Ansökan om insats
enligt socialtjänstlagen (SoL)
Sökande
Förnamn
Personnummer
Efternamn
Telefonnummer (även riktnr)/ mobilnummer
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer
Make/maka/reg.partner/sambo/god man
Förnamn
Personnummer
Efternamn
Relation
Närmaste annan anhörig
Förnamn
Telefonnummer (även riktnr)
Efternamn
Mobilnummer
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer
Postort
E-post:
[email protected]
Hemsida:
www.klippan.se
Postort
Vad behöver du stöd/hjälp med?
Ansökan skickas till:
Socialförvaltningen/Klippans kommun
Västra Nygatan 1
264 80 Klippan
Telefon Reception
Socialförvaltningen:
0435-28 317
Telefon Växel
Klippans kommun:
0435-28 000
Varför behöver du detta/denna stöd/hjälp?
Socialnämnden i Klippans kommun är personuppgiftsansvarig för de uppgifter som du
uppger. Personuppgifterna behandlas med datorteknik i syfte att kunna göra en korrekt
utredning. Uppgifterna är sekretesskyddade och kommer inte att lämnas vidare till tredje
part. Enligt Personuppgiftslagen har du rätt att begära information om behandlingen av
dina personuppgifter samt få rättelse av felaktiga eller missvisande personuppgifter.
Personuppgiftslagen reglerar användningen.Vi kan komma att inhämta uppgifter från
myndigheter såsom Försäkringskassan, sjukvården/ Region Skåne, Skattemyndigheten
mm.
Jag samtycker till att uppgifter inhämtas.
Ort
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Behjälplig vid ansökan
Typ av relation
Återställ formulär
Ansökan skickas till:
Socialförvaltningen/Klippans kommun
Västra Nygatan 1
264 80 Klippan
Telefon Reception
Socialförvaltningen:
0435-28 317
E-post:
[email protected]
Hemsida:
www.klippan.se
Skriv ut formulär
Telefon Växel
Klippans kommun:
0435-28 000