sak att »klara av«. Den sista delstudien har som mål att omfatta 100 patienter; hittills har 30 anmält sig. Där undersöks effekten av »Föra barnen på tal«, som kan passa in i primärvårdens samtalsmoduler. Halva gruppen får samtal 2 × 45 minuter, och en randomiserad kontrollgrupp får – som i dag – inget särskilt stöd. Utfallsvariabler i Farstastudien är barnens livskvalitet, beteende och sjuklighet efter 6 och 12 månader. I studien ingår även att kartlägga hur föräldrarna upplevde samtalsinterventionen. Resultatet av studien väntas inom tre till fyra år. Med omkring 19 000 listade patienter är Farsta vårdcentral en av de största i Stockholmsområdet. Bemanningen är ganska stabil, vilket också krävs för att kontinuerligt uppmärksamma barnens situation och ge dem det stöd de behöver, anser Charlotte Oja. – Som allmänläkare kan det vara svårt att pressa in ytterligare en sak i en redan underbemannad verksamhet. Men det ligger i professionens själ för en allmänläkare att se till helheten och ta hand om hela familjen. Utmaningen är att hitta former som fungerar i praktisk vardag på en vårdcentral, och det hoppas vi kunna göra genom forskningen, säger Charlotte Oja. Kajsa Olsson Sollefteå sjukhus Omfattande sparförslag Sollefteå sjukhus ser ut att få ta en stor del av Landstinget Västernorrlands besparing, i form av avveckling av operativ verksamhet och BB. Landstingsledningens förslag möts med blandade reaktioner från länets läkarföreningar. – Landstinget väljer drastiska Sollefteå sjukhus. nedskärningar som i praktiken innebär att ett helt sjukderskott på nästan en kvarts hus stängs ner. Vi vill i stället miljard kronor. att landstinget försöker åtgärI det tjänstemannaförslag da grundläggande problem som Socialdemokraterna som överbeläggningar, höga ställt sig bakom ingår en skatsjukskrivningstal och ökade tehöjning på 50 öre och stora kostnader för stafettläkare neddragningar vid Sollefteå och utomlänsvård, säger Lars sjukhus. S har därefter genom Rocksén, styrelseledamot i sitt förtroenderåd beslutat att Ångermanlands läkarförense över budgetprocessen igen, ing (ÅLF). vilket kan öppna för en omsvängning i sjukhusfrågan. I Medelpads läkarförening har helgen petades även landsstörre förståelse för att lands- tingsstyrelsens ordförande tinget genomför stora strukElisabeth Strömqvist (S) från turella besparingar. sin post av den socialdemo– Politikerna verkar ha kratiska distriktsstyrelsen. kommit till insikt om att ekoPartiet har ett starkt grepp nomiska resurser saknas för om landstinget med snudd på att ha full verksamhet vid tre egen majoritet i landstingssjukhus i ett län med knappt fullmäktige, 38 av 77 mandat. 250 000 invånare. Det är Enligt landstinget kommer svårt att invända mot det – avveckling av förlossningssärskilt i rådande läge med vård, sluten barn- och kvinmycket stora underskott, sänosjukvård, kirurgi, ortopedi ger Jonas Wallvik, ordförande och en vårdavdelning i Sollefi Medelpads läkarförening. teå att spara 90 miljoner kronor. För andra året i rad väntas En bärande del i sparförslalandstinget redovisa ett unget är att minska personal- DLF Västerbotten: Ställ högre hälsokrav på jägare Älgjakten står för dörren. I dess svallvågor har frågan om hälsoundersökningar av äldre jägare väckts av Västerbottens distriktsläkarförening. Nino Bracin, ordförande i Västerbottens distriktsläkarförening, säger till P4 Västerbotten att man borde ställa högre krav på hälsan hos äldre jägare. – Åtminstone när man kommer till hög ålder borde man ifrågasätta om man ska ha vapen eller inte. Det finns fortfarande de som är 90 år och sitter på pass. Nino Bracin tycker bland annat att det borde ställas krav på bra syn, hörsel och verklighetsuppfattning för att personen ska få behålla sitt vapen. Han vill dock inte ange någon åldersgräns för när obligatoriska hälsokontroller för vapenägare bör införas men efterlyser en utredning som tittar närmare på frågan. – Jag vet att det är en väldigt känslig fråga. Jag säger inte att man ska göra det här, utan man borde utreda det här och se över lagen. Västerbotten har drygt 32 000 läkartidningen nr 42 2015 volym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® (etoricoxib) är godkänt för ett brett spektrum av indikationer1 Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer. För symptomlindring vid1: För korttidsbehandling vid1: Artros (OA) 1, * 30 mg eller 60 mg en gång per dag Reumatoid artrit 1 90 mg en gång per dag Ankyloserande spondylit 1, ** 90 mg en gång per dag Måttlig smärta i samband med dentalkirurgi 1 , *** 90 mg en gång dagligen i maximalt 3 dagar Smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit 1 120 mg en gång dagligen i maximalt 8 dagar Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22 Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit) På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1 Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1 * Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får inte överskrida 60 mg per dag. ** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden med akuta symptom. *** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring. Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se. ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA ^]\I Q nyheter Patientkommentarer i nätjournaler får grönt ljus av förvaltningsrätten Förvaltningsrätten i Uppsala anser inte att de kommentarer som patienter kan skriva in i nätjournalerna utgör allmän handling. Upplands allmänna läkarförening, UAL, hade överklagat landstingets beslut att låta patienter skriva in kommentarer i anslutning till uppgifterna i nätjournalerna. UAL menade att kommentarerna var allmänna handlingar och att personalen var skyldig att läsa dem, vilket landstinget förnekat. Så länge en kommentar bara förvaras tekniskt av landstinget utan den gjorts läsbar för personalen anser rätten att det är klart att den inte utgör allmän handling. Q detta har hänt I mars i år införde Landstinget i Uppsala län möjligheten för patienter att skriva in kommentarer i anslutning till det som står i nätjournalerna. Om patienten vill kan en kommentar göras läsbar för vårdpersonal i journalsystemet. Kommentarerna lagras separat i ett personligt hälsokonto och patienten kan när som helst ändra eller ta bort en kommentar. I och med att patienten har kontroll över mesta talar för« att just dessa uppgifter inte ska ses som allmän handling och hänvisar till att det är patienten som bestämmer ändamålet genom sin möjlighet Illustration: Colourbox att ändra och radera När det gäller en kommentar kommentarerna. som gjorts tillgänglig för vårdpersonalen konstaterar Enligt domen har vårdpersorätten att uppgifter som en nal som väljer att läsa en myndighet använder i sin kommentar ansvar att bedöverksamhet ska anses som ma om informationen behövs allmän handling. Ändå anser i vården och ska i så fall föra förvaltningsrätten att »det in den i journalen. En paral- uppgifterna har landstinget bedömt att de inte är allmänna handlingar, vilket annars hade medfört en skyldighet för landstinget att läsa dem skyndsamt och om nödvändigt vidta åtgärder. Upplands allmänna läkarförening menar dock att personal är skyldig att agera om de läser något som kräver medicinska åtgärder. En uppgift som kan komma att användas i vården är enligt UAL definitionsmässigt en allmän handling och del av journalen. lell kan möjligen dras till en uppgift som patienten lämnar i ett telefonsamtal. Är den viktig skrivs den in journalen, annars inte. Att UAL driver frågan om patientkommentarerna har bland annat att göra med att man ser det som en rättsosäkerhet för personalen om uppgifter som legat till grund för ett medicinskt beslut kan tas bort av patienten. UAL meddelar till Läkartidningen att man kommer att överklaga domen till kammarrätten. Michael Lövtrup Människor i Europaregionen dricker och röker mest i världen, och det finns stora hälsoskillnader mellan olika europeiska länder. Men enligt en ny rapport från WHO har hälsan ändå blivit bättre. Rapporten »European health report 2015« ges ut av WHO:s Europaregion vart tredje år. Tanken är att den ska ge en lägesbild över hälsan i regionen, om målen som satts upp inom regionen har nåtts samt sätta ljuset på nya områden där insatser behövs. För två år sedan antog regionens medlemsländer fem mål, som ska vara uppnådda till 2020: minska förtida död1826 lighet, öka medellivslängden, minska ojämlikhet i hälsa, höja välbefinnandet, verka för en hälso- och sjukvård som omfattar alla och etablera nationella mål. När det gäller typ 2-diabetes, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar har man tagit steg framåt och minskat den förtida dödligheten, konstaterar WHO. Målet är en minskning på 1,5 procent per år. Rökning, alkoholkonsumtion och övervikt har man lyckats sämre med. Europaregionen är ett sorgebarn och dess befolkning röker och dricker mest i världen. Och övervikt och fetma har ökat i nästan alla länderna i regio- Foto: Colourbox Tobak och alkohol fortsatta hälsoutmaningar för Europa Europaregionen – ett sorgebarn… nen mellan 2010 och 2014. Skillnaderna mellan länderna har minskat, bland annat när det gäller barnadödlighet, medellivslängd och arbetslöshet. Men det är trots det fortsatt stora skillnader mellan länderna. Marie Ström läs mer på Läkartidningen.se Avskedad barnhjärtkirurg får 2,5 miljoner Den barnhjärtkirurg som avskedades från Skånes universitetssjukhus anklagad för illojalitet får 2,5 miljoner kronor av Region Skåne i en förlikning. Barnhjärtkirurgen avskedades i oktober i fjol sedan han enligt SUS medverkat i planeringen av en privat barnhjärtklinik i Skåne som enligt sjukhuset riskerade att dränera sjukhuset på kompetens och, i förlängningen, hota hela rikssjukvården inom barnhjärtkirurgi. Han anklagades bland annat för att ha försett konkurrenten med intern information om verksamheten på SUS. Barnhjärtkirurgens ståndpunkt var att han inte haft något med planeringen att göra utan bara erbjudits anställning om verksamheten skulle starta. Han stämde regionen för ogiltigt avskedande, och huvudförhandling skulle ha ägt rum senare denna månad. Men nu rapporterar P4 Malmöhus att parterna förlikats och att barnhjärtkirurgen får ett avgångsvederlag motsvarande ca 17 månadslöner inklusive jourersättning. I själva sakfrågan har ingen av parterna ändrat inställning, rapporterar P4 Malmöhus, men ingen av dem ser något intresse av att driva frågan vidare. Michael Lövtrup Vårdcentraler vägrar lämna ut journaler Två privata vårdcentraler i Kronoberg vill inte lämna ut journaluppgifter så att Region Kronoberg kan kontrollera att de inte begärt för mycket ersättning i vårdvalet, rapporterar P4 Kronoberg. Bakgrunden till kontrollen sägs vara att det i en granskning som regionen gjort framkommit att de två vårdcentralerna fick betydligt mer i ersättning per patient i april än andra vårdcentraler. En av verksamhetscheferna säger till P4 Kronoberg att man fick grönt ljus för ett år sedan och att kontrollen är ett »påhopp« för att man är en privat vårdcentral. Den andre ifrågasätter om det är lagligt att överlåta sin behörighet att läsa i journalerna till den medicinske chefen för vårdvalet. Tidigare i år avvisade hovrätten en begäran från Region Gävleborg om att få hjälp från Kronofogden att få ut journaluppgifter från en taxeläkare i Gävleborg som man misstänkte hade tagit för mycket betalt. Michael Lövtrup läkartidningen nr 42 2015 volym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ysk-Svenska Handelskammaren Box 27104 _ SE-102 52 Stockholm Tel. (08) 6651820 _ Fax (08) 6651804 [email protected] _ www.handelskammer.se ^]\F Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZT Studier av nya läkemedelsstentar ändrar inte klinisk praxis Riktlinjer för val av revaskuleringsmetod vid koronarsjukdom håller än Resultaten från studierna ligger till grund för dagens riktlinjer, som också tydligt rekommenderar att beslutet om vilken revaskularisering som ska föreslås icke-akuta patienter ska ske i en multidisciplinär grupp, i Sverige ofta kallad hjärtkonferens. Nya studier av CABG, PCI och stentar Huruvida resultaten från SYNTAX och FREEDOM är fortsatt giltiga har ifrågaMyokardiell revaskularisering erbjuds i satts, eftersom en ny generation läkedag till patienter med symtomgivande medelsavgivande stentar har introducekranskärlssjukdom och stenoser i ett elrats. Den andra generationen omfattar ler flera kranskärl. Om utstentar som behandlats med bredningen är begränsad till »Det går alltså everolimus eller zotaroliett eller två kärlområden och inte att hävda mus. De nya stentarna har i vid akut ST-höjningsinfarkt och randoatt beslut om att registerstudier är kateterbaserade tekniker miserade studier visat bätt(PCI=percutaneous corona- rekommendera re resultat än den första gery intervention) med stent- CABG eller PCI nerationens stentar [5-7] ning av stenosområdet i dag för den enskilda men har tidigare inte jämförstahandsmetod [1, 2]. förts med CABG. patienten bör Vid trekärlssjukdom eller Under våren publicerades huvudstamsstenos rekom- baseras på att i New England Journal of menderar såväl nationella nya stentar Medicine två studier som som internationella riktlinjer finns tillgängjämfört CABG och PCI med i första hand koronar bypassandra generationens stentar operation (CABG=coronary liga…« med everolimus: dels en reartery bypass grafting), särtrospektiv observationsstuskilt för patienter med utbredd kransdie baserad på ett stort amerikanskt rekärlssjukdom, komplicerade stenoser gister [8], dels en randomiserad studie och diabetes [1, 2]. från Asien [9]. Studieresultat som grund för riktlinjer Resultaten efter CABG och PCI har genom åren jämförts både i randomiserade studier och i registerstudier. De första randomiserade studierna jämförde CABG och PCI med metallstentar (bare metal stents) i populationer med måttlig utbredning av koronarsjukdom och låg risk för komplikationer. Därefter följde två större randomiserade studier (SYNTAX och FREEDOM) som jämförde CABG och PCI med första generationens läkemedelsavgivande stentar (med sirolimus eller paklitaxel) och inkluderade patientpopulationer med högre risk för komplikationer och mer utbredd kranskärlssjukdom [3, 4]. Resultaten från SYNTAX och FREEDOM visade att CABG var associerat med lägre risk för vissa komplikationer (hjärtinfarkt, ny revaskularisering) men med ökad risk för stroke. Mortaliteten var lägre med CABG hos patienter med avancerad trekärlssjukdom och diabetes. 1828 Resultaten från de nya studierna I observationsstudien jämfördes drygt 9000 patienter i vardera gruppen efter »propensity score«-matchning (en teknik att minimera urvalspåverkan) [8]. Studien visade att efter en medeluppföljningstid på 2,9 år var det ingen signifikant skillnad i mortalitet mellan PCIoch CABG-grupperna (3,1 vs 2,9 procent per år) men högre incidens av ny hjärtinfarkt (1,9 vs 1,1 procent per år) och ny revaskularisering (7,2 vs 3,1 procent per år) i PCI-gruppen. Risken för stroke var emellertid högre i CABG-gruppen (1,0 vs 0,7 procent per år). I den randomiserade studien planerade man initialt att inkludera 1776 patienter, men studien avbröts på grund av långsam inklusionstakt efter det att 880 patienter inkluderats [9]. Studien hade »non-inferiority« (inte sämre än)-design, och primärt utfallsmått var en kombination av död, hjärtinfarkt och ny revaskularisering inom 2 år. Foto: Volker Steger/Science Photo Library/IBL ANDERS JEPPSSON, professor, överläkare, avdelningen för molekylär och klinisk medicin, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; thoraxkirurgiska sektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg [email protected] Effekten av en av andra generationens läkemedelsavgivande (everolimus) stentar har skärskådats vid en jämförelse med kranskärlskirurgi. Resultaten efter 2 år kunde inte visa på »non-inferiority« i PCI-gruppen (11,0 vs 7,9 procent). Patienterna fortsatte därefter att följas; efter 4,6 år i medeluppföljningstid hade PCI-gruppen högre incidens av det primära utfallsmåttet (15,3 vs 10,6 procent) och av ny revaskularisering (11,0 vs 5,4 procent), medan död (6,6 vs 5,0 procent), hjärtinfarkt (4,8 vs 2,7 procent) och stroke (2,5 vs 2,9 procent) inte skiljde sig signifikant mellan grupperna. Qsammanfattat Två nya studier jämför resultaten efter kranskärlskirurgi (CABG) och kateterburen kranskärlsintervention (PCI): en registerstudie och en randomiserad studie. Andra generationens läkemedelsavgivande stentar användes till PCI-patienterna. Komplikationsfrekvensen var låg efter såväl CABG som PCI. I registerstudien var risken för hjärtinfarkt och ny revaskularisering lägre och strokerisken något högre i CABG-gruppen. I den randomiserade studien kunde inte PCI påvisas vara likvärdig med CABG avseende ett kombinerat utfallsmått (död, infarkt och ny revaskularisering). CABG är fortsatt förstahandsmetod för patienter med huvudstamsstenos och/ eller trekärlssjukdom, särskilt för patienter med utbredd kranskärlssjukdom och/eller diabetes. läkartidningen nr 42 2015 volym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ÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2015 -9 -PALEXIA D EPOT-07 66 PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3 BA@0 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] autoreferat. Hjärtat anpassar sig på olika sätt till uthållighetsträning och motståndsträning. Det är dock ovisst hur dessa förändringar är kopplade till senare klinisk sjukdom. För att undersöka detta genomförde vi kohortstudien Exercise capacity and muscle strength and risk of vascular disease and arrhythmia in 1.1 million young Swedish men, där vi kopplade arbetsförmåga och muskelstyrka vid mönstringen till risk för vaskulär sjukdom och arytmier. I studien använde vi data från alla svenska män som mönstrade under perioden 1972–1995. Deltagarna följdes till slutet av 2010, med en mediantid på 26,3 år, vilket genererade 29,8 miljoner år. Utfallsvariablerna definierades vid länkning till Patientregistret. Under uppföljningen registrerades 26088 vaskulära händelser och 17312 arytmier. Vi fann att högre arbetsförmåga (mätt med ett cykelarbetsprov) var starkt och oberoende kopplat till lägre risk för vaskulära sjukdomar. Detta sågs för alla undersökta undergrupper av vaskulär sjukdom (ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, stroke och kardiovaskulär död). Även muskelstyrka (mätt som handgrepp) var oberoende associerad med lägre risk för vaskulär sjukdom. De sambanden var dock inte lika starka som de som sågs med fysisk arbetsförmåga, och bestod huvudsakligen av ett samband mellan större muskelstyrka och minskad risk för hjärtsvikt och kardiovaskulär död. Studien bekräftar tidigare resultat som påvisar mindre risk för vaskulär sjuk- Foto: Colourbox Högre muskelstyrka var kopplad till lägre risk för vaskulär sjukdom Studien bekräftar tidigare resultat som påvisar mindre risk för vaskulär sjukdom med ökad arbetsförmåga och ökad muskelstyrka. dom med ökad arbetsförmåga och ökad muskelstyrka. Dock har de flesta tidigare studier undersökt sambanden i äldre populationer, vilket medför risk för omvänd kausalitet; sambanden kan då bero på att subklinisk sjukdom minskar arbetskapaciteten. Det är överraskande att vi fann en så stark koppling med styrka och kondition i en så tidig ålder. Dock tyder tidigare studier på att hög fysisk aktivitet i ungdomen är relaterad till hög aktivitet senare i livet, vilket understryker vikten av fysisk aktivitet redan i ungdomen. Det är generellt accepterat att uthållighetstränade har högre risk för förmaksflimmer än den allmänna befolkningen, och studier har även visat ökad risk för patologiska bradyarytmier. Dessutom har idrottare med okänd underliggande hjärtsjukdom ökad risk för plötslig hjärtdöd. Även i denna studie var fysisk arbetsförmåga kopplad till risk för förmaksflimmer i en U-formad association mellan arbetsförmåga och risk för bradyarytmier. Det bör noteras att risken för stroke var mindre med högre arbetskapacitet, vilket troligen förklaras av en generellt lägre förekomst av andra riskfaktorer för stroke bland dem med hög arbetskapacitet. Vi fann ingen ökad risk för plötslig hjärtdöd med högre arbetsförmåga. Muskelstyrka var inte kopplad till risk för förmaksflimmer, men överraskande nog ser vi lägre risk för plötslig död med högre muskelstyrka. Detta kan möjligen drivas av en mindre risk för hjärtsvikt med högre muskelstyrka. Sammanfattningsvis visar studien att högre fysisk arbetsförmåga och högre muskelstyrka är oberoende och gemensamt kopplade till lägre risk för vaskulär sjukdom. Dessutom är högre arbetsförmåga kopplad till högre risk för förmaksflimmer. Den gynnsamma effekten på risken för vaskulära händelser uppvägdes inte av den ogynnsamma effekten på risk för arytmier. Kasper Andersen ST-läkare, kardiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Johan Sundström professor, kardiovaskulär epidemiologi, UCR, Uppsala universitet Andersen K, Rasmussen F, Held C, Neovius M, Tynelius P, Sundström J. BMJ. 2015;351:h4543. fler nya rön på läkartidningens webbplats Hela versionen av artiklarna finns i Läkartidningens arkiv. Ta fram dem på vår webbplats och använd artikelns specifika ID:nr, t ex DMTZ (går även att googla fram: Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ) Kaffedrickande var kopplat till färre återfall av koloncancer Q Patienter med koloncancer i stadium III som drack minst 2 koppar kaffe om dagen hade signifikant lägre risk att få återfall eller dö än patienter som inte drack kaffe alls. Det visar en studie i Journal of Clinical Oncology. Läkartidningen.se 2015;112:DMZE 1830 Minskad barnadödlighet i England efter rökförbud Q Rökförbud på allmänna platser kan ha förhindrat närmare 1 500 dödfödslar och spädbarnsdödsfall i England under de fyra åren som följde efter att förbudet introducerades. Det visar en studie publicerad i Scientific Reports. Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ Längre överlevnad med kombinationsterapi från start Q En kombination av hormonbehandling och cytostatikan docetaxel gav signifikant längre överlevnad än enbart hormonbe- handling hos män med metastaserad hormonkänslig prostatacancer. Det visar en studie publicerad i New England Journal of Medicine. Läkartidningen.se 2015;112:DMX9 Lovande resultat för vaccin mot RS-virus Q Ett nytt vaccin mot RS-viruset tolererades väl och inducerade ett önskvärt immunsvar i 42 friska frivilliga försökspersoner. Det rapporterar forskare i Science Translational Medicine. Läkartidningen.se 2015;112:DMZX Ökad livslängd men fler år med ohälsa Q Globalt ökade den förväntade livslängden med drygt 6 år mellan 1990 och 2013, men antalet friska levnadsår har inte ökat lika mycket. Det visar en omfattande studie som presenteras i Lancet. Läkartidningen.se 2015;112:DM3M läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön Cancer under graviditeten hämmade inte barnets utveckling Studien omfattade 129 barn vars mödrar under graviditeten fått en cancerdiagnos. Barnen matchades mot varsin kontroll med samma gestationsålder och samma ålder när utvecklingstesterna genomfördes (medianålder 22 månader). Under fostertiden exponerades 96 barn för kemoterapi, 2 för annan läkemedelsbehandling, 11 för strålbehandling och 13 för enbart kirurgi, medan 14 barn inte exponerades för någon cancerbehandling alls. 79 (61,2 procent) av barnen till kvinnor med cancer föddes för tidigt. Det kan jämföras med genomsnittet för prematuritet på 6,8–8,0 procent i de deltagande länderna (Belgien, Nederländerna, Italien och Tjeckien). Antalet och typerna av medfödda missbildningar var jämförbara med vad som ses i den allmänna befolkningen, och de neonatala neurologiska undersökning- Foto: Fotolia/IBL Barn till kvinnor som under graviditeten drabbats av och på olika sätt behandlats för cancer föddes i stor utsträckning för tidigt, men utvecklades normalt under de första levnadsåren. Det visar en fall–kontrollstudie som presenteras i New England Journal of Medicine. Cancerbehandling under graviditeten tycks inte påverka barnets utveckling nämnvärt under de första levnadsåren. arna visade inga avvikelser. En födelsevikt under den 10:e percentilen observerades hos något fler barn som exponerats för cancer under fostertiden, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Låg födelsevikt var vanligast hos barn som exponerats för strålbehandling eller kemoterapi. Incidensen av medicinska problem var lika i de båda grupperna och tillväxtkurvorna skilde sig inte åt. Inga signifikanta skillnader observerades heller för den kognitiva utvecklingen mätt enligt Bayley-skalan, oavsett om barnet exponerats för cancerbehandling eller inte. Bayley-poängen påverkades däremot av gestationsålder. EKG och ekokardiografi avslöjade inga skillnader mellan grupperna avseende hjärtats struktur eller funktion. Däremot observerades små men signifikanta skillnader vid mätningar med dopplerteknik. Eftersom mätningarna fortfarande låg inom normalvärdena tror dock forskarna att fynden är kliniskt irrelevanta. Resultaten kan inte extrapoleras till alla typer av cytostatika, och uppföljningstiden var för kort för att kunna utesluta eventuella senare hjärtproblem och neurokognitiva problem. En annan begränsning med studien är att ingen av kvinnorna fick kemoterapi under graviditetens första trimester, en period som är extra känslig för organpåverkan. Författarnas slutsats är att cancerbehandling under den andra eller tredje trimestern inte nödvändigtvis är skadlig för fostret, och att barnet troligen inte får allvarligare problem än andra barn som föds i samma graviditetsvecka. De påpekar dock att gravida kvinnor med cancer bör informeras om den ökade risken för prematuritet. Felicia Lindberg [email protected] Amant F, et al. N Engl J Med. Epub 28 sep 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1508913 Barn som ammas får inte högre IQ än barn som flaskmatas, enligt en stor kohortstudie som följt barn upp till 16 års ålder. Resultaten presenteras i PLoS ONE. Den aktuella studien [1] har följt 11 582 enäggs- och tvåäggstvillingar från den brittiska kohorten TEDS (Twins early development study). Barnen föddes 1994–1996, och deras IQ mättes vid 9 tillfällen mellan 2 och 16 års ålder. 62 procent av tvillingparen ammades under i genomsnitt 4 månaders tid, medan 38 procent flaskmatades. Efter justering för ett antal faktorer såsom mammans ålder, graviditetsvecka då barnet föddes och socioekonomisk status hade flickor i 2-årsåldern som ammats något högre IQ än flickor som inte ammats. Skillnaden var signifikant men liten och observerades inte hos pojkar. Vid senare mätningar när barnen blivit äldläkartidningen nr 42 2015 volym 112 re observerades inga skillnader i intelligens oavsett kön. Eftersom den observerade effekten av amning var så pass svag, könsberoende och dessutom övergående tolkar forskarna resultaten som bevis för att amning inte påverkar den kognitiva utvecklingen under barndomen och upp i ungdomsåren. Resultaten ligger i linje med en nyligen genomförd systematisk litteraturöversikt [2] som kom fram till att förväxlingsfaktorer troligen ligger bakom de skillnader som ibland observeras i studier av amningens påverkan på IQ. Några svagheter med kohortstudien är att olika mätmetoder för IQ användes beroende på försökspersonens ålder och att det fortfarande finns risk för att man missat att justera för potentiella förväxlingsfaktorer, exempelvis föräldrarnas IQ. Det önskvärda för att minimera för- Foto: Colourbox Amning gav inte högre IQ Resultaten har varierat i tidigare studier om kopplingen mellan amning och IQ. växlingseffekter vore att jämföra hur olika exponeringar för de olika individerna i ett tvillingpar påverkar utfallet. Det har man dock inte kunnat undersöka i den aktuella studien eftersom sådana data saknades. Felicia Lindberg [email protected] 1. von Stumm S, et al. PLoS ONE. Epub 30 sep 2015. doi: 10.1371/journal.pone.0138676 2. Walfisch A, et al. BMJ Open. Epub 23 aug 2013. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003259 1831 Neuropsykiatri $"! %$ !# $ # " " !" ! ( (! !( ( ( ! !(! !(! ! (!" !"(" "(" " ("" ""(# !&&" % %*' !&%% +% ) %%%!% &%(%!" &'&! &)&"!# " &## % %&%%&%+ %!" "! !"%%"% &%%'%%% !!! &% &%%+%+&%%!" !! "$&&"!# !*&'&&! !!&"&& "#) %%% $&% %%)%$ &%! + &(!! %! & !&)&&& +")%%#%&%)%$ &%($ &"!! & %!% !( & !&'& " %! &"! (!!&& "!+")% %!&%$ % !&% (%!" !!&&)&!& !% &% %*' ! &!% &!% %% %*' ! &-$%",* )+ * )) +* ' + # ! ! TEMA: PSYKOTISKA SYNDROM Psykossjukdomar – myt och verklighet innehåll Människor med psykossjukdomar är omgärdade av fördomar och missuppfattningar. Förutom det lidande som själva sjukdomen orsakar drabbas denna grupp ofta av utanförskap och svårigheter att få arbete och rätt vård. 1838 Högre dödlighet och somatisk sjuklighet vid psykossjukdom Åsa Lindh, artiklar 1834 Schizofreni är fortfarande en stigmatiserande sjukdom Lena Flyckt, Per Torell Dan Gothefors, Bo Runeson 1842 Utredning och uppföljning kräver arbete i samverkan Pia Rydell, Pontus Strålin LENA FLYCKT, överläkare, docent, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet; Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms psykiatri [email protected] Psykossjukdomar, i synnerhet schizofreni, är några av de svåraste och mest kostsamma av alla sjukdomar. Det stigma som är förknippat med dem utgör, förutom det handikapp som själva sjukdomarna innebär, ytterligare ett hinder för ett normalt liv i samhället. Stigmat för andra psykiska sjukdomar som depression och ångest tenderar att minska till följd av ökande öppenhet och kunskap hos den allmänna befolkningen. För diagnosen schizofreni är det tvärtom så att stigmat har ökat, vilket troligen kan förklaras av att tragiska händelser, till exempel mord, har förknippats med sjukdomen. Detta har bidragit till en fördomsfull inställning till alla med diagnosen och deras anhöriga. Huruvida personer med schizofreni generellt är farliga eller inte har lämnats därhän och har inte bedömts vara lika intressant i den allmänna debatten. Historiskt har många föreställningar och fördomar varit förknippande med psykossjukdomar. Dit hör till exempel uppfattningen att de drabbade har multipla personligheter och att de är oberäkneliga, farliga och inte bör vistas i samhället. Andra missuppfattningar har varit att de sjuka beter sig opassande och att en typ av behandling är att fostra bort beteendet. Även anhöriga har varit föremål för dessa fördomar. Mödrar har beskyllts för att ha orsakat sjukdomen genom att vara kalla och avisande mot sina barn och benämnts »schizofrenogena«. Det ansågs på 1950-talet och ända fram till 1980-talets början ofta skadligt för personer med schizofreni och andra psykossjukdomar att få besök av närstående när de var intagna på psykiatrisk klinik. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Det finns många skäl att rätta till missuppfattningar och minska fördomarna kring sjukdomarna. Senare tiders forskning har visat att många personer med dessa diagnoser mycket väl kan arbeta, socialisera och bidra till samhällets goda. En av vår tids största ojämlikheter drabbar dessa personer på oriktiga grunder: De har svårt att få tillgång till rätt hälso- och sjukvård, vilket bidrar till att de dör 15–20 år tidigare än befolkningen i övrigt. Dessutom har de svårt att få arbete, och vänner drar sig ofta undan om sjukdomen avslöjas. Detta gör att de ofta lever i ett utanförskap. Anhöriga har en mycket svår situation då även de stigmatiseras och får otillräckligt stöd av samhället. Rent hälsoekonomiskt skulle alla vinna på en bättre samhällelig integrering av personer med psykossjukdomar eftersom de hälsoekonomiska kostnaderna, framför allt de indirekta, som betingas av produktionsbortfall och sjukskrivningar är de högsta bland alla psykiatriska sjukdomar. Därtill kommer att dessa personer tillhör de fattigaste i vårt land. Sist men inte minst bör det lidande som sjukdomarna innebär vara en tillräcklig anledning att stödja och hjälpa dessa personer och deras anhöriga till en dräglig tillvaro. Den samlade vetenskapen ger stöd för att personer med psykos skulle kunna leva ett relativt normalt liv i samhället med rätt behandling och med en stödjande omgivning. I detta temanummer av Läkartidningen kommer vi att belysa sjukdomarna ur olika perspektiv: historik, epidemiologi, utredning, diagnostik, optimal behandling, den aktuella forskningsfronten och sist men inte minst hur sjukdomarna upplevs för patienter och närstående. Det är vår förhoppning att ökad kunskap ska bidra till att erbjuda personer med schizofreni och andra psykossjukdomar en jämlik och fullvärdig hälso- och sjukvård. Q 1847 Delaktighet grunden för en lyckad behandling av psykossjukdomar Lena Flyckt, Mussie Msghina 1853 Schizofreni förr och nu – synen på långtidsprognos har varierat Lennart Lundin, Lena Flyckt 1857 Nya rön om schizofreni kan ge ny diagnostik och behandling Martin Schalling, Göran Engberg, Ole A Andreassen, Sophie Erhardt, Janet Cunningham, Ingrid Agartz, Predrag Petrovic, Simon Cervenka, Helena Fatouros-Bergman gästredaktör LENA FLYCKT, presentation se artikel intill. Som gästredaktör har Lena Flyckt bistått redaktionen med planering, granskning och artikelurval. Läkartidningens teman ska förstärka det medicinska innehållet och ge en helhetsbild av aktuella medicinska områden. Nästa tema, i Läkartidningen nr 47, som utkommer den 18 november, kommer att vara Fyss. 1833 Q psykotiska syndrom etik och läkarroll Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYY Schizofreni är fortfarande en stigmatiserande sjukdom LENA FLYCKT, docent, psykiater, Norra Stockholms psykiatri [email protected] PER TORELL, f d ordförande, Schizofreniförbundet, Stockholm Ordet stigmatisering kan härledas från grekiskans »stigma«, som betyder brännmärke [1]. Termen kan förstås utifrån den kristna tron – att en människa har kroppsskador liknande de sår som Jesus hade på korset. Stigmatisering kan också ha en annan betydelse som anspelar på samhällets syn på människor som på något sätt är annorlunda, tex psykiskt sjuka. En viktig förgrundsgestalt när det gäller att beskriva samspelet mellan människor är Erving Goffman, professor i antropologi. Han studerade »mentalsjukas« situation och skrev de kanske mest citerade böckerna om individers roll i sociala sammanhang [2]. Han utvecklade stigmatiseringsbegreppet utifrån olika perspektiv: att ha ett kroppsligt handikapp, tex en hörselskada, eller att tillhöra en stigmatiserad grupp, tex en etnisk minoritet eller de med psykisk sjukdom [3]. Vård kan stigmatisera I analysen av de »mentalsjukas« situation belyste Goffman de mekanismer som verkade stigmatiserande i vården [2]. Om personalen gjorde klar åtskillnad mellan sig själva och patienterna genom att sätta upp rigida gränser för vad som var tillåtet och moraliserade över patienternas utseende och beteende, ökade stigmat. Att följa mattider, ha på sig sjukhuskläder och vara utsatt för uppfostrande bestraffningar, tex utökad slutenvårdstid, ökade också känslan av stigma. Intressant nog fann han också faktorer som kunde motverka stigmatisering. Om en sjukdom kunde normaliseras eller om ett handikapp kunde minskas innebar det en avstigmatiserande effekt; ett exempel är att hörselnedsättning inte längre är handikappande tack vare hörapparaternas inträde på marknaden [4]. Inom psykiatrin har stigmatiseringen inte minskat i samma utsträckning som vid somatisk sjukdom, trots medicinska landvinningar som möjliggjort utskrivning till ett liv i samhället. En multinationell undersökning omfattande 14 länder visade att ca 70 procent av patienter med schizofreni upplevde hög grad av diskriminering, inte minst från vårdpersonal, vilket också predicerade stor del av upplevelsen av stigmatisering [5]. Personer med schizofreni finns inte med i samhället En aktuell svensk avhandling påvisade att svenska patienter med schizofreni i ännu högre grad upplevde diskriminering i nära relationer, i sociala sammanhang, från vårdpersonal och bland grannar, vilket även här ledde till stigmatisering [6]. För att minska diskrimineringen har den japanska för1834 Illustration: Colourbox Skam, skuld, utanförskap och marginalisering – personer med psykisk sjukdom (särskilt schizofreni) och deras anhöriga är stigmatiserade i dagens samhälle. En tung börda att bära, förutom sjukdomen i sig. Ökad kunskap kan ge andra attityder. »Den sociala stigmatiseringen leder ofta vidare till självstigmatisering…« eningen för neurologi och psykiatri på uttrycklig begäran från patienter och anhöriga ändrat den diagnostiska benämningen från schizofreni till »integration disorder«. Det har medfört att patienterna nu i högre utsträckning informeras om sin diagnos [7]. I Sverige, liksom i de flesta länder, har diskrimineringen lett till att integreringen i samhället mer eller mindre har uteblivit för individer med schizofreni. De finns knappast alls på våra arbetsplatser eller i våra vänskapskretsar, vilket har lett till utanförskap och marginalisering. Den sociala stigmatiseringen leder ofta vidare till självstigmatisering, dvs de drabbade individerna integrerar en känsla av mindervärde som hindrar dem från att våga bryta utanförskapet [8]. Även närstående drabbas Stigmatiseringen har drabbat inte bara patienterna utan även deras närstående. Under 1960- och 1970-talen beskylldes ofta föräldrarna, speciellt mödrarna, för att ha bidragit till sjukdomen. Begreppet »schizofrenogena mödrar« myntades av psykiatern och psykoanalytikern Frida Fromm-Reichmann. Hon baserade sin tes om kyliga och avståndstagande mödrar på psykoanalys av några patienter med schizofreni. Det mest kända fallet är patienten Hanna Green, som har skrivit den kritikerrosade boken »Ingen dans på rosor« [9]. Man antog vidare att det fanns en motsägelsefull kommunikation i familjer där ett barn utvecklade schizofreni. Detta Qsammanfattat Personer med psykisk sjukdom, speciellt de med schizofreni, är stigmatiserade i samhället. Närstående har en omfattande börda som obetalda informella vårdgivare. Ideella föreningar har stor betydelse för patienters och närståendes sociala kontaktnät och stöd och därmed livskvalitet. Avstigmatiserande attitydför- ändringar är möjliga på alla nivåer: samhälleliga, politiska och privata. Självstigmatiseringen och den samhälleliga marginaliseringen skulle minska om patienterna erbjöds arbete i högre utsträckning. Jämlik vård, psykiatrisk och somatisk, är i dag inte tillgodosedd för personer med schizofreni. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom etik och läkarroll Qfakta 1. Fem anekdoter från anhöriga Anekdotiska vittnesmål från anhöriga till personer med schizofreni »Jag är pappa till fem barn. En av mina söner har diagnosen schizofreni sedan drygt 20 år. Det har varit en lång resa innan vi i familjen har lärt oss att förhålla oss till den. Det har tagit lång tid för oss att hantera känslan av utanförskap, smärta, frustration och skam, men också lång tid att ta in den kunskap som också behövs för att kunna hantera situationen. Var och en av oss har skaffat sig olika strategier att hantera det faktum att psykisk ohälsa kom så nära oss alla. Det är alltid mycket lättare att diskutera svårigheter som ligger utanför familjesfären. Förhållanden som är så nära är det svårt att ha överblick över. Det är fortfarande är en process som pågår …« »För några år sedan fick jag skjuts till tåget av en kollega som skulle åt samma håll. I bilen pratade vi om ditt och datt, som man gör. Så tyckte jag att jag kunde berätta vart jag skulle: ’Jag ska resa till Stockholm och delta i ett sammanträde med Schizofreniförbundet. Jag är väldig engagerad för personer med schizofreni och vi har en hel del att jobba med. Jag har också en son som har schizofreni.’ Kollegan blev lite tyst, men samtalet fortsatte. När vi kom fram till stationen, gick jag ur bilen, tog min väska ur baksätet och lutade mig fram för att säga hej då. Då sa kollegan: ’Jag ska inte säga någonting till de andra!’« »En person med schizofreni har besvärande hjärtklappning och mer än det. Hjärtat rusar på ett mycket obehagligt sätt och han frågar oroligt vad det är som händer med honom. Man försöker lugna honom genom att säga att ’det är nog dina mediciner som spelar dig ett spratt’. Besvären fortsätter. Han tjatar på sin läkare. När undersökning till slut görs blir diagnosen Wolff–Parkinson–White- innebar att man ofta inom dåtida psykiatri försökte hindra föräldrar att besöka sina barn på sjukhus [10]. Moderna behandlingsmetoder gav nytt synsätt Införandet av moderna behandlingsmetoder, framför allt antipsykotiska läkemedel, under 1950- och 1960-talen innebar att individer med psykossjukdom kunde skrivas ut till öppna vårdformer. En gradvis förändrad syn på psykisk sjukdom som ett sjukdomstillstånd, inte ett självförvållat tillstånd med oberäkneligt beteende, bidrog till uppfattningen att det är inhumant att frihetsberöva dessa individer. Dessvärre fanns ingen klar kunskap om hur personer med psykossjukdom skulle rehabiliteras och integreras i samhället, vilket ledde till många tragiska livsöden i omställningen. Andelen hemlösa med schizofrenidiagnos ökade, och det förekom dödsfall i omställningsprocessen [11]. Sektoriseringen (den organisatoriska modell inom psykiatrin som skulle borga för en gynnsam utslussningsprocess) visade sig otillräcklig, eftersom det på den tiden inte fanns kunskap om evidensbaserade rehabiliterande metoder [12]. Att psykiatrin har varit ifrågasatt i massmedier har delvis sin grund i att det – fram till i dag – saknats kunskaper om hur behandlare ska stödja, behandla och förhålla sig till patienter och deras anhöriga för att uppnå mätbara resultat. Socialtjänsten fick uppdraget att vara samhällets stödfunktion för patienter med psykossjukdom vid psykiatrireformen 1995, men personalen fick inte tillräcklig förberedelse och utbildning för att kunna uppfylla behovet. Samhällsdebatten, där det ofta pekats på brister inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, har inte gynnat synen på psykiatrin, socialtjänsten, patienterna eller de anhöriga. Med den kunskap vi har i dag skulle utslussningen möjligen förlöpt bättre [13]. Hälften av de anhöriga led av nedstämdhet och ångest Utslussningen från slutna vårdformer har inneburit att stort »Rätt tillämpade leder behandlingsmetoderna till ett relativt normalt liv i samhället för långt fler patienter än vad som är fallet i dag…« läkartidningen nr 42 2015 volym 112 syndrom – ett retledningfel i hjärtat som obehandlat kan leda till plötslig död.« »En god vän berättar om en familj han känner att de har en son som har schizofreni. Han har svårt att få bra kontakt med vuxenpsykiatrin. Personalen är väldigt ointresserad av kontakt med familjen, de har inget stöd att erbjuda och tiden går. Så konstateras att sonen har fått diabetes. Då börjar det hända saker. Hela familjen kallas till informationsträffar och detaljerade planer presenteras och plötsligt står sonen under professionell vård både för sin schizofreni och sin diabetes.« »Under ett samtal då både min fru och jag var närvarande frågar min son sin läkare om han någonsin kommer att bli frisk. Läkaren svarar: ’Nej. Det måste du väl begripa. Du har en kronisk sjukdom och du kommer aldrig att bli frisk!’ Vad hände med min son?« ansvar har lagts på de närmast anhöriga. Den börda som detta har inneburit har varit otillräckligt uppmärksammad i jämförelse med anhörigas börda vid andra sjukdomsgrupper som demens, stroke och diabetes [14]. Orsaken är till stor del den stigmatisering av diagnosen schizofreni som fortfarande i hög grad finns i samhället [15]. Närståendebördan har i den internationella forskningen nämnts som »indirekta« kostnader som inte närmare specificerats. En svensk studie som omfattade nio psykiatriska öppenvårdsmottagningar där den objektiva och subjektiva bördan noggrant mättes visade att närstående tillbringar ca 20 timmar/vecka med att ta hand om sina drabbade anhöriga. Dessutom led ungefär hälften av de närstående av nedstämdhet och ångest [14]. Det fattas dock fortfarande forskning om hur man bäst lindrar bördan och hjälper närstående till ett värdigt liv [14]. Nationella riktlinjer kom först 2011 Den forskning som har funnits inom området psykiatri har fokuserat biologiska mekanismer, genetik och läkemedelsbehandling, medan forskning om psykosociala behandlingsmetoder och närståendebördan inte har prioriterats för forskningsanslag [16]. Detta har lett till att kunskap som skulle gynna patienternas och anhörigas situation tidigare inte har funnits samlad på ett ändamålsenligt sätt. Det var först år 2011 som Socialstyrelsen gav ut nationella riktlinjer för psykosociala insatser baserade på den samlade internationella forskningen. Rätt tillämpade leder behandlingsmetoderna till ett relativt normalt liv i samhället för långt fler patienter än vad som är fallet i dag [13]. I riktlinjerna betonas inte bara psykiatrins ansvar, utan även socialtjänstens och Arbetsförmedlingens ansvar för att ge möjlighet till boende, arbete och social gemenskap [13]. Schizofreniförbundet har växt fram ur ett behov År 1976 bildades den första föreningen för anhöriga till personer med schizofreni: Intresseföreningen för personer med schizofreni och liknande psykoser (IFS). Föreningen bildades i Göteborg av personal, anhöriga och patienter på mentalsjukhuset Lillhagen. Behovet av en förening hade växt fram, eftersom flera viktiga funktioner saknades: patienterna hade svårt att föra sin egen talan, anhöriga behövde stöd för att hjälpa sina drabbade familjemedlemmar och de behövde även stödja varandra för att minska känslan av skam och skuld. Förening1835 Q psykotiska syndrom etik och läkarroll »Kampanjen Hjärnkoll har visat att ökad kunskap om psykisk ohälsa påtagligt minskar stigmatiseringen…« en växte och kom att tjäna som modell för andra anhörigföreningar. Några milstolpar i Schizofreniförbundets historia: • Å r 1987 bildades dåvarande Riks-IFS av fyra regionala föreningar i Göteborg, Lund, Linköping och Stockholm, och medlemsantalet var då 200. Syftet var stöd till anhöriga, stöd till drabbade och information till samhället. • Å r 1992 tillsattes psykiatriutredningen som ledde fram till psykiatrireformen år 1995. Utredningen påvisade bedrövliga förhållanden för både patienter och deras närstående, och medlemsantalet i förbundet ökade. Vid psykiatrireformens start år 1995 hade förbundet växt till 4000 medlemmar. • Å r 1995 anslogs i samband med psykiatrireformen 45 miljoner som statliga stimulansmedel till anhörig- och kamratstödsverksamheten. Förbundet erhöll 38 miljoner av dessa. • Å r 2002 beslutades på den årliga kongressen att förbundet, på nationell nivå, skulle heta Intresseförbundet för personer med schizofreni och liknande psykoser (Schizofreniförbundet). Ordet schizofreni har alltid varit svårt för många brukare. Ordet bär på ett stigma som i samhället kan leda i motsatt riktning mot rehabiliteringens intentioner – till uteslutning och marginalisering. Inom förbundet frågar sig anhöriga och drabbade fortfarande: Är det möjligt att »avladda« ordet schizofreni? Hjärnkoll har gett resultat – men inte för schizofreni Kampanjen Hjärnkoll har arbetat med att förändra attityder till psykisk ohälsa. Kampanjen avslutades 2014, men eftersom alla kampanjer måste vara långsiktiga för att förändra attityder har nu Riksförbundet Hjärnkoll bildats och fortsätter arbetet [17]. Hjärnkoll arbetar för förändring genom att öka kunskapen om våra psykiska olikheter. Till sin hjälp har förbundet haft 350 ambassadörer med olika erfarenheter av egen psykisk sjukdom. Utifrån sina egna erfarenheter har de berättat om psykisk hälsa och ohälsa vid seminarier, föreläsningar och utbildningar samt i medier. Man har kunnat mäta positiva förändringar i samhällets attityder genom enkätundersökningar [18]. Fem år i rad har fler svenskar blivit mer positiva till att arbeta med en kollega som lever med psykisk ohälsa. Fler har också blivit positiva till att ha en granne med psykisk ohälsa [18]. Även rädslan för psykiska sjukdomar har minskat. Mycket arbete återstår dock innan psykisk ohälsa får den uppmärksamhet som den behöver. När det gäller sjukdomen schizofreni har dock kampanjen inte haft samma effekt – troligen till följd av vissa tragiska händelser i vårt samhälle som på felaktiga grunder tillskrivits diagnosen. Enkätundersökningar avslöjar en fördomsfull inställning hos allmänheten och – förvånansvärt nog – i lika hög utsträckning hos psykiatrisk personal [18]. De som har den minst fördomsfulla inställningen är nära anhöriga, vänner och arbetskamrater till patienterna – dvs de som känner patienterna väl. Det borde stämma till eftertanke! Gemensamt kan vi minska stigmatiseringen Stigmatiseringen märks särskilt tydligt • i boendet (avvisande bemötande från grannar, bostadsbolag och bostadsrättsföreningar) • v id besök på sjukhus för somatiska besvär (att inte bli trodd 1836 med hänvisning till den psykiska sjukdomen) • när vänner sviker, förhållanden spricker (det tillskrivs sjukdomen) • när man söker jobb (man avstår från att berätta). Kampanjen Hjärnkoll har visat att ökad kunskap om psykisk ohälsa påtagligt minskar stigmatiseringen, speciellt om personer med erfarenhet av psykisk sjukdom berättar om sina erfarenheter [18]. Medier bör tillämpa etiska regler i sin beskrivning av personer med psykisk ohälsa på samma sätt som gäller för personer från tex etniska minoriteter [19]. Personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst bör se patienter som beslutskapabla, jämbördiga och ansvarstagande personer, vilket också bör avspegla sig i ett respektfullt och empatiskt beteende. Patienter bör erbjudas att dela beslutsfattandet om val av behandling, och deras önskemål om mål för rehabilitering bör vägleda alla beslut [20]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Dain N. Reflections on antipsychiatry and stigma in the history of American psychiatry. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:10104. 2. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. Harmondsworth: Penguin; 1990 (1963). 3. Alaszewski A, Manthorpe J. Goffman, the individual, institutions and stigmatisation. Nurs Times. 1995;91:38-9. 4. Bates L, Stickley T. Confronting Goffman: how can mental health nurses effectively challenge stigma? A critical review of the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2013;20:569-75. 5. Brohan E, Elgie R, Sartorius N, et al. Self-stigma, empowerment and perceived discrimination among people with schizophrenia in 14 European countries: the GAMIAN-Europe study. Schizophr Res. 2010;122:232-8. 6. Brain C, Sameby B, Allerby K, et al. Stigma, discrimination and medication adherence in schizophrenia: results from the Swedish COAST study. Psychiatry Res. 2014;220:811-7. 7. Sato M. Renaming schizophrenia: a Japanese perspective. World Psychiatry. 2006;5:53-5. 8. Watson AC, Corrigan P, Larson JE, et al. Self-stigma in people with mental illness. Schizophr Bull. 2007;33:1312-8. 9. Frieda Fromm-Reichmann discusses the »Rose garden« case. Psychiatry. 1982;45:128-36. 10. Scott RD, Ashworth PL, Casson PD. Violation of parental role structure and outcome in schizophrenia. A scored analysis of features in the patient-parent relationship. Soc Sci Med. 1970;4:4164. 11. Foster A, Gable J, Buckley J. Homelessness in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am. 2012;35: 717-34. 12. Lindholm H. Sectorized psychi- atry. A methodological study of the effects of reorganisation on patients treated at a mental hospital. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1983; 304:1-127. 13. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2011. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1-3. 14. Flyckt L, Löthman A, Jörgensen L, et al. Burden of informal care giving to patients with psychoses: a descriptive and methodological study. Int J Soc Psychiatry. 2013; 59:137-46. 15. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Indikatorer och underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27. 16. Flyckt L, Rydberg U, Ågren H. Svensk psykiatrisk forskning kraftigt underfinansierad. Läkartidningen. 2014;111:CSTL. 17. Regeringskansliet, Socialdepartementet. Fortsatt arbete för att minska fördomar om psykisk ohälsa [pressmeddelande 7 nov 2014]. http://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2014/11/fortsatt-arbete-for-att-minska-fordomar-om-psykisk-ohalsa/ 18. Hansson L. Psykisk ohälsa – attityder, kunskap, beteende. Slutrapport från befolkningsundersökningar genomförda under perioden 2009-2013. Lund: Lunds universitet, Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI); 2013. 19. Frankish K, Ryan C, Harris A. Psychiatry and online social media: potential, pitfalls and ethical guidelines for psychiatrists and trainees. Australas Psychiatry. 2012;20:181-7. 20. Sartorius N, Gaebel W, Cleveland HR, et al. WPA guidance on how to combat stigmatization of psychiatry and psychiatrists. World Psychiatry. 2010;9:131-44. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 # #! " FYSS $ ! ! # "'#%!#$ !#!!# " ! !&" !'$ !#!! !'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$ "& %!''# #! )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" " "$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+** $"!%*!%&&'&& )+&(-4)+&*-" "#! "" $"%%"$*$*"!*'!$+* $"!%*!%&&'&& )+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"! )+&,-4),&(-" " " "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&& ),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+* $"!%*!%&&'&& ),&*-4),&--" # ),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+** 1&"$%*'!($%&& )-&)-4)-&+-" " "*$* *)/$** "* *$*!*$"!+* $"!%*!%&&'&& )-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+** $"!%*!%&&'&&*"* )-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" " " "*(*$",$$"%+** $"!%*!%&&'&& ).&+-"4")/&((" ! 2"$*"!*'!$+*#$"%%"$** "* !%*$&1$+*/$&!!! 2"/$&!!! 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"" 5""""7 6"""&""&3&"7""& !"5""")0" "*()-""%'"6""7$" 5"1)" ""6"$"5"""6"6" 5$"""& ( 87654321020/.004--,+8*) Q psykotiska syndrom översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHD4 Högre dödlighet och somatisk sjuklighet vid psykossjukdom Det finns många tänkbara förklaringar till varför människor med psykossjukdomar dör i förtid. Ökad förekomst av somatisk sjukdom kan bero på läkemedelspåverkan och livsstilsfaktorer men också underbehandling och underdiagnostik. ÅSA LINDH, doktorand, överläkare, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet; Norra Stockholms psykiatri [email protected] DAN GOTHEFORS, överläkare, leg psykoterapeut, Karsuddens sjukhus, Katrineholm BO RUNESON, professor, överläkare, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet; Norra Stockholms psykiatri Människor med schizofreni dör i förtid – den förväntade livslängden är förkortad med 10–25 år [1]. Under sina liv är människor med schizofreni drabbade av kroppsliga sjukdomar i högre utsträckning än andra [2]. Det finns flera tänkbara förklaringar till den högre kroppsliga sjukligheten och dödligheten hos personer med schizofreni. Det finns stöd för att livsstilsfaktorer som påverkar hälsan negativt, såsom rökning, begränsad fysisk aktivitet och onyttigt kostintag, förekommer i högre utsträckning hos personer med schizofreni [3]. De antipsykotiska medicinerna kan i varierande utsträckning också bidra negativt till den fysiska hälsan samtidigt som överdödligheten kan vara som högst bland de människor med psykossjukdom som inte tar mediciner [2]. Det finns data som talar för att personer med psykossjukdom söker somatisk sjukvård mer sällan, i ett senare skede av sjukdom, och att de när de väl kommer dit inte får samma behandling som andra människor [4]. Detta är en översiktlig beskrivning av vad vi vet i dag om förekomst av somatisk sjukdom och överdödlighet hos människor med psykotiska syndrom. Det finns också i senare delen av texten förslag till hur man kan försöka minska risken genom tidig upptäckt och adekvat uppföljning. Somatisk sjuklighet Flera studier har påvisat en ökad förekomst av somatisk sjukdom hos personer med schizofreni [5, 6]. World Psychiatric Association genomförde en kunskapssammanställning 2011 där man konstaterade en ökad förekomst av fetma, metabolt syndrom, diabetes, hjärt–kärlsjukdom och olika luftvägssjukdomar hos personer med schizofreni [7]. Denna sammanställning är baserad på ett stort antal studier av faktisk förekomst av somatisk sjukdom i olika grupper av psykiskt sjuka personer. I en omfattande svensk registerstudie från 2013 påvisade man att den vanligaste somatiska diagnosen vid schizofreni var diabetes. Risken för att ha en diabetesdiagnos var dubbelt så hög bland patienter med schizofreni jämfört med övrig befolkning. Det fanns också en ökad förekomst av diagnoserna kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), influensa och pneumoni [2]. I viss mån sjönk riskerna för KOL, influensa och pneumoni om man kontrollerade för förekomst av alkoholmissbruk/-beroende. I studien var däremot risken för att ha någon av diagnoserna ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, 1838 »Livsstilsfaktorer som inaktivitet och bristande kosthåll kan bidra till övervikt och därmed metabola risker hos patienter med schizofreni …« blodfettsrubbning, cancer och leversjukdom inte förhöjd. Detta tolkades som att tillstånden är underdiagnostiserade i patientgruppen eftersom man i samma material såg en ökad mortalitet i bland annat ischemisk hjärtsjukdom och cancer. Skillnader i vården av patienter med psykossjukdom Socialstyrelsen genomförde under 2011 registerstudier av den somatiska vården inom fyra områden – diabetes, cancer, akut hjärtinfarkt och stroke – för personer med psykiatriska diagnoser [4]. I detta arbete inkluderades manier och depressioner med psykotiska symtom i gruppen »psykosdiagnos«. Vad gällde diabetes hade diabetiker med psykosdiagnos längre inneliggande vårdtid för sin diabetes än personer utan psykiatrisk diagnos. De hade i lägre utsträckning hämtat ut recept på blodfettssänkande medicin och hade också mer än fördubblad risk att dö. Både vad gällde hjärtinfarkt och stroke hade personer med psykosdiagnos i lägre utsträckning hämtat ut sekundärpreventiva läkemedel. I gruppen hjärtinfarktpatienter med psykosdiagnos fick hälften så många behandling med kranskärlsvidgning som bland dem utan psykiatrisk diagnos. Strokepatienter med någon psykiatrisk diagnos behandlades i lägre utsträckning med halskärlskirurgi. I materialet var andelen med psykosdiagnos och stroke liten, men patienter med psykosdiagnos fick mer sällan cerebroQsammanfattat Människor med psykossjukdom har kortare livslängd än befolkningen i övrigt. Det finns en ökad förekomst av somatisk sjukdom: risken för fetma, diabetes och hjärt–kärlsjukdom är ungefär dubbelt så hög som hos personer utan psykossjukdom. De antipsykotiska läkemedel som används kan ha en ogynnsam metabol påverkan. Människor med psykossjukdom får i lägre utsträckning än befolkningen i övrigt del av akuta och sekundärpreventiva åtgärder vid hjärt–kärlsjukdom och diabetes. Sannolikt bidrar såväl underdiagnostik som underbehandling till den ökade morbiditeten och mortaliteten. Riktlinjer för att upptäcka metabol påverkan finns, och samverkan med andra specialiteter bör äga rum. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt vaskulär angiografi och blodförtunnande läkemedel inom 90 dagar efter en förstagångsstroke. Risken att dö inom 6 månader efter stroke var nästan fördubblad för dem med psykosdiagnos. Vad gällde cancer hade cancerpatienter med psykosdiagnos en kortare överlevnad vid samtliga studerade cancerformer. Kvinnor i åldern 40–49 år med psykossjukdom hade en mer avancerad bröstcancer vid diagnos än kvinnor utan psykiatrisk diagnos. I rapporterna diskuterar författarna tänkbara orsaker till skillnaderna. Vad gäller uthämtade läkemedel går det inte att avgöra om de förskrivits i lägre utsträckning eller om det finns recept som inte hämtats ut. Vad gäller akutinsatser vid stroke och hjärtinfarkt skulle det kunna finnas en högre förekomst av kontraindikationer för ingreppen, eller så söker de med psykosdiagnos i ett senare skede så att insatserna inte är indicerade. Att söka i ett senare skede av sjukdom skulle också kunna ligga bakom den högre dödligheten i cancer. Personer med psykosdiagnos kan i högre utsträckning tacka nej till insatser och ingrepp som erbjuds. Ytterligare en möjlig förklaring är att patienter med psykosdiagnos inte erbjuds likvärdig vård. I sammanhanget kan nämnas att Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser, CEPI, under 2012 genomförde en undersökning i Skåne där man intervjuade personer med psykiatrisk sjukvårdskontakt om upplevd diskriminering inom olika områden [8]. Drygt 200 personer, varav 40 procent med egenrapporterad psykosdiagnos, deltog. Av de intervjuade hade 43 procent upplevt diskriminering i samband med att ha sökt sjukvård för fysiska problem. Detta kan ställas i relation till att ha upplevt sig diskriminerad av grannar (23 procent) eller i samband med ansökan om sociala förmåner eller sjukersättning (28 procent). Det framgår inte av rapporten hur stor andel av dem som upplevt sig diskriminerade som hade en psykosdiagnos, men med tanke på den höga andelen som själva uppgav sig ha en psykos kan uppgiften ändå vara intressant. Högre mortalitet hos psykossjuka människor Mortaliteten är högre hos människor med psykossjukdom än hos andra [2, 9-14]. I den svenska registerstudien fann man bland dem som dör av naturliga orsaker att kvinnor med schizofreni dör 12 år tidigare än andra kvinnor. Män med schizofreni dör 15 år tidigare än andra män [2]. De som inte hade någon antipsykotisk läkemedelsbehandling hade en ökad mortalitet jämfört med dem som hade en pågående sådan behandling. Det fanns en klar överdödlighet i ischemisk hjärtsjukdom, stroke, diabetes, influensa/pneumoni, KOL och cancer. Högst var riskkvoten för pneumoni/influensa hos både män och kvinnor, för KOL enbart hos män och för diabetes enbart hos kvinnor. De allra vanligaste dödsorsakerna var ischemisk hjärtsjukdom och cancer. Den specifika cancerformen som var vanligast var lungcancer, som var dubbelt så vanligt i pa- Inför behandlingsstart Somatisk undersökning: vikt, midjemått, blodtryck, metabola prov Anamnes: riskfaktorer, levnadsvanor Första tre månaderna Vikt 1g/4 v Årligen eller tätare vid avvikelser Metabola prov efter 3 månader Vikt, midjemått, blodtryck, metabola prov Uppföljning levnadsvanor Uppföljning levnadsvanor Utvärdera behov av somatisk vårdkontakt Information om risk för viktuppgång Figur 1. Förslag till metabol utredning och uppföljning. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 tientgruppen för både män och kvinnor. Kvinnor med schizofreni hade också två gånger högre risk för död i bröstcancer och koloncancer. Bland dem som avlidit i ischemisk hjärtsjukdom eller cancer var en avsevärt högre andel av personer med schizofreni jämfört med kontrollgruppen fortfarande odiagnostiserade i sin somatiska sjukdom så sent som en månad före dödsfallet. Personer med psykosdiagnos som fått diagnosen ischemisk hjärtsjukdom eller cancer mer än en månad före dödsfallet, det vill säga i ett tidigare förlopp i sjukdomen, hade inte en högre mortalitet än andra [2]. Antipsykotiska läkemedel kan ge metabol påverkan Ett uppenbart problem är alltså risken för överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdom. Livsstilsfaktorer som inaktivitet och bristande kosthåll kan bidra till övervikt och därmed metabola risker hos patienter med schizofreni [15]. Antipsykotisk medicinering är vanligen en oundgänglig del av schizofrenibehandling för att uppnå gott resultat. Dödligheten totalt och även i somatisk sjukdom är enligt tillgänglig kunskap högst för dem med schizofreni som inte får någon antipsykotisk behandling alls [2, 16]. Emellertid kan samtliga antipsykotiska läkemedel, i synnerhet vissa av andra generationens preparat, bidra till metabola avvikelser såsom viktökning, avvikande blodfetter, insulinresistens och utveckling av typ 2-diabetes – faktorer som ökar risken för insjuknande och tidig död i hjärt–kärlsjukdom [17]. I och med att antipsykotiska läkemedel i praktiken används även vid andra psykiatriska tillstånd (t ex vid depression eller i låg dos vid sömnstörning) torde det vara av stor vikt att varje psykiatrisk mottagning har rutiner för att följa upp metabolt status. Svenska psykiatriska föreningen har i samarbete med specialitetsföreningarna för barn- och ungdomspsykiatri, allmänmedicin, internmedicin, diabetologi, kardiologi samt obesitasforskning utarbetat kliniska riktlinjer för att minska risken för metabol påverkan hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom [18]. I riktlinjerna betonas att det är den behandlande psykiatern som ansvarar för att upptäcka och initiera åtgärder mot metabol påverkan, och de ger också förslag till primär- och sekundärpreventiva åtgärder samt förslag till samverkansformer med andra vårdgivare. I Figur 1 visas ett förslag till metabol utredning och uppföljning. Vid nyinsättande av antipsykotisk medicin ska man undersöka metabola prov, vikt, midjemått och blodtryck samt göra en anamnestisk kartläggning av andra riskfaktorer. Patienten ska informeras om risken för viktuppgång. Under den första tiden efter insättningen bör vikten följas tätt, och nya blodprov kontrolleras efter några månader. Därefter bör man årligen följa upp vikt, levnadsvanor och metabola prov. Hos barn och ungdomar, som kan reagera med en tidigare och mer uttalad viktuppgång än vuxna, bör kontrollerna göras tätare. Vid viktuppgång eller annan ogynnsam metabol påverkan görs ännu tätare kontroller av vikt, midjemått och blodprov. Råden om viktreduktion intensifieras. Man kan också överväga att byta antipsykotisk medicinering till ett läkemedel med mindre risk för viktuppgång (se Fakta 1). Den behandlande psykiatern bör också samråda med primärvårdsläkare/internmedicinare eller barnläkare angående behov av ytterligare insatser och eventuell remiss. Viktigt med stöd för bättre kost- och motionsvanor Socialstyrelsens Nationella riktlinjer vid antipsykotisk läkemedelsbehandling rekommenderar aktiva insatser redan vid 3 kg viktuppgång för att minska de metabola riskerna och bromsa fortsatt viktuppgång. I första hand bör man initiera kost- och motionsaktiviteter, gärna i grupp då dessa patienter kan ha svårt att ta initiativ på egen hand. Vad gäller innehållet i dessa aktiviteter kan man hämta inspiration ur Fyss, Fysisk 1839 Q psykotiska syndrom översikt aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling [19], som beskriver evidensbaserade åtgärder vid bland annat övervikt och diabetes och också innehåller rekommendationer om fysisk aktivitet vid schizofreni. Ett läkemedelsbyte kan också vara aktuellt – mer om det går att läsa i artikeln om behandling på sidan 1847 i detta temanummer. På senare år har det kommit flera studier som undersöker värdet av tilläggsmedicinering för att motverka antipsykotikainducerad viktuppgång. Bland de preparat som studerats finns aripiprazol, atomoxetin, famotidin, fluoxetin, metformin, modafinil, orlistat, reboxetin, topiramat och zonisamid. Det finns stöd för att tillägg av metformin till patienter utan diabetes, men med en läkemedelsutlöst viktuppgång, ger en viss viktnedgång jämfört med placebo [20, 21]. Metformin hade en gynnsam effekt på glukosmetabolism även hos icke-diabetiker. Då metformin inte är indicerat för behandling av icke-diabetiker bör man samråda med en kollega inom allmän- eller internmedicin om man överväger insättning. Aripiprazol, som i monoterapi är förknippat med en risk för viktuppgång [22], kan då det ges som tillägg till annan antipsykotisk medicinering bidra till en viss viktnedgång [21, 23]. Den brittiska myndigheten National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar i sina riktlinjer för diabetesprevention att den som är i riskzonen för att utveckla diabetes typ 2 ska erbjudas livsstilsinterventioner och, om detta är otillräckligt eller av något skäl inte genomförbart, tillägg av behandling med metformin. Detta omnämns också i riktlinjerna för behandling av psykossjukdomar som något som självklart ska erbjudas till psykospatienter [24]. I en nyligen publicerad artikel redovisas resultaten från en randomiserad studie av en livsstilsintervention för patienter med psykossjukdom, där en betydande andel av dem som fick anpassat stöd gällande kostvanor och fysisk aktivitet både gick ned i vikt och fick förbättrade värden för fasteglukos, och därtill hade en lägre andel inläggningar i somatisk slutenvård [25]. Regelbunden somatisk undersökning Den somatiska hälsan hos personer med psykossjukdom bör undersökas regelbundet för att möjliggöra tidig diagnostik och insättande av adekvat behandling. En möjlig modell för detta är att beslut om somatisk undersökning inom till exempel primärvården införs i patientens vårdplan, och att kontaktpersonen inom psykiatrin har som uppdrag att följa upp att en tid bokas och vid behov följer med patienten till besöket. En annan modell är att en konsultläkare, företrädesvis med REF ERENSER 1. Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2012;25:83-8. 2. Crump C, Winkleby MA, Sundquist K, et al. Comorbidities and mortality in persons with schizophrenia: a Swedish national cohort study. Am J Psychiatry. 2013;170:324-33. 3. Fleischhacker WW, CetkovichBakmas M, De Hert M, et al. Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges. J Clin Psychiatry. 2008;69:514-9. 4. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. 6. De Hert M, Mauri M, Shaw K, et al. The METEOR study of diabetes and other metabolic disorders in patients with schizophrenia treated with antipsychotic drugs. I. Methodology. Int J Methods 1840 Psychiatr Res. 2010;19:195-210. 7. De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10:52-77. 8. Hansson L, Lundberg B. Diskriminering av personer med psykisk ohälsa. En intervjuundersökning i Skåne. Lund: Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser (CEPI); 2012. 9. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry. 1998;173:11-53. 10. Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J, et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS One. 2013;8:e55176. 12. Fazel S, Wolf A, Palm C, et al. Violent crime, suicide, and premature mortality in patients with schizophrenia and related disorders: a 38-year total population study in Qfakta 1. Viktökande effekt av antipsykotisk medicinering Klozapin Olanzapin Risperidon Quetiapin Perfenazin Haloperidol Aripiprazol Flufenazin Ziprasidon +++ +++ ++ ++ +/++ +/++ +/++ + +/0 0/+ mycket låg/låg risk, ++ måttlig risk, +++ hög risk för viktuppgång. Kliniskt betydelsefull viktökning: Vuxna: ≥7 procent Barn: ≥5 procent de 3 första månaderna och därefter 0,5 SD i åldersnormerat BMI. Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Snabb initial viktökning predicerar för hög slutlig vikteffekt. Fakta återgivna från Kliniska riktlinjer – Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom, Svenska psykiatriska föreningen. invärtesmedicinsk eller allmänmedicinsk specialitet, träffar patienten på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen eller i förekommande fall på det kommunala boendet [18]. Rökavvänjning bör prioriteras för dessa patienter, vilket förutom de metabola riskerna är betydelsefullt för dem med obstruktiv lungsjukdom och för att minska risken för lungcancer [18]. Patienter som är i riskzonen för kardiovaskulär sjukdom kan informeras om vilka symtom de ska vara uppmärksamma på och när det är viktigt att ta kontakt med sjukvården. Patienter som omfattas av olika screeningprogram (till exempel mammografikontroller) bör stöttas i att utnyttja denna möjlighet till somatisk undersökning. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Bo Runeson har föreläst i regi av AstraZeneca 2011 och 2012 samt i regi av Lundbeck 2012 och 2013. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 15. 17. 18. 19. 21. Sweden. Lancet Psychiatry. 2014;1:44-54. Compton MT, Daumit GL, Druss BG. Cigarette smoking and overweight/obesity among individuals with serious mental illnesses: a preventive perspective. Harv Rev Psychiatry. 2006;14:212-22. Foley DL, Morley KI. Systematic review of early cardiometabolic outcomes of the first treated episode of psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:609-16. Gothefors D, Adolfsson R, Attvall S, et al; Swedish Psychiatric Association. Swedish clinical guidelines – prevention and management of metabolic risk in patients with severe psychiatric disorders. Nord J Psychiatry. 2010;64:294-302. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Östersund/Stockholm: Statens folkhälsoinstitut/Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA); 2008. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A, et al. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull. 2014;40:1385-403. 23. Fleischhacker WW, Heikkinen ME, Olie JP, et al. Effects of adjunctive treatment with aripiprazole on body weight and clinical efficacy in schizophrenia patients treated with clozapine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int J Neuropsychopharmacol. 2010;13:111525. 24. Psychosis and schizophrenia in adults – treatment and management. NICE Guideline CG178. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2014. 25. Green CA, Yarborough BJ, Leo MC, et al. The STRIDE weight loss and lifestyle intervention for individuals taking antipsychotic medications: a randomized trial. Am J Psychiatry. 2015;172:71-81. läkartidningen nr 42 2015 volym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psykotiska syndrom översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFI9 Utredning och uppföljning kräver arbete i samverkan Vård- och stödsamordning i ett multiprofessionellt team är en grundbult i kontakten med personer med psykossjukdom. En bra och sammanhållen behandling är viktig, inte minst för att förhindra självmord och våld mot andra. PONTUS STRÅLIN, med dr, överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm Psykotiska tillstånd uppstår då CNS-funktioner för perception och mental bearbetning av information samt tal och beteende förändras [1, 2]. Den kliniska bilden vid psykotiskt tillstånd innefattar hallucinationer, vanföreställningar och desorganiserat tal och beteende. Symtomen måste ha en svårighetsgrad som påverkar individens funktionsnivå i det dagliga livet för att fylla kriterier för psykosdiagnos. Även andra typer av symtom som stämningslägesförskjutning och ångestsymtom är vanliga vid psykotiska tillstånd. Symtombeskrivning En vanlig indelning av symtom vid psykossjukdom är i positiva och negativa symtom samt kognitiva symtomdimensioner (Tabell I). Positiva symtom. Med hallucinationer avses mentala upplevelser som liknar sinnesupplevelser, men utan att det föreligger motsvarande yttre stimuli. Rösthallucinationer är den vanligaste formen vid psykoser. Identifiering av symtomet baseras huvudsakligen på rapport från patienten. Det finns en rad angränsande fenomen, tex olika typer av förvrängningar av perceptioner. Isolerade rösthallucinationer är inte alltid av klinisk betydelse och kan finnas hos några procent av befolkningen [3]. Med vanföreställningar avses idéer om verkligheten som inte stämmer, som inte delas av andra och som ofta är starka och affektladdade. Vanföreställningarna påverkar individens beteende på icke-adaptiva sätt. Individen feltolkar sina sinnesintryck, ger detaljer felaktig betydelse och laddning och tycker sig se samband som inte föreligger. Ofta förvränger individen uppfattningen av situationer på ett systematiskt sätt utifrån ett sammanhängande system av vanföreställningar. Med desorganiserat tal och beteende avses tal och beteende som inte hänger ihop i meningsfulla målinriktade sekvenser. Det kan handla om talflöde där innehållet inte hålls ihop och går förlorat i formuleringar som tappar tråden, eller i svårare fall med neologismer och obegriplig meningsbyggnad. Negativa symtom. Med negativa symtom avses dels minskade känslouttryck och minskade reaktioner i motorik och mi1842 Illustration: Santhosh Kumar/Colourbox PIA RYDELL, verksamhetschef, chefsöverläkare, Psykiatri Psykos, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg [email protected] »Arbetet bör dessutom ha som bärande princip att försäkra patient och närstående en självklar plats i beslut om behandling och uppföljning.« mik, dels avoli, som innebär minskning av viljestyrt tal och beteende. Även alogi (minskat talflöde) och anhedoni (minskad förmåga att känna lust och engagemang) kan räknas till negativa symtom. Kognitiva symtomdimensioner. Ofta inkluderas störningar i kognitiva funktioner bland sjukdomstecknen vid psykos. Kognitiva funktioner som uppmärksamhet, arbetsminne och problemlösningsförmåga är ofta påverkade vid psykotiska tillstånd. I vissa fall kvarstår kognitionspåverkan i efterförloppet till en psykotisk episod för att så småningom åter normaliseras eller nästan normaliseras. I många fall föreligger Qsammanfattat De symtom som karakteriserar schizofreni är dels positiva symtom som hallucinationer och vanföreställningar, dels negativa symtom som minskade känslouttryck och viljelöshet (avoli). Kognitiv nedsättning är vanlig och innebär ett allvarligt funktionshinder. Risken för självmord och våld mot andra är svår att bedöma, men kända riskfaktorer bör identifieras. Risken för att personer med schizofreni utför våldshandlingar är ökad, men risken är övervärderad och sammanblandad med rädsla för psykisk sjukdom. Av yttersta vikt för att förhindra självmord och våld mot andra är att en bra och sammanhållen behandling för schizofreni kan erbjudas. Som organisatorisk modell rekommenderas vård- och stödsamordning (case management) i ett multiprofessionellt team. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt TABELL I. Vanliga symtom vid schizofreni och symtomens iakttagbara yttringar. Symtomgrupp/symtom Positiva Hallucinationer Vanföreställningar Beskrivning Desorganiserat tal och beteende Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring utan yttre stimuli Ej korrigerbara övertygelser om t ex övervakning, hot, förföljelse, konspirationer, sjukdomar, förälskelse, svartsjuka Tal och beteende förlorar sitt normala målinriktade sekvensflöde Negativa Minskade känslouttryck Avoli Alogi Anhedoni Motorik och mimik uttrycker mindre känsloladdning i reaktioner och beteende Minskat viljestyrt tal och beteende Minskat talflöde, fåordighet Minskad förmåga att känna lust och engagemang Kognitiva Bristande perceptuell förmåga Bristande abstraktionsförmåga Bristande uppmärksamhet/vigilans Bristande minnesfunktioner Bristande exekutiva funktioner Förändring i förmåga till uppfattning och tolkning av sinnesintryck Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation Uppfattar inte snabbt det som händer i omvärlden Svårt att minnas Svårigheter att planera och lösa problem som uppstår i vardagen Qfakta 1. Sjukdomsfaser vid psykos Förstadium eller prodromalfas. Förstadium eller prodromalfas är en retrospektivt identifierad period med tecken på psykisk ohälsa som föregått psykosinsjuknande. Det kan handla om långsam försämring av funktion i vardagslivet med t ex progredierande svårigheter att klara krav i arbete eller studier, minskat engagemang i sociala relationer och ökad passivitet. Det kan också handla om hastigare förlopp, inom loppet av någon eller några dagar, där psykosinsjuknande föregås av kortvariga maniska symtom, kraftig stress, några dygns sömnlöshet eller missbruk. Psykotisk fas. Den psykotiska fasen utgörs av en period med psykotiska symtom med sådan svårighetsgrad att vardagslivet påverkas negativt. Återhämtnings- eller residualfas. I de fall där de psykotiska symtomen avklingar kvarstår vanligen i efterförloppet negativa och kognitiva symtom som långsamt kan återhämtas i varierande grad. Qfakta 3. Utredningsmoment i psykosutredning Anamnes: • Viktigt att kartlägga sjukdomsförlopp, andra händelser och omständigheter i anslutning till psykosinsjuknande, hereditet, annan tidigare ohälsa, drogmissbruk, högsta utbildningsnivå, arbetslivshistoria, utvecklingshistoria, viktiga livshändelser. • Oftast angeläget med utvidgad anamnes där närstående bidrar. Symtomskattningar och diagnostisk intervju: • Diagnostisk intervju kan göras med MINI eller SCID. • Svårighetsgrad av olika psykotiska symtom kan kartläggas med PANSS eller Remissionsskalan. • Depressiva symtom kan skattas med CDSS, PHQ-9 eller MADRS. • Andra standardskattningsskalor kan användas för missbruk, självmordsrisk m m. Medicinsk utredning: • Somatisk och neurologisk statusundersökning. • Laboratoriekontroll med bl a blodstatus, tyreoideastatus m m (se psykiatristod.se) • Hjärnavbildning med MR • EEG Funktionsutredningar: • Neuropsykologiska och arbetsterapeutiska funktionsutredningar. Efter: Stockholms läns landsting. Psykiatristöd. http://www1.psykiatristod.se läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Qfakta 2. Exempel på psykotiska syndrom Schizofreni. DSM-5-kriterierna anger att minst två av följande symtom ska föreligga: hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tal, desorganiserat beteende eller negativa symtom. Dessutom ska positiva symtom föreligga under minst 4 veckor och funktionsnedsättande symtom generellt under minst 6 månader. Vanföreställningssyndrom. Sjukdomsbilder som domineras av vanföreställningar. Kognitiva funktioner vid sidan om vanföreställningarna är ofta välbevarade. Schizoaffektivt syndrom. Sjukdomsbilder där det föreligger affektiva episoder parallellt med psykotiska episoder, där dessa episoder bedöms ha en relation och där specifika kriterier för annan psykosdiagnos eller renodlad affektiv diagnos inte bedöms uppfyllas. Drogutlöst psykos. Psykoser som debuterar i anslutning till drog- eller alkoholanvändning men som kvarstår en tid efter det att drogerna försvunnit ur kroppen. Det ska inte enbart vara fenomen under rus eller abstinensfaser. Kortvarig och övergående psykos. Sjukdomsbilder där det psykotiska tillståndet har en snabb debut utan framträdande prodromalfas och där återhämtning går fort. I DSM-systemet tillåts en duration av den psykotiska episoden om max 4 veckor, medan ICD-systemet tillåter en duration på upp till några månader. Organisk psykos. Allvarlig sjukdom eller skada på CNS som föregår ett psykosinsjuknande och där skadans/sjukdomens art kan förklara symtombilden. Medicinska och neurologiska tillstånd som epilepsi, fokala lesioner, CNS-infektioner, inflammationer och autoimmuna tillstånd, t ex NMDA-encefalit (N-metyl-D-aspartat), samt metabola och hormonella rubbningar kan i enstaka fall ge psykotiska symtom. »Utgångspunkten för klassificering av psykotiskt tillstånd är dels tidsförlopp, dels vilka specifika symtom som föreligger, dels om det finns tydliga utlösande faktorer…« 1843 Q psykotiska syndrom översikt »Helt avgörande för att minska risken för självmord och våld mot andra är gedigen behandling av symtom och svårigheter.« dock bestående kognitiva nedsättningar och omfattande funktionshinder [4]. Sjukdomsförlopp vid psykossjukdom Sjukdomsförloppet vid psykosinsjuknande kan indelas i prodromalfas, som vanligen identifieras retrospektivt, psykotisk fas och återhämtningsfas (Fakta 1). För de individer där den psykotiska fasen avklingar är det viktigt att bedöma de sjukdomstecken som föreligger i efterförloppet utifrån många möjliga bidragande orsaker: negativa symtom från psykossjukdom, depression eller ångestsyndrom, drogmissbruk, kroppslig sjukdom, autism, ADD eller biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Vilken bedömning som görs påverkar i hög grad fortsatt handläggning av tillståndet. Behov finns ofta av farmakologiskt, psykologiskt och socialt stöd under flera år för återhämtning i denna period. Differentialdiagnoser och samsjuklighet Utgångspunkten för klassificering av psykotiskt tillstånd är dels tidsförlopp, dels vilka specifika symtom som föreligger, dels om det finns tydliga utlösande faktorer, tex drogmissbruk eller organisk sjukdom som påverkar CNS. Diagnostiken följer formellt klassifikationssystemet ICD-10, men kriterier från det amerikanska diagnossystemet DSM används ofta inom psykiatrin i Sverige, främst på grund av de enklare kriteriebaserade definitionerna jämfört med ICD-systemet [5] (Fakta2). Att ställa en diagnos är ofta ett krävande arbete vid psykossjukdom. Samsjuklighet är vanlig och behöver kartläggas. Det är ofta svårt att få klarhet i tidsutveckling av symtom och andra problem före kontakt med sjukvården. Anamnesupptagningen från patienten försvåras ofta av symtomen, både de negativa och de positiva, och ibland av brist på sjukdomsinsikt och intresse att medverka. Närstående behöver vanligen medverka. Sjukdomsutvecklingen behöver följas över tid. Noggrannhet i utredningen är viktigt men inte alltid tillräckligt för att i tidigt skede kunna klarlägga diagnostik (Fakta 3). Det är viktigt att bedöma och utreda kognitiva funktionsmönster i samband med en psykosutredning. I vissa fall visar det sig föreligga ett neuropsykiatriskt funktionshinder utöver psykossjukdom. Det har tex uppmärksammats att många patienter som fått diagnosen schizofreni även uppfyller kriterier för autism utifrån en retrospektiv genomgång av funktionsmönster under barndomen [6]. Risken för psykosinsjuknande är troligen högre vid autism och vid mental retardation och ADHD/ADD än i normalbefolkningen. Det finns inte något formellt hinder för att sätta både en schizofrenidiagnos (eller annan psykosdiagnos) och en neuropsykiatrisk diagnos. Det avgörande är om kriterier för båda diagnoserna är uppfyllda och den kliniska bedömningen är att »En viktig faktor är också att minska stigman kring sjukdomen och att förbättra patienters och närståendes självkänsla.« 1844 de olika diagnoserna står för olika delar av den samlade sjukdomsbilden. Riskbedömningar Bedömningar av risken för suicid och risken för våld mot andra ska göras för alla patienter. Grunden för bedömningarna är anamnes och status. Skattningsskalor bör användas som komplement, men det prediktiva värdet av skattningsskalor är begränsat, särskilt på längre sikt [7]. Bedömningar behöver göras av nya patienter och vid akuta situationer. Vid långvarig kontakt med psykiatrin ska riskbedömningar göras fortlöpande, och vårdpersonal bör regelbundet fråga om självmordstankar och aggressiva känslor. Vid behov av utvidgad riskbedömning är det lämpligt att använda skattningsinstrument, bla för att skattningsskalor kan hjälpa till att strukturera bedömningen av bakgrundsfaktorer (som tidigare suicidförsök eller våldshandlingar), andra riskfaktorer (t ex pågående missbruk), skyddande faktorer och aktuella symtom (såsom depressiva symtom, självmordstankar eller tankar på våldshandlingar). Helt avgörande för att minska risken för självmord och våld mot andra är gedigen behandling av symtom och svårigheter. En optimal läkemedelsbehandling i kombination med evidensbaserade psykosociala insatser förbättrar symtom och livskvalitet. En viktig faktor är också att minska stigman kring sjukdomen och att förbättra patienters och närståendes självkänsla. En väl organiserad behandlingsmodell men även fördjupad samverkan mellan vårdgivare, stöd till närstående och insatser som tydligt syftar till att stärka patienters möjlighet att aktivt delta i beslut kring sin behandling är fundamenten för ett gott resultat. Suicid hos personer med schizofreni En stor del av överdödligheten bland personer med schizofreni förklaras av självmord, och personer med schizofreni har klar överdödlighet i självmord jämfört med personer som inte lider av psykisk sjukdom. Depression förekommer hos mer än hälften av personer med schizofrenisjukdom. I en systematisk översikt från 2010 fann man att livstidsrisken för självmord är runt 5 procent [8]. Viktiga riskfaktorer för självmord hos personer med schizofreni är tidigare självmordsförsök, depressiva symtom, manligt kön, yngre ålder och samtidigt missbruk av alkohol och droger. Även (oväntade) faktorer som hög social funktion före insjuknandet, högre kognitiv förmåga och hög grad av sjukdomsinsikt verkar öka risken. I en stor finsk registerstudie analyserades data från 66881 patienter med en uppföljningstid på 11 år. En av konklusionerna var att behandling med antipsykotiska läkemedel minskade överdödligheten totalt och även minskade självmordsrisken. Man fann att speciellt klozapin verkade ha gynnsamma effekter på total dödlighet och antal självmord och självmordsförsök [9]. SBU gjorde i sin rapport från 2012 en studie utgående från svenska registerdata. Det totala antalet dödsfall hos personer med schizofreni mellan åren 2006 och 2009 analyserades. Totalt 2284 personer hade avlidit, och bland dessa återfanns 222 självmord och 831 vårdtillfällen för självmordsförsök. Även denna studie visade att antipsykotika minskade risken för självmord och självmordsförsök, i synnerhet klozapin [10]. Det finns ett flertal olika skattningsskalor framtagna för att bedöma depression och självmordsrisk. En skattningsskala som ofta används och som är konstruerad för schizofrenipatienter är Calgary depression scale for schizophrenia (CDSS) [11]. Skalan består av 9 punkter om depressionssymtom, självkänsla och hopp. Skalan har använts i många studier och visat sig ha även klinisk användbarhet. Depression är en påverkbar riskfaktor för självmord. Att behandla en depresläkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt TABELL II. Ingående komponenter i modellen med ACT-team (assertive community treatment). Komponent Vård- och stödsamordnare Antal patienter/vård- och stödsamordnare Gemensamt ansvar för patienter i teamet Aktivt uppsökande arbetssätt Kontinuitet Tillgänglighet Ja 10–15 Ja Ja Så länge patienten behöver 24 timmar varje dygn i veckan sion är således en mycket viktig del av arbetet med att minska självmordsrisken hos en patient. Risk för våld mot andra Psykisk sjukdom utgör en riskfaktor för våld. Denna risk tenderar att övervärderas och sammanblandas med rädsla för psykisk sjukdom och olikhet. I SBU:s rapport från 2005 »Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas?« hänvisar författarna till undersökningar av stora kohort- och registerstudier i olika delar av världen, som visar att det föreligger en modest ökning av risk att lagföras för våldsbrott för en person som lider av psykossjukdom. Denna forskning visar att risken är 2–6 gånger högre för män och 2–8 gånger högre för kvinnor jämfört med jämnåriga personer utan psykossjukdom i befolkningen [12]. Det är oklart om ökningen helt kan förklaras av den psykiska sjukdomen. Andra faktorer som samtidigt missbruk, fattigdom och social utsatthet förklarar sannolikt en stor del [13]. Det är viktigt att hålla i minnet att endast en mindre del av alla våldsbrott som begås har en person med psykisk sjukdom som förövare. Att bedöma risken för våld blir ofta en angelägenhet för psykiatrin. Detta är komplicerat och behäftat med hög grad av osäkerhet. Några enkla knep finns inte, däremot några tydliga riskfaktorer: • Tidigare våldshandlingar medför ökad risk för framtida våldshandlingar. • Kombinationen psykisk sjukdom och missbruk medför ökad risk. Våldsriskbedömning bör baseras på klinisk bedömning och skattningsskalor. Den kliniska bedömningen baseras ofta på vårdpersonalens kontakt med och kännedom om patienten. Man kan ofta identifiera individberoende risksituationer och anpassa insatser som därmed kan minska risk för våld. Att enbart använda kliniska bedömningar kan medföra felaktiga riskvärderingar där viktiga perspektiv missas. Det är inte heller lämpligt att helt förlita sig på skattningsskalor. De riskerar att användas slentrianmässigt och då inte lyckas fånga in de individuella omständigheter som ger förutsättningar för att förebygga våld. Det finns flera skattningsskalor för våldsrisk. En skala som helt baseras på empiriska data om riskfaktorer för våld är Violence risk appraisal guide (VRAG) [14]. I denna skala återfinns 12 riskfaktorer, tex förekomst av psykopati, problem under skoltiden, personlighetsstörning och ålder vid indexbrottet. Skalan är tänkt att användas en gång per individ, eftersom den helt återspeglar faktorer som inte förändras över tid. Andra skattningsskalor kombinerar riskfaktorer med mer kliniska, dynamiska faktorer och är mer tillämpliga i en klinisk bemärkelse, eftersom de kan användas för att inte bara bedöma utan även hantera risker. Den mest använda skalan är den kanadensiska skalan HCR20 (Historical clinical and risk management) [15], som omfattar 20 riskfaktorer för våld bland personer med psykisk sjukdom. De riskfaktorer som bedöms är bla tidigare våldshandlingar, tidig debut av våldshandlingar, instabilitet i förhållanden och problem på arbetsmarknaden. Även psykopati, psykisk sjukdom och personlighetsstörning finns som faktorer. För skattning av akut våldsrisk på en psykiatrisk akutmottagning eller vårdavdelning behövs andra och betydligt enklare och mer lätthanterliga bedömningsinstrument. Sådana checklistor används på många psykiatriska avdelningar. Skattning kan då göras upprepade gånger under samma dygn för patienter där man bedömer att det finns en risk, tex om patienten under tidigare vårdtillfällen varit aggressiv. Organisatoriska modeller och arbete i samverkan Under senare delen av 1900-talet förändrades den psykiatriska vården för personer med allvarliga psykiska sjukdomar i västvärlden. De stora mentalsjukhusen lades ned, och behovet av mer öppna vårdformer uppmärksammades. Olika modeller testades för att finna det mest effektiva ar- TABELL III. Organisatoriska modeller för psykosbehandling. (ACT = assertive community treatment; P-ACT = program of assertive community treatment; AO = assertive outreach; F-ACT = flexibel ACT; R-ACT = resursgrupps-ACT.) Delar av arbetsmodellen ACT-modellen Bärande komponenter Uppsökande arbetssätt, hembesök Samhällsbaserad psykiatri Tvärprofessionellt team Samordning av alla åtgärder Krisstöd dygnet runt Vård- och stödsamordning Hela teamet delar vård- och stödsamordningsansvar, särskilda psykiatriska ACT-team Individuell intensiv vård- och stödsamordning, särskilda ACT-team Flexibel växling mellan nivå för individuellt vård- och stödsamordningsansvar och nivån delat vård- och stödsamordningsansvar för hela teamet – inom ett och samma team (F-ACT) Triagering Insatsnivån för den enskilda klienten styrs med digital tavla Styrning av processer och åtgärder Behandlingsinsatser styrs genom gemensamma beslut i resursgruppen – där klienten/patienten alltid är med Uppföljning av behandlingsresultat sker i resursgruppen läkartidningen nr 42 2015 volym 112 ACT-modell, version/land P-ACT/ AO/StorF-ACT/NederUSA britannien länderna x x x x x x x x x x x x x x x x x R-ACT/ Sverige x x x x x x x x x x x x x 1845 Q psykotiska syndrom översikt betssättet. Olika former av vård- och stödsamordning (case management) utvecklades i USA och England. En vård- och stödsamordnare kan ha olika roller och uppgifter i olika vårdmodeller. I den sk mäklarmodellen har vård- och stödsamordnaren framför allt en koordinerande funktion mellan olika vård- och stödorganisationer och kan ha ansvar för många patienter samtidigt. I de former av öppenvårdsverksamhet som har högst nivå av omvårdnad och service har vård- och stödsamordnare endast få patienter (Tabell II). Dessa små team kallas ofta ACT-team. ACT står här för »assertive community treatment«. Arbetssättet kom ursprungligen från USA men har sedan blivit allmänt använt i bla England, där mycket av den dominerande forskningen har gjorts. ACT-modellen används på många håll för de svårast sjuka patienterna [16]. ACT-teamens överlägsenhet har dock diskuterats, och modellen är i dag inte lika använd. Teamens höga servicegrad kom att bli mindre kostnadseffektiv allteftersom samhället förändrades och den övriga psykiatrin blev bättre. I England har många ACT-team lagts ner, och andra modeller som är mer kostnadseffektiva förordas. I dag finns flera olika modeller för anpassade ACT-team med något lägre servicegrad. Det är viktigt att bedöma de ingående komponenterna när man jämför olika modeller. Den ursprungliga ACT-modellen från USA är jämförbar med den engelska modellen, medan den holländska flexibla ACT-modellen (F-ACT) mer liknar den svenska modellen »integrerad psykiatri« eller resursgrupps-ACT (R-ACT) [17]. Sammantaget kan man konkludera att modellen bör anpassas till det samhälle där verksamheten finns. I Sverige är rekommendationen från Socialstyrelsen att endast vissa grupper av patienter ska erbjudas den höga omvårdnadsgrad som ett ACT-team erbjuder. Det gäller då särskilt svårt sjuka patienter som riskerar att allvarligt försämras om vården uteblir och som inte är motiverade till behandling. ACT-team rekommenderas även för nyinsjuknade patienter [18]. För den stora grupp av patienter som inte faller inom dessa kategorier rekommenderas vård- och stödsamordningsmodeller av mindre intensiv omfattning. Som en del av den sk PRIO-satsningen har Sveriges Kommuner och landsting satsat på att se om olika modeller passar i det svenska samhället. Utvärderingen av dessa arbetsformer pågår. Tabell III visar en jämförelse mellan fyra versioner av ACT-modellen för vård- och stödsamordnare för personer med allvarlig och komplicerad problematik: P-ACT (program of assertive community treatment) i USA etablerades under 1980-talet, AO (assertive outreach) i Storbritannien etablerades under 1990-talet, och F-ACT i Nederländerna etablerades under 2000-talet. Integrerad psykiatri, sedan 2012 kallad R-ACT, etablerades i Sverige under 1990-talet. Samverkan med socialtjänst och andra vårdgrannar Under 1990-talet genomfördes den stora psykiatrireformen i Sverige. Detta kom att kraftigt öka behovet av samordning mellan huvudmän. Olika former för sysselsättning och boende som tidigare till vissa delar skötts inom psykiatrin blev nu helt kommunernas ansvar, och resurser flyttades från psykiatrin till den kommunala omsorgen. Ett annat arbetssätt krävdes, något som varken socialtjänsten eller psykiatrin var förberedd på. Olika statliga satsningar genomfördes under de följande åren för att öka samverkan och integrera den kommunala omsorgen och landstingens sjukvård. 2010 kom även ett förtydligande i lagstiftningen (socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen) rörande samverkan, som nu blev mer tvingande. Den statliga PRIO-satsningen 2013–2015 har haft som syfte att på olika sätt stimulera till nya samarbetsmodeller. I dag har de flesta av landets kommuner avtal som reglerar samver1846 kan kring de svårast sjuka patienterna. Tidigare har svårigheter i samverkan mellan landsting och kommuner varit en fråga om olika kulturer, olika sätt att benämna saker, tex »behandling« eller »insats«, »klient« eller »patient«. I dag handlar svårigheterna mer om skillnader i de olika lagstiftningar som styr verksamheterna, om administrativa system och om strukturer för uppföljning som inte möjliggör gemensamma lösningar. Att hitta former för hur arbetet ska bedrivas rent praktiskt i samverkan kring patienten är en viktig uppgift; modellen ska erbjuda organisatoriska fördelar och fungera både för krisstöd och för mer långsiktig behandling. Samverkan med andra huvudmän som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, skola, primärvård och kroppssjukvård måste fungera. Arbetet bör dessutom ha som bärande princip att försäkra patient och närstående en självklar plats i beslut om behandling och uppföljning. De insatser som erbjuds ska vara evidensbaserade och kunna utvärderas på så sätt att patient och närstående kan delta i beslut kring insatsernas genomförande. På flera ställen i landet finns exempel på team som fungerar i samverkan med olika huvudmän, och sannolikt kommer detta arbetssätt att bli vanligare. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Barkus E, Smallman R, Royle N, et al. Auditory false perceptions are mediated by psychosis risk factors. Cogn Neuropsychiatry. 2011;16: 289-302. 2. Colbert SM, Peters E, Garety P. Jumping to conclusions and perceptions in early psychosis: relationship with delusional beliefs. Cogn Neuropsychiatry. 2010;15: 422-40. 3. Nuevo R, Chatterji S, Verdes E, et al. The continuum of psychotic symptoms in the general population: a cross-national study. Schizophr Bull. 2012;38:475-85. 4. Bora E, Yucel M, Pantelis C. Theory of mind impairment in schizophrenia: meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109:1-9. 5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2014. 6. Raja M, Azzoni A. Autistic spectrum disorders and schizophrenia in the adult psychiatric setting: diagnosis and comorbidity. Psychiatr Danub. 2010;22:51421. 7. Singh JP, Serper M, Reinharth J, et al. Structured assessment of violence risk in schizophrenia and other psychiatric disorders: a systematic review of the validity, reliability, and item content of 10 available instruments. Schizophr Bull. 2011;37:899-912. 8. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J Psychopharmacol. 2010;24:81-90. 9. Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet. 2009;374:620-7. 10. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. November 2012. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2012. SBU-rapport nr 213. 11. Addington D, Addington J, Maticka-Tyndale E. Assessing depression in schizophrenia: the Calgary Depression Scale. Br J Psychiatry Suppl. 1993;(22):39-44. 12. Riskbedömningar inom psykiatrin. Kan våld i samhället förutsägas? Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005. SBU-rapport nr 175. 13. Fazel S, Gulati G, Linsell L, et al. Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2009;6:e1000120. 14. Kröner C, Stadtland C, Eidt M, et al. The validity of the Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) in predicting criminal recidivism. Crim Behav Ment Health. 2007;17: 89-100. 15. Gray NS, Taylor J, Snowden RJ. Predicting violent reconvictions using the HCR-20. Br J Psychiatry. 2008;192:384-7. 16. Scott JE, Dixon LB. Assertive community treatment and case management for schizophrenia. Schizophr Bull. 1995;21:657-68. 17. Drukker M, Visser E, Sytema S, et al. Flexible assertive community treatment, severity of symptoms and psychiatric health service use, a real life observational study. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2013;9:202-9. 18. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2001-1-3. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DDZA Delaktighet grunden för en lyckad behandling av psykossjukdomar Att välja rätt behandling till patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar kan vara svårt. Antipsykotisk läkemedelsbehandling bör kombineras med psykosociala insatser. Viktigt är också att patienten görs delaktig i val av behandling. MUSSIE MSGHINA, överläkare, docent, psykiatri Sydväst; båda institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm Schizofreni är bland de 10 högst rankade orsakerna till funktionshinder i utvecklade länder världen över [1]. Sjukdomsdebuten sker oftast i åldern 15–30 år. För majoriteten av de drabbade dröjer den psykiatriska behandlingen mer än två år från det att de första symtomen gett sig till känna. Bakgrunden till denna fördröjning är troligen mångfacetterad, men stigmat som är förknippad med sjukdomen utgör en viktig orsak. Schizofreni är ett syndrom, det vill säga en samling av symtom hos en individ med en varaktighet över lång tid, i de flesta fall livslång. Det är inte en enda sjukdomsenhet utan utgör sannolikt en grupp psykiatriska tillstånd som, i avsaknad av biologiska markörer, ännu inte kan särskiljas från varandra. Symtomen verkar även överlappa med andra psykiatriska tillstånd och utgör dessutom dimensioner som sträcker sig från normalitet till gravt handikappande tillstånd. Avsaknaden av klara gränser mot andra tillstånd gör sjukdomen svår att definiera och därmed även svår att studera. Här skriver vi om schizofreni som om det vore en klart definierad sjukdom, men det är viktigt att komma ihåg att vi troligen använder ordet schizofreni som en term för flera tillstånd med vissa gemensamma drag. I den nya diagnostiska manualen, DSM-5, har huvuddragen för diagnoskriterierna behållits, men psykopatologiska dimensioner har lagts till för att bättre illustrera sjukdomens heterogenitet i förlopp och svårighetsgrad [2]. Sjukdomen kännetecknas av en bristande perception och realitetsprövning av sinnesintryck, vilket kan yttra sig som vanföreställningar, hallucinationer, emotionell dysreglering och oorganiserat beteende. Oftast föregås sjukdomsdebuten av mer subtila tecken som utvecklas gradvis och efter hand leder till nedsättning av psykiska funktioner, personlighetsförändring och social isolering. Det finns vissa belägg för att det under denna så kallade prodromalperiod är möjligt att bromsa utvecklingen till akut sjukdom genom att behandla de symtom som föregår de psykotiska, ofta ångest och depression, med terapi eller symtomlindrande medicin. Det är dock utifrån symtombilden inte möjligt att förutsäga en utveckling till schizofreni med bättre träffsäkerhet än cirka 30 procent, vilket försvårar en generell behandlingsrekommendation [3]. Förlopp och utfall Hos personer med schizofreni finns ett brett spektrum av utfall, som varierar från normalitet eller minimal funktionsnedsättning till svår kontinuerlig sjukdom med grava funkläkartidningen nr 42 2015 volym 112 Foto: Colourbox LENA FLYCKT, överläkare, docent, Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms psykiatri [email protected] tionshinder. De flesta patienter befinner sig i mitten av spektrumet där det är möjligt att leva ett liv i samhället förutsatt att behandlingen omfattar både medicinering och psykosociala insatser. Schizofrenisjukdomen är förenad med ökad mortalitet och morbiditet. Upp mot hälften av personer med schizofreni gör någon gång ett självmordsförsök, och cirka 5–10 procent avlider i ett fullbordat självmord [4]. Personer med schizofreni har i medeltal 2,5 gånger ökad dödlighet jämfört med den allmänna befolkningen uttryckt som standardiserad mortalitetskvot (SMR, antalet döda i en sjukdom jämfört med förväntat antal i normalbefolkningen), och den förväntade livslängden är upp till 20 år kortare, främst till följd av hjärt- och kärlsjukdomar sekundära till en ökad frekvens av metabola riskfaktorer [5]. Läkemedelsbehandling adderad till psykosociala insatser Antipsykotisk läkemedelsbehandling är en förutsättning för andra rehabiliterande insatser. För patienter som inte vill ta medicin kan kognitiv beteendeterapi utgöra ett alternativ enligt en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie [6]. Då detta är den hittills enda studien som påvisar effekt av terapi i frånvaro av antipsykotisk medicin och dessutom en pilotstudie, kvarstår Socialstyrelsens rekommendation att antipsykotisk läkemedelsbehandling bör ges till alla patienter som uppfyller kriterier för schizofreni, schizoaffektivt syndrom eller vanföreställningssyndrom. Även kort reaktiv psykos omfattas av riktlinjerna, men det finns ett tillägg i rekomQsammanfattat Schizofreni är en av de svåraste psykiska sjukdomarna. Dock finns evidens för insatser som kan bidra till ett relativt normalt liv för dessa patienter. Varje beslut som rör val av behandling bör ske i samråd mellan patient och behandlare. Antipsykotisk läkemedelsbehandling är en förutsättning för rehabilitering men bör kombineras med psykosociala insatser för optimalt resultat. Den samordnade individuella vårdplanen bör vara styrande för rehabiliteringsprocessen. För adekvat bedömning av behandlingssvar bör symtomskattning kompletteras med globala mått. Om en läkemedelsbehandling inte ger fullgott svar bör tillägg av psykosociala insatser övervägas som alternativ till ytterligare läkemedel. 1847 Q psykotiska syndrom översikt TABELL I. Strukturerad strategi för behandling med antipsykotiska läkemedel. När Vecka 0 Klinisk status Patienten har akuta psykotiska symtom + Hög suicidrisk Vecka 2 Remission Skattningsskalor PANSS-R: minst en punkt ≥4 eller summa > 24, och CGI-S >3 CDSS Plan Inled med läkemedel med lindrig biverkningsprofil a eller tidigare dokumenterad god effekt (inled med en dos inom den nedre halvan av det rekommenderade intervallet). Överväg att sätta in klozapin direkt PANSS-R: ingen punkt >3 och summa < 24 och GCI-S ≤ 3 Fortsätt med aktuell dos + Besvärliga biverkningar Minska dosen, därefter fortsätt i 2 veckor. Vid viktuppgång följ metabola parametrar Sätt ut läkemedel, kontakta relevanta somatiska konsulter + Allvarliga biverkningar b Partiell respons PANSS-R reduktion ≤20 % och CGI-I ≤ 3 + Besvärliga biverkningar Ingen respons Fortsätt med aktuell dos i 2 veckor PANSS-R reduktion <20 % och CGI-I ≤ 4 Gradvis öka dosen och fortsätt med den valda slutdosen i 2 veckor Överväg att eventuellt byta läkemedel PANSS-R: ingen punkt >3 och summa < 24 och GCI – S ≤ 3 Fortsätt med aktuell dos + Besvärliga biverkningar Vecka 4 Remission + Besvärliga biverkningar Partiell respons PANSS-R reduktion ≤20 % och CGI-I ≤ 3 + Besvärliga biverkningar Ingen respons Remission PANSS-R reduktion <20 % och CGI-I ≤ 4 Kontrollera serumkoncentration av aktuellt läkemedel, vid behov justera dosen. Om adekvat koncentrationen – byt läkemedel Byt LM PANSS-R: ingen punkt >3 och summa < 24 och GCI-S ≤ 3 Fortsätt med aktuell dos + Besvärliga biverkningar Partiell respons Minska om möjligt dosen, om ej möjligt, fortsätt med aktuell dos och hantera biverkningarna Gradvis öka dosen Behåll aktuell dos och hantera biverkningarna + Besvärliga biverkningar Vecka 6 Gradvis öka dosen PANSS-R reduktion ≤20 % och CGI-I ≤ 3 Behåll aktuell dos och hantera biverkningarna. Alternativt överväg att byta läkemedel Kontrollera serumkoncentration, vid behov justera dosen Byt läkemedel om koncentrationen är adekvat a Efter att ha prövat två antipsykotiska läkemedel med otillfredsställande effekt, överväg insättning av klozapin som har väl dokumenterad effekt hos terapirefraktära patienter. Agranulocytos och malignt neuroleptikasyndrom kan inträffa när som helst under behandlingen och bör leda till att den antipsykotiska behandlingen avbryts och att kontakt tas med relevanta somatiska konsulter. Även eosinofili och QTC-förlängning bör föranleda somatisk konsultation. Skattningsskalor: PANSS-R, Positive and negative syndrom scale for schizophrenia – remission; CGI-I, Clinical global impression – Improvement; CGI-S, Clinical clinical global impression – severity; CDSS, Calgary depression scale for schizophrenia. b mendationerna; läkemedlet bör försiktigt trappas ut om patienten varit symtomfri under ett år efter ett första skov av sjukdomen. Detta för att undvika långvarig behandling av personer som inte behöver det [7]. För majoriteten av patienterna gäller att den antipsykotiska behandlingen ges tillsammans med psykosociala insatser eftersom det, trots att antipsykotisk läkemedelsbehandling ger adekvat symtomlindring, oftast kvarstår ett funktionsbortfall som försvårar ett självständigt liv i samhället. I en metaanalys av effekten av antipsykotisk läkemedelsbehandling fann man inte mer än 20 procents skillnad i symtomminskning jämfört med placebo [8]. För att minimera kvarstående symtom och höja patienternas funktionsnivå bör därför som regel evidensbaserade psykosociala insatser adderas till den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen. Aktuella riktlinjer inom psykosområdet Socialstyrelsen har publicerat två aktuella nationella riktlinjer för behandling av patienter med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Den första gavs ut 2011 och beskriver de psykosociala insatser som bör tillhandahållas inom psykiatrin [9]. Den andra, om antipsykotisk läkemedelsbehandling, publicerades 2014 [7]. Även Läkemedelsverket har publicerat rekommendationer om antipsykotisk läkemedelsbehandling 1848 [10]. De båda sistnämnda baserades på det vetenskapliga underlaget i SBU:s rapport om antipsykotisk läkemedelsbehandling, som publicerades 2012 [11]. Dessa riktlinjer är sinsemellan kalibrerade och ger liknande budskap men ur lite olika perspektiv. Socialstyrelsens riktlinjer ger rekommendationer på gruppnivå och riktar sig till beslutsfattare medan Läkemedelsverket ger mer handfasta råd som direkt kan användas i den kliniska situationen. SBU-rapporten är en sammanställning av det vetenskapliga evidensläget och lämpar sig bäst att använda som vetenskapligt underlag för kliniska riktlinjer. I ett nästa steg planeras en ny nationell riktlinje från Socialstyrelsen där antipsykotisk läkemedelsbehandling och psykosociala insatser ska integreras i en och samma publikation för att tydliggöra hur de två behandlingsinsatserna bör kombineras för en optimal behandlingseffekt. Denna artikel hämtar fakta från alla de ovan nämnda publikationerna, och författarna har varit delaktiga i framtagandet av dem alla. Att mäta effekter av behandling Den vanligaste metoden att mäta effekt av antipsykotisk läkemedelsbehandling är en skattningsskala för positiva och negativa symtom vid schizofreni, PANSS (Positive and negative syndrom scale for schizophrenia) [12]. I SBU-rapporten har 50 procents reduktion av PANSS-poängen definierats som läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt TABELLII. Biverkningstabell för antipsykotiska läkemedel. Läkemedel Perfenazin Haloperidol Klozapina Risperidon Olanzapin Quetiapinb Ziprasidon Aripiprazol Extrapyramidala biverkn/tardiv dyskinesi (dopamin-D2 receptorblockad) ++ +++ 0 + 0 0 0 +d Prolaktinstegring (dopaminreceptorblockad) ++ + + (+) 0 +++ + 0 + 0 Viktuppgång Histamin H 1 (serotonin 5HT2C-receptorblockad) + + +++ ++ +++ ++ 0 0 Nedsatt glukostolerans Förhöjda lipider +? + +++ + +++ ++ 0 0 Förlängning av QTintervall Sedation (histamin H1 receptorblockad) Hypotension (adrenerg α1 receptorblockad + + + (+) 0 0 ++ 0 + + +c +++ + ++ ++ 0 0 + ++ +++ ++ + ++ 0 0 Antikolinerga biverkningar (muskarinreceptorblockad) 0 0 +++ 0 ++ ++ 0 0 0 = inga biverkningar, + + = Ibland biverkningar vid terapeutiska doser, + + + = ofta biverkningar vid terapeutiska doser a Även risk för agranulocytos, epileptiska kramper och myokardit Även viss risk för katarakt Sedation i form av dämpning d Akatisi b c »respons«, det vill säga att personen har förbättrats påtagligt av behandlingen. Andra symtomskalor för kliniskt bruk är remissionsskalan RS-S med 8 punkter hämtade från PANSS-skalans 30. Dessa 8 punkter har valts då de bäst speglar om läkemedelsbehandlingen inneburit remission, det vill säga ett fullgott behandlingssvar [13]. En patient i remission kan inte ha någon av punkterna med högre poäng än 3 av maximalt 7 under de senaste sex månaderna [13]. Bland personer med kronisk schizofreni brukar andelen patienter i remission vara cirka 30 procent [14]. Man bör även kombinera symtomskattning med globala mått då symtombilden inte fullt ut avspeglar den psykosociala funktionsnivån. Clinical global impression scale (CGI) kan indelas i två globala mått; Clinical global impression – improvement (CGI-I) och Clinical global impression – severity (CGI-S) [15, 16]. Global assessment of functioning (GAF) är en annan global skattning som är enkel att använda och dessutom har ett prediktivt värde för förväntad prognos och anhörigbördans storlek [17]. För att skatta depression kan Calgary depression scale for schizophrenia (CDSS) användas. Skalan är också användbar för att skatta suicidrisk [18]. Med de nationella riktlinjerna för psykosociala insatser har det blivit allt tydligare att även andra mått behövs för att mäta om behandlingen är meningsfull för patienten. Till dessa mått hör livskvalitet, som WHO har definierat som personens upplevelse av sitt liv i relation till egna mål och förväntningar och omgivningens kulturbetingade värderingar [19]. I Nationella riktlinjer för psykosociala insatser finns även en stor mängd andra utfallsmått, till exempel frekvens av återfall i sjukdom, antalet dagar på sjukhus, upplevelse av delaktighet, kunskap om sjukdomen och psykosocial funktion [20]. En svårighet som troligen gäller flera kroniska sjukdomar är att det i den kliniska situationen är svårt att mäta framsteg hos patienter som bara delvis förbättras av behandling. Om en patient förbättras, men inte blir helt återställd, tenderar vi att laborera med flera läkemedel. Risken finns att nettoeffekten blir en försämring eftersom patienten har kvar sina residualsymtom och dessutom får ökade biverkningar. För att stärka reliabiliteten av behandlingseffekten och därmed öka möjligheten till en jämlik och adekvat behandling, kan behandlaren ha hjälp av behandlingsalgoritmer som anger dos- och tidsförlopp och hur man mäter förbättring [21] (Tabell I). Biverkningar och effekt som grund för val av läkemedel Det finns små skillnader i effektivitet mellan olika antipsykotiska läkemedel. Dessa blygsamma skillnader kan vara viktiga för den enskilda patienten, då även en liten förbättring kan läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Delat beslutsfattande 9. Planera uppföljning 1. Uppmärksamma att ett beslut behöver tas 8. Fatta ett beslut som alla personer samtycker till 2. Beskriv och tydliggör inblandade personers roller och ansvar 7. Uppmana till diskussion 3. Presentera behandlingsalternativ 6. Identifiera inblandade personers preferenser 5. Undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar 4. Informera om nytta och risker med de olika alternativen Figur 1. Delat beslutsfattande – processen. vara avgörande för funktionen. För flertalet patienter är biverkningarna besvärande. De läkemedelsutlösta biverkningarna skiljer sig generellt mer åt än preparatens eftersträvansvärda effekter. Detta i kombination med att patienterna inte alltid inser och uppskattar läkemedlets goda effekter leder ofta till behandlingsavbrott och återinsjuknanden. Återinsjuknanden innebär inte sällan att viktiga sociala sammanhang och engagemang, som exempelvis arbete och vänkontakter, avbryts och kan vara svåra att återuppta. Det kan därför ibland vara mera värt att patienten är följsam till behandlingen än att den mest optimala läkemedelsbehandlingen ordineras. Om exempelvis en patient föredrar ett mindre effektivt läkemedel eller lägre dos än det som psykiatern skulle ha rekommenderat kan vinsten vara att patienten är följsam till behandlingen, vilket är långsiktigt bättre för prognosen. En sammanvägning av effekt och biverkningar är därför den bästa grunden för valet av läkemedel. Valet bör göras tillsammans med patienten enligt principen för delat beslutsfattande (se nedan). Behandlaren kan ha nytta av en biverkningstabell när han/hon träffar en patient för att besluta kring valet av läkemedel [22] (Tabell II). 1849 Q psykotiska syndrom översikt TABELL III. Psykosociala insatser och läkemedelsbehandling vid olika tillstånd i psykosbehandlingen. Tillstånd Prodromalfas Förstagångsinsjuknad psykospatient Patient med kronisk sjukdom (>2 år) Patient med behandlingsrefraktär sjukdom ±Patienter med suicidalt beteende (självmordförsök) Patienter som får viktuppgång >3 kg Patienter som upplever parkinsonistiska rörelsebiverkningar Patienter med dubbeldiagnos – psykossjukdom och missbruk Patienter med kognitiva restsymtom Patienter som behöver stöd i att öka sin följsamhet till behandling för att undvika återinsjuknande a Åtgärd Psykosocial åtgärd Uppföljning, kognitiv beteendeterapi, psykosocialt stöd, sömnskola, fobiträning Specialiserat team, familjeintervention, social färdighetsträning Delat beslutsfattande, vård- och stödsamordning i multiprofessionellt team, samordnad individuell vårdplan Intensiv vård- och stödsamordning där många psykosociala insatser integreras i vårdplanen för förbättrad kognitiv funktion (IPT-k) och symtomkontroll (KBT) Intensiv vård- och stödsamordning, nära samverkan med närstående, psykosociala insatser som undanröjer stressorer, insatser som förbättrar integration i samhället (arbete, studier) och bidrar till ett meningsfullt liv Kost- och motionsråd, gruppbehandling med kostomläggning, stavgång etc, »ett sundare liv«, regelbunden vikt-, längd-, och midjemätning, blodtrycksmätning, EKG, blodfetter, HbA 1c , vid misstanke glukostoleranstest Delat beslutsfattande avseende medicinbyte Intensiv vård- och stödsamordning, samtidig behandling för missbruk och psykossjukdom, kognitiv beteendeterapi, motiverande samtal, »bostad direkt« utan villkor för hemlösa, regelbunden uppföljning med blodprov/urinscreening Integrerad psykologisk terapi med kognitiv träning (IPT-k) Intensiv vård- och stödsamordning, sjukdomshandläggning och återhämtning, påminnelser om besökstider, besök från öppenvård innan utskrivning från slutenvård, psykopedagogisk intervention med både närstående och patient Antipsykotisk läkemedelsbehandling Bör endast ges inom ramen för forskning I första hand aripiprazol, olanzapin eller risperidon enligt delat beslutfattande Aripiprazol, olanzapin eller risperidon i monoterapi Övrig medicinsk behandling Symtomatisk behandling (t ex antidepressiv medicinering) Tillägg av antidepressiv behandling vid depression eller ångestsyndrom Tillägg utifrån komorbiditet – litium, antidepressiva Om två obesläktade antipsykotika (minst ett SGA a) inte har givit avsedd effekt bör patienten erbjudas klozapin. Sätts in i slutenvård för dem som ej förmår medverka till blodprov Klozapin ges som förstahandspreparat, även till förstagångsinsjuknad. Depåmedicinering kan övervägas om klozapin ej kan ges Om klozapin inte ger tillräcklig effekt kan ev tillägg av lamotrigin prövas Om kost och motionsråd inte hjälper: ställningstagande till byte av medicin till aripiprazol. Undvik olanzapin om möjligt Metformin kan minska risken för metabolt syndrom Dosreduktion om inte det hjälper eller om dosen ej kan reduceras pga risk för akutisering av symtom, överväg byte till olanzapin eller quetiapin. Depåinjektionsmedicinering med risperidon Tillägg av biperiden eller trihexyfenidyl bör om möjligt undvikas då de bidrar till minnessvårigheter Ställningstagande till dosreduktion eller byte av medicin till aripiprazol Undvik om möjligt att addera ytterligare medicin Delat beslutsfattande avseende val av läkemedel och administrationsform. Överväg depåform för dem som önskar, ofta glömmer att ta medicin eller återinsjuknar trots adekvata psykosociala insatser. Avgiftsbefrielse för läkemedel Annan symtomatisk behandling vid behov Antidepressiv medicinering om klozapin inte avhjälper depressiva besvär Tillgänglig missbruksbehandling, akramposat, naltrexon etc Andra generationens antipsykotika Delat beslutsfattande Varje behandlings- och stödinsats, inte minst läkemedelsbehandling, bör beslutas i samråd med patienten. Det så kallade delade beslutsfattandet är en strukturerad och evidensbaserad metod som ger bättre resultat i form av följsamhet, ansvarstagande och delaktighet från patienten [23]. Metoden innebär en särskild utmaning när det gäller patienter med nedsatta kognitiva funktioner, men tiden och mödan betalar sig oftast eftersom patienterna upplever sig mer delaktiga, vilket ökar deras motivation till ökat ansvar och följsamhet till behandlingen. Förutsättningarna att lyckas förbättras ytter1850 ligare om patienten har en kontaktperson eller en vård- och stödsamordnare (case manager) som kan hjälpa honom/henne med att förbereda frågor inför läkarbesöket, skriva ner svaren och sammanfatta alla insatser i en vård- och behandlingsplan med patientens livsmål som målsättning. Delaktighet av närstående stärker oftast ytterligare ett delat beslutsfattande (Figur 1). Rekommendationer för individualiserad behandling När väl diagnosen är ställd ger den en översiktlig vägledning beträffande den typ av behandling psykiatrin bör erbjuda; i läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt fallet schizofreni antipsykotisk läkemedelsbehandling i kombination med psykosociala insatser. För att ge patienten en mer individualiserad behandling bör man ytterligare analysera behov genom att definiera patientens specifika besvär eller problem i relation till det patienten önskar uppnå med behandlingen. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer kallas patientens problem för »tillstånd«, och för varje tillstånd finns en åtgärd som avhjälper eller lindrar problemet – detta kallas »tillstånds- och åtgärdspar«. Tillstånden definieras som det sjukdomsrelaterade problem som utgör ett hinder för rehabiliteringen, och åtgärden är den behandlingsinsats som minskar eller undanröjer problemet. Ett exempel på tillstånd kan vara om patientens symtom bara delvis reduceras av antipsykotisk läkemedelsbehandling, och en korresponderande evidensbaserad åtgärd kan då vara att lägga till kognitiv beteendeterapi. Ett tillstånd kan också vara en specifik sjukdomsfas – ett exempel är prodromalfasen – och den åtgärd som här paras med tillståndet är den behandlings- eller stödinsats som utgör den bästa interventionen för den aktuella sjukdomsfasen. I dag finns som ovan nämnts två separata nationella riktlinjer – den ena beskriver psykosociala insatser och den andra antipsykotisk läkemedelsbehandling [7, 9]. I nästa version av nationella riktlinjer som planeras att sammanställas under 2016–2017 kommer antipsykotisk läkemedelsbehandling att integreras med psykosociala insatser. I den kliniska vardagen bör vi dock förhålla oss till de bägge riktlinjerna redan i dag. Vi presenterar i Tabell III en sammanställning som sammanlänkar de båda riktlinjerna utifrån aktuell evidens. Vi vill dock betona att det kommer att göras en uppdatering av det vetenskapliga underlaget som möjligen kan addera något till denna framställning. De rekommendationer som finns i dag kommer dock sannolikt att finnas kvar, eftersom de baserar sig på all hittillsvarande forskning av god kvalitet. Vad innebär riktlinjerna för läkarrollen och arbetssättet? För de flesta patienter med psykossjukdom behövs en nära kontaktperson, som stöder och hjälper till med planering av vården. Det delade beslutsfattandet gäller all planering och syftar ytterst till att patienten ska uppleva en ökad delaktighet och känsla av egenmakt. Det centrala är därför att patienten, de närstående och närmaste kontaktperson tillåts vara bärare och planerare av vårdprocessen. Verktyget för detta REF ERENSER 1. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2013;382:1575-86. 2. Tandon R, Gaebel W, Barch DM, et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr Res. 2013;150:3-10. 3. Weiser M. Early intervention for schizophrenia: the risk-benefit ratio of antipsychotic treatment in the prodromal phase. Am J Psychiatry. 2011;168:761-3. 4. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry. 2003;60:82-91. 5. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27. 6. Morrison AP, Turkington D, Pyle 7. 8. 9. 10. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 M, et al. Cognitive therapy for people with schizophrenia spectrum disorders not taking antipsychotic drugs: a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1395-403. Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Komplettering av nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-4-6. Leucht S, Arbter D, Engel RR, et al. How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry. 2009;14:429-47. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2011 – stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1-3. Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 5:2013. Uppsala: Läke- bör då vara den samordnade individuella vårdplanen. Läkaren liksom psykologer och kuratorer i det multiprofessionella teamet, bör betrakta sig som resurspersoner och därför förhålla sig respektfullt till processen och inte ingripa opåkallat. Däremot är de viktiga när det gäller att bistå utifrån sin expertis, vad läkaren beträffar till exempel i val av läkemedel, att skatta risker (tex suicidalitet) och att upptäcka somatisk sjukdom. Detta arbetssätt gäller under förutsättning att den närmaste kontaktpersonen har en adekvat utbildning och erfarenhet av arbetssättet. För närvarande finns det ett behov av utbildning av dessa kontaktpersoner liksom av att införa rutiner i den psykiatriska vården som stödjer arbetet enligt modellen med vård- och stödsamordnare i ett multiprofessionellt team [24]. Brukarinflytande är en annan viktig komponent i den psykiatriska vårdutvecklingen. De med egen erfarenhet av sjukdomen upptäcker ofta brister i rutiner, förhållningssätt och samverkan för vilka psykiatrins personal kan vara »hemmablinda« men som kan vara mycket viktiga för ett framgångsrikt arbete. Utvärderingar av det psykiatriska teamets arbete bör omfatta skattningar av hur väl enheten följer rekommendationerna att tillhandahålla evidensbaserade insatser, enkätundersökningar av patienternas upplevelse av delaktighet och bemötande och hur det faktiskt går för patienterna i samhället. En av de viktigaste rehabiliterande insatserna är återgång i arbete för de patienter som önskar det. Tillgänglig forskning indikerar att 60 procent kan arbeta med individuell planering och stöd enligt metoden »individanpassat stöd till arbete« (supported employment) [25]. Insatsen bör ske i samverkan mellan psykiatrin, socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det är väsentligt att utvärdera hur många patienter som återgår i arbete då detta utvärderar en rad viktiga kvalitetsindikatorer inom psykiatrin: samverkan med vårdgrannar, förmågan till strukturerad vårdplanering och förmågan att tillvarata patienternas önskemål. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se medelsverket; 2013. 11. Schizofreni. Läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2012. SBU-rapport nr 213. 13. Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry. 2005;162:441-9. 14. Mosolov SN, Potapov AV, Ushakov UV. Remission in schizophrenia: results of cross-sectional with 6-month follow-up period and 1-year observational therapeutic studies in an outpatient population. Ann Gen Psychiatry. 2012;11:1. 15. Haro JM, Kamath SA, Ochoa S, et al; SOHO Study Group. The Clinical Global Impression-Schizophrenia scale: a simple instrument to measure the diversity of symptoms present in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2003;16-23. 20. Shrivastava A, Johnston M, Shah 21. 22. 23. 24. 25. N, et al. Redefining outcome measures in schizophrenia: integrating social and clinical parameters. Curr Opin Psychiatry. 2010;23:120-6. Takeuchi H, Suzuki T, Uchida H, et al. Antipsychotic treatment for schizophrenia in the maintenance phase: a systematic review of the guidelines and algorithms. Schizophr Res. 2012;134:219-25. Msghina M, Lindefors N. Antipsykotiska läkemedel väljs bäst efter biverkningsprofil. Läkartidningen. 2009;106:2841-6. Hamann J, Cohen R, Leucht S, et al. Shared decision making and long-term outcome in schizophrenia treatment. J Clin Psychiatry. 2007;68:992-7. Scott JE, Dixon LB. Assertive community treatment and case management for schizophrenia. Schizophr Bull. 1995;21:657-68. Drake RE, McHugo GJ, Bebout RR, et al. A randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:627-33. 1851 Q psykotiska syndrom översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHI7 Schizofreni förr och nu – synen på långtidsprognos har varierat Sedan sjukdomen schizofreni först definierades för cirka 100 år sedan har åsikterna kring prognosen för tillfrisknande varierat. Forskningen under 2000-talet talar dock för en dålig långtidsprognos. cent, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet; Centrum för psykiatriforskning, Norra Stockholms psykiatri Foto: Lennart Nilsson/Nyhetsbyrån TT LENNART LUNDIN, leg psykolog, Psykiatri psykos, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg [email protected] LENA FLYCKT, överläkare, do- Schizofreni hör till de svåraste sjukdomarna av alla kategorier. WHO har klassat den som en bland de tio mest handikappande sjukdomarna då den drabbar unga personer, är livslång och gör det svårt att leva ett normalt liv i samhället. Bara cirka 17 procent av männen och 19 procent av kvinnorna har arbete på den öppna marknaden fem år efter att ha fått diagnosen och få har en partner [1]. Tidiga inrättningar med inhuman behandling Personer som betett sig på ett irrationellt och besatt sätt har beskrivits i alla tider. Redan tidigt inrättades speciella institutioner för att härbärgera psykiskt sjuka. I London inrättades redan i slutet av 1200-talet en klosterinrättning som sedermera, i mitten av 1500-talet, kom att kallas »Bedlam-sjukhuset«. Det har ansetts vara världens första större mentalsjukhus. Termen »bedlam« har kommit att få betydelsen »kaos« eller »galenskap« i engelskt språkbruk. Under 1700-talets senare hälft användes sjukhuset som turistattraktion under de så kallade »unrestricted visiting hours«. Beskrivningar finns bevarade av hur besökare betalade en avgift för att titta på de »galna«. Detta var en inkomstkälla som möjliggjorde vården, men samtidigt behandlades människor inhumant med tortyrliknande metoder, de kedjades ofta fast och utsattes ibland för våld (Fakta 1). Det första mentalsjukhuset i Sverige var Mårten Skinnares hospital med platser för »tolv usle, svagsinte och rasande«. Det uppfördes under 1500-talet i Vadstena som en ideell stiftelse. År 1757 byggdes »Stora dårhuset« i Vadstena av den stiftelse som Mårten Skinnare grundade. Det innebar starten för den tradition av mentalsjukvård som därefter funnits i Vadstena. Svenska motsvarigheter till de större institutionerna jämförbara med Bedlam var Danviken, Konradsberg och Beckomberga mentalsjukhus. År 1788 byggdes Danvikens hospital i Nacka – en byggnad som fungerat som saltsjuderi (man framställde salt ur Saltsjön genom att koka bort vattnet) gjordes om för att vårda sinnessjuka och veneriskt smittade. Anläggningen blev snart överbelagd, vilket jämte nya vårdideal ledde till att den på 1850-talet dömdes ut. År 1861 flyttades de intagna över till det nybyggda Konradsbergs sjukhus på Kungsholmen. Beckomberga mentalsjukhus var betydligt nyare – det stod färdigt 1932 och blev i mitten av 1900-talet Sveriges och Europas största mentalsjukhus. Fram till 1929 skiljde man i sinnessjuklagstiftningen mellan två typer av sådana 2 »Beskrivningar finns bevarade av hur besökare betalade en avgift för att titta på de ’galna’.« sjukhus – hospital för botbara patienter och asyler för dem som inte ansågs botbara. Många patienter vårdades hela sitt vuxna liv på mentalsjukhusen på oklara grunder – en patient som av sin lärare betecknades som osedvanligt envis vårdades från 11 års ålder tills han avled 70 år gammal på St. Lars mentalsjukhus i Lund. Behandlingarna kunde bestå i dygnslånga bad, kräkinducerande »snurrstolar«, inspärrning i burar eller dårkistor och svältkurer. När patienterna avled fick de inte begravas på vanliga kyrkogårdar då det ansågs ovärdigt att blanda sinnessjuka med respektabla personer. Det inrättades särskilda begravningsplatser där graven markerades av ett enkelt järnkors med journalnumret inristat (Fakta 2). Från 1960-talets storhetstid till få vårdplatser Under 1960-talet hade mentalsjukhusen sin storhetstid med Qsammanfattat Schizofreni är ett sjukdomstillstånd förknippat med hög risk för förkortad livslängd, svårbehandlade symtom och bestående kognitiva funktionsnedsättningar. Inskränkning i social och yrkesmässig funktion är vanligt bland patienter med schizofreni och förstärks av den isolering och sysselsättningsbrist som drabbar många. Långtidsprognosen är dålig, och aktuell forskning talar för att sjukvården, samhället och beslutsfattare bör ägna schizofreni mer uppmärksamhet. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt 38000 vårdplatser [2]. Socialstyrelsen gav 1968 ut en rapport där målen var att skära ner på den slutna vården och i stället satsa på akutvård vid de psykiatriska klinikernas akutsjukhus [3]. Det möjliggjordes av de antipsykotiska läkemedlens införande under sent 50-tal, vilket innebar en revolution inom psykiatrisk behandling. Läkemedlen ersatte de tidigare ganska smärtsamma och farliga behandlingarna som lobotomi, insulinbehandling och långbad [4]. Nedläggningarna av de stora mentalsjukhusen inleddes på 80-talet. Den psykiatriska öppenvården byggdes ut, och sektoriseringen av den psykiatriska vården inleddes. Det innebar att patienter inom ett visst geografiskt område skulle få både öppen- och slutenvård inom den närmaste belägna psykiatriska kliniken. Tanken bakom sektoriseringen var att tillhandahålla en sammanhållen vårdkedja genom att både slutenvården och öppenvården tillhörde samma psykiatriska klinik. Personal skulle kunna följa sina patienter oavsett vårdnivå och underlätta in- och utslussning från slutenvård. Det visade sig dock att uppdelningen mellan vårdformerna kvarstod och inte motiverade den kostnadsökning som sektoriseringen innebar. Sektoriseringen har nu ersatts av en mer uppdelad sluten- och öppenvårdsindelning då den inte gav önskvärt resultat i form av tillräckligt stöd i öppna vårdformer i samhället för patienterna. Ytterligare en förändring var Psykiatrireformen som kom år 1995 och innebar en uppdelning av ansvaret för behandling och stöd mellan psykiatrin och socialtjänsten med intentionen att förtydliga och utöka det samhälleliga stödet för patienterna [5]. Från 1960 till 2009 har även antalet vårdplatser i Sverige minskat från cirka 37000 till 4400 [6, 7]. Det pågår ännu ett fortsatt arbete med att tillgodose patienternas behov av adekvat stöd och behandling, som fortfarande är otillräckliga för ett drägligt liv i samhället. Sättet att diagnostisera schizofreni genom tiderna De psykiatriska diagnoserna har varierat långt in i modern tid. I mitten på 1700-talet benämndes de sjuka på Waldausjukhuset i Bern med två diagnoser; »halbtoll« eller »ganztoll« (halv- eller helgalen). I Sverige var den officiella benämningen »sinnessjukdom« fram till 1959. Den ersattes då av benämningen »mentalsjukdom« vilken från 1966 kom att kallas »psykiatrisk sjukdom« och kom att ingå i läkarstudierna. Psykiatri är därmed den yngsta av de medicinska disciplinerna. Under senare delen av 1800-talet startade ett mer systematiskt arbete med de specifika psykiatriska diagnoserna, vilket efter några decennier mynnade ut i det som vi i dag känner igen som schizofreni. Den engelske neurologen John Hughlings Jackson formulerade under 1880-talet begreppen »positiva« och »negativa« symtom för det som han kallade »insanity« [8]. Denna uppdelning i galenskapens aktiva och passiva sidor har sedan kommit att styra vårt tänkande. Han postulerade också en underliggande biologisk patologi. Ett exempel på sentida teorier som direkt alluderar på Hughlings Jacksons uppdelning är Tim Crows typ I och typ II-modell för schizofreni [9]. Typ I kännetecknas av manifesta positiva symtom och typ II av negativa, bortfallssymtom. Crow föreslog att dessa två typer skulle utgöra två distinkt olika sjukdomar. En tysk psykiater, Emil Kraepelin, formulerade på 1890-talet det första klassifikationssystemet där han skiljde ut två huvudtyper av allvarlig psykisk sjukdom. En kallade han ma- »Så pessimistiska var hans åsikter att han ansåg att om patienten tillfrisknade, var detta ett tecken på att ursprungsdiagnosen var fel.« läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Qfakta 1. James Tilly Mattews – Bedlams mest kände patient. James Tilly Matthews, en före detta fredsaktivist som deltog i Napoleonkrigen, togs in på Bedlam, Londons ökända asyl, år 1797. Hans paranoida vanföreställningsvärld beskrevs av hans läkare John Haslam i boken »Illustrations of madness«. Matthews trodde att hans sinne kontrollerades av »Air Loom« – en skrämmande maskin vars strålar och mystiska gaser hjärntvättade både honom och andra, även politiker, för att tvinga fram revolution, terror och krig. Air Loom arbetade genom att väva »airs«, eller gaser, till en »varp av magnetisk vätska« som sedan riktades mot sitt offer. Ett gäng skurkar kontrollerade och plågade honom och andra med denna »mesmeristiska« maskin. Matthews berättelse var välformulerad och illustrerad med ingenjörsliknande teckningar vilket ledde till att han delvis blev trodd, åtminstone av sin egen familj. Han togs därför på allvar när han beskrev den vanvård av patienter som skedde på Bedlam. En utredning företogs och Haslam blev avskedad som ansvarig för de grymheter som patienterna utsattes för. Den utförliga beskrivningen av paranoid schizofreni citeras ännu i dag. Den illustrerar en av psykiatrins svårigheter, att klarlägga symtom tydande på sjukdom när patienterna i sin tur beskyller psykiatrin för att sjukförklara dem. Qfakta 2. Konradsberg och Beckomberga – en fallbeskrivning. Erik var 34 år när han kom till Konradsberg 1919. Så här beskrev han sina intryck: »Patienterna var klädda i långa vita nattskjortor. De som inte fick gå uppe var fastbundna i sina sängar. De som behövde lugnas fick sprutor eller behandling med timmeslånga 37-gradiga långbad. Min döde pappa hemsökte mig och strök sin hand över min. Han talade genom min mun och gav befallningar till andra patienter.« Erik vistades i omgångar på Beckomberga från sent 30-tal till 70-talet och tillhörde det tusental patienter som blev kvar i brist på alternativ. nisk-depressiv psykos och den andra dementia praecox. Dementia praecox indelade han vidare i tre olika manifestationer: (1) desorganiserat och inkongruent beteende – hebefreni, (2) rörelseinskränkningar (eller dess motsats) – katatoni, samt (3) förföljelsetankar – paranoia [10]. Kraepelin observerade yttringarna av de psykiska tillstånden och gav sig inte in i förklaringar om bakomliggande orsaker då han saknade sådan information och undvek att spekulera. Kraepelin hade under hela sin långa läkargärning en mycket pessimistisk syn på prognosen vid dementia preacox. Så pessimistiska var hans åsikter att han ansåg att om patienten tillfrisknade, var detta ett tecken på att ursprungsdiagnosen var fel. Intressant är att det som vi i dag kallar kognitiva funktionsnedsättningar var centrala inslag i symtombilden redan i Kraepelins tänkande. De har alltså varit kärnkomponenter i schizofrenibegreppet från första början, och är så än i dag. Den schweiziska läkaren Eugen Bleuler myntade termen schizofreni (eller snarare gruppen schizofrenier) cirka år 1900 [11]. Hans schizofrenibegrepp var mer inkluderande än Kraepelins, och tanken på att schizofreni egentligen är ett samlingsnamn för flera tillstånd härstammar från honom. Bleuler kom att dominera tänkandet i den anglosachsiska världen medan Kraepelin hade motsvarande position i Tyskland och Skandinavien under första hälften av 1900-talet. Schizofrenibegreppets framväxt i modern tid Under mitten av 1900-talet kom schizofrenibegreppet att avsevärt glida isär mellan USA och Europa: en amerikansk användning där förekomsten av positiva symtom dominerade 3 Q psykotiska syndrom översikt och en europeisk som även betonade funktionsförlusten. Skillnader mellan studier av schizofrenins långtidsförlopp kan delvis förklaras med skiftande diagnostraditioner. Om exempelvis patienter med schizoaffektiv sjukdom inkluderas i studiegruppen schizofreni blir prognosen bättre eftersom patienter med schizoaffektiv sjukdom har gynnsammare prognos. Många av de klassiska uppföljningsstudierna använder vaga och sinsemellan svårjämförbara diagnostraditioner. En stor skiljelinje går mellan att å ena sidan enbart använda symtom som anses speciellt utmärkande för sjukdomen (amerikansk tradition) och å andra sidan att därtill ta med uppgifter om sjukdomsförlopp (europeisk tradition). Dessa skillnader i diagnostraditioner illustrerades i en multicenterstudie som publicerades 1972 av WHO [12]. Här visades att cirka 25 procent fler patienter fick en schizofrenidiagnos i USA jämfört med i Europa. Utbredningen av sjukdomen var annars tämligen lika över världen när man använde strikta och likartade kriterier. Från denna multicenterstudie uppstod det en myt om en bättre prognos i utvecklingsländer [12]. Detta har dock sedan inte kunnat verifieras i andra studier, och resultaten i WHO:s studie beror sannolikt på design- och metodbrister. Exempelvis kan nämnas att i en indisk studie med uppföljning av förstaepisodspatienter framgår att 47 procent av männen med dålig tvåårsprognos hade avlidit 15 år senare, och de positiva slutsatserna dras från överlevarna [13]. Problemen med de olika traditionerna, liksom kraven på striktare diagnostik för att kunna genomföra bättre läkemedelsstudier, ledde fram till olika försök med manual- och kriteriebaserade diagnossystem. Detta ledde till utvecklingen av två klassifikationssystem, ett amerikanskt och ett europeiskt: Diagnostic and Statistic Manual of Mental disorders (DSM) [14] respektive International Classification of Diseases (ICD) [15]. Senare upplagor av DSM och ICD har en tämligen likartad definition av sjukdomen. Dock finns fortfarande skillnader som får viss betydelse för studier av prognosen. Ett exempel på olikhet är att ICD-systemet kräver en symtomvaraktighet av enbart en månad medan det i DSM-systemet krävs sex månader för att fylla kriterierna för en schizofrenidiagnos. DSM-5 är den senaste i raden av diagnossystem, som lanserades av American Psychiatric Association i maj 2013 och utgavs i svensk översättning i oktober 2014. En ambition när arbetet inleddes var att finna grund för en subgruppering inom schizofrenispektrumet utifrån en kombination av symtom och genetik och/eller biologiska markörer. Denna ambition har dock inte kunnat infrias då det ännu saknas biologiska markörer och genkombinationer som är specifika för sjukdomen eller en undergrupp av den. Än så länge får vi alltså fortsätta med diagnosen schizofreni trots att den sannolikt inte är en enhetlig sjukdom, då vi saknar valida alternativ. I DSM-5 har undergrupperna paranoid, hebefren, kataton och residualschizofreni tagits bort. Dock kvarstår samma kriterier som i DSM-IV för att ställa en schizofrenidiagnos. Hur många får diagnosen? Schizofreni uppskattas drabba 15 personer per 100000 invånare och år [16]. Denna incidens (antalet nyinsjuknade) är låg, men prevalensen blir ändå relativt hög då de flesta patienter aggregeras och finns kvar inom specialiserad psykiatri under överskådlig tid. Prevalensen (antalet personer med diagnosen vid ett givet tillfälle) är i medeltal 0,45 procent av befolkningen men varierar stort mellan hög- och låginkomstområden. Det innebär att cirka 35000 personer har psykossjukdom i vårt land [17]. I Stockholm varierar prevalensen mellan 0,3 och 1 procent mellan hög- och lågstatusområden vilket i ett internationellt perspektiv ändå tyder på viss jämlikhet [18]. I London kan 4 »Denna incidens är låg, men prevalensen blir ändå relativt hög då de flesta patienter aggregeras och finns kvar inom specialiserad psykiatri under överskådlig tid.« motsvarande variation innebära en tiofaldig skillnad mellan hög- och lågstatusområden, och man har även kunnat belägga att sjukdomen till viss del orsakas av den kroniska stress det innebär att tillhöra en marginaliserad etnisk minoritet karakteriserad av sociala problem och utsatthet. Forskning om personer med afrokaribiskt ursprung i London belägger detta [19]. Trots att patienter med schizofreni bara utgör cirka 10 procent av det totala antalet patienter inom specialiserad psykiatri utgör de cirka 35 procent av dem som slutenvårdas och en ännu högre andel av dem som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård [18]. Vad kostar schizofreni? Sjukdomen kostar samhället drygt en halv miljon kronor per år per patient varav cirka 60 procent är indirekta kostnader [20]. Då sannolikt inte alla indirekta kostnader är inräknade, exempelvis de som inbegriper närståendes informella vårdbörda, är kostnaden troligen en underskattning. I en svensk studie framkom att anhöriga bistår, vårdar och hjälper sina närstående motsvarande ett halvtidsarbete trots att de samtidigt arbetar; dessa kostnader är inte medräknade [21]. Långtidsprognosen vid schizofreni Prognosen vid schizofreni har varit en fråga där åsikterna varierat sedan sjukdomen först definierades för cirka 100 år sedan. I de första studierna dominerade en pessimistisk syn på möjligheten till förbättring och tillfrisknande [22]. Under 1980-talet publicerades några studier som gav en mycket mer optimistisk syn på långtidsprognosen. Dessa studier fick ett stort genomslag och citeras fortfarande som bevis för en god långtidsprognos vid schizofreni. I en litteraturgenomgång från 1980 konkluderas att mer än hälften av patienter med schizofreni får en gynnsam långtidsprognos [23]. Ytterligare en amerikansk översiktsartikel från 1987 pekade i samma riktning [24]. Nyare utfallsstudier med bättre kvalitet Sedan år 2000 har det publicerats ett flertal uppföljningsstudier som uppfyller rimliga krav på tydligt angivet diagnostiseringsförfarande, tydliga och redovisade utfallsmått och redovisade bortfall med väl definierade populationer som följs över tid. Som ett led i SBU:s arbete med rapporten »Schizofreni – Läkemedelsbehandling, patientens deltagande och vårdens organisation« gjordes en forskningsgenomgång av långtidsuppföljningar av patienter med schizofreni [25]. Ett av inklusionskraven var att samtliga individer från ursprungspopulationen ska följas under hela uppföljningstiden och vara med i slutredovisningen, även de som avlidit. Litteraturgenomgången visade därmed att medellivslängden för personer med schizofreni är cirka 20 år kortare än för befolkningen i övrigt, vilket inte framgick av de tidigare 80-talsstudierna. De studier som håller högsta kvalitet (och är mest sällsynta) är födelsekohortstudier där alla barn som fötts i ett bestämt område följs fram till vuxen ålder och de som insjuknat i schizofreni redovisas, liksom utfallet för dessa. Notabelt är att dessa studier redovisar de mest pessimistiska utfallssiffrorna. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt Tidigare sammanställningar av forskningsresultat har fört fram att diagnos liksom grad av symtom är determinanter för social funktion. Nyare sammanställningar visar att kognitiva funktioner, speciellt processhastighet och uppmärksamhet, är de starkaste negativa prediktorerna för förmåga till framtida arbete, och därnäst kommer negativa symtom. I en studie av Milev et al förklarade de kognitiva funktionsbortfallen sju procent och de negativa symtomen ytterligare tre procent av variansen i utfallet »har inte arbete«, vilket tyder på att de bara delvis är överlappande prediktorer för oförmåga till framtida arbete [26]. Kognition mäts med standardiserade neuropsykologiska test med kända psykometriska egenskaper. Detta gör att resultaten från kognitionsstudier från olika länder och från olika decennier är rimligt jämförbara. I Tabell I redovisas kortfattat långtidsutfallen för patienter med schizofreni hämtat från SBU-rapporten 2012. I sällsynta fall återhämtade sig personer med schizofrenisjukdom helt; cirka 10–15 procent av nyinsjuknade, och i varierande grad från 0 till 10 procent av patienter som varit sjuka längre. Det kan dock inte bedömas hur varaktig denna återhämtning är [25]. De kognitiva funktionsnedsättningarna finns vid sjukdomsdebuten, förbättras marginellt vid remission och är sedan stabila under lång tid. Ingen forskning tyder på återhämtning av kognition vare sig på kort eller lång sikt. En majoritet (ca 60–70 procent) av personer med schizofreni har symtom i sådan utsträckning att det stör deras beteende och välbefinnande. Män har i genomsnitt något större svårigheter. En mycket stor majoritet av personer med schizofreni visar bestående funktionsnedsättningar. Stora olikheter mellan länder beträffande den sociala livssituationen förklaras bäst med att olika länder skapat olika förutsättningar för gruppens inkludering i samhället. Graden av annat socialt stöd varierar mycket med kultur och sammanhang. Anhöriga står för en mycket stor stödinsats [21]. Slutsats Tolkning av forskningsresultat har lett till diametralt olika REF ERENSER 1. Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Artikelnr 2013-6-27. 2. Sjöström B. Den galna vården. Svensk psykiatri 1960–2000. Stockholm: Bokbox förlag; 2001. p. 203. 3. Steinholtz-Ekecrantz L. Patienternas psykiatri: en studie av institutionella erfarenheter [avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 1995. 4. Lehmann HE, Ban TA. The history of the psychopharmacology of schizophrenia. Can J Psychiatry. 1997;42:152-62. 5. Välfärd och valfrihet. Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform. Stockholm: Socialstyrelsen; 1999. Artikelnr 199915-1. 6. Tillgång på vårdplatser. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Artikelnr 2010-5-24. 7. Magnusson A. Home care of persons with long-term mental illness. Nurses and mental health care workers’ experiences of how changes in the organisation of 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 psychiatric services have changed their work [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2003. Berrios GE. The factors of insanities: J. Hughlings Jackson. Classic Text No. 47. Hist Psychiatry. 2001;12:353-73. Shriqui C, Nasrallah H. Contemporary issues in the treatment of schizophrenia. Washington: American Psychiatric Press, Inc.; 1995. p. 113. Emil Kraepelin (1856-1926). Psychiatric nosographer. JAMA. 1968;203:978-9. Bleuler M, Bleuler R. Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien: Eugen Bleuler. Br J Psychiatry. 1986;149:661-2. Sartorius N, Shapiro R, Kimura M, et al. WHO international pilot study of schizophrenia. Psychol Med. 1972;2:422-5. Jablensky A, Sartorius N. What did the WHO studies really find? Schizophr Bull. 2008;34:253-5. Blashfield RK, Keeley JW, Flanagan EH, et al. The cycle of classification: DSM-I through DSM-5. Annu Rev Clin Psychol. 2014;10:25-51. Escorpizo R, Kostanjsek N, Kennedy C, et al. Harmonizing WHO’s TABELL I. Långtidsutfall för patienter med schizofreni (SBU 2012). Utfall Återhämtning Kognition Antal studier 9 8 Antal patienter 11 621 759 Arbete och studier Symtomremission Beroende av vård och stöd 23 18 816 18 16 186 6 1 161 Andel förbättrade 10–15 % Marginell förbättring initialt, därefter stabil nedsättning 10 % arbetar, 10 % studerar Ca 30 % uppnår remission 10–20 % kan avskrivas från specialiserad vård uppfattningar om långtidsprognosen vid schizofreni, från en pessimistisk bild vid sekelskiftet och under tidigt 1900-tal till en optimistisk bild under 1980-talet och nu åter mot en mer negativ bild. Det kliniska intrycket i kombination med sammanställningen av den metodologiskt mer stringenta forskningen under 2000-talet talar för att långtidsprognosen är mycket dålig. Patienter med schizofreni har mycket stor risk för förtidig död, en stor symtombelastning i negativa, positiva och desorganisationssymtom samt betydande och bestående kognitiva funktionsnedsättningar, vilket också drabbar den sociala och yrkesmässiga funktionen. Dessa svårigheter består under mycket lång tid och borde innebära hög prioritet för hälso- och sjukvård, kommuner och för politiska beslut. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 16. 17. 18. 19. 20. 21. International Classification of Diseases (ICD) and International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): importance and methods to link disease and functioning. BMC Public Health. 2013;13:742. McGrath J, Saha S, Welham J, et al. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004;2:13. Svenska psykiatriska föreningen. Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia förlag; 2009. Jörgensen L. Incidens och prevalens av icke-affektiva psykoser i Stockholms län : en registerstudie [avhandling]. Stockholm: Karolinska institutet; 2014. Sugarman PA, Craufurd D. Schizophrenia in the afro-caribbean community. Br J Psych. 1994;164:474-80. Ekman M, Granström O, Omerov S, et al. The societal cost of schizophrenia in Sweden. J Ment Health Policy Econ. 2013;16:13-25. Flyckt L, Löthman A, Jörgensen L, 22. 23. 24. 25. 26. et al. Burden of informal care giving to patients with psychoses: a descriptive and methodological study. Int J Soc Psychiatry. 2013;59:137-46. Stephens JH. Long-term prognosis and followup in schizophrenia. Schizophr Bull. 1978;4:25-47. Ciompi L. The natural history of schizophrenia in the long term. Br J Psychiatry. 1980;136:413-20. Harding CM, Zubin J, Strauss JS. Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or artifact? Hosp Community Psychiatry. 1987;38:477-86. Schizofreni – läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2012. SBU-rapport nr 213. Milev P, Ho BC, Arndt S, et al. Predictive values of neurocognition and negative symptoms on functional outcome in schizophrenia: a longitudinal first-episode study with 7-year follow-up. Am J Psychiatry. 2005;162:495-506. 5 Q psykotiska syndrom översikt Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH34 Nya rön om schizofreni kan ge ny diagnostik och behandling MARTIN SCHALLING, professor, Centrum för molekylär medicin, Karolinska universitetssjukhuset; institutionen för molekylär medicin; ordförande, Psykiatrifonden [email protected] GÖRAN ENGBERG, professor, institutionen för fysiologi och farmakologi; båda Karolinska institutet, Stockholm OLE A ANDREASSEN, professor, institutet för klinisk medicin, Oslo universitet, Norge SOPHIE ERHARDT, docent, institutionen för fysiologi och farma- kologi, Karolinska institutet, Stockholm JANET CUNNINGHAM, med dr, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet INGRID AGARTZ, professor, institutet för klinisk medicin, Oslo universitet, Norge PREDRAG PETROVIC, docent SIMON CERVENKA, med dr HELENA FATOUROS-BERGMAN, fil dr; de tre sistnämnda institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm Forskning om schizofreni har under de senaste åren tagit anmärkningsvärda kliv framåt. Även om vi ännu inte sett nya läkemedel baserade på de senaste årens genombrott, finns anledning till optimism. En drivande kraft har varit »Psychiatric GWAS Consortium« med deltagande forskare från många länder [1]. Bakgrunden till detta konsortium var insikten att ärftligheten är så komplex att vi måste analysera DNA från tiotusentals patienter för att komma åt vilka gener som bidrar till schizofreni, och över 100 genvarianter har som resultat identifierats. Genetiska varianter kan nu kopplas till fenotyper som uppvisar olika läkemedelssvar, immunreaktivitet, hjärnmorfologi och kognition. Den starkaste signalen från dessa genetiska studier ligger i HLA-regionen (humant leukocytantigen) [2]. Immunsystemets roll har tydliggjorts både med dessa genetiska studier och med studier av inflammation och autoimmuna processer. Schizofreni som debuterar i samband med stress och infektioner skulle kunna avhjälpas av nya behandlingsstrategier mot inflammation. Dock krävs då att man riktar in sig på rätt inflammatorisk komponent och att man använder läkemedel som passerar blod–hjärnbarriären. Hjärnavbildning med funktionella analyser kan i kombination med genetik ge en bild av schizofrenisjukdomens dysfunktion. Sammantaget ser vi ett antal öppningar mot bättre diagnostik, behandling och omhändertagande av personer med sjukdomen. Goda förhoppningar finns att biomarkörer kan avgränsa olika undergrupper och ge vägledning om individanpassad terapi. Den ökande kunskapen om sjukdomen som forskningen ger kan vara det som bryter stigmatiseringen vid schizofreni på samma sätt som inom andra medicinska områden där ökad läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Illustration: Alfred Pasieka/Science Photo Library/IBL Tack vare ett intensivt internationellt samarbete kan frågetecknen kring schizofreni börja rätas ut. Dagens heta hypoteser kretsar kring bland annat det hundratal genvarianter som kan kopplas till sjukdomen samt immunsystemets roll. »…framtidens antipsykotika kanske står att finna bland nya biologiska läkemedel som tagits fram mot autoimmuna sjukdomar.« kunskap och bättre behandlingsresultat minskat stigmatiseringen. Det finns således mycket goda skäl att satsa på forskning. Farmakologi Upptäckten under 1950-talet att klorpromazin kunde motverka psykotiska symtom blev början på en lång epok med dopamin D2-receptorantagonister. Denna behandlingsprincip är än i dag lika aktuell och utgör fortfarande den gemensamma nämnaren för antipsykotiska preparat [3]. Även om introduktionen av andra generationens antipsykotika har medfört förbättringar, har utvecklingen av dessa läkemedel dock inte väsentligt förändrat prognosen [4]. Fortfarande ser vi biverkningar, låg följsamhet och avsaknad av terapeutisk effekt hos många patienter. Även om det fortfarande sker utveckling av läkemedel baseQsammanfattat Dramatiska framsteg inom schizofreniforskningen har tillkommit genom stora internationella samarbeten. Mer än 100 genvarianter kan i dag kopplas till schizofreni. Dessa implicerar att t ex immunsystemet och kalciumsignalering samt glutamat- och dopamintransmission är involverade i schizofreni. Inflammatoriska och autoimmuna processer blir allt viktigare och kan öppna dörren för nya terapier inom de närmaste åren. Moderna avbildningstekniker kan koppla avvikelser till de nya genetiska fynden, vilket ökar kunskapen om mekanismer bakom schizofreni, t ex kognitiv dysfunktion och inflammation i hjärnan. Fynden beräknas leda till klinisk användning av biomarkörer inom 5–10 år. Den ökade kunskapen kommer förhoppningsvis att minska den stigmatisering som både de sjuka och deras familjer drabbas av. 1857 Q psykotiska syndrom översikt rad på det mest effektiva läkemedlet klozapin, är frågan om vi nått vägs ände vad gäller utveckling av andra generationens antipsykotika. Dessutom har flera stora läkemedelsföretag lagt ned sin forskning om antipsykotiska läkemedel. Helt klart är att läkemedelsutvecklingen har hämmats av begränsade kunskaper om den patofysiologiska bakgrunden till sjukdomen. En rad studier visar ett samband mellan immunaktivering i hjärnan och psykotiska symtom; framtidens antipsykotika kanske står att finna bland nya biologiska läkemedel som tagits fram mot autoimmuna sjukdomar. Här har skett en utveckling med selektiva cytokinantagonister, men någon klinisk studie av dessa läkemedel på patienter med schizofreni är ännu inte rapporterad [5]. Ett liknande läkemedel, minocyklin, har rapporterats ge goda effekter mot patienternas negativa symtom som adjuvans. Detta läkemedel har visats sänka aktiviteten i mikroglia och astrocyter, sannolikt genom att blockera de signaleringsvägar som initierar frisättning av cytokiner [6]. En annan möjlig måltavla för framtidens antipsykotiska läkemedel är kynureninmetabolismen, som regleras av cytokiner [7]. Denna metabolism ger upphov till N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonisten kynurensyra, som kan inducera psykotiska symtom. Det avgörande enzymet i syntesen av kynurensyra, kynurenin-aminotransferas II, är av intresse i detta avseende – blockad av detta enzym ger en sänkning av kynurensyra[8]. Genetik Schizofreni har hög heritabilitet, dvs sårbarhet som kan hänföras till genetiska faktorer. Tvillingstudier har visat en heritabilitet på mellan 60 och 80 procent, bla i ett svenskt material [9]. Det har dock visat sig vanskligt att identifiera de genetiska faktorer som bidrar till heritabiliteten. Genetikforskningen har därför varit mycket kritiserad, men stora teknologiska framsteg vad gäller metoder för genotypning och ett nytt sätt att arbeta i mycket stora konsortier har inneburit genombrott. En stor internationell studie påvisade 2008 ökad förekomst av några ovanliga genvarianter, »varianter i antal kopior« (segmentella DNA-förändringar), vid schizofreni. Det har inte varit möjligt att identifiera dessa varianter tidigare på grund av otillräckliga patientmaterial. Ytterligare ett samverkansprojekt publicerades i Nature Genetics 2011 där ett antal riskgener för schizofreni och bipolär sjukdom beskrevs [10]. Det kanske största genombrottet inom genetik vid schizofreni kom sommaren 2014. Norska, svenska och danska forskare var centrala deltagare i ett stort internationellt konsortium som fann över 100 vanliga genvarianter med ökad risk för schizofreni [11]. För att få statistisk styrka ingick 36989 patienter och 113075 friska kontroller, den största genetiska studien, som gjorts inom psykiatrin. Studien visade att schizofreni har en polygen arkitektur, dvs att det finns en rad genvarianter som var för sig har liten effekt men tillsammans bidrar till ökad sjukdomsrisk. Till skillnad från de ovanliga kopiegenvarianterna har de vanliga genvarianterna mycket mindre effekt (ca 1,1–1,2 gånger ökad risk). Detta gör att de är vanskliga att hitta, men med ett stort antal personer och användning av sk helgenomundersökning (GWAS) kunde dessa varianter med små effekter identifieras. Arbetet möjliggjordes genom att många forskare slöt sig »Den ökande kunskapen om sjukdomen som forskningen ger kan vara det som bryter stigmatiseringen vid schizofreni…« 1858 samman i det internationella »Psychiatric GWAS Consortium« under ledning av professor Patrick Sullivan, nyligen rekryterad till Karolinska institutet i Stockholm. Konsortiet har nu utökat dessa genetiska multicenterstudier till att omfatta flertalet psykiska sjukdomar. Två jämförande studier har påvisat stor överlappning vad gäller genetiska riskvarianter mellan olika sjukdomar [9, 12]. Även läkemedelssvar studeras med denna typ av genetik [13]. Flera av genvarianterna är lokaliserade i gener som har biologiskt intressanta funktioner. Många av dem uttrycks i hjärnan och i nervceller, något som ökar chansen att utreda sjukdomsmekanismerna för schizofreni [14]. Dessutom har man funnit flera genvarianter som uttrycks i vävnader med viktiga roller i immunförsvaret, tex HLA-regionen [2]. Detta ger stöd för att det finns en möjlig koppling mellan immunfaktorer och schizofreni [15]. Vidare har man kunnat bekräfta betydelsen av gener inblandade i dopaminerg funktion [16]. Andra genvarianter associerade till schizofreni påverkar jonkanaler för kalcium och glutamatreceptorer [17]. Resultaten måste följas upp med funktionella studier för att belysa patofysiologin vid schizofreni. Dessa viktiga genombrott kommer att ge ny kunskap om sjukdomsmekanismer och bidra till utveckling av nya läkemedel samt ge fingervisningar om hur befintliga läkemedel kan användas på ny indikation. Många av fynden ger ännu inte någon praktisk klinisk nytta, och de ovanliga varianterna (varianter i antal kopior) har så låg prevalens att det inte är praktiskt användbart att screena för dem. De vanliga varianterna bidrar också otillräckligt till klinisk nytta, eftersom de har liten effekt och även finns hos många friska. Det är dock önskvärt att bygga vidare på dessa viktiga fynd för framtida klinisk nytta med fokus på att använda genetisk kunskap för att individualisera behandlingen [18]. Immunsystemet De flesta av oss som haft en infektion vet att den påverkar vårt beteende. Vi blir trötta och initiativlösa och kan uppleva kognitiva problem, alltifrån försämrad uppmärksamhet till svårigheter att komma ihåg händelser i närtid. Orsaken anses vara en aktivering av det perifera immunsystemet som via cytokiner kommunicerar med hjärnan och inducerar ändamålsenliga beteenden [19]. Intresset för hjärnans cytokiner har ökat dramatiskt, och flera studier tyder på att dessa »immunsystemets signalmolekyler« kan medverka i patofysiologin bakom flertalet psykiska sjukdomar [20]. Upptäckterna inger hopp om att vi ska få bättre förståelse för sjukdomsmekanismerna och att nya läkemedel ska kunna utvecklas. Utöver infektioner kan genetiska förändringar bidra till ökad produktion av cytokiner. Flera av de gener man funnit vid schizofreni har förmågan att öka aktiviteten i de signaleringsvägar som leder till att vissa cytokiner produceras i överskott. Många av de gener som är förändrade vid schizofreni uttrycks i vävnad som spelar en viktig roll för vårt immunsystem. I den stora GWAS-studien (se ovan) fann man också att flera gener som påverkade glutamaterg neurosignalering var förändrade hos patienterna [10]. Med molekylär hjärnavbildningsteknik, positronemissionstomografi (PET), har man nyligen kunnat påvisa aktivering av mikroglia hos patienter med schizofreni [21, 22]. Dock är dessa fynd i viss mån ifrågasatta. Intressant är att mikroglia har den viktigaste rollen för immunförsvaret i det centrala nervsystemet. Andra studier visar att vissa cytokiner är förhöjda såväl centralt som perifert vid schizofreni [23]. Studier av ryggmärgsvätska visar att både cytokinen interleukin (IL)1b och IL-6 är förhöjda hos patienter [24, 25]. Epidemiologiska studier visar att det finns ökad risk att drabbas av schizofreni om man har haft en hjärninfektion under småbarnsåren [26]. Detsamma gäller influensaepidemier, som ger ökad risk för de läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q psykotiska syndrom översikt »Kynurensyra skulle därför kunna vara en länk mellan immunsystemet och förändrad aktivitet i hjärnans dopaminerga och glutamaterga system.« barn som fötts under dessa perioder att i vuxen ålder drabbas av schizofreni [27]. Finns det då något samband mellan ett aktiverat immunförsvar och de två dominerande hypoteserna för schizofreni, dvs dopaminhypotesen och glutamathypotesen? Med stor sannolikhet är det så. Som nämnts ovan har flera olika cytokiner, bla IL-1b och IL-6, förmågan att aktivera syntesen av sk kynureniner. Studier har visat att en av dess metaboliter, kynurensyra, bildas i högre utsträckning i hjärnan hos patienter med schizofreni [28] och hos patienter med bipolär sjukdom med psykossymtom. Kynurensyra har förmågan att blockera NMDA-receptorer och har i experimentella studier visats leda till överaktivering av hjärnans subkortikala dopaminsystem och ge kognitiva besvär [7]. Kynurensyra skulle därför kunna vara en länk mellan immunsystemet och förändrad aktivitet i hjärnans dopaminerga och glutamaterga system. Med hjälp av PET är det möjligt att in vivo mäta förekomst av proteiner i hjärnan. Metoden har använts för att bekräfta dopaminhypotesen vid schizofreni genom att visa på samband mellan blockad av dopaminreceptorer och behandlingseffekt [29]. Tidiga studier inom området ligger till grund för dagens riktlinjer om låg dosering. Vidare har ett flertal PET-studier påvisat förhöjd amfetaminutlöst dopaminfrisättning och ökad dopaminsynteskapacitet hos patienter med schizofreni [30]. Det sistnämnda har på senare tid visat sig kunna predicera både insjuknande i psykossjukdom och behandlingseffekt av antipsykotika. PET-forskningen har an- vänts för studier av immunmarkörer såsom mikrogliaaktivering. Utvecklingen av mikro-PET-system för djurmodeller utgör även en unik möjlighet att underlätta kunskapsöverföringen mellan klinisk och preklinisk forskning. Autoimmunitet Tidigare trodde man att blod–hjärnbarriären hindrade passage av immunceller och antikroppar till hjärnan, men nu vet vi att barriärfunktionen kan rubbas och hjärnan utsättas för autoimmunt angrepp. Patienter med schizofreni och deras förstagradssläktingar har ökad förekomst av autoimmuna sjukdomar [31]. Ett expanderande forskningsfält är paramaligna och andra sjukdomar associerade med autoantikroppar riktade mot neuronala strukturer [32]. Beroende på antikroppens molekylära mål får man olika symtombilder. En antikropp kan tex aktivera en receptor, blockera den för dess naturliga ligand(er) eller modifiera dess funktion [33]. Anti-N-metyl-D-aspartat-receptorencefalit (anti-NMDARencefalit) har blivit en modellsjukdom för antikroppsmedierade sjukdomar som angriper centrala nervsystemet [34, 35]. Anti-NMDAR-encefalit är i dag sannolikt underdiagnostiserad och kan förväxlas med schizofreni och bipolär sjukdom, eftersom vanföreställningar, hallucinationer och affektiva svängningar är vanliga symtom. I en retrospektiv analys av biobanksmaterial från 121 patienter med schizofrenidiagnos fick 2 patienter sin diagnos reviderad till anti-NMDAR-encefalit [36]. Oftast förekommer även neurologiska symtom i form av epileptiska anfall samt katatona symtom med avvikande motorik, mutism och autonom instabilitet. Diagnostiken baseras på en kombination av karakteristiska symtom tillsammans med förekomst av patologiska antikroppar i ryggmärgsvätska. Evidensbaserade behandlingsriktlinjer saknas, men i observationsstudier svarade över 75 procent av patienter med verifierad anti-NMDAR-encefalit på behandling med anting- TABELL I. Autoimmunitet mot följande strukturer i hjärnan är associerad med sjukdomar med psykiska och neurologiska symtom. Antigener Extracellulära antigener som ibland men inte alltid är paramaligna NMDAR Kön Symtom Associerade tillstånd 80 % kvinnor LGl1 Caspr2 AMPAR 65 % män 85 % män 90 % kvinnor GABA B R GlyR 50 % kvinnor 72 % män Teratom, Mycoplasma pneumoniaeinfektion, Guillain–Barrés syndrom Neuroektodermal tumör, tymom Tymom Småcellig lungcancer, tymom, bröstcancer Småcellig lungcancer Hodgkins lymfom, stiff person-syndrom DPPX D2R, D1R, lyso-GM1 50 % män 55 % män Gangliosid Rib-P GAD Okänt Okänt Okänt Personlighetsförändringar, psykos, katatoni, epileptiska anfall, dyskinesi, mutism Amnesi, epileptiska anfall, psykos, hyponatremi Morvans syndrom1, neuromyotoni Ataxi, nystagmus, amnesi, epileptiska anfall, personlighetsförändringar, konfabulation, psykos Epileptiska anfall, konfusion, psykos, insomni, agitation Progredierande encefalomyelit med rigiditet och myokloni, kognitiv påverkan och styvhet Agitation, myokloni, tremor, epileptiska anfall, diarré Dystoni, korea, motoriska tics, agitation, depression, psykos, tvång, ångest Migrän, epileptiska anfall, depression, psykos, stroke Psykos, depression Epileptiska anfall, kognitiv påverkan, personlighetsförändringar Intracellulära antigener som alltid är paramaligna mGluR5 Okänt Hu Okänt Ophelias syndrom2, psykiatriska och kognitiva symtom Epileptiska anfall, kognitiv påverkan, depression CV2 Epileptiska anfall, kognitiv påverkan, depression Hodgkins lymfom, småcellig lungcancer Småcellig lungcancer, icke-småcellig lungcancer Småcellig lungcancer, tymom Okänt 1 Morvans syndrom karakteriseras av myokloni, insomni och hallucinatoriskt beteende. 2 Ophelias syndrom karakteriseras av depression och hallucinatoriskt beteende. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Poststreptokockinfektion, Sydenhams korea, Tourettes syndrom Systemisk lupus erythematosus Systemisk lupus erythematosus Småcellig lungcancer, tymom, bröstcancer, stiff person-syndrom 1859 Q psykotiska syndrom översikt »Magnetresonans (MR)-avbildning är en teknik som bidragit till framsteg i schizofreni- och kognitionsforskning.« en operation av tumör (i de fall en sådan orsakade autoimmuniteten) eller aktiv immunterapi med steroider, intravenöst immunglobulin (IVIg) eller plasmaferes och rituximab eller cyklofosfamid [37]. Under de senaste åren har autoimmunitet mot strukturer i hjärnan associerade med psykiska och neurologiska symtom identifierats (Tabell I), och det finns skäl att tro att det finns ytterligare oupptäckta liknande samband. Dagens forskning siktar på att karakterisera dessa sjukdomar, förbättra och standardisera diagnostik, utveckla modeller för att förstå sjukdomsmekanismer och optimera behandlingen. Hjärnavbildning Magnetresonans (MR)-avbildning är en teknik som bidragit till framsteg i schizofreni- och kognitionsforskning. MR kombinerar avbildning med in vivo-kvantifiering av biokemiska vävnadskarakteristika och flödesdynamik och medger strukturella och funktionella hjärnstudier på hög detaljnivå. Fynden överlappar gentemot variationen hos friska. En MR-undersökning är därför inte tillräcklig för att ställa diagnos i det enskilda fallet; de relativt diskreta förändringarna kräver att man jämför mellan grupper av personer. Hjärnvolymen vid schizofreni är på gruppnivå något mindre, och de tydligaste strukturella förändringarna är måttligt ökad volym av hjärnventriklarna, minskad hippocampusvolym och frontotemporal förtunning av hjärnbarken [38]. Hippocampus indelas i anatomiska komponenter, och reduktioner i dessa komponenter liksom i flera subkortikala hjärnstrukturer ses vid schizofreni och i något mindre grad vid bipolär sjukdom [39]. Temporalloberna är mindre, särskilt bakre delen av superiora temporala gyrus med auditiva kortex och Wernickes språkområde. Genom studier med funktionell MR-avbildning (fMRI) påvisas hyperaktivering i temporala neuronala nätverk under hallucinos [40]. De basala gangliernas volym kan öka vid behandling med antipsykosläkemedel [41]. Flera studier stödjer att minskningen av grå hjärnsubstans över lång tid (12 år) kan tillskrivas effekter av omgivningsfaktorer, tex exponering för neuroleptika [42]. Redan i början av 1900-talet introducerades uppfattningen att de psykotiska sjukdomarna härrör från förändrade förbindelser mellan olika hjärnområden [43]. fMRI visar avvikelser i exekutiv funktion, verbalt minne, perception och affektreglering, men anmärkningsvärt få resultat sammanlänkar strukturella och funktionella förändringar. Genom vilofMRI observeras störningar mellan olika funktionella nätverk i hjärnan och även specifikt under rösthallucinos [44]. Med diffusionstensoravbildning påvisas förändringar i fiberbanor som förbinder prefrontal- och temporallober men även corpus callosum, cingulum och frontalloben [45]. Diffusionstensoravbildning är känslig för myelinisering och kan följas över olika åldrar. Hypoteser om tidiga störningar i hjärnutvecklingen stöds av avvikelser i hjärnbarkens veckning, vilken till stor del är färdig under den senare fostertiden [46]. Ett intensivt forskningsfält är att finna hjärnmarkörer som predicerar schizofreniutveckling hos en riskindivid, men detta saknar ännu klinisk tillämpning. Glutamaterga avvikelser har påvisats med MR-spektroskopi och kan korreleras till funktion [47]. En särskild tillämpning av fMRI-tekniken som under det senaste decenniet gjort stora landvinningar är kognitiv neurovetenskap – en forskningsgren som kombinerar kognitionspsykologi och funktio1860 nell hjärnavbildning. Forskningen kartlägger vilka mekanismer som skapar psykotiska symtom baserat på kunskap om hjärnans informationsbearbetning. En av hjärnans främsta uppgifter är att jämföra inkommande signaler med tidigare kunskap och förväntan som finns lagrad i hjärnan. Hjärnans förväntan har stor betydelse för hur vi uppfattar omvärlden. Om de inkommande signalerna inte stämmer med hjärnans förväntan om världen måste den uppdateras. Denna balans har visat sig vara rubbad i den psykotiska hjärnan, och det pågår forskning som har potential att förklara utvecklingen av vanföreställningar på informationsprocessnivå [48]. Med tanke på den höga ärftligheten vid schizofreni pågår forskning om sambanden mellan hjärnans struktur/funktion och genvariation [49]. Det finns viss evidens för genetiska samband mellan hjärnfunktion och hippocampusvolym vid schizofreni [50]. I dag används ännu inte hjärnavbildning i schizofrenidiagnostik men däremot för att utesluta hjärnsjukdom av annan art. I framtiden är det dock sannolikt att användandet av multimodala analysmetoder, där man fusionerar information från olika MR-metoder med PET eller EEG, skulle kunna vara en del av både diagnostik och prediktion av utfall och behandling. Kognitionsforskning Flera metaanalyser visar lägre kognitiv nivå hos patienter med schizofreni än hos friska kontroller. Nyligen publicerades den första metaanalysen på neuroleptikanaiva patienter, vilken påvisar störst nedsättning i de kognitiva domänerna verbalt minne, processhastighet och arbetsminne [51]. Kognitiva nedsättningar har även konstaterats hos individer med förhöjd risk för psykos och hos anhöriga till patienter med schizofreni [52]. Detta tyder på att kognitiva nedsättningar skulle kunna utgöra en endofenotyp för schizofreni, och förhoppningen är att kunna koppla dem till biomarkörer inom genetik, inflammation, autoimmunitet, MR-fynd och neurotransmission. När väl psykosen debuterat verkar de kognitiva nedsättningarna vara relativt stabila, men det är fortfarande oklart om de funnits där sedan barndomen eller om det föreligger en försämring i samband med psykosdebuten [53]. I dag fokuseras läkemedelsutvecklingen till kognitionsförbättrande egenskaper, eftersom försämrad kognitiv förmåga tydligt kopplats till försämrat funktionellt utfall. Som ett led i detta tillskapades MATRICS (Measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia), som är det enda godkända testbatteriet för att utvärdera kognition i samband med läkemedelsprövningar. Det inbegriper sju kognitiva domäner: processhastighet, verbalt minne, visuellt minne, arbetsminne, uppmärksamhet, exekutiv förmåga och social kognition. Man har standardiserat utfallsmåttet för att kunna erhålla jämförbara data [54]. Djurstudier har visat ett samband mellan förhöjda inflammationsmarkörer och kognitiv dysfunktion. Man har kunnat visa att förhöjda nivåer av kynurensyra hos råttor har samband med sämre spatialt arbetsminne [55]. Det pågår forskning på patienter för att undersöka kopplingen mellan inflammationsmarkörer och kognition. Man har bla kunnat påvisa att patienter med bipolär sjukdom med psykotiska inslag och förhöjda halter av kynurensyra uppvisar sämre exekutiv förmåga [56]. Om man kan påvisa ett samband mellan inflammatoriska processer i hjärnan och kognition, skulle helt nya behandlingsmöjligheter med antiinflammatoriska substanser kunna användas i syfte att bevara och förbättra patienternas kognition. Minocyklin utgör ett sådant exempel [6]. Stora prospektiva studier behövs De mycket stora datamängderna från genetik behöver kopplas bättre till immunologi, farmakologi, avbildningstekniker och läkartidningen nr 42 2015 volym 112 QZYXWVUTYWSYXRQPVO Arrangörer %)!(#.#)(5'5"$O&*5050(,5#)#( ),'.#%:5*#!(.#-9 %5-./#,5O,5(Q0O(#!85'(5-0P,85 .,-)'55%,O0,5.#&&9 !P(!5 .#&&5 "$O,(0O0(:5 .5 #((O,5 ..5 "$O,((%,5 "Q0,5 /.0%&-:5 #,5 "Q0-5 -.),5 *,)-*%.#05 -./#,5 -)'5 *PQ,$-5 ,9 (50#5-$/%)'-/.5-P5..50#5 P,5(5%&,5#&505*,)!,--#)(5 )"5 O..,5 %(5 Q,-.P5 %.(5 05 &O%'&5 Q0,5 &O(!,5 .#85 !O,(5 %)'#(,5 '5 #(.!,,5 .5 ,P(5 )&#%5 0#&9 (#(!-.%(#%,:5 Q *)('&%6..45<0&+)3'('3'04.+45#1%*'0)'.4-4#//#0(#550+0) <-#35+&0+0)'04' 12 november, kl 17.00-20.30 5 =:5 /&�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�#(!5"/9 '(5,#(535:5#(:5=EDBG5 >?=F>AD9B=: 5?=:5 (,)-585,-(585-9 '/--(585.5&:55(.#)(1#5-./9 35)(5."5,#-%5) 5/.)#''/(5#-9 --5#(5#(#0#/&-51#."55*,-)(&5 ),55 '#&35"#-.),35) 5-"#4)*",9 (#5(5,&.5*-3")-#-:5'5 5 -3"#.,3:5><=@G=C=F>=D9>B: 5?C:5 #./&,5 85,%(585#9 &)()585.5&:5,.'(.5(5*,)!9 ()-.#5 .),-5 ),5&)(!9.,'5)/.)9 '5#(5*.#(.-51#."5(.#95 ,*.),5(*"&#.#-F5(5)-,09 .#)(&5)"),.5-./3:5(.5/9 ,)&:5><=?G=>F=AC9BA: 5?D:5#')&585,.,!585-0!585 .5&:5),.#&5."#%(--5(5-/9 ),.#&50)&/'-5#(5-"#4)*",(#5 (5#*)&,5#-),,:5#)&5-3"#9 .,3:5><=<GBDF@=9A<: 5@>:5/-,9)ɉ'#-%)0585'*9 .)(5 85.5&:5,)!,--#05,#(5 "(!-5#(5-"#4)*",(#5,&.5 .)5(.#*-3").#5.,.'(.H55'9 .9(&3-#-5) 5&)(!#./#(&55 -./#-:5/,)-#5#)"050:5 ><=?G?CF=BD<9E=: 5@E:5 !,.4585,)1(585#')&585.5 &:5)'')(5-+/(50,#(.-5#(5 ."5'$),5"#-.))'*.##&#.35)'9 *&25,!#)(5--)#.51#."5,,&5 0(.,#/&,5-#45#(5-"#4)*",(#:5 #)&5-3"#.,3:5><==GC<FBEB9D: 5A=:5 .)/,)-9,!'(585,0(%585 &3%.585.5&:5.9(&3-#-5) 5 )!(#.#05*, ),'(5#(5,/!95 (#05*.#(.-51#."5-"#4)*",(#:5 "#4)*",5-:5><=@G=ADF=AB9B>: Gävle Clarion Hotell Winn Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program: 17.00 Mat och mingel 18.00 Inledning 18.10 Mikael Köhler 18.40 Anders W Jonsson 19.10 Kaffe 19.40 Petra Vogt Moderator: Ylva Björklund Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab ^]A^ Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson: 08-790 34 83 [email protected] Skrota Centorkriterierna vid halsfluss Vi instämmer med Claes Scharlén och Steen Hoffmann (Läkartidningen. 2015;112:DPS7) i att alla kliniska fall av grupp A-streptokockorsakad (GAS) faryngotonsillit ska behandlas. Det går inte att på förhand avgöra om en patient med GAS-orsakad faryngotonsillit kommer att utveckla en allvarlig invasiv streptokockinfektion. Detta har vi påpekat tidigare [1]. Alla medel bör vidtas när man ser en ökning av livshotande infektioner. Behandling av kliniska fall av GAS-faryngotonsillit minskar risken i det enskilda fallet och minskar även risken för spridning av GAS-bakterien. GAS smittar – vilket förefaller ha glömts bort när man ANDERS STRÖMBERG docent i infektionssjukdomar, primärvården, Göteborg KRISTIAN ROOS docent i öron-, näs- och halssjukdomar, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg LARS HAGBERG professor i infektionssjukdomar, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg framför argument för att avstå från behandling. Enligt Stramas och Folkhälsomyndighetens (tidigare Smittskyddsinstitutet) rekommendationer ska de så kallade Centorkriterierna användas för att motivera antibiotikabehandling vid halsinfektioner, det vill säga • feber >38,5 °C • beläggning på tonsillerna • svullna lymfkörtlar submandibulärt • ingen hosta. Centorkriterierna borde skrotas helt och hållet! De är oprecisa, trubbiga och till och med missvisande. Hur bedömer man att patienten har >38,5°C i feber? I många fall har patienten inte tagit tempen, eller har tagit febernedsättande preparat. Det är mycket vanligare att patienten har rodnad i gomtak/gombågar och uvula än beläggning på tonsillerna, vilket ger en ren faryngitbild. Submandibulär svullnad bedöms oftast mycket olika vid den kliniska undersökningen och är ett mycket ospecifikt fynd. »Ingen hosta« är ett uteslutningssymtom, men varför finns inte »ingen snuva« med? Det finns ingen anledning att Centorkriterierna ska få fortsätta att ligga till grund för bedömning av GAS-orsakad faryngotonsillit. Varför krångla till handläggningen? Söker en patient med ont i halsen och eventuellt fe- Foto: Colourbox Centorkriterierna borde skrotas helt och hållet! Ingen patient ska behöva drabbas av allvarlig/livshotande GAS-infektion på grund av underlåtenhet att behandla en GAS-orsakad halsinfektion, skriver Anders Strömberg och medförfattare. Vi anser att ingen patient ska behöva riskera att drabbas av allvarlig/livshotande GASinfektion på grund av underlåtenhet att behandla en GAS-orsakad halsinfektion, skriver författarna. ber, men säger sig inte ha snuva och hosta, är det i hälften av dessa fall sannolikt att patienten har en GAS-orsakad faryngotonsillit. Misstänker man en sådan infektion efter klinisk undersökning ska GAS verifieras med i första hand streptokock A-test. Är testet positivt ska patienten behandlas med penicillin i 10 dagar. Risken finns att asymtomatiska GAS-bärare får behandling i onödan, men patienter med »Invasiv GASinfektion är 10 gånger vanligare än meningokocksepsis och minst lika livshotande.« typiska virusrelaterade symtom, till exempel rinnsnuva, hosta och heshet, ska överhuvudtaget inte testas med streptokock A-test. Stramas stora mål är att minska antalet antibiotikarecept, men resistensproblematiken kommer vi inte till rätta med genom minskad penicillinanvändning. Det är förskrivningen av bredspektrumantibiotika och framför allt användningen av antibiotika inom slutenvården som ökar risken för resistensutveckling. I detta sammanhang är det värt att notera att Folkhälsomyndigheten, när det nyligen fanns misstanke om att svenska ungdomar kunde ha drabbats av meningokockinfektion, rekommenderade att profylax med kinolonpreparat (visserligen i engångsdos) skulle ges till ett relativt stort antal individer. Invasiv GASinfektion är 10 gånger vanligare än meningokocksepsis och minst lika livshotande. Vi anser att ingen patient ska behöva riskera att drabbas av allvarlig/livshotande GAS-infektion på grund av underlåtenhet att behandla en GAS-orsakad halsinfektion. GAS-bakterien är dessutom som tidigare framhållits alltid penicillinkänslig. REF ERENSER 1. Strömberg A, Roos K, Hagberg L. Kan antalet fall av invasiv streptokockinfektion minskas? Läkartidningen.2013;110:CEFH. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 1862 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q debatt & brev Att låta vetenskapliga fakta styra Visst kan vi påvisa lumbago! åsikter och låta dagens vetenskapliga fakta styra vår hantering av patienter med lumbago? Frågan ställs av Michael J DePalma i tidskriften Pain Medicine men är än mer aktuell i Sverige än i USA [1]. Dillane och medförfattare skrev år 1966 att lumbago (värk i ländryggen) inte går att diagnostisera, och det har varit det axiom som styrt hur vi hanterar patienter med ländryggsvärk [2]. Datortomografi och MR har visserligen fångat upp dem med kliniskt signifikanta diskbråck respektive spinal stenos som ska opereras, men vad händer med alla andra? Upprepade prevalensstudier har tydliggjort att man hos 40 procent av vuxna patienter med lumbago kan lokalisera en diskogen smärta, hos 30 procent facettledssmärta och hos 20 procent sakroiliakaledssmärta. Proportionerna ändras med ålder då andelen diskogen smärta minskar och ledsmärta ökar med ökad ålder, men i genomsnitt gäller dessa siffror för alla åldrar [1]. DePalma skriver: »The medical community can now rest assured that under proper conditions, LBP can be identified. This certainty has far reaching implications.« Han påpekar bland annat att, om man accepterar specifika strukturer som orsak till symtom och försämrad funktion, det är rimligt att man försöker ta reda på det för att kunna ge specifik behandling. Dessutom, när man accepterar att en skada på strukturer i ryggen kan ge upphov till smärta och funktionsförsämring, bör de diagnostiska och terapeutiska åtgärder man sätter in spegla prevalensen av besvär i de strukturer som orsakar smärtan. DePalma avslutar med att påpeka att det, i motsats till vad som påståtts under flera Eftersom man i 9 fall av 10 kan diagnostisera orsaken till ländryggsvärk, förutsatt att rätt diagnostisk metodik används ... varför är vi så få i Sverige som jobbar med denna metodik, undrar Johan Hambraeus. Foto: Fotolia/IBL årtionden, för det mesta är möjligt hitta orsaken till smärtan om man använder rätt metodik. Först sedan man bekräftat diagnosen finns dock förutsättning för framgångsrik behandling. Frågan som DePalma ställer är mer aktuell i Sverige än i USA. Att diagnostisera diskogen smärta, facettledssmärta och sakroiliakaledssmärta räknas som standardåtgärder på en klinik som jobbar med interventionell utredning och behandling av smärta. Men i Sverige förekommer det endast på ett fåtal kliniker. Sedan 2008 har vi följt upp de patienter som behandlats interventionellt hos oss [egna data presenterade på Spine Intervention Society European congress, Wien 2015]. Patienterna kom från 13 olika landstingsområden, medelåldern var 52 respektive 50 år (män/kvinnor) och de hade haft smärta i genomsnitt 117 respektive 98 månader när de kom för utredning. 37 procent av männen och 34 procent av kvinnorna kunde diagnostiseras med facettledsrelaterad smärta, vilket utifrån åldern stämmer med prevalensen som anges av DePalma. Hälsorelaterad livskvalitet enligt EQ-5D-index var i snitt 0,237 vid det första besöket. Tre månader efter behandling hade den stigit till 0,540 och efter 12 månader till 0,623 [3]. Förbättringen i livskvalitet mellan behand- läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Här publiceras utdrag ur ett replikskifte som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt Foto: Colourbox QÄr det dags att lämna gamla mer debatt på läkartidningen.se ling och uppföljning var signifikant (P<0,0001). Likvärdiga siffror, med samma höga signifikans, sågs även om patienten hade haft smärta i >10 år innan utredning, och ingen skillnad i resultat förelåg mellan könen. Precis som DePalma undrar jag: Eftersom man i 9 fall av 10 kan diagnostisera orsaken till ländryggsvärk, förutsatt att rätt diagnostisk metodik används, och eftersom man kan konstatera att diagnostik och behandling av facettledssmärta kan ge en kraftigt förbättrad livskvalitet hos patienter som behandlas, varför är vi så få i Sverige som jobbar med denna metodik? I likhet med vad DePalma skriver bör detta, om logiken får styra, vara första steget i en utredning. Johan Hambraeus specialist i anestesiologi, allmänmedicin och smärtlindring, Smärtkliniken Eques Indolor AB, Vallentuna och Umeå [email protected] REF ERENSER 1. DePalma MJ. Diagnostic nihilism toward low back pain: what once was accepted, should no longer be. Pain Med. 2015;16(8):1453-4. 2. Dillane JB, Fry J, Kalton G. Acute back syndrome – a study from general practice. Br Med J. 1966;2(5505):82-4. 3. Sullivan PW, Slejko JF, Sculpher MJ, et al. Catalogue of EQ-5D scores for the United Kingdom. Med Decis Making. 2011;31(6): 800-4. Nästa års statsbudget innebär att en stor del av läkarkollektivet påverkas, vilket är ett frankt konstaterande, skriver Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren i sin replik på Simon Larssons inlägg. Apropå Läkarförbundet och budgetpropositionen: »Vill ha miljard som andra ska betala för« Som medlem i Läkarförbundet skäms jag över att läsa att 150 kronor mindre i månaden skulle vara något som »berör« många av Läkarförbundets medlemmar. Jag hoppas innerligt att den oro som framförs i skriften »Läkarförbundet om budgetpropositionen 2016« är ett uttryck för Heidi Stensmyrens personliga åsikter och inget som Läkarförbundet ställer sig bakom. Om inte vi läkare ska hjälpa till och betala, vilka ska då göra det? Simon Larsson Replik: »Varken läkarkollektivet eller förbundet är osolidariskt« Som fackförbund är det vårt kärnuppdrag att verka för medlemmarnas lön, ersättning, pension och annat. Skattenivåer är helt avgörande. Huruvida en löneökning på 100 kronor innebär att medlemmen får 40, 50 eller 60 kronor efter skatt är relevant. Marginalskatten påverkar hur mycket man får för den sista arbetade timmen. Nästa års statsbudget innebär att en stor del av läkarkollektivet påverkas, vilket är ett frankt konstaterande. Vi kan tillsammans välkomna regeringens satsningar på den psykiska ohälsan och andra prioriterade frågor. Det gäller även att landstingen får dela på en miljard 2016. Däremot kommer en miljard extra i det generella statsbidraget 2016 inte att lösa vårdens utmaningar. Heidi Stensmyren 1863 Q debatt & brev Vårdutveckling i Mora gav resultat men stoppades Kortare köer, nöjda patienter och billigare och bättre vård räckte inte. Socialstyrelsen utfärdade stoppbeslut för Moras vårdutvecklingsprojekt, men det som våren 1999 var kritiserad vård blev några år senare lovprisad vård. Analys av klinikens prestationer visade att mer än hälften av alla gynekologiska operationer skulle kunna utföras i lokalbedövning. En operationsenhet/lokalbedövningsenhet inrättades på gynmottagningen [3] och bemannades med mottagningens personal (gynekolog, barnmorska och undersköterska). Moras gynavdelning stängdes, och patienter med behov av slutenvård skulle vårdas på klinikens BB-avdelning. Förändringen innebar att vården av patientgruppen (gynekologiska operationer/ benign diagnos) organiserades runt patienten [4]. Patienten behövde inte transporteras från vårdavdelning till preop, cop och postop, och tillbaks till vårdavdelningen. Den gynekologiska mottagningen blev remissinstans samt opererande och uppföljande enhet. Patienten var vaken under operationen och delaktig i händelseförloppet. Kliniken beräknade kostnaderna för olika DRG (diagnosrelaterade grupper) och 1864 Foto: Vasaloppet Olika koncept för vårdutveckling är aktuella och omdebatterade. New public management, lean healthcare och värdebaserad vård är de vanligaste. Någon konsensus om bästa metod föreligger inte, och misstolkningar är vanliga [1, 2]. Kvinnokliniken i Mora tillämpade på 1990-talet en egen metod för vårdutveckling som ledde till en omfattande omorganisation. Klinikens dubbla målsättning, sänkta kostnader och korta köer, kunde uppnås genom minskat utnyttjande av personal, slutenvård och operationslag på centraloperation. efter antal vårddygn och »pinnar« – ett förlegat ersättningssystem med incitament som driver vården åt fel håll. Ju mer »sjukliggjord« patient, desto mer betalt. En snabbt återställd patient som kan gå hem samma dag blir en ekonomisk belastning för vårdgivaren. Många segrare korsar Vasaloppets mållinje i Mora varje år (här segraren i den tredje Cykelvasan). För kvinnokliniken i Mora slutade dock ett lyckat vårdutvecklingsprojekt innan »målgång« på grund av ett stoppbeslut från Socialstyrelsen. fakturerade samma belopp för samma vårdresultat oavsett om behandlingen skett i sluten eller öppen vård, på central- eller mottagningsoperation. Som IT-stöd användes den befintliga Paradox-databasen för DRG-gruppering. Systemet sporrade till att söka efter och implementera operationsmetoder som kunde utföras i lokalbedövning/lätt sedering. Tabeller och diagram togs fram för vårdproduktion och utfall/kvalitet för 14 kvali- »Även beslutsfattare kan missbedöma nya arbetsmetoder.« tetsindikatorer. Tidigare års riksutfall användes för jämförelse och val av målsättning. De omfattande mätningarna av verksamheten med realtidsinformation skapade förutsättningar för meningsfulla diskussioner, underlättade tidig identifiering av problem och lösningar samt gynnade lärande och vardagsutveckling av klinikens vårdprocesser. Den dubbla målsättningen uppfylldes med råge. Mottagningsoperation utförde år 1998 63 procent av alla operationer i lokalbedövning/lätt sedering. Klinikens totala kostnader minskade med 22 procent mellan 1991 och 1998 samtidigt som gynekologisk slutenvård och dagkirurgi ökade (29 procent). Antalet gynekologiska vårddygn minskade med 31 procent och väntetiderna för gynekologisk kirurgi minskade. Lokalbedövning eliminerade livshotande risker och oönskade biverkningar vid narkos. Mottagningsoperationerna friställde utrymme för mer avancerad kirurgi [4]. Kostnaderna var en fjärdedel av DRG-priset för traditionell kirurgi [5]. Åtta års vårdutveckling gav billigare och bättre vård med korta köer och nöjda patienter. Våren 1999 fastslog Socialstyrelsens vetenskapliga råd i gynekologi och anestesiologi att prolapsoperation mm i lokalbedövning var suboptimal vård där klinikekonomin sattes före patienternas bästa. Stoppbeslut utfärdades. Samtidigt krävde chefen för Dalarnas sjukhusgrupp att klinikens ersättningssystem skulle ersättas med PAX, som användes på alla andra kliniker i Dalarna. Fakturering skulle ske som i Falun, där vården till stor del prissattes År 2007 uppmärksammades prolapsoperation i lokalbedövning som en beröm- och prisvärd metod, och kvinnokliniken på S:t Görans sjukhus nominerades till Dagens Medicins pris Guldskalpellen. År 2010 uppmärksammades mottagningsoperation i lokalbedövning som ett beröm- och prisvärt arbetssätt, och kvinnokliniken på Universitetssjukhuset i Linköping nominerades till samma pris. Det som våren 1999 var kritiserad vård var några år senare lovprisad vård. Även beslutsfattare kan missbedöma nya arbetsmetoder. Åren 2000–2006 tjänstgjorde jag som överläkare på Nordfjord sjukhus i Norge och hjälpte där till att bygga upp en lokalbedövningsenhet enligt modellen i Mora. Patientenkäter visade där nästan 100 procent nöjda patienter som svarade ja på frågan: »Skulle du med gott samvete kunna rekommendera denna operationsmetod till din bästa väninna?« (100, 97, 98, 99 respektive 98 procent åren 2001–2006). Patienterna kunde oavsett operationstyp (inklusive fullständig prolapsplastik) gå till och från operationsrummet [4]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Bo S Bergström specialist, obstetrik och gynekologi; f d verksamhetschef, Kvinnokliniken i Mora (1988–1999) [email protected] läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se läkartidningen nr 42 2015 volym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® (MIRABEGRON) Det är skillnad mellan Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6 8,9 Muntorrhet på placebonivå Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag uppvisade patienter som stod på Betmiga tre gånger längre följsamhet* till sin behandling jämfört med de patienter som behandlades med tolterodin.7 Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa *Följsamheten mätt i median persistence var statistiskt signifikant längre för mirabegron (90dagar) vs tolterodin SR 4 mg (30dagar) i per protokoll populationen (p=0.0002 stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Nitti et al. OP 129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152280-SE 10.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se XWVI 55><=;*=287858>;+8A Q!$#1*0%+'%1&1&*#!$1 kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. förlag ab Klipp ut och posta! Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens medicinska kunskapsböcker. Antal verktyg för klinisk forskning kol – en dold folksjukdom ångestsjukdomar yrsel 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr Läkartidningen SVERIGE PORTO BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress Postadress LÄKARTIDNINGEN Leveransadress SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] Q kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] SLAGEN I JOBBET – en akutläkare berättar Läkare kan ibland möta aggressivitet, hot och våld under en arbetsdag. I den nyutkomna boken, »Nästan slagen – att bemöta hot och aggressivitet i arbetslivet« av Vivian Rössner Wejke, utbildare inom kommunikation och bemötande, intervjuas bland annat en »akutläkare« om sina erfarenheter. Hennes berättelse återges här, något förkortad. ag är internmedicinare från början, men har jobbat mycket på akuten, jag kallar mig akutläkare. Jag har inte någon »vanlig« arbetsdag, varje dag ser helt olika ut. I min ordinarie arbetstid ingår dag, kväll och natt, inklusive helger och storhelger. Varje arbetspass har olika karaktär, beroende på om det är dag, kväll eller natt – och vilken del av veckan det är. Under ett pass bedömer jag 10–20 patienter. På natten blir det fler. Jag jobbar tillsammans med ca 10 sjuksköterskor och kanske 5 underläkare under ett pass, sen har jag konsultationer och telefonsamtal med kanske 10, 15, 20 andra läkare och sjuksköterskor. Jag får påringningar från avdelningar, kanske 10–15 samtal. Ofta måste jag gå upp på någon avdelning på natten för att bedöma och behandla en patient som försämrats. J VÅLD PÅ AKUTEN I vissa akutsituationer har läkaren att välja mellan att eskalera skeendet eller kliva av. Valet av det förra kan rendera en örfil från patienten. Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå. Personen på bilden har inget med texten att göra. ***** Ingen kommer till akuten för skojs skull. Alldeles vanliga människor är ledsna, upprörda och rädda när de kommer hit. Något har hänt som gjort att de läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1867 Q kultur gått upp ur sängen på natten och bestämt sig för att åka till akuten. Bara det är ett ganska stort beslut. Och akuten har ju ofta inte särskilt gott rykte. Man förväntar sig att sitta i många timmar och så blir det också. Så att redan det som händer inom en person innan man väljer att gå hit är betydelsefullt för hur mötet blir. Det vanliga när folk är arga är ju att de upplever att de får vänta så länge. Ett vanligt irritationsmoment, förutom alla andra faktorer som stressar, är att väntan för dem som inte är akut sjuka blir längre än för dem som behöver ett snabbt omhändertagande. Det är svårt för folk att se skillnaden ibland. Jag kan slås av hur självupptagna människor är. ag ska nämna det mest drastiska exemplet jag varit med om: Jag jobbade en natt och det kom in en 19-åring med hjärtstillestånd. Det är inte roligt. Det är aldrig roligt med hjärtstillestånd men i synnerhet inte när det gäller en så ung person. Vi höll på i 1,5 timme och försökte rädda livet på honom. Jag ringde t o m in fler jourer för att få mer personal till mottagningen. Och 19-åringen kunde vi inte rädda. Efteråt var vi upprörda och en del grät. Jag hade samtal med föräldrarna och informerade dem. Därefter gick jag ut, då har det förstås blivit lite stillastående på akuten eftersom ingen annan läkare har sett till patienterna. De väntande var himla arga, och då mötte jag en kille i 25-årsåldern som var där med sin tjej. Han var förbannad och skällde ut mig för att han fått vänta. Han hade nämligen fotsvamp, väldigt besvärande mellan lilltån och tån intill. Han hade fått medicin och det hade blivit ännu rödare, och nu var han så arg över detta. Jag kom från en annan verklighet, har kämpat 1,5 timme och inte lyckats rädda den 19-åriga killen. Det han med fotsvampen kommer med var naturligtvis ett bekymmer, annars skulle han inte ha gått upp kl 02 på natten och kommit hit med sin flickvän. Framför allt hon var arg. Ofta är det de anhöriga som är extra arga å patientens vägnar. Ja, det här var ett sådant tillfälle när man får ta ett mycket djupt andetag. Inom mig tänkte jag: Din jävla självupptagna idiot! Men jag måste samtidigt tänka på att det ju inte är så han ser det! Han har gått upp mitt i natten och fått sitta och vänta flera timmar med den här fotsvampen. Jag bestämde mig: Jag får lyssna och försöka lösa hans problem. Jag gjorde faktiskt det och det blev bra. Men det var med uppbådande av all min psykiska energi att ställa om och försöka inse varför han kommit. Jag måste försöka sätta mig in i hans situation. Det handlar om att man kommer med olika bakgrund och olika förväntningar till mötet mellan patient och läkare på akuten. Om man envisas med att behålla sin egen syn på saker, då blir mötet ju jättedåligt. Det gäller ju mänskliga möten över huvud taget. (Respekten för doktorer är en generationsfråga. Ibland kan folk vara mycket argare på sjuksköterskan än på doktorn. Hon/han får ta mycket mera skit.) J ***** Jag lyckas inte alltid med mitt bemötande. Det gäller framför allt när folk är påverkade. Jag har blivit slagen av en patient en gång – en riktig smocka rakt i 1868 »Jag har blivit slagen en enda gång men jag har NÄSTAN blivit slagen väldigt många gånger.« ansiktet. Det var en natt, det mesta händer på nätterna. Det var en ung tjej. Hon var jättefull. Hon hade en besvärlig situation – mamman hade fått cancer. Hon var socialt ganska utsatt, med nedsatt förmåga att hantera sin sociala situation. En kompis hade tagit med henne för hon såg att hon mådde så fruktansvärt dåligt, men tjejen själv ville egentligen inte vara här. Hon hade något symtom som hjärtklappning som gjorde att kompisen tyckte att hon borde gå till akuten. Hon berättade allt detta och var väldigt aggressiv, men sen ville hon gå. Hon hade väldigt hög alkoholhalt i blodet och det var märkligt att hon kunde stå på benen. Jag ville att hon skulle stanna kvar för att hon var så extremt olycklig och så jättefull och hanterade sin situation så aggressivt. Jag kunde välja att bara låta henne gå men tyckte inte det var en bra idé. Jag ville behålla henne ett par timmar på akuten så att hon skulle nyktra till lite. Hon hade ju kunnat komma i vägen för en bil till exempel. Då blev hon ännu argare och situationen triggades upp. Där hade jag ett val: skulle jag eskalera situationen eller kliva ner? Jag gjorde ett felslut och eskalerade. Då blev hon skitförbannad och smockade till mig – en riktig örfil. Då backade jag och sa OK. I alla dessa lägen med aggressiva inslag så får man försöka räkna ut om man ska gå på eller kliva bakåt och nästan alltid lönar det sig att ta ett steg bakåt och lyssna lite mer. Det får oftast knuten att lösa sig. I mitt jobb handlar situationer med aggressioner ofta om personer som är påverkade. Det är enda gången jag blivit slagen men jag har NÄSTAN blivit slagen väldigt många gånger. n person kom in på akutrummet, en relativt ung kille som kom in med sin tjej och hennes familj. Jag tror t o m det var julafton. Hela familjen hade ätit middag, »han har max druckit ett glas«, och han var sjövild. Han slog och svor och sparkade och var helt galen. Där har vi då ett dilemma – vi har väktare som vi kan tillkalla men de har uppfattat sina instruktioner så att de inte har laglig rätt att ens hålla fast personen. De hjälper oss inte längre som de gjorde förr. Vad som då händer är att vi, den kvinnliga personalen, får tar hand om det hela själva. Vi satte oss på patienten, han hade förstås druckit jättemycket, var så obehaglig, skrek könsord och var helt galen. Och familjen stod runt omkring, de trodde han fått en hjärnblödning. Det slutade som sagt med att vi fick sätta oss på honom, och be familjen om hjälp, och sen sätta en nål och ge något lugnande. Nästa morgon var han världens snällaste kille. »Vet du att du skrämde livet ur oss?« frågade vi. Han var helt oförstående. Inte så sällan händer sådant med både alkohol och droger. Ett jobbigt område som lätt utlöser konflikter är morfinberoende patienter. Vissa patienter får mycket morfin i samband med sin sjukdom och kan då bli morfinberoende. Vi har en liten grupp som kommer hit med jämna mellanrum. Folk med det beroendet är beredda att göra nästan vad som helst. En kvinna i 50-årsåldern kom in på ett nattpass och ville ha morfin utan uppenbar medicinsk anledning. Jag är väldigt restriktiv med att ge det om det inte är helt klart medicinskt motiverat. Jag hade mycket att göra och sprang som en tätting. Hon förföljde mig hela det nattpasset och skrek »Hur fan E läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q kultur kan en idiot som du få bli läkare! Du är ju värdelös!« Det där skulle man kunna bli lite ledsen över men då måste man tänka att det där inte har med mig att göra. Ta långa djupa andetag. Hon fortsatte skrika och bråkade: »Du är det mest oempatiska som finns!«. Det gick inte att köra ut henne så jag fick härda ut och stå ut med att jag var en »jävla idiot«. Även med gott självförtroende är sådant jobbigt att höra. Det var en extremt jobbig situation. Under min studietid ingick inte någon som helst utbildning i konflikthantering eller bemötande. Ingenting alls. Självklart hade jag önskat det. Jag tror att de har infört utbildning i bemötande nu då studenterna ska reflektera över sig själva. Det bottnar ju i självkännedom, att veta hur man själv reagerar i olika situationer. Och framför allt tillägna sig kunskapen att man måste sätta sig in i den andra människans situation. För att göra det måste man ha lite självkännedom. Jag har själv gått i egen terapi. Det har varit guld värt i min yrkesutövning. Jag skulle rekommendera alla läkare att göra det. Till exempel kan ju en patient träffa mig i veka livet med sin ilska och då måste jag veta att det här är min svaghet, en öm tå, och kunna hantera det. »När jag sen själv var på väg ut … öppnade sig ett gigantiskt hål framför mig – 10000 m rakt ner …« ***** Så småningom orkade jag inte – och gick in i väggen. Det var efter en sådan natt när man springer runt som en galning och man är ständigt steget efter och folk är sjuka här och sjuka där och man känner sig totalt otillräcklig, man känner att man gör ett skit- jobb, hinner inte lyssna och få till ett enda bra samtal. fter en sådan natt var det en manlig kollega, som det varit en del konflikter kring, som tog heder och ära av mig och min underläkare. Hon bröt ihop och började gråta. Jag tog hand om henne och letade upp cheferna och sa att detta inte var OK. När jag sen själv var på väg ut och gick ut genom entrédörrarna, så öppnade sig ett gigantiskt hål framför mig – 10000 m rakt ner, kändes det som – en fruktansvärt obehaglig upplevelse. Sen grät jag, och grät och grät. Det finns en psykmottagning på Ersta som är helt inriktad på sjukvårdspersonal. Jag fick ett fantastiskt bemötande där. Jag landade i ett brandsegel! Jag var fullständigt körd i botten. Jag har alltid tyckt att jag passar så bra för det här jobbet, har inte stort sömnbehov, inte svårt med olika dygnsrytm och oregelbundna tider, har kunnat somna jättelätt och är stresstålig. Men där tog det slut. Jag går fortfarande på behandling på Ersta. Nu mår jag mycket bättre, men min stresstolerans är fortfarande nedsatt. Jag liknar det vid att man fått en liten hjärnskada. Så känns det. Jag hade kunnat göra bättre och klokare val, lyssna på mig själv bättre, inte jobba så mycket och oregelbundet, inte ta så mycket ansvar. Jag skulle ha förstått att jag höll på att gå i väggen och jag skulle ha sagt nej mycket tidigare. E »Akutläkaren« Behovet av akut empati Q Akutläkarens arbetsmetod är samtal, och det är på samtal hon har byggt sin verksamhet. Hennes beskrivning av sin arbetsvardag är kanske den allra tydligaste skildringen av behovet av empatisk förmåga. Empati kommer av det grekiska ordet empatheia som betyder passion eller lidande. Affektiv empati innebär att man känner andras känslor, gråter med de ledsna och skrattar med de glada. Detta kan redan spädbarn uppleva. Något senare i livet lär man sig kognitiv empati, som innebär att man också intellektuellt kan förstå vad som försiggår i en annan människa. Patienters väntetid är ett vanligt irritationsmoment, och det är svårt för folk att förstå skillnaden mellan dem som behöver ett snabbt omhändertagande och dem som inte är akut sjuka. Akutläkarens beskrivning av det mest drastiska exemplet på självupptagenhet är gripande. Hennes empatiska förmåga ställs inför största tänkbara utmaning, när hon blir utskälld av en yngling med fotsvamp efter att under en och en halv timmes tid ha försökt rädda livet på en 19-åring. Här kan man tala om två olika verkligheter. Läkaren inser det, tar ett djupt andetag, ser framför sig patientens situation, att han gått upp mitt i natten för sitt problem, och hon bestämmer sig – med uppbådande av all sin psykiska energi – för att lyssna. »Om man envisas med att behålla sin egen syn på saker, då blir ju mötet jättedåligt«, sammanfattar hon sin berättelse. Att vara medveten om att alla människor har sin egen verklighet är en styrka och ett tecken på mognad. En konflikt uppstår aldrig på grund av att människor tycker olika, däremot om den ena parten brister i respekt för läkartidningen nr 42 2015 volym 112 den andres rätt att ha en egen verklighet. Författarinnan Anaïs Nin säger: »Vi ser inte världen som den är, vi ser den som vi är!« Jag brukar som exempel nämna berättelsen från de två som gjort en lång resa tillsammans. Berättelserna är helt olika, och vem kan påstå att den ena versionen är rätt och den andra fel? Eller det åldrade paret som berättar om sitt äktenskap – man kan undra om de verkligen varit gifta med varandra. Akutläkaren som berättar här intill tillhör en generation som under studietiden inte fick någon som helst utbildning i konflikthantering eller bemötande. Allt hon kan i dag har hon tillägnat sig genom erfarenhet. Hon har gått i egen terapi och anser att det var guld värt i sin yrkesutövning. Självkännedom, att veta hur man reagerar i olika situationer, och förmåga att sätta sig in i andras situation är avgörande. NÄSTAN VANLIGT Vivian Rössner Wejke, utbildare inom kommunikation och bemötande, berättar i boken »Nästan slagen« om en situation som ingen läkare vill uppleva. Vivian Rössner Wejke, utbildare inom kommunikation och bemötande 1869 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Ledende overlæge Kardiologisk Afdelning, Aalborg Universitetshospital, Aalborg, Danmark Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården 27/10 30/10 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Astma- och allerimottagningen, CityAkuten, Stockholm 42 ALLMÄNMEDICIN Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB, Stockholm Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM, Stockholm Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm Distr-läkare, Vårdcentralen, Skänninge 31/10 Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10 Spec-läkare (med egen etablering), Järnhälsan, Göteborg Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm Spec-läkare, Solna Centrums vårdcentral, Stockholm 2/11 Spec-läkare, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå AT-TJÄNSTER Forskar-AT (1 block) Sunderby sjukhus, Luleå 25/10 28/10 1870 3/11 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn Företagsläkare/Läkare, Landstingshälsan, Landstinget Blekinge 40 40 40 42 42 42 40 41 40 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hudmottagningen, Region Östergötland, Linköping 30/11 42 42 INTERNMEDICIN Overlege, Sykehuset Namsos, Norge 31/10 41 KARDIOLOGI Avdelingsoverlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø, Norge 18/10 Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered 25/10 Spec-läkare, Godthaab Helse og Rehabilitering, Norge Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län 15/10 42 42 42 40 40 42 40 42 41 40 41 41 42 42 42 42 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm Överläkare, BUP Danderyd, Stockholm Överläkare, BUP Täby, Stockholm Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/ neuropsykiatri, BUP, Stenungsund 14/10 4/11 30/10 GERIATRIK Allmänläkare/geriatriker, Banergatans HLM, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Ronneby vårdcentral, Ronneby 40 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Seksjonsoverlege, Vestre Viken, Norge ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm 42 42 Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri Helsingborg Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes 42 41 40 40 40 KIRURGI Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Överläkare, NGI-kirurgi, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm 42 25/10 42 31/10 41 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands sjukhus, Västerås 31/10 42 KÄRLKIRURGI Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum - Hamar, Norge 27/10 41 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnosjukvården, Värmland Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset, Norrköping Överläkare, Alingsås lasarett, Alingsås 40 40 41 31/10 42 42 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER ORTOPEDI Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus 28/10 PSYKIATRI Psykiater, Transmedica, Norgte Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla Spec-läkare/Överläkare, affektiva teamet, Gamlestaden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare, Mottagningen för Tvångssyndrom och Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Stockholm Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm 16/10 41 ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla ST-läkare/leg underläkare, medicinkliniken, Eksjö 41 VIKARIAT Overlege, karkirurgi, Sykehuset Østfold, Norge 40 21/10 42 21/10 42 14/10 40 25/10 41 40 16/10 40 RADIOLOGI Överläkare/spec-läkare Lasarettet i Enköping Overlege, Avdeling for bildediagnostikk, Bærum sykehus, Norge 1/11 Overlege, Universitetssykehuset i Nord-Norge HF, Tromsø, Norge Overlegestillinger, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge 8/11 Radiolog, Transmedica, Norge 42 41 REUMATOLOGI Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 42 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för medicinsk forskning 15/11 Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma forskare, Sv Sällskapet f Medicinsk forskn 15/11 ST-TJÄNSTER ST-läkare, geriatrik, Västerbottens läns landsting, Umeå Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården 30/10 ST-läkare, oftalmologi, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region Örebro län, Örebro 2/11 42 42 41 40 42 41 42 42 40 ÖGONSJUKDOMAR Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, Sjukhusen, Gällivare, Piteå, Sunderbyn 16/10 40 41 41 25/10 21/10 40 40 25/10 40 31/10 25/10 42 42 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Behövs fler läkare? Rexler Fastlegehjemmel (två) Sørbyen Legegruppe AS, Gjøvik kommune, Norge Fastlegehjemmel, Biri Helsesenter, Gjøvik kommune, Norge Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Åparken, Skånevård Kryh, Hässleholm Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 25/10 Verksamhetschef, Urologklin Region Jönköpings län Enhetschef för läkare, Psykiatriska kliniken, Landstinget Västernorrland Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus, Västerås 18/10 Verksamhetschef, Akutklin Halland, Halmstad, Varberg Verksamhetschef, barnhjärtsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg 27/10 Verksamhetschef, Klinisk farmakologi, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, Klinisk genetik, Region Östergötland, Linköping 21/10 Verksamhetschef, Regionalt Cancercentrum, Samverkansnämnden, Uppsala Örebro 11/11 Verksamhetschef, Öron-, näs- halskliniken, Hallands sjukhus 40 42 41 41 42 41 41 40 41 40 40 42 41 41 42 42 Bevaka kurser inom DIN specialitet >> www.lipus.se läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1871 K A R R I Ä R M Ä S S A Bara för dig i Sveriges läkarförbund Se hela ditt medlemserbjudande på folksam.se Förmånliga försäkringar för dig som är medlem Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi i Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med om du skulle skaffa dem på egen hand. Du som har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt på många av våra andra försäkringar. Du hittar ditt medlemserbjudande på : folksam.se/slf 1872 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 K A R R I Ä R M Ä S S A Skandinavisk Hälsovård ab Kom och träffa oss Vi finns självfallet på plats vid årets karriärmässa för läkare för att träffa dig och besvara frågor gällande läkare bemanningsbranschen och uppdrag via våra bolag. Vi ser fram emot att träffa dig. Välkommen! Bolagsgruppen innefattar läkarbemanningsföretagen Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB, Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB. Kontakta oss: Skandinavisk Hälsovård AB Svensk Närsjukvård AB Telefon: 0243-945 00 [email protected] [email protected] Lördag 24 oktober Karriärmässa för läkare Gothia Towers/Svenska mässan. Kl. 9:00–16:30. Doc Care AB Telefon: 08-21 21 82 [email protected] Ofelia Vård AB Telefon: 031-28 76 60 [email protected] Vill du bestämma över din egen tid? Passa på att prata med oss på Karriärmässan lördagen den 24 oktober kl. 08.00–15.45 på Svenska Mässan i Göteborg. Du får veta mer om hur vi jobbar, vilka förmåner VRPbJ¦OOHURFKYDGGHWVNXOOHLQQHE¦UDI¸UbGLJ 9¦OMVM¦OYYDURFKQ¦UGXYLOOMREED i Sverige eller Norge! Kontakta oss idag så berättar vi mer! Sverige, 08–555 656 10 [email protected] GHGLFDUHVHGRFWRU läkartidningen nr 42 2015 volym 112 7U¦DR V Karriär VS§ mäs 24 okto san ber! Norge, +47 07480 [email protected] GHGLFDUHQRGRFWRU 1873 K A R R I Ä R M Ä S S A Vi söker nya medarbetare Vi har spets, bredd och djup. djup Du träffar oss på Karriärmässan förläkare läkare karriärkvällen för den 24 oktoberi iGöteborg. Göteborg. 9 oktober www.vgregion.se/jobb 1874 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Läkare till vår forskning inom Global Medicines Development & Patient Safety AstraZeneca R&D, Mölndal. 9¤UDDYGHOQLQJDUDQVYDUDUIµUGHQVHQDUHGHOHQIDV,,,9LGHQ NOLQLVNDXWYHFNOLQJHQVDPWSKDUPDFRYLJLODQFHDYVXEVWDQVHUIµU EHKDQGOLQJDYNDUGLRYDVNXO£UDRFKPHWDERODVMXNGRPDUVDPWOXIWY£JV VMXNGRPDU9LEHƮQQHURVVLHQVS£QQDQGHRFKG\QDPLVNWLOOY£[WIDVRFK VµNHUG£UIµUQ\DPHGDUEHWDUH 'X£UVSHFLDOLVWLQRPLQWHUQPHGLFLQVNHOOHUDQQDQO£NHPHGHOVLQWHQVLY VSHFLDOLWHWRFKKDUHUIDUHQKHWDYNOLQLVNIRUVNQLQJ'X£UIµUHWDJVVDP UHVXOWDWRULHQWHUDGưH[LEHORFKWULYVPHGQ\DXWPDQLQJDULHQJOREDOPLOMµ )µUPHULQIRUPDWLRQWDJ£UQDNRQWDNWPHG Martin Simán Skills Director, Patient Safety Cardiovascular and Metabolic Disease Anna Sundgren-Andersson Group Director Cardiovascular and Metabolic Disease 'XNDQWU£ƬDRVVS¤.DUUL£UP£VVDQIµU O£NDUHL*µWHERUJGHQRNWREHUNO *RWKLD7RZHUV. Karriärmässan arrangeras av Svenska Läkarförbundet och anmälan görs via arrangören. 5HJLVWUHUDJ£UQDGLQSURƮOS¤Y¤UKHPVLGD IµUDWWI¤XSSGDWHULQJDUQ£UYLKDU nya tjänster. Just nu har vi nedan tjänst att söka: Safety Physician to Patient Safety TA Cardiovascular & Metabolic Diseases Ref: 02/9& För mer information och ansökan besök MREVDVWUD]HQHFDFRP Välkommen med din intresseanmälan. &LUFXODWLQJWXPRXU'1$ circulating tumor DNA (cDNA) in the diagnosis of cancer. 3LHFHVRI'1$EUHDNRƬIURPDWXPRXUDQGFLUFXODWHLQ the bloodstream where they can be analysed to give genetic information about a patient’s tumor. This allows healthcare professionals to determine the right treatment for the patient using a non-invasive blood test. SVERIGE BEHÖVER DIG. ÄVEN I MALI. Träffa oss på Karriärmässan i Göteborg den 24 oktober! JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT ANESTESIOLOG OCH KIRURGER. Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare. Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en insats. Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1875 K A R R I Ä R M Ä S S A K A R R I Ä R M Ä S S A Vissa läkare kan påverka sin arbetstid Även du kan påverka dina arbetstider, förändra dina arbetsuppgifter och samtidigt öka dina chanser till en bättre ekonomi. Du har möjlighet att förbättra din livskvalité. Kom och besök oss på plats vid Karriärmässan i Göteborg 24/10 mellan kl 8.00-15.30. Vi svarar på alla dina frågor när det gäller just dina möjligheter till en mer stimulerande framtid som bemanningsläkare. Du är välkommen att kontakta oss på 08-54 58 50 50 eller maila till [email protected] Vi syns på plats den 24 oktober. Vi får det att lira Tillräckligt små för att ge dig ett personligt engagemang som leder till uppdrag du gillar. Träffa oss på Karriärmässan den 24 okt i Göteborg. Var med i vår tävling och vinn spabesök. Maila oss så får du tillgång till vår portal och våra uppdrag. Vi bemannar vården! För mer information: 031 - 711 17 17 • [email protected] • www.addus.se 1876 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Hälsocentralen Ellenbogen i Malmö city söker SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN Hälsocentralen Ellenbogen är en privat vårdcentral som drivs inom koncernen Praktikertjänst AB. Vi söker läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Vi erbjuder en stimulerande trevlig arbetsmiljö med utvecklingsmöjligheter i våra fräscha lokaler centralt i Malmö city med närhet till buss och tågkommunikation. För oss är det viktigt att vår personal trivs på sin arbetsplats och därför tycker vi att kollegialt inflytande och korta beslutsvägar har stor betydelse. Vår målsättning är att erbjuda vård med hög kvalité, hög tillgänglighet, god service och brett vårdutbud. Om du är intresserad av en tjänst inom primärvården där du har goda möjligheter att påverka ditt eget arbete, är detta en möjlighet som du inte vill missa. Vi söker dig med: • Specialistkompetens i allmänmedicin • God samarbetsförmåga • Intresse av att både utveckla dig själv och verksamheten du jobbar inom • God empatisk och social förmåga • Känsla för god service och ett trevligt bemötande Vid frågor angående tjänsten vänligen kontakta Verksamhetschef Carsten Winther 070 958 86 16 Tillträde efter överenskommelse. Ansökan skickas till [email protected] Hälsocentralen ELLENBOGEN www.halsocentralenellenbogen.se MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL utlyser härmed Stipendier för postdoktoral utbildning för kliniskt verksamma forskare Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 2-åriga hel- och halvtidsstipendier för postdoktoral utbildning i medicinsk vetenskap för vinnande av docentkompetens för särskilt meriterade unga forskare. Antalet stipendier för 2016 är ej fastställt, men var vid förra ansökningstillfället 31 på heltid och 6 på halvtid, de senare avsedda för kliniskt verksamma forskare. Stipendierna tillträds tidigast den 1 juli 2016 och senast den 30 juni 2017 . Personer som avlagt doktorsexamen före den första februari 2016, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin, eller inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 3 år innan ansökningstidens utgång (dvs tidigast 15 november 2012), är behöriga att söka. Föräldraledighet, AT-/ST-tjänstgöring eller värnplikt kan avräknas med maximalt 2 år från denna tid (dvs med disputation tidigast 15 november 2010). Den postdoktorala utbildningen kan förläggas i Sverige eller utomlands, i normalfallet dock inte vid den institution där den sökande genomgått forskarutbildning. För erhållande av stipendium förväntas den sökande att efter den postdoktorala utbildningen förlägga sin forskningsverksamhet i Sverige. Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida (www.ssmf.se) från den 15 oktober fram till och med klockan 24.00 den 15 november 2015, som är sista ansökningsdag. Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på hemsidan. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM Besöksadress: Fogdevreten 2 A Tel: 08-33 50 61 fax: 08-30 26 71 e-post: [email protected] hemsida: www.ssmf.se läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1877 Behövs fler läkare? Vestre Viken har rundt 9 300 ansatte. Vi gir god og trygg behandling til 477 000 mennesker i 26 kommuner. www.rexler.se SEKSJONSOVERLEGE Nyfødt intensiv seksjon ved Barne og ungdomsavdelingen, Drammen sykehus sökes till liten mottagning på Östermalm. Ansvarig för patienter inskrivna i hemsjukvården tillsammans med våra två dsk. Deltid/halvtid. Tel 073-945 62 26, 070-508 17 00 www.banerhlm.se Referansenr. 2803989343 SPECIALISTLÄKARE med egen etablering söks till Järnhälsan, ett privat läkarhus i centrala Göteborg sedan 50 år. Vi har vårdcentral, specialistläkarmottagning, vaccinationsmottagning och företagshälsa. Här finns även vårdval rehab med sjukgymnaster och arbetsterapeut. På grund av pensionsavgångar finns utrymme för ytterligare specialister, även med kirurgisk inriktning. Søknadsfrist: 10.11.2015 Nyfødt intensiv seksjon ved Drammen Sykehus åpnet etter ombygging i 2012. Seksjonen ivaretar det premature barnets rett til å ha foreldrene hos seg 24 timer i døgnet. Seksjonen har, som den første i Norge, 17 senger for barn i enkeltrom med sengeplass for barnets foreldre. Vi arbeider etter prinsippet om kenguru‐ og familiebasert omsorg med foreldrene som helt sentrale omsorgspersoner for sitt syke nyfødte barn, og vi har tverrfaglig samarbeid i pasientbehandlingen. Vi har ledig fast 100 % stilling for seksjonsoverlege med tiltredelse 1. januar 2016. Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til avdelingssjef Mariann Hval, tlf. 32 80 31 10. frantz.no Allmänläkare/geriatriker Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst inner du på våre nettsider www.vestreviken.no Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com För mer information kontakta Lena Hallin, specialist i allmänmedicin och VD. Tel: 0708-20 23 60. Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Specialistläkare inom anestesi och akutvård Specialistläkare inom Kardiologi Angereds Närsjukhus, Specialistcentrum Vuxen Angereds Närsjukhus, Opererande Specialiteter Ref.nr: 2015/4742 Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Ref.nr: 2015/4579 Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Verksamhetschef Specialistläkare inom allmänkirurgi Angereds Närsjukhus, Opererande Specialiteter Ref.nr: 2015/3936 Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Specialistläkare inom ÖNH Angereds Närsjukhus, Opererande Specialiteter Ref.nr: 2015/4742 Sista ansökningsdag: 2015-10-25 Mer information och fler jobb hittar du på: 1878 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Barnhjärtsjukvård Ref.nr: 2015/4439 Sista ansökningsdag: 2015-10-27 2 Överläkare/specialistläkare inom gynekologi Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Alingsås Lasarett, Kirurg- och Ortopedkliniken, Gynekologimottagningen Specialist/ST-läkare i akutsjukvård Ref.nr: 2015/4822 Sista ansökningsdag: 2015-10-31 Ref.nr: 2015/4715 Sista ansökningsdag: 2015-10-30 NU-sjukvården, Akutkliniken www.vgregion.se/jobb läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Vilket är ditt nästa steg Verksamhetschef Regionalt Cancercentrum Uppsala Örebro www.nll.se/jobb Forskar-AT, 1 block Sunderby sjukhus z Bakgrund Varje vår och höst erbjuder Norrbottens läns landsting ett forskarblock för AT-läkare. Den akademiska miljön vid Sunderby sjukhus i Luleå utvecklas och sedan 2011 är sjukhuset en ”upplåten enhet” till Umeå universitet/Norrlands Universitetssjukhus. z Sökprofil Du har läkarexamen eller tar läkarexamen senast januari 2016 samt är antagen eller på väg att antas som doktorand vid Umeå universitet. Du har också forskningsplan och handledare. Skicka oss din forskningsplan och en sammanställning av dina vetenskapliga meriter. Även du som redan är disputerad är behörig att söka, då för fortsatt postdoktoral meritering. Meritvärdering avgör vem som erbjuds forskar-AT. z Anställningsfakta Tidsbegränsad anställning som AT-läkare under drygt två år, forskardelen motsvarar 20 procent av arbetstiden. Den kliniska tjänstgöringen sker vid Sunderby sjukhus i Luleå. z Tillträde 2016-02-01 alternativt 2016-05-02. Introduktion för båda alternativen sker vecka 5 och kurs i akutmedicin vecka 6. z Arbetsplatsen Sunderby sjukhus är länssjukhus med specialistfunktioner men också närsjukhus för Boden/Luleå området. Här bedrivs både akut och planerad verksamhet inom alla specialistområden utom thorax- och neurokirurgi. Sjukhuset har cirka 2500 anställda och 380 vårdplatser. Umeå universitet bedriver läkarutbildning vid sjukhuset. z Vill du veta mer? Kontakta tf FoU-chef Karin Jones, [email protected], 072-218 50 01 eller AT-samordnare Iréne Nyström, [email protected], 070-517 51 26. z Sista ansökningsdag 2015-10-28 Din ansökan skickar du till: [email protected] Regionalt cancercentrum i Uppsala-Örebroregionen (RCC Uppsala Örebro) är en kunskaps- och serviceorganisation i sjukvårdsregionen, som tillsammans med övriga fem regionala cancercentra i landet har skapats för att utveckla cancervården utifrån ett patient- och jämlikhetsperspektiv. RCC har sitt uppdrag från och rapporterar till den politiska Samverkansnämnden i regionen. Nu söker vi ny chef till RCC. RCC:s uppgift är att initiera, utveckla, och stödja processer som rör cancervården inom regionen. Arbetet leds av en styrgrupp bestående av representanter för samtliga landsting och de två medicinska fakulteterna i regionen. Chefen för RCC har ett operativt och strategiskt ledningsansvar och skall utveckla verksamheten i enlighet med beslutade uppdrag och inriktningar och har samtidigt det samlade ansvaret för såväl verksamhet som personal och ekonomi. RCC-kansliet Uppsala Örebro har för närvarande ca 40 medarbetare. Arbetet vid RCC utgår från regeringsbetänkandet ”En nationell cancerstrategi för framtiden”, vilket bland annat innebär att vi ska verka för att cancerpatientens utredning, vård och behandling blir mer sammanhållen, effektiv och utan onödiga väntetider. Regionalt biobankscentrum (RBC) är en del av RCC. Samtliga RCC-chefer och den nationella cancersamordnaren utgör tillsammans ”RCC i samverkan”, en gruppering med uppgift att samordna cancervården nationellt. .YDOL¿NDWLRQHU +|JVNROHXWELOGQLQJLQRPKlOVRRFKVMXNYnUGVRPUnGHW (UIDUHQKHWDYDWWDUEHWDLQRPFDQFHUVMXNYnUG $NDGHPLVNPHULWHULQJPHGGLVSXWDWLRQLQRPRPUnGHW .XQVNDSRPRFKHUIDUHQKHWDYSURFHVVDUEHWHLQRP komplexa organisationer /HGDUVNDSVHUIDUHQKHW±PHGI|UGHOIUnQSROLWLVNWVW\UGD organisationer *RGVDPDUEHWVI|UPnJDDQDO\WLVNI|UPnJDÀH[LELOLWHW och hög grad av tålamod och uthållighet. Anställningen är på heltid och är knuten till Akademiska sjukhuset i Uppsala. Mer information lämnas av: Richard Simonsson, landstingsdirektör, Region Örebro tfn 070-6687405 Mats Björeman, ordförande i RCC-styrgruppen tfn 070-2153220 Björn Ragnarsson, ordförande i Samverkansnämndens beredningsgrupp, tfn 070-5284790 Välkommen med din ansökan till Björn Ragnarsson, Sjukhusadministrationen Akademiska Sjukhuset, 75381 Uppsala eller [email protected] senast den 11 november. läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1879 Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Just nu söker vi: Specialistläkare/Överläkare till Neuropsykiatriska teamet Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning Gamlestaden Ref.nr: 2015/4631 Specialistläkare/Överläkare till Affektiva teamet Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning Gamlestaden Ref.nr: 2015/4639 Sista ansökningsdag: 2015-10-21 Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou 070 488 60 76 Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Vi söker en specialistläkare till Astma- och allergimottagningen Vill du arbeta med ett professionellt team och ge patienterna bästa möjliga hjälp? Vår Astma- och allergimottagning har lång erfarenhet och erbjuder högkvalitativ vård. Vi växer och behöver nu ytterligare en specialistläkare. Vi erbjuder flexibla arbetstider. Läs mer på cityakuten.se/lediga tjänster Information om tjänsten, kontakta Per Salomonsson 0733 35 00 14. Holländargatan 4 111 36 Stockholm www.cityakuten.se job.rn.dk Transmedica söker psykiater till Norge - i gode hænder Lön på upp till 160.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Henrik Thornström [email protected] Mobil: +46 70 82 14 548 1880 Ledende overlæge Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital i Danmark Stillingen er til besættelse pr. 01.01.2016 med ansøgningsfrist 27.10.2015. Kardiologisk Afdeling har højt specialiserede funktioner og forestår undersøgelse, behandling og rehabilitering af alle former for hjertesygdomme hos voksne. Funktionen omfatter invasiv og non-invasiv udredning af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, kongenit hjertesygdom, svære arytmier og terminal hjerteinsufficiens. Se flere detaljer i opslaget på: www.rn.dk/laege Yderligere oplysninger om stillingen kan fås ved henvendelse til klinikchef Carl-Otto Gøtzsche, tlf. +45 97 66 47 92 eller via mail [email protected] läkartidningen nr 42 2015 volym 112 F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. Företagsläkare eller läkare Landstingshälsan, Landstinget Blekinge Specialistläkare Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Røntgenavdelingen, Generell seksjon I allmänmedicin eller geriatrik, Ronneby vårdcentral Overlegesllinger Det er ledig to faste stillinger på Røntgenavdelingen i Tromsø, Generell seksjon. Avdelingen er organisert i fem organgrupper, Muskel‐ og skjelett, Abdomen, Nevro, Thorax og Barn. De ledige stillingene er relatert til Abdomen. Läs mer på www.ltblekinge.se Per i dag går overlegene 12‐delt generell vakt. Søknadsfrist: 8. november 2015 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknads‐ skjema innes på www.unn.no/jobbsok frantz.no Kontaktinfo: Kst. avdelingsleder Ulf H. Isaksen, tlf. 77 62 83 00, e‐post [email protected] Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! Vestre Viken har rundt 9 300 ansatte. Vi gir god og trygg behandling til 477 000 mennesker i 26 kommuner. 3&(*0/4,¯/&4½,&3 Overlege 45-,"3& Avdeling for bildediagnoskk Bærum sykehus 0GUBMNPMPHJ 7&½HPOTKVLWÌSE 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE .BMNÚ-VOE Referansenr.2800188651 4&,5*0/4$)&' Søknadsfrist: 01.11.2015 Vi har ledig 100 % fast stilling som overlege, spesialist i radiologi. 70#JMEPDI'VOLUJPO 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE .BMNÚ-VOE Funksjonen som seksjonsansvarlig overlege er også ledig. Søkere bes opplyse om de er interessert i denne funksjon som utgjør ca. 50 % av stillingen. "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC frantz.no Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til Åsa Torvund, seksjonsleder, tlf. 67 80 95 04 eller Kirsti M. Evers Solheim, seksjonsansvarlig overlege, tlf. 67 80 93 72. Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst inner du på våre nettsider www.vestreviken.no (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF läkartidningen nr 42 2015 volym 112 1881 Region Örebro län söker Specialistläkare med inriktning mot tumörkirurgi till Öron-, näs- och halskliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 31 oktober 2015 Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. I Västra Götaland kan vi nu erbjuda ett mycket lukrativt vikariat under veckorna 45–53 med möjlighet till förlängning. 9LKDUlYHQÁHUDDQGUDYlOEHWDOGDYLNDULDW i Gävleborg och Västra Götaland. Kontakta oss snarast för ytterligare information. Varför välja Transmedica: Avdelingsoverlege Hjertemedisinsk avdeling • Fast stilling ved Hjerte‐ og lungeklinikken, UNN Tromsø. Avdelingsoverlegen inngår sammen med oversykepleier og seksjonslederne i avdelingens lederteam. Avdelingsoverlegen kan bli tillagt funksjon som avdelingsleder. Avdelingsleder inngår i Hjerte‐ og lungeklinikkens lederteam. Kontakt: Kristian Bartnes, klinikksjef, tlf. +47 970 63 364 frantz.no Är du specialist i allmänmedicin och söker ett välbetalt långtidsvikariat? Søknadsfrist: 18.10.2015 • Snabb utbetalning av lön/ersättning • Flera anställningsformer Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok • Vi ordnar och står för kostnader av boendet Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! • Vikariat i Norge som allmänläkare För mer information kontakta: Cecilia Rosenquist [email protected] Tel. 076-164 24 18 'DPPVXJD" +lUOLJW Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? 1882 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 region halland söker Verksamhetschef Överläkare/ specialist inom radiologi Radiologiskt centrum till Öron-, näs- halskliniken, Hallands sjukhus Vi söker dig med läkarutbildning eller annan vårdutbildning på högskolenivå. Specialistkompetens och akademisk examen är meriterande. Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb Har du specialistkompetens inom radiologi samt erfarenhet i yrket? Då har vi en tjänst för dig på Lasarettet i Enköping! >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘ ŶŝŶƐƉŝƌĞƌĂŶĚĞƵƉƉŐŝŌƐŽŵǀŝŐćƌŶĂĚĞůĂƌŵĞĚĚŝŐ͘ Läs mer och ansök på www.lul.se/ lasarettetenkoping >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ PǀĞƌůćŬĂƌĞŝŶŽŵƉĂƚŽůŽŐŝ till Laboratoriemedicin, som ingår i Västmanlands sjukhus Västerås. Vi är ca 200 medarbetare och har ett länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i alla orter i länet. Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. Välkommen med din ansökan, senast 31 oktober. Läs mer på www.ltv.se www.transportstyrelsen.se Bli månadsgivare Bli en familjesupporter Specialistläkare Hudkliniken Vi söker hudläkare till nya hudmottagningen i Linköping. Välkommen med din ansökan senast den 30 november 2015. Läs gärna mer om familjernas vardag på www.ronaldmcdonaldhus.se läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 1883 Godthaab Helse og Rehabilitering i Norge söker: Spesialist i hjertesykdommer Vi tilbyr en deltidsstilling (50 %) med fleksible rammer, uten vaktturnus og med gode betingelser. Gode samarbeidsevner og personlig egnethet vil bli vektlagt. Kontakt: Siri Kjelberg, avd. leder, telefon: 905 36 644 Läs mer på legestillinger.no www.slso.sll.se BUP Danderyd söker Överläkare Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Specialistläkare/ överläkare Kvinnokliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping Välkommen med din ansökan senast den 31 oktober 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Varje dag dör 1400 barn av sjukdomar orsakade av smutsigt vatten Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten! Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! SMS:a VATTEN till 72980 för att skänka 50 kronor. Vi söker Specialistläkare i Reumatologi Reumatologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna Ref nr RLSV-15-049 Etableringar och överlåtelser Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu i Stockholm! Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetablering Mer info: [email protected] alt. tel 070/761 79 70. Sista ansökningsdag 151103 Ersättningsetablering kirurgi Göteborg Stöd ögonforskningen PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610 www.ögonfonden.se 1884 HSNG 2015-00720 Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opererande specialiteter”. Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/ Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av Ersättningsetableringar Mer information: Jonas Petersson 0768-168784 Sista anbudsdag: 2015-10-30 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Q meddelanden Foto: Stefan Zimmerman Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Den 17 oktober mottar Miia Kivipelto pris för sin forskning vid en ceremoni i samband med Umeå universitets årshögtid. Miia Kivipelto prisas för framstående alzheimerforskning Miia Kivipelto, professor i klinisk geriatrisk epidemiologi vid Karolinska institutet, har tilldelats årets Waijlit och Eric Forsgrens pris till framstående alzheimerforskare. Prissumman är på 100 000 kronor. Hennes forskning fokuserar på förebyggande åtgärder, tidig diagnostik och behand- ling av kognitiv svikt, demens och Alzheimers sjukdom. Genom epidemiologiska studier har Kivipelto identifierat olika riskfaktorer för demens och Alzheimers sjukdom. Hon leder också FINGERstudien, den första interventionsstudien i världen som visar att det går att förebygga minnesstörningar. Q Nya docenter vid Uppsala universitet Q kalendarium Följande personer har antagits som docenter vid Uppsala universitet: Joey Lau Börjesson i medicinsk cellbiologi, Ylva Tindberg i pediatrik, Andres Rodriguez Lorenzo i plastikkirurgi och Emil Hagström i kardiologi. Q Avlidna Karin Berglann, Solna, 74 år, död 21 juli Knud Erik Ebbesen, Ljungby, 87 år, död 25 augusti Andreas Killander, Uppsala, 88 år, död 22 september Eda Meister, Enskede, 93 år, död 22 juli Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Svenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 20 oktober, kl 18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Skakvåld – pediatriska, perinatalmedicinska, rättsmedicinska, barn- och vuxenpsykiatriska överväganden Medverkande: Ulf Högberg (moderator), Jonas Ludvigsson, Ingemar Thiblin och Göran Högberg För ytterligare information, se www.sls.se Skåne-SÄL, medlemsmöte tisdagen den 20 oktober, kl 14.00, Medicinhistoriska museet, Bergaliden 20, Helsingborg Lennart Cegrell: Från gammalt barnsjukhus till modernt medicinhistoriskt museum Mingel Ingen föranmälan krävs För mer information, se www.skanesal.se eller www.medicinhistoriskasyd.se läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 21 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Screening för cervixcancer med HPV-test – möjligheter och utmaningar Björn Strander: Socialstyrelsens nya rekommendationer och deras bakgrund Johanna Wiik: Fysiologiska biverkningar av screening. Påverkas kvinnors barnafödande? Anna Palmstierna: Vad kan vi göra för att minimera dem? Björn Strander: Sammanfattning och framtidsperspektiv Samkväm Internetdroger – vad är det och hur hanterar vi problemet? Seminarium fredagen den 23 oktober, kl 10.00– 15.00, Sandlersalen, ABFhuset, Sveavägen 41, Stockholm, i arrangemang av Svenska rättspsykiatriska föreningen Program Anders Helander: Nätdroger – ett allvarligt och växande problem: erfarenheter från STRIDA-projektet Kai Knudsen: Akuta förgiftningar och missbruk bland ungdomar Deltagandet är kostnadsfritt Ingen föranmälan krävs Medicinhistoriska museet i Uppsala, föreläsning söndagen den 25 oktober, kl 13.30– 14.15, Eva Lagerwalls väg 8 Bibbi Smide: Min bild av diabetes Ingen föranmälan krävs Prostatacancer: diagnostik och terapi, seminarium fredagen den 13 november, samlingssalen, ingång 29, Västmanlands sjukhus, Västerås, i arrangemang av Centrum för klinisk forskning, Västerås, i samarbete med institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska institutet Program Moderator: Thomas Helleday 08.45 Mats Enlund: Introduktion 09.00 Peter Wiklund: Prostatacancer – anatomi, patofysiologi och kirurgi 09.25 Sten Nilsson: Prostata- läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer cancer – diagnostik och terapi 09.50 Thomas Helleday: Framtidens behandling av prostatacancer 10.15 Diskussion 11.00–14.00 Disputation Firas Tarish: Study of the mechanisms behind the additive effect of neoadjuvant castration on radiotherapy for prostate cancer Fakultetsopponent: Sten Nilsson Anmälan görs senast 30 oktober per e-post: [email protected] eller tel 021-17 58 67 Deltagandet är kostnadsfritt Dykerimedicin och dykning, kurs mars 2016, i arrangemang av ScubaTravel och Hans Örnhagen Som läkare får du möjlighet att möta kolleger som kan dykerimedicin och samtidigt få en introduktion i ämnet. Om du inte redan är sportdykare finns möjlighet att prova/ genomgå utbildning För tidigare utbildade dykarläkare ger deltagande förlängd EDTC-behörighet För information om resan, se http://scubatravel.se/gruppresor/dykmedicin-2016.php Information om kursschema hämtas via http://ornhagen. se/kurserdykerimedicin.htm Medicinsk etik för läkare, kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm Ur programmet • Fatta mer etiska och professionella beslut • Bli en bättre forskare • Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman • Diskutera och lär mer • Få en översikt över nya riktlinjer och lagar Föreläsare: Ulrika Swartling, docent i medicinsk etik och ordförande i Etikrådet, Region Östergötland Kursen är granskad och godkänd av Lipus För ytterligare upplysningar, se http://limeutbildning.se/ kurser 1885 medlem Betalt för övertiden? Hur din arbetstid förläggs är en viktig del av din arbetsmiljö. Idag arbetar läkare ofta under pressade förhållanden och Läkarförbundet får signaler från medlemmar som inte mår bra. Reglerna kring flextid, övertid och ersättning är ibland krångliga. Läkarförbundet reder här ut begreppen. ÀLiÌÃÌ`ÃÀi}iÀ ÀÌvÀ >`>`ÊÛiÀÌ`ÃiÀÃBÌÌ} Din arbetstid regleras i både lag och kollektivavtal. Arbetstidsreglerna är avsedda att skydda din hälsa och ge utrymme för både individuella och lokala lösningar. Arbetstiderna ska tillgodose behoven både hos dig och hos arbetsgivaren. Flextid, som tillämpas i både landsting och hos privata vårdgivare, är en del av dessa arbetstidsregler. Reglerna för flextid vid din arbetsplats framgår av lokala avtal. Det är Läkarförbundet och dess lokalföreningar som förhandlar med arbetsgivaren om flextidsreglerna. Ordinarie arbetstid för heltidsarbetande är normalt 40 timmar per vecka. Övertid är den arbetstid som överstiger ordinarie arbetstid. Enligt kollektivavtalet är du som arbetstagare skyldig att arbeta utöver ordinarie arbetstid när behov finns. Det är behörig överordnad som avgör om och när övertidsarbete ska utföras. Flextiden är inte ett sätt att hantera övertid. Om flextiden blandas ihop med övertid kan både arbetstidsberäkningen och ersättningen bli fel. Registrera därför alltid din arbetstid på rätt sätt. Regleringar i arbetstidslag och kollektivavtal begränsar hur mycket övertidsarbete som du får utföra. Arbetad tid under jour och beredskap är också övertid enligt arbetstidslag och kollektivavtal. Normalt får övertidsarbete inte överstiga 200 timmar per år, utom vid speciella skäl, eller i de fall där lokala läkarföreningen har slutit ett lokalt kollektivavtal runt övertiden. Registrera alltid all arbetad tid oavsett om du har rätt att få betalt för övertid eller inte. ÀÃBÌÌ}ÊÛ`ÊÛiÀÌ` Alla läkare har enligt kollektivavtalet rätt till ekonomisk ersättning för arbetad övertid. En förutsättning för att få sådan ersättning är dock att övertidsarbetet antingen är beordrat eller godkänt i efterhand av behörig överordnad. Ersättningen kan antingen vara i tid eller pengar enligt arbetsgivarens beslut efter samråd med dig. Övertidsersättningen är antingen 1,5 timmes ledighet (enkel övertid)eller 2,0 timmes ledighet (kvalificerad övertid) per arbetad övertidstimme beroende på när övertidsarbetet utförts. I kontant ersättning motsvarar detta 180 % av timlönen respektive 240 % av timlönen (semesterersättning inkluderas i dessa procenttal). Några begrepp Normaltid är den ordinarie arbetstidens längd och förläggning om flexibel arbetstid inte skulle tillämpas. Fast tid är den tid mellan bestämda klockslag under en arbetsdag då arbetstagaren ska fullgöra ordinarie arbetstid. Flextid är den tid mellan bestämda klockslag under en arbetsdag, då arbetstagaren utöver fast tid kan fullgöra ordinarie arbetstid. Totalram är tiden från flextidens början på förmiddagen till flextidens slut på eftermiddagen. Övertid är den arbetstid som överstiger ordinarie arbetstid. Enkel övertidsersättning utgår för tid inom två timmar före och två timmar efter normaltiden. Kvalificerad övertidsersättning utgår för övriga timmar. Kollektivavtalet medger också att arbetsgivaren kan träffa överenskommelse med arbetstagaren om att arbetstagaren inte ska ha rätt till ersättning för övertidsarbete. Tyvärr tillämpas ofta denna regel för läkare, utan att en uttalad överenskommelse med arbetstagaren upprättats. Detta genom att arbetsgivaren vid nyanställning ser till att det från början finns ett kryss i rutan för ”ej rätt till övertidsersättning” på det anställningsbevis som du som nyanställd läkare ska fylla i. ÀBÛÊiÃ`ÊÛiÀÀiÃiÃi Läkarförbundet anser att en korrekt bortskrivning av rätten till ersättning för arbetad övertid ska ske genom att arbetsgivaren och arbetstagaren genom avtal ingår en enskild överenskommelse. Avtalet ska i varje enskilt fall föregås av en diskussion mellan parterna kring omfattning av övertidsarbetet och kopplingen till lönen. Läkarförbundet rekommenderar att en sådan överenskommelse mellan chef och läkare ska vara skriftlig, individuell och tidsbegränsas till ett år och att det är viktigt att det upprättas ett separat avtal om detta – frånskilt från anställningsavtalet. Härigenom är detta separata avtal omförhandlingsbart utan att anställningen som sådan berörs. /`ÊÌÊÌ`ÊiÊ} iÌ I de fall chef och läkare träffat en individuell överenskommelse om avstående från ersättning för övertidsarbete är det, om verksamheten så tillåter, möjligt att få kompensation i tid mot tid istället för övertidsersättning. Om du har frågor om din arbetstid – kontakta din lokala läkarförening eller vår medlemsrådgivning på: [email protected] eller telefon: 08-790 35 10 änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi Redaktör: [email protected] 1886 läkartidningen nr 42 2015 volym 112 Artros %!#"! #$" "" ## ! # # !$ " $" " " & !& '' " &" "# ## ! !! ""'"" " " " & &'&" &" ## !!! ! "" " !&&'&" " " # # !! " ""'$" "% % % % &!& ' " " &" " # # ! !! ! " ""( " ("("' "" " % & &$& ' % &"# ! !! !'& '' * * * " " ' ("" !! ! )& & %'&&#*!! ' "&"" " &+ & "'&!&# ! '& & ' & * " # ! !! "#* ' ' " ) ) " ""!" ! # ##""'% & ' " " &"# !! ! " " " ( ( " & !! '&" &" " # ! !!& !& &() &&" ! ' ' & !!++ +' ) ! ! ! ! & #)!" (& %' &%% '& $ ' ! POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM A ra Ar r ng ngö örer ör e 24 oktober, kl 8:00–15:45, Svenska Mässan Karriärmässa i Göteborg V lk Vä lkom omme om men me n ti tillll kar arri r är ri ärmä mäss mä ssssan n förr läk ä arre i Gö öte tebo borg. bo borg rg g. På P karrri r är ä määss ssan an kom o me er lä äkaare e att t ber erät rät ä ta a om si sin n vä v g geno ge no om ka karr rriä rr iääre iäre ren. n I pau n. a sern sern se na trräfffa farr du d potten e ti tiel tiel ella laa arb rbet e sg et sgiv ivar iv arre oc och h få år in info f rm fo mat a io on om m möjjlliiga kar arri r är ri ärvä vääga gar. r r. Vi bju Vi j de d r på på lun nch h, fik fi a oc o h mi ming ngel ng e med el ed kol olle le ego or. Va V rm rmtt vä v lk lkom kom mme men! n n! P og Pr gra ram m 08 08:0 8:0 :00 0 – 09 09:0 :00 :0 0 Re egi gist ssttre r ri ring ng g, ka kaff fffe occh sm smör örgå ör g s gå 09:0 09 :0 00 – 09 09:1 :15 :1 5 In nledn le edn dnin in ng occh dage dage da gens nss mod o errat a orr, Ka ari rin Bå B te t ls lson o on 09:1 09 9:1 :15 5 – 10 10:0 :0 00 O Om m att kombi om mbi b nera ne era a olil ka ka upp ppdr drrag d ag:: fo ors skn k in ing, g klilini g, in niisskk ver erks ksam ks ksam mhe et o occh fö örffat a ta ars rska kap, ka p, Ullllak ak kar arin in Nyb y errg 10 0:0 : 0 – 10 0:3 :30 0 Lä L ka kare re på ol o ik ka ar aren enor en or,, Ch or C ri r st s in inaa Ke een 10:3 10 :3 :30 30 – 11 1:0 :00 0 Ka Kaff f e oc o h tr t äfffa f uts tstä tällllllar tä ae ar 11:0 11 :0 00 – 12:1 12 2:1 15 Chef Cheff och led Ch dar arsk s ap sk p. Ma M lilin n Wall Waalll be erg och ch Mat atti tias ti as s Bja jarn arn neg e år ård d 12 2:1 : 5 – 13:1 13 3:1 :15 5 Lu Lunc nch nc h oc och h trräfffa f uts tstä tä ällllar arre. e. Vi bj bjud u er ud e på en lät ätta t re ta e lun u ch ch.. 13:1 13 : 5 – 13 :1 3:45 :4 45 Prreh ehos ospi os ospi p ta tall in inte tens te ens nsiv ivvvå ård rd – en fr fram amtiid so amti am s m re reda d n ärr härr. Jo da Joac acim ac im m Lin inde d de 1 :4 13 :45 – 14:1 14 4:1 :15 15 Om Om att sta tart rta rt ta oc och h dr driiv iva eg gett. Ma Marttin Mart n Öst 14 4:1 :15 5 – 14 1 :4 :40 0 Ka K fffe oc o h ka k ka a 14 4:4 40 – 15 1 :4 :45 5 In Inte te tern ern rnattio ione nelllllt arrbe ne b te e. An A d drrea eass Wl W ad diss och Ara rash sh h Iza zadk dkkhaast si Fu ullllst stän st ään ndi d gt pro r gram grram am på ww www. w laaka w. kart r id dni ning ngen ng en en.s n.s se//ev e en ents tss Anmäl dig på www.llakartidningen.se/events K rrriä Ka iärm rm mäs ä sa san n är ä exk x lu usi sivt vt för ö med dle emm marr i Läk ä ar arfö förb fö örb bun unde de det et oc och ch de d lttag gan nde dett är ä kosstn t ad adsf sfri sf r ttt. ri An nmä mäll dig diig re reda dan da n nu tililll de enna nn na in nsp spir irer ir eran er an nde de kvä vällllll.. Ka Karr arr rriä iä ärm mäs ässa sans sa n uts ns tstä tä äll llarre Skandinavisk Hälsovård ab
© Copyright 2024