Patientsäkerhetsberättelse 2014 och
Patientsäkerhetsberättelse för Omsorgsförvaltningen Växjö kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-09 Omsorgsnämnden Innehållsförteckning Sammanfattning ............................................................................................................. 3 Övergripande mål och strategier .................................................................................... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ........................................................ 6 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden ..................................................................................... 6 Verksamhetschef enligt HSL § 29 ................................................................................. 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska ................................................................................ 6 Hälso- och sjukvårdspersonal ........................................................................................ 7 Vårdhygien och Smittskydd .......................................................................................... 7 Struktur för uppföljning/utvärdering ............................................................................. 7 Uppföljning genom egenkontroll ................................................................................... 8 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ............................................................................................................... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador ....................................................................... 9 Riskanalys ................................................................................................................... 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet .......................................... 11 Klagomål och synpunkter ............................................................................................ 13 Sammanställning och analys ....................................................................................... 14 Samverkan med patienter och närstående .................................................................... 15 Patienter och närstående .............................................................................................. 15 Resultat ........................................................................................................................ 15 Kvalitetsregister ........................................................................................................... 20 Sammanhållen vård och omsorg .................................................................................. 26 Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet .................................................... 27 PATIENTSÄKERHETSPLAN 2015............................................ 32 Övergripande mål och strategier för kommande år Fel! Bokmärket är inte definierat. Kvalitetsarbete ....................................................... Fel! Bokmärket är inte definierat. 2 Sammanfattning Under året har alla chefer fått information om den nya patientlagen som träder i kraft 2015. Diskussion har förts om vikten av att göra patienter och närstående delaktiga i vården. Informationsmaterial har även lämnats ut till sjuksköterskorna för spridning till patienterna. Patienternas möjlighet till delaktighet i vården ska alltid prioriteras. Den mest omfattande åtgärden som vidtagits när det gäller förebyggande arbete under året är det fortsatta arbetet med att hitta arbetssätt med Senior Alert i särskilt boende samt införandet i ordinärt boende inom äldreomsorgen. Nästan alla omsorgstagare i särskilt boende var registrerade i registret i oktober, och registreringen hade ökat i ordinärt boende, men alla hemvårdsenheter var ännu inte inne i registret. Särskilt glädjande var att många observationer av munhälsan hade gjorts. Kunskapen hos personalen inom munvårdsområdet har ökat kraftigt under året. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom avvikelser och synpunkter, samt genom de resultat som vi fått in genom egenkontroller, kvalitetsregister och andra resultat som delgivits oss genom olika mätningar. Egenkontroll har utförts inom nutrition, fallprevention, trycksår, vård i livets slutskede, rehabilitering, skyddsåtgärder, läkemedel, vårdhygien och dokumentation. Antalet höftfrakturer har minskat vilket kan kopplas till ett aktivt falloch skadeförebyggande arbete. Antalet registrerade fall har däremot ökat, vilket kan vara ett tecken på att fler fall inträffar eller att rapporteringen har blivit mer aktiv. 3 Antalet trycksår som uppstått i nuvarande verksamhet på särskilt boende har minskat något under året och trycksåren i ordinärt boende har minskat rejält jämfört med 2013. Arbetet med trycksår fortsätter genom stort fokus på ett aktivt arbete med Senior Alert. Inom området nutrition har målen för nattfasta ännu inte uppnåtts men det har skett en förbättring när det gäller det garanterade näringsinnehållet i kosten. Ett arbete har påbörjats för att bättre kunna hjälpa de personer som har tugg – och sväljsvårigheter. Det ökande antalet munvårdsbedömningar ökar också förutsättningarna för ett gott näringsintag hos patienterna. Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har minskat från 2013, liksom antalet utbildningar för personalen i läkemedel och äldre. Målet var att öka antalet genomgångar och orsaken till minskningen är inte klarlagd. Användandet av läkemedel som är olämpliga för äldre och antalet preparat som de äldre är ordinerade minskar ändå vilket är positivt. Arbetet för att förbättra läkemedelsanvändandet hos de äldre kommer att fortsätta. Enligt resultaten i den årligen återkommande nationella punktprevalensmätningen av vårdhygien sker en stadig förbättring mellan mätningarna, och förvaltningen har mycket bra resultat i nationell jämförelse. Målen som gäller handdesinfektion före och efter vårdarbete och frånvaro av smycken på händer och armar har dock ännu inte uppnåtts. Vi har haft en minskning av antalet insjuknade i magsjuka jämfört med tidigare år vilket troligen kan ha ett samband med förbättrade rutiner och ökad följsamhet till rutinerna. Under året har baspersonalen dokumenterat och läst i utvalda delar av hälso- och sjukvårdsjournalen. Bristande tillämpning av rutiner för att läsa dokumentationen och i informationsöverföring mellan baspersonal och sjuksköterskor innebär på en del enheter patientsäkerhetsrisker. På andra enheter underlättar tillgången till journalen informationsöverföringen och säkerheten ökar. Arbetet med att implementera säkra rutiner för informationsöverföring är ett fortsatt prioriterat område under 2015. Tre ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, varav ett gällde privat utförare. Två ärenden gällde brister i läkemedelshanteringen. Ärendena ledde inte till vårdskada, men två innebar allvarlig risk. Ett ärende gällde självmord. Ett ökande totalt antal läkemedelsavvikelser och ett kvarstående stort antal avvikelser som gällde insulin, läkemedelsplåster och blodförtunnande läkemedel ger anledning till analys. Det är viktigt att enheterna får stöd och kunskap i systematiskt patientsäkerhetsarbete för 4 att komma tillrätta med bristerna i läkemedelshanteringen. Det bör samtidigt beaktas att det också kan vara ett positivt tecken att antalet avvikelser ökar, då det kan vara ett tecken på att verksamheterna har blivit mer aktiva i sitt patientsäkerhetsarbete. I projektet för att öka utförandet av rehabiliteringsinsatser på 5 utvalda enheter har flera av enheterna lyckats uppnå målet. Projektet vardagsrehab har också inneburit en utveckling mot högre utförandegrad på en utvald hemvårdsenhet och projektet har även haft många andra positiva effekter för patienternas hälsa och säkerhet. Vardagsrehab har därför utökats med ytterligare två enheter under året. Utförandet av ordinerade rehabiliteringsinsatser är ett område som kräver ytterligare utvecklingsinsatser. Inom området vård i livets slut har målet för registreringsgrad i Svenska palliativregistret uppnåtts, men inte målen som gäller utförande av brytpunktssamtal, behandling mot ångest och bedömning av smärta. Bedömning av smärta med validerat smärtbedömningsinstrument har dock förbättrats kraftigt, vilket är glädjande. En arbetsgrupp fortsätter sitt arbete för att nå målen inom området under 2015. Svårigheterna att rekrytera sjuksköterskor inför sommarperioden medförde lägre sjuksköterskebemanning och högre arbetsbelastning för de sjuksköterskor som var i tjänst. Undersköterskor som var under utbildning till sjuksköterska arbetade i verksamheten med delegeringar utöver gällande delegeringsrutin. Det är sannolikt att problemen med rekrytering kommer att fortsätta. Därför är rekryteringsfrågor av hög prioritet i patientsäkerhetsarbetet. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ Ledningssystem för kvalitet finns enligt SOSFS 2011:9 och finns att läsa på www.vaxjo.se Omsorgsnämnden fullgör sitt ansvar bl.a. genom att varje år fastställa en plan för patientsäkerhetsarbete och genom att följa och redovisa resultatet av detta arbete i patientsäkerhetsberättelsen. Omsorgsnämnden ser också till att det finns rutiner för att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och för att vidta åtgärder till följd av dessa, samt att via MAS göra anmälan enligt lex Maria enligt SOSFS 2005:28. 5 Omsorgsförvaltningens rutiner för arbete med avvikelser, synpunkter och klagomål och anmälan enligt lex Maria finns i handboken ”När det inte blev som det var tänkt”. www.vaxjo.se/handbockeromsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden skall säkerställa att chefer och medarbetare har kompetens, engagemang, ansvar och befogenheter för systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete skall efterfråga och följa upp mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processer, även verksamhetsöverskridande skall av enheter kräva medverkan i olika nationella och internationella kvalitetsregister för att på så sätt kunna bedöma verksamhetens kvalitet. Verksamhetschef enligt HSL § 29 ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god kvalitet ansvarar för att operativa verksamhetsmål formuleras så att de är mätbara och för att målen nås ansvarar för att ta fram mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processen, även verksamhetsöverskridande ansvarar för att utfallet analyseras, medarbetarna delges resultatet samt åtgärder initieras Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälsooch sjukvård av god kvalitet. ansvarar för att journaler förs i den omfattning som förskrivs i patientdatalagen ansvarar för att beslut om att delegera hälso- och sjukvårds insatser är förenliga med säkerhet för patienten. ansvarar för att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fodrar det. ansvarar för att utreda och anmäla alvarlig skada eller risk för allvarlig skada lex Maria ansvarar för att patienten får den vård och behandling som en läkare förordnar om 6 ansvarar för att ändamålsenliga och behövliga väl fungerande direktiv, instruktioner, riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering upprättas, fastställs, följs upp och revideras. Hälso- och sjukvårdspersonal medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i: framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering, och uppföljning av mål och resultat Förutom ovanstående övergripande ansvarsbeskrivning så beskrivs också ansvar för respektive yrkeskategori i de rutiner som finns i handböckerna Rutiner för hälso- och sjukvård, Handbok för rehabilitering, Vård och omsorg i livets slut, När det inte blev som det var tänkt, Handboken för medicintekniska produkter och Nutritionshandboken, www.vaxjo.se/handbockeromsorg. Vårdhygien och Smittskydd Inom områdena vårdhygien och smittskydd har verksamheten tillgång till stöd av specialistutbildad person inom Region Kronoberg. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § Det förebyggande arbetet med trycksår, fall och undernäring följs upp via Senior alert. Punktprevalensmätningar har gjorts inom området vårdhygien. Två enheter har också gjort punktprevalensmätning inom området trycksår. Resultaten redovisas till omsorgsnämnden via delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt patientsäkerhetsberättelse. Resultaten analyseras av förvaltningens ledningsgrupp och förbättringar i arbetet initieras från omsorgsnämnden och ledningsgruppen. Uppkomna vårdskador analyseras och mäts genom avvikelserapporteringssystemet och redovisas till omsorgsnämnden vid delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt genom patientsäkerhetsberättelsen. Ansvariga chefer tar del av egna resultat via avvikelsesystemet och anställd personal får återkoppling på arbetsplatsträffar. När beslutade åtgärder har vidtagits bestäms också uppföljningsdatum. Uppföljningsansvaret kan ligga på olika nivåer beroende på vilken typ av händelse det gäller och allvarlighetsgraden. 7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2 Egenkontroll har utförts inom ett flertal områden. Journalgranskning har genomförts med särskilt fokus på att kartlägga skillnader i dokumentationen som görs av legitimerad personal och på att kartlägga hur den skriftliga informationsöverföringen ser ut mellan legitimerad personal och baspersonal. Granskningen tyder på att gällande rutiner följs delvis och att tillämpningen av gällande rutiner och dokumentationsstöd varierar mycket mellan enheterna. Resultatet av granskningen har redovisats för tillförordnad omsorgschef för resursenheten, MAS och chefer för sjuksköterskorna. Planering av åtgärder för nästkommande år pågår. Åtgärder har vidtagits under året bland annat i form av utbildning till legitimerad personal och förändringar i uppbyggnaden av dokumentationen i journalen. Egenkontroll har utförts inom området vårdhygien. En nationell punktprevalensmätning – PPM BHK ( basal vårdhygien och klädregler) har genomförts genom kollegieobservation under våren inom äldreomsorgen. Resultaten visar på att 68 % av den personal som observerades uppfyllde alla krav och att vi därmed ligger över det nationella genomsnittet. 25 enheter har också genomfört en egenkontroll där enhetschef, sjuksköterska, och baspersonal tillsammans besvarar grundläggande frågor om hur de arbetar med vårdhygien på enheten. Resultatet har inte sammanställts, men varje enhet har fått återkoppling på sina svar och råd om hur de ska rätta till bristerna. Inom resursenheten har den legitimerade personalen också gjort en individuell egenkontroll. Den egenkontrollen fungerar så att den enskilde själv ska bli uppmärksam på sina brister i det dagliga arbetet. De enheter som har deltagit i projektet för att öka utförandegraden av ordinerade rehabiliteringsinsatser har gjort mätningar på antalet insatser där utförandet signerats. Resultatet har redovisats vid de träffar som anordnats med samtliga deltagande enheter och ledningen för projektet. Två särskilda boenden inom äldreomsorgen har utfört punktprevalensmätning inom området trycksår. Enheternas resultat återkopplas av enhetschef och sjuksköterska och används för utveckling av det förebyggande arbetet på enheterna. Antalet trycksår är också en del i den årliga mätningen av hälso- och sjukvårdsinsatser. Resultatet visar på en minskning av trycksåren som 8 uppstått i nuvarande verksamhet i både ordinärt och särskilt boende inom äldreomsorgen. Resultatet kommer att redovisas till ansvariga chefer och via dem till personalen. Det ska ligga till grund för enheternas utvecklingsarbete. I mätningen ingår också bl.a. skyddsåtgärder, antal personer med demensdiagnos och behandling med urinkateter. 10 enheter har fått sina rutiner för läkemedelshantering granskade av farmaceut. Inga allvarliga brister upptäcktes, men vissa justeringar gjordes. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits utifrån patientsäkerhetsplanen samt utifrån de rutiner för avvikelsehantering, klagomåls/synpunktshantering och anmälningar enligt lex Maria som beskrivs i handboken När det inte blev som det var tänkt. Det ökande arbetet i de olika kvalitetsregistren Senior Alert, Svenska palliativregistret och BPSD:registret utgör en god grund för utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet. Inför att den nya patientlagen trädde i kraft fick samtliga chefer information med fokus på lagens starka betoning på patientens delaktighet och rättighet till information. Patientens delaktighet är en viktig faktor för att öka patientsäkerheten. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3 Samverkan med Landstinget Kronoberg regleras genom överenskommelserna 1Hemsjukvård i Kronobergs län överenskommelse mellan kommunerna och Landstinget i Kronobergs län gällande insatser i somatisk hemsjukvård och 2Rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i 1 Överenskommelse som beskriver ansvarsgränserna mellan kommun och landsting inom den somatiska (kroppsliga) hälso- och sjukvården i länet. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 2 Rutiner för Landstinget Kronoberg och länets kommuner om hur lagen om betalningsansvar vid utskrivning (BAL) ska tillämpas. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 9 Kronobergs län. 3 Båda dessa avtal är under revidering. Avtal om samverkan inom psykiatrin har reviderats under året. Samverkan med primärvården regleras genom lokala avtal mellan hemsjukvårdsenheter och vårdcentralerna i Växjö kommun. För att få mer likartade förutsättningar för vården så finns ett behov av ett övergripande avtal för vilken nivå läkarmedverkan på enheterna bör ligga på i hela kommunen. De delar som bör ingå i ett sådant avtal är möjligheter för patienterna att få träffa läkare och läkemedelsgenomgångar. De stärkta strukturerna för samverkan på ledningsnivå inom hälso- och sjukvård och omsorg mellan kommuner och landsting har fortsatt sitt arbete under året, vilket underlättar patientsäkerhetsarbetet i hela länet. Samverkan mellan olika enheter inom omsorgsförvaltningen beskrivs i rutiner för hälso- och sjukvård i handböckerna. De avvikelser som gäller samverkan med annan vårdgivare, serviceresor eller apotek har hanterats genom gällande rutiner för avvikelsehantering, se rubrik i resultatdelen. En gemensam händelseanalys har utförts tillsammans med landstinget under året. För att undvika vårdskador orsakade av brister i vårdplanering, ordinationer och informationsöverföring i samband med in- och utskrivning från sjukhuset är det viktigt att avvikelsehanteringen hålls levande och att återkoppling sker till verksamheten och till högsta ledningen. Gemensamma händelseanalyser vid allvarligare avvikelser är också mycket positivt. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 § Riskbedömningar görs i stor utsträckning för enskilda patienter i samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det görs också i flera andra sammanhang t.ex. inför att en skyddsåtgärd ordineras. Även om patientsäkerheten diskuteras i många olika sammanhang och riskbedömningar görs så finns det ingen etablerad modell för riskanalyser ur ett patientperspektiv vid verksamhetsförändringar. Detta är ett förbättringsområde inför kommande år. 3 Avtalet finns att läsa på WWW.vaxjo.se/handbockeromsorg under fliken Samverkan och informationsöverföring. 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Avvikelser När en händelse har inträffat som ledde till vårdskada eller risk för vårdskada skrivs en avvikelserapport. Vid allvarligare händelser kontaktas också MAS. Händelseanalys och uppföljning ska ske enligt rutiner i handboken När det inte blev som det var tänkt. Sammanställning av årets avvikelser finns tillgänglig i verksamhetssystemet. Omsorgscheferna ska använda detta i sin uppföljning med personalen. Varje enhetschef ansvarar för återkoppling till sin verksamhet. Omsorgscheferna ansvarar för att redovisning sker till enhetscheferna på förvaltningsnivå, och att de får återkoppling på sina egna enheters arbete med avvikelser. En trend som kan urskiljas under 2014 är att de avvikelser som gäller fall har ökat i alla boendeformer. Ökningen var oväntad med tanke på det intensiva arbete som pågår för att förhindra fall genom Senior Alert. En anledning till ökningen kan vara att arbetet med Senior Alert också har ökat medvetenheten om vikten av att skriva avvikelser vid inträffade fall. Den interna mätning som gjorts av arbetsterapeuter och sjukgymnaster av antalet höftfrakturer som är kända i den kommunala verksamheten visar på en minskning, men vi kan se att Växjö kommun i sin helhet ligger högt när det gäller fallskador enligt Öppna Jämförelser 2014 (resultat från 2011-2013). Enligt statistik från landstinget ligger Växjö kommun på en mittenplacering bland länets kommuner när det gäller höft- och lårbensfrakturer (146 under 2014). Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av totalt 3744 fall inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare. Eftersom vi i flera år har konstaterat att underrapporteringen är omfattande när det gäller skador orsakade av fall redovisas inte antal frakturer, sårskador mm som registrerats i avvikelsesystemet. Antalet höftfrakturer som mätts i enkätundersökning på rehabenheten redovisas i resultatdelen. De läkemedel som tillhör grupperna som klassificerats som olämpliga läkemedel för äldre leder till ökad risk för fall. Tidiga åtgärder t.ex. i form av träning, utevistelse och gott näringsintag har en förebyggande effekt. Det är således av stor vikt att fortsätta det pågående samarbete mellan omsorgsförvaltningen, landstinget/Region Kronoberg, pensionärsorganisationerna och övriga förvaltningar för att minska antalet fallolyckor. Det är också viktigt att fortsätta det påbörjade arbetet för att minska/förändra läkemedelsanvändandet bland de äldre. 11 Vi kan se en ökning av antalet avvikelser som gäller läkemedelshantering. Det är svårt att bedöma vad som är orsaken till detta. Analysen måste göras på varje enhet. De allvarligaste avvikelserna som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster ligger på samma nivå som förra året trots de insatser som gjorts. På många enheter saknas en modell för systematiskt patientsäkerhetsarbete med risk- och händelseanalys, åtgärd och uppföljning. Det finns ett behov av kunskapspåfyllning inom området hos alla yrkeskategorier. Brist på strategier och metoder för kvalitetssäkring kan vara en orsak till ökningen. Enligt inrapporterade läkemedelsavvikelser,totalt 2075 ledde 2 till hembesök av läkare, 5 till mottagningsbesök och 35 till telefonkontakt med läkare. De vårdskador som rapporterats är smärta 30, annan skada 19 och psykiskt lidande 19. Antalet avvikelser som har skickats från landstinget till kommunen gällande brister i samverkan har halverats, medan de avvikelser som har skickats från kommun till landsting har ökat något jämfört med 2013. Orsakerna till avvikelserna är brister i tillämpningen av gällande rutiner. Registrerade vårdskador var psykiskt lidande (9), smärta (4), annat (11) och ett trycksår grad 2. I 15 av avvikelserna har den rapporterande registrerat att det fanns risk för felbehandling. Orsakerna till minskningen av avvikelserna som skickades till kommunen har inte analyserats. Av de 46 avvikelser som gällde medicintekniska produkter har 6 enligt rapporteringen orsakat vårdskador. Fem hade lett till smärta och en till blåmärke/svullnad. Det har under året inrapporterats 5 avvikelser som lett till allvarlig skada, eller risk för allvarlig skada i samband med felaktigt användande av personlyftar. En av avvikelserna skedde hos extern utförare. Dessa utreds med ett undantag av Utredningsgruppen för Lex Sarah. En av dessa händelser orsakade en höftfraktur och där saknades ordination och instruktion av arbetsterapeuten som hade ordinerat lyftselen. Denna händelse är under händelseanalys och kommer pga brister i ordinationen/instruktionen att anmälas enligt Lex Maria under början av 2015. MAS har deltagit i ytterligare en av utredningarna. Med anledning av de här avvikelserna kommer förvaltningen i fortsättningen att erbjuda så kallad ”rehab basutbildning” för personalen varje månad så att all personal som hanterar personlyftar ska ha grundläggande kunskap om ett säkert användande av lyftutrustning. Det har också gjorts ett förtydligande av vad som krävs av ordinatören. 12 När det gäller avvikelser som rör utebliven ordinerad rehabiliteringsinsats rapporterades 46 stycken för hela året. Vid mätningar tidigare år har det visat sig att det i genomsnitt inom äldreomsorgen är så att ca 60 % av de ordinerade insatserna utförs och signeras. Vi tror därför att underrapporteringen fortfarande är mycket omfattande. Av avvikelserna anges följande vårdskador: fördröjd rehabilitering 11, försämrad funktionsförmåga 6, smärta 4, kontraktur 2 och psykiskt lidande 2. Det är av största vikt att avvikelserapporteringen ökar inom området. En ny mätning av utförandegraden ska genomföras under 2015. De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. Vårdskadorna för denna kategori var: Smärta 18, psykiskt lidande 14, annan kroppsskada 12, vårdrelaterad infektion 2, trycksår grad ett 2 stycken, trycksår grad två 2 stycken och undernäring 1. Vårdrelaterade infektioner som är kända av MAS är fler än de 2 som har rapporterats in. Även trycksåren borde ha rapporterats som avvikelser. En tänkbar orsak till den troliga underrapporteringen är kunskapsbrist. Information ska under 2015 ges till verksamheterna om skyldigheten att avvikelserapportera dessa händelser. En spridning av den allvarliga formen av tarmbakterien clostridium difficile typ 027 har skett på ett särskilt boende enligt SoL. Två personer visade sig ha bakterien och det är troligt att en av dem har smittats inom den kommunala vården. Båda patienterna har haft långvariga diaréer och påverkat allmäntillstånd. Antalet omsorgstagare som rapporterats ha insjuknat i vinterkräksjuka under 2014 var 45 på 4 olika enheter, vilket är relativt få. 2013 insjuknade 197 omsorgstagare. Ingen avled till följd av insjuknade. Ytterligare ett utbrott pågick vid årsskiftet, vilket inte är inräknat. Vi tror att den förbättrade tillämpningen av basala vårdhygienrutiner, nya rutiner för magsjuka och det låga antalet som insjuknat har ett samband. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6 Klagomål som kommer till Omsorgsnämndens kännedom via anmälan till Inspektionen för vård och Omsorg - IVO eller som ett ärende från Patientnämnden handläggs av MAS på likartat sätt som interna avvikelser och synpunkter. Modellen som används för händelseanalyser är hämtad från Socialstyrelsens, SKL:s m.fl. s handbok för patientsäkerhetsarbete. 13 Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §, 7 kap.2 § Synpunktshantering redovisas i delårs- och årsrapporter kopplat till frågeställningar i bland annat förvaltningens verksamhetsplan samt Ledningssystem för kvalitet i omsorgsnämndens verksamhet. Alla enheter ska ha en god uppföljning av sin synpunktshantering. Statistik ska redovisas och återkopplas av chefer till personalen i verksamheten i samband med delårsrapport och årsrapport. Under 2014 har 11 synpunkter gällande hälso- och sjukvård inkommit till omsorgsförvaltningen totalt. 10 var negativa och en var ett förbättringsförslag. Detta är en liten minskning jämfört med 2013. Utöver de synpunkter som har inkommit direkt till förvaltningen har 6 ärenden gått via patientnämnden. De gällde brister i utredning av försämrat hälsotillstånd, osäkra rutiner för utlämnade av journal, information till närstående om försämring i hälsotillståndet samt informationsöverföring till slutenvården. Detta är en ökning jämfört med 2013 då 4 ärenden inkom. Inspektionen för vård och omsorg - IVO har erbjudit omsorgsförvaltningen att yttra sig i tre ärenden som anmälts till dem som fel i vården. Ett av ärendena som kom från IVO inträffade redan 2011 (tidigare utrett som avvikelse och ärende från patientnämnden). De övriga inträffade 2013 (anmäldes då enligt Lex Maria) och 2014. Ärendet från 2014 gällde fördröjning av vård och brister i informationsöverföring och har utretts och åtgärdats som avvikelse. Det ärende som inträffade 2013 gällde fördröjd vård av patient med diabetessjukdom och ledde till allvarlig vårdskada. Det ärendet visade på oklarheter i tillämpningen av rutiner för samverkan vid egenvård. Detta ärende ledde också till en granskning av IVO under 2014 av hur omsorgsförvaltningen och medicinkliniken arbetar, var för sig och tillsammans, med egenvård. Granskningen ledde till förtydligade rutiner. Antalet ärenden av denna typ var oförändrat sedan 2013. 14 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 § Patienter och närstående medverkar i dag i det systematiska kvalitetsarbetet genom att inkomma med synpunkter till verksamheten. De besvarar också frågor om hur de upplever kontakten med sjuksköterska och läkare i förvaltningens brukarundersökning. Resultat 2014 SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Avvikelser Avvikelserna rapporteras från perioden 2013-10-01 – 2014-09-30 Avvikelser som gäller fall Mål 2014 1. Minska antalet fall 2. Minskning av antalet höftfrakturer med 5 % jämfört med 2013. 3. Minskning av antalet fall som lett till inläggning på sjukhus jämfört med 2013 Strategi Arbetet med fallprevention fortsätter enligt handlingsplan som upprättas av förvaltningens fallpreventionsgrupp. Resultat 1. Antalet inrapporterade falltillbud var 3737, vilket var en ökning sedan 2013 då antalet var 3577. Vi kan alltså se ett förhållandevis högt antal rapporterade fall. Fallen sker ganska jämt fördelade över dygnet. Det vanligaste är att man faller i sovrummet eller i badrummet, och det är ovanligt med fall utomhus även om det förekommer (108 fall). Fallen är fördelade över boendeformerna enligt följande; Ordinärt boende (1758), särskilt boende äldreomsorg (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117) och korttidsvistelse LSS (5). 15 De 5 vanligaste faktorerna som sätts i samband med fallen är; Riskbeteende/bristande insikt (899), Oro (448), Svårt att hantera hjälpmedel (356), Förvirring (319) och Yrsel (280). Orsakerna varierar mellan de olika boendeformerna. I ordinärt boende är det också oftast svårare att veta vad ett fall berodde på då man sällan ser när det sker. Totalt har 1125 skador rapporters i samband med fall, inga dödsfall. Eftersom antalet höftfrakturer som rapporterats in i avvikelsesystemet inte överensstämmer med det antal som mätning av rehab gör så finns det en risk att även övrig skadestatistik är ofullständig. Trolig orsak till detta är att allvarligare skador oftast inte är diagnostiserade när avvikelsen registreras. 2. Antalet inrapporterade höftfrakturer enligt enkäter från sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Växjö kommun minskade från 89 stycken till 67 stycken. Detta innebär en minskning med 25 %. Målet i patientsäkerhetsplanen var att minska antalet höftfrakturer med 5 %. I genomsnitt blir detta en minskning med 1,8 frakturer i månaden. De flesta som ådrog sig höftfraktur var kvinnor, bodde i ordinärt boende (53) och hade en medelålder på 82,5 år. De flesta fallen som ledde till höftfraktur skedde dagtid och i det egna boendet (61 %). Endast 16 % skedde utomhus. Siffrorna är något osäkra beroende på manuell inrapportering. Vid 528 av de inrapporterade fallen i avvikelsesystemet bars höftskyddsbyxor, vilket får förmodas ha en skyddande effekt. Det var fler som använde höftskyddsbyxa 2014 än 2013. 3. Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av fallen inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare. 2013 var antalet fall som ledde till inläggning 128. Under våren 2013 införde Rehabenheten en ny rutin för det fallpreventiva arbetet. Denna innebär att de personer som kontaktar Rehabenheten för första gången får svara på två frågor. ”Har du fallit?” och ”Är du rädd för att falla?”. Svarar man ja på någon av dessa frågor, erbjuds man ett hembesök av sjukgymnast och arbetsterapeut där fallförebyggande åtgärder diskuteras. En utvärdering av rutinen pågår. Ett annat gott exempel på fallförebyggande arbete är samverkansprojektet ”Håll dig på benen” som startade 2011 och har 16 fortsatt även 2013 och 2014. Kommunen, landstinget och pensionärsorganisationerna har i projektet gemensamt genomfört seminarier med tema för att förebygga fallskador. För att sprida kunskap om fallprevention till kommuninvånarna krävs samverkan mellan kommunen och Region Kronoberg. En del av de personerna som inte har haft någon kontakt med omsorgsförvaltningens personal före höftfrakturen kan nås genom den uppsökande verksamhet som finns i Växjö kommun. Förhoppningsvis fortsätter samverkansprojektet ”Håll dig på benen” i någon form även under nästa år. För att sprida kunskap om fallprevention och fallpreventivt arbete deltog sjukgymnast vid kommunens informationsträffar för personer över 75 år. Vid dessa träffar bjöds personer över 75 år in till en samlad information om vilken hjälp kommunen kan erbjuda. Sjukgymnaster vid detta möte informerade om vad man själv kan göra för att undvika fall, samt vart man kan vända sig för att få hjälp. Samma information har även presenterats av sjukgymnast eller sjuksköterska på 8 av kommunens träffpunkter, dit äldre personer från ordinärt boende kommer för social samvaro varje vecka. Syftet med detta var att även nå de personer som inte tidigare haft kontakt med Växjö kommun. Användningen av utprovade hjälpmedel har, enligt enkätsvaren, även ökat detta år, vilket var ett mål med de fallförebyggande åtgärderna. Under perioden 1 oktober 2012-30 september 2013 använde 43 % av personerna i enkäterna sitt hjälpmedel. Detta kan jämföras med 26 % under perioden 1oktober 2012-30 september 2013. Problemet är att en del uppenbarligen faller trots att de använder sitt utprovade gånghjälpmedel. Vi måste därför fundera vidare på hur man på ett bättre sätt kan prova ut och träna in gånghjälpmedel. Avvikelser som gäller läkemedel Mål 2014 1. Minskning av antalet avvikelser som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster 2. Alla enheter ska ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. Strategi En analys av de tre typerna av avvikelser som grupp måste göras och handlingsplan upprättas. Om enskilda enheter har hög förekomst ska även lokala handlingsplaner upprättas på de enheterna. Information till all personal om vikten av att ha säkra rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal. 17 Resultat 1. 111 av avvikelserna gällde läkemedelsbehandling med plåster. 38 av avvikelserna gällde insulinbehandling. Fem gällde blodförtunnande behandling i injektionsform. Någon minskning har inte skett de här typerna av läkemedelsavvikelser. Den enhet som låg högst föregående år har dock fått ner sina siffror till en mer genomsnittlig nivå. 2. Det finns gällande rutiner för informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal, men de är inte kända av all personal och tillämpas inte på alla enheter. Antalet registrerade avvikelser som rörde läkemedel var 2075 vilket var en ökning med 24 % sedan 2013 (1676). Avvikelserna var fördelade på boendeformerna enligt följande; ordinärt boende (901), särskilt boende (1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117), korttidsvistelse LSS (5). Antalet personer som får hjälp med läkemedelshantering är något fler (809) inom ordinärt boende än inom särskilt boende (786). De 5 vanligaste händelserna är; utebliven dos (1227), fel tid för överlämnande (109), fel i iordningställande (140), avvikelser narkotika 35 och förväxling av patient (16) De 5 vanligaste angivna orsakerna var; glömska (519), annat (340), bristande rutiner (188), stress (157) och missförstånd 138 Medicintekniska produkter - MTP Totalt registrerades 46 avvikelser under perioden. En avvikelse ledde till rapport till Läkemedelsverket. Den gällde en felleverans av packning till syrgastub som orsakade läckage. Händelsen ledde inte vårdskada. De skador som registrerats var: smärta (5), blåmärke/ svullnad (1). Stick- och skärskador Åtta rapporter om att personal har stuckit sig har inkommit. 2013 var antalet skador 17. Nya arbetsmiljöregler gör att flertalet kanyler nu är stickskyddade och vi tror att detta är den största orsaken till att antalet skador har minskat. Rehabilitering Totalt har 44 avvikelser rapporterats inom området. Eftersom upprepade mätningar har visat på stora brister i utförandet av insatser ordinerade av sjukgymnast så är det högst troligt att det föreligger en stor underrapportering. Därför görs ingen analys av denna statistik. De skador som rapporterats var fördröjd rehabilitering (11), försämrad 18 funktionsförmåga (6), smärta (4), kontraktur (2) och psykiskt lidande (2). Bristerna i avvikelserapporteringen har vid ett flertal tillfällen påtalats av MAS för ansvariga chefer, ingen förändring har trots detta skett sedan föregående år. Övrig hälso- och sjukvård De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. De fem vanligaste avvikelserna inom kategorin var brister i dokumentation (40), brister i utförande av insats (35), brister i informationsöverföring (21), brister i omvårdnad (10), patientinformation felaktig (7). Tre av avvikelserna ledde till inläggning på sjukhus, 9 till kontakt med läkare och 16 till extra tillsyn/övervakning. Avvikelser som inkommit till förvaltningen från annan vårdgivare/annan part 37 avvikelser har inkommit, vilket är en minskning sedan 2013 med 62 %. Merparten har kommit från landstinget Kronoberg. De 5 vanligaste händelserna var; brister i vårdplanering (18), annat (18), vårdplan i LINK bristande (11), brister i förhållningssätt(10), patientinformation till landstinget saknas eller är bristande (6). En av avvikelserna har lett till extra tillsyn/övervakning. Två ledde till psykiskt lidande och en till smärta. I övrigt finns inga allvarliga åtgärder eller skador registrerade. Det finns en känd stor underrapportering när det gäller brister i informationsöverföring/överrapportering från kommunen när en patient åker in till sjukhuset. Avvikelser som skickats från förvaltningen till annan vårdgivare/part Totalt skickades 126 avvikelser. Merparten skickades till landstinget Kronoberg. 2013 var antalet 118. De 5 vanligaste händelserna var; Bristande informationsöverföring utanför LINK (26), annat (22), läkemedelshantering (18), medicinsk slutanteckning ej signerad (18), brister i informationsöverföring i LINK (18). Det finns en stor känd underrapportering av brister i läkemedelshanteringen och uteblivna eller försenade medicinska slutanteckningar från landstingets slutenvård vid utskrivning. Lex Maria Tre avvikelser har lett till anmälan enligt lex Maria under året. Den ena händelsen gällde att en person begick självmord. Det är då obligatoriskt att göra en anmälan om patienten ar haft insatser från hälso- och sjukvården den senaste månaden. Bedömningen var att det inte var brister i den kommunala vården som hade orsakat självmordet. 19 Den andra händelsen gällde att en patient fick för hög dos av blodförtunnande läkemedel under 7 dagar. Den händelsen gick också vidare till landstinget därför att det fanns brister i informationsöverföringen vid utskrivningen av patienten och därför att förifyllda sprutor skickades med som innehöll den felaktiga dosen. I kommunen var det brister i tillämpningen av läkemedelsrutiner som var orsaken. Sjuksköterskorna som gav fel dos läste inte ordinationen i ordinationshandlingen innan de gav patienten injektionerna. Ingen vårdskada uppstod. Den tredje händelsen gällde en patient i verksamhet som drivs av extern utförare. Patienten skulle ha sin injektion av preventivmedel var tredje månad och tre injektioner gavs inte av sjuksköterskan som var ny på enheten och som inte förde in uppgiften i sin planeringskalender från början. Det fanns allvarliga brister i rutinerna för planering av insatser på enheten som kunde lett till skada för fler patienter. Hälso- och sjukvårdsorganisationen i sin helhet var också mycket sårbar och åtgärder har nu vidtagits för att förhindra upprepning. Kvalitetsregister Preventivt arbetssätt Senior Alert Mål 2014 1. 90 % av de som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för äldre, oavsett driftsform ska ha fått en riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning registrerad i Senior Alert. Resultat: 97 % av omsorgstagarna i särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden var registrerade i Senior Alert. Målet är alltså uppfyllt. I särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden hade 1295 riskbedömningar gjorts. 1072 av de bedömningarna visade på risk. Riskbedömningarna resulterade i 1246 åtgärder. 1128 uppföljningar av åtgärderna var gjorda 2. Alla hemvårdsenheter ska ha påbörjat registrering i Senior alert och de som har bedömts ha en risk inom något område ska också ha en planerad åtgärd. Resultat: Ungefär hälften av hemvårdenheterna arbetade aktivt med Senior Alert. 20 Några hade påbörjat registreringar men var inte igång ordentligt. 4 enheter hade inte använt kvalitetsregistret. 316 riskbedömningar var gjorda. Av dem hade 201 lett till minst en åtgärd (63 %). Av de som hade fått minst en åtgärd hade 260 också fått uppföljning. 3. De som registreras i registret ska också få en bedömning av sin munhälsa utförd enligt bedömningsinstrumentet för munhälsa ROAG. Resultat: 1633 registreringar var utförda med ROAG enligt statistik från Sveriges kommuner och landsting - SKL. Detta innebär att målet har uppnåtts. Landstingets tandhygienister har genomfört munhälsoutbildningar vid 23 tillfällen under 2014. De som fått utbildning är baspersonal och sjuksköterskor. Trycksår Mål 2014 Minskning av antalet trycksår i grad 2-4 som har uppstått i vår egen verksamhet. Strategi Fortsatt arbete med införande och utveckling av arbetssätt enligt Senior Alert. Fortsatt utbyte av grundmadrasser. Uppföljning av tillämpningen av riktlinjer för teamträffar. Resultat Målet är uppnått i alla boendeformer, men minskningen är störst i ordinärt boende. Tabellerna nedan visar statistik från de enheter som drivs av kommunen. Trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform Särskilt boende enligt SoL År 2012 2013 2014 Antal 10 20 17 Andel % 1,7 3,6 2,9 Ordinärt boende År Antal Andel % 2012 9 0,7 2013 9 0,8 21 2014 5 0,4 Trycksår i grad 2-4 totalt Särskilt boende enligt SoL År 2012 Antal 20 Andel % 3,5 2013 24 4,9 2014 22 3,7 Ordinärt boende År Antal Andel % 2013 17 1,6 2014 10 0,8 2012 20 1,6 I de särskilda boenden enligt SoL som drivs av externa utförare låg andelen trycksår i genomsnitt på samma nivå som i de kommunala. I externt utförd hemsjukvård fanns inga trycksår. I bostäder enligt LSS oavsett extern eller kommunal drift förekom endast enstaka trycksår. Grundmadrasserna är nu utbytta till närmare 100 %. De nya grundmadrasserna har en trycksårsförebyggande effekt. Den verksamhetsutvecklare som ger stöd till enheterna i Senior Alert arbetar också med att hjälpa dem att hitta en god tillämpning av riktlinjerna för teamträffar. Nutrition Mål 2014 1. Mat och näring erbjuds med god fördelning över dygnet. Nattfastan i särskilda boenden för äldre ska vara högst 11 timmar. 2. Alla patienter/omsorgstagare som har ätsvårigheter får sin sväljförmåga bedömd av sjuksköterska och rätt konsistens på mat och dryck ordinerad. Strategi Utvecklingsarbete med fokus på dygnsportion d.v.s. näringsintaget över hela dygnet. Ytterligare satsningar på stöd för att få alla enheter att uppnå målet inom nattfastan. Evidensbaserade riktlinjer för sväljscreening finns framtagna. I samarbete med vår logopedresurs i Landstinget Kronoberg och i kommunikation med nutritionssköterska och dietist i en kommun som nu använder sig av screeningen ska den anpassas till vår verksamhet och implementeras hos i första hand sjuksköterskorna. 22 Resultat 1. Projektet ”Heldygnsportion”, vilket syftar till att säkerställa god fördelning av mat och näring över dygnet, har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende). 2. Vid den senaste mätningen av nattfasta på särskilt boende med offentliga utförare hade 74 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 11 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. Av omsorgstagarna på särskilt boende med privata utförare hade 80 % en nattfasta om max 11 timmar. Ytterligare 6 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. I jämförelse med föregående år var båda resultaten förbättrade. Trots detta ligger det samlade resultatet på 76 % det vill säga strax under målnivån. Det återstår nu en handfull enheter som har ett stort behov av förbättring av sitt arbete för att minska nattfastan. 3. Projektet ”Dysfagiscreening” har startats upp och är pågående på Evelid (korttidsboende) och Kinnevaldsgården. Där utför sjuksköterska sväljscreening enligt en framtagen rutin. God vård vid demenssjukdom Svenskt register för Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens BPSD Demenssjukdom var en av de vanligaste diagnoserna bland de patienter som har kommunal hemsjukvård. Antalet patienter i särskilt boende enligt SoL och korttidsboende som enligt sjuksköterskas bedömning hade ett dement beteende var 359 av 587 det vill säga 61 %. Andelen var något högre än 2013 då den var 56 %. 40 % hade fått en diagnos av läkare och den andelen var i det närmaste oförändrad sedan 2013. I ordinärt boende hade 218 av 1283 hemsjukvårdspatienter ett dement beteende och 126 av dem hade fått en diagnos. Mål 2014 Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens – BPSD: registret ska användas som stöd vid BPSD i tre av verksamheterna. Strategi 23 Ytterligare två enheter ska få information och utbildning och införa registret under 2014. Resultat Hagalund, Solgården och Östregården har gjort 72 registreringar. Demenssjuksköterskan är sedan november certifierad utbildare i användande av BPSD-registret. God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret Mål 1. Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Resultat: 75,5 % av alla dödsfall registrerades under året. Målet har uppnåtts. 2. Vården ska ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. Resultat: Förbättringen var i genomsnitt 7,9 %. Målet har inte uppnåtts, men resultatet är ändå positivt. Förändringen från föregående år inom respektive område var: Ordination av injektionsbehandling mot ångest var 2013 80,6 % och 2014 88,2 %, vilket innebär en förbättring med 9 %. Bedömning av smärta med validerat instrument var 2013 15,9 % och 2014 34,8 % vilket innebär en förbättring med 118 %. Brytpunktssamtal genomfördes och journalfördes 2013 för 45,3 % av patienterna och 2014 för 45,9 % vilket innebär en förbättring med 0,6 %. Munhälsobedömning utfördes 2013 på 31,3 % av patienterna och 2014 på 38,5 %, vilket innebär en förbättring med 7,2 %. 3. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska vara lägst 60 %. Resultat: 24 Måluppfyllelsen för de fyra indikatorerna var i genomsnitt 51,8 %. Målet hade inte uppnåtts. Handlingsplan för bättre liv för sjuka äldre för Kronobergs län 2014 God läkemedelsbehandling för äldre Olämpliga läkemedel Långtidsverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin ska endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation och läkaren har bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. Behandlingen ska följas upp och omprövas med täta intervall. Läkemedel mot psykos Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t.ex. passivitet och kognitiva störningar. De har också negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner samt ger en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. De ska med kunskap om detta bara användas vid psykossjukdom, annan sjukdom med psykotiska symptom och vissa allvarliga beteendesymptom vid demens t.ex. aggressivitet. Användning av antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. De kan också minska effekten av många andra mediciner som är vanliga hos äldre. Vissa av preparaten kan också öka risken för hjärtinfarkt och stroke. Mål 2014 Att under 2014 minska användandet av ovanstående läkemedelsgrupper. Strategi Öka antalet läkemedelsgenomgångar och ”kick offer”4 jämfört med 2013. Medverka till att tillsammans med landstinget hitta en strategi för att öka antalet läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende. 4 Utbildning inom området läkemedel och äldre som leds av farmaceut och riktar sig till personal på enheten 25 Resultat Målet att minska användandet av olämpliga läkemedel är uppnått inom samtliga läkemedelsgrupper. 2013 gjordes 492 läkemedelsgenomgångar enligt teammodell och 2014 gjordes 386. Antalet inledande utbildningar så kallade ”kick offer” för personalen hade minskat från 9 under 2013 till 6 under 2014. Vikten av att göra fler läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende har diskuterats men en gemensam strategi har ännu inte upprättats. Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, så kallad ”undvikbar slutenvård”. För den enskilde äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner, långa väntetider och förvirringstillstånd. När patienten ändå blir inlagd är det också viktigt att vården inte avslutas och patienten blir utskriven innan hen är redo för det. Mål 2014 Att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning. Strategi En mobil läkare anställs av landstinget med uppdrag att bl.a. kunna göra akuta bedömningar i ordinärt boende. Kompetensutveckling till sjuksköterskorna i kliniska bedömningar. Analysgrupp med deltagare från kommun och landsting analyserar statistik som rör faktorer som kan påverka den sammanhållna vården och omsorgen. Resultat Målet är delvis uppnått. Den undvikbara slutenvården minskade under 3 av 6 månader i mätperioden och det målet uppnåddes inte. Återinläggningarna minskade i 5 av 6 månader, därmed uppnåddes det målet. 26 Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet Rehabilitering Mål 2014 Projektet för ökad utförandegrad fortsätter med samma mål på 85 % utförandegrad vid två tillfällen. Projektet vardagsrehab fortsätter och utökas något. En utökad och vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning. Strategi Fortsatt arbete enligt projektplaner. Upprättande av handlingsplan för en vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning i syfte att främja ett rehabiliterande arbetssätt. Tillämpning och uppföljning av handlingsplanen. Resultat Under året har arbetet med att öka utförandegraden av insatser ordinerade av sjukgymnast till baspersonal fortsatt i fem enheter. Mätningar och dialogmöten har genomförts vid tre tillfällen. Som underlag har signeringslistorna samlats in och utförandegraden beräknats genom summering av genomförd åtgärd samt erbjuden åtgärd Målet var att nå en utförandgrad på 85 procent och vid mätningen i november var resultatet 84 procent (snittvärde) jämfört med 83 procent i början av året. Två av enheterna nådde målet med 85 procent, eller högre, utförandegrad. Enheternas resultat har varierat under året men jämfört med tidigare år så syns en klar förbättring i att använda signeringslistorna. Två av enheterna har nu utgått ur projektet pga. stadigvarande goda resultat. Samtliga enheter har tagit fram en handlingsplan för hur de ska nå uppsatta mål och planerna har redovisats för MAS och Rehabchef vid de regelbundna möten som genomförts under året. 27 Medelvärde för utförandegrad på enheterna i projektet 2013-2014 Rehabilitering och habilitering inom området Omsorg Funktionshinder Målet för 2014 har varit att nå en utökad och vidgad samverkan mellan Rehabenheten och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning. Samtliga enhetschefer inom området utvecklingsstörning har kontaktats med en förfrågan om att genomföra teamkonferenser. De enhetschefer som svarade har erbjudits teamkonferenser med arbetsterapeuter och sjukgymnaster på enheten. I dagsläget är det ett begränsat antal enheter som har regelbundna teamkonferenser där arbetsterapeut och sjukgymnast deltar. Under året har de arbeststerapeuter och sjukgymnaster som arbetar i Rehabenhetens kommunhabteam fått ändrade förutsättningar för att kunna arbeta mer inom området utvecklingsstörning och med de enheter som har ansvar för denna målgrupp. I slutet av året genomfördes ett dialogmöte med omsorgschefen inom omsorg funktionshinder där det beslutades att samtliga enheter inom utvecklingsstörning och funktionshinder erbjuds teamkonferens med arbetsterapeut och sjukgymnast under 2015. Vardagsrehab Under 2014 har Vardagsrehab utökats geografiskt och omfattar nu tre hemvårdsområden. Det ursprungliga området Söders hemvård har utökats med Öjaby/Gemla hemvård i april och med Hovslunds hemvård i juni. Projektet ökar möjligheterna för arbetsterapeut och sjukgymnast att vara delaktiga i teamarbetet. Det leder i sin tur till att personalens kunskap och engagemang ökar och att patienterna i högre grad får den rehabilitering som de behöver. 28 Dokumentation Mål 2014 En säker journalföring Förbättra baspersonalens kunskaper i dokumentation inom hälso- och sjukvården och att införande av säkra rutiner för informationsöverföring på alla enheter. Strategi Fortsatta journalgranskningar av hälso- och sjukvårdsjournalen. Fortsatt utveckling av strukturen i journalsystemet för en förbättrad överskådlighet. Kompetensutveckling för baspersonalen i hälso- och sjukvårdsdokumentation. Upprättande och implementering av tydliga rutiner för informationsöverföring. Resultat Säkerheten i journalföringen har ökat under året. Den journalgranskning som är gjord av strategiska delar av journalen visar dock fortfarande på att tillämpningen av dokumentationsrutiner och användandet av dokumentationstöd varierar mycket. Strukturen på journalen har förbättrats genom utarbetade mallar och rutiner för dokumentation samt checklistor inom olika områden vilket har lett till ökande överskådlighet i journalerna. Åtgärderna har också minskat risken för dubbeldokumentation. Utbildning i de olika dokumentationsstöden har erbjudits alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det finns brister i baspersonalens dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen på många enheter. Kvalitén på dokumentationen är varierande. Det gäller även den dokumentation som den legitimerade personalen skriver i den del av journalen som är tillgänglig för baspersonalen. Det finns på många enheter även brister i baspersonalens fullgörande av skyldigheten att läsa vad som står i journalen före påbörjat arbetspass. Ett arbete enligt LEAN:modellen har utförts inom området med goda resultat. Nationell patientöversikt - NPÖ Från januari 2014 så kan behörig vårdpersonal, med behörighet till Landstingets journalsystem Cosmic ta del av journalinformation som registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare. som öppnat sina journaler för nationell patientöversikt - NPÖ. Möjligheten används dock i mycket liten omfattning då den 29 legitimerade personalen har tillgång till landstinget Kronobergs journaler via sammanhållen journal sedan tidigare. Vårdhygien Mål 2014 1. Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska använda smycken på händer och armar. 2. Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll 3. All legitimerad personal ska genomföra självskattning två gånger per år Strategi Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren. Egenkontroller genomförs på samtliga enheter under hösten. Självskattningsdokument tas fram och används vår och höst av legitimerad personal. Resultatet sammanställs och följs upp i personalgrupperna. Resultat Under vårens punktprevalensmätning observerades totalt 557 av vårdpersonalen av en kollega under vårdtagarnära arbete. Mätningen visade att 77 % använde handdesinfektion före arbete, 97 % efter arbetet och att 95 % inte hade ringar, armband eller klocka på sig under arbetet. I mätningen ingick även några av de verksamheter som drivs av extern utförare. Samtliga resultat var en förbättring sedan föregående år och förvaltningen ligger över riksgenomsnittet i mätningen. Diagrammet nedan visar det totala resultaten inom tre av mätområdena från PPM som gjordes under våren 2014 på 35 kommunala enheter och 5 enheter som drivs av externa utförare. 30 600 500 400 300 Nej 200 Ja 100 0 Desinfektion före Desinfektion efter Fri från ringar, armband och klockor Egenkontroller har genomförts av totalt 25 enheter, 12 bostäder med särskild service enligt LSS, 6 särskilda boenden enligt SoL, 6 hemvårdsenheter och ett korttidsboende. Egenkontrollerna visade bland annat på att det på många enheter saknas möjligheter för personalen att tvätta sina arbetskläder på arbetsplatsen. Återkoppling har lämnats på egenkontrollerna. Den legitimerade personalen har gjort 1-2 självskattningar per person av hur de själva tillämpar basala hygienrutiner vid vårdtagarnära arbete. Psykisk ohälsa hos äldre Mål 2014 Öka personalens kunskap om psykisk ohälsa hos äldre Resultat: 10 personal har gått utbildning i första hjälpen i psykisk ohälsa hos äldre. 31 Patientsäkerhetsplan 2015 Övergripande mål och strategier för kommande år Kvalitetsarbete Mål Vårdskadorna till följd av avvikelser inom hälso- och sjukvården ska minska. Strategi Utveckling av användarvänligheten i avvikelsesystemet. Vi själva ska göra de förbättringar vi kan av innehållet/strukturen i systemet och önskemål om förbättringar ska lämnas till leverantören. Information till alla chefer om systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt socialstyrelsens rekommenderade modell, och användande av verksamhetssystemets avvikelsedel ska genomföras under 2015. Särskilt fokus måste ligga på att öka avvikelserapporteringen inom området rehabiliteringsinsatser, trycksår och vårdrelaterade infektioner. Även vikten av att rapportera andra vårdskador fr.a. i samband med fall måste bli bättre. Utbildning till cheferna inom resursenheten i risk- och händelseanalys ska genomföras. Patienternas delaktighet i vården ska prioriteras i allt utvecklingsarbete. Om det saknas informationsmaterial inom några områden där det behövs för att förbättra patientsäkerheten ska det tas fram och befintligt material ska vid behov förbättras. Preventivt arbetssätt Mål 1. Antalet trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform ska minska. 2. Antalet fall och vårdskador till följd av fall ska minska 32 Strategi Personer 75 år och äldre i särskilt boende eller ordinärt boende med kommunal hälso- och sjukvårdsinsats av sjuksköterska ska erbjudas en riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning med stöd av Senior Alert. Fortsatt stöd ska ges till de enheter i särskilt boende som ännu inte tillämpar arbetssättet med Senior Alert fullt ut. Prioritering ska göras av stöd till de enheter i ordinärt boende som ännu inte har påbörjat registrering. Fortsatta utbildningar i ROAG på de enheter som behöver det. Införa delen i Senior Alert som stödjer kvalitetsarbetet för personer med blåsdysfunktion/inkontinens på minst två enheter. Projektet ”Dysfagiscreening” kommer att utvärderas i början av 2015 och därefter implementeras på flera enheter. Fortsatt satsning på att alla omsorgstagare ska erbjudas rätt näringsmängd väl fördelat över dygnet och att därmed minska nattfastan. Projektet ”heldygnsportion” kommer att utvärderas i början av 2015 och därefter görs ställningstagande till fortsättning. Utbildning till de enheter som ännu inte använder BPSD:registret ska genomföras under 2015. Strategi för ökning av läkemedelsgenomgångarna enligt teammodell med särskild prioritering av ökning i ordinärt boende utarbetas i samverkan med Region Kronoberg. Sjuksköterskechefer och MAS ska genom uppföljning av avtal om läkarmedverkan arbeta för att alla patienter med hemsjukvård ska erbjudas att träffa läkare minst en gång per år, och att även alla de som är berättigade till enkel läkemedelsgenomgång får en sådan.(om de inte får genomgång enligt teammodellen) Fortsatt arbete i fallpreventionsgruppen vars arbete till viss del ska ske i samverkan med övriga aktörer som kan påverka antalet fallolyckor. 33 Dokumentation och informationsöverföring Mål 1. En stor tydlighet i den muntliga och skriftliga informationsöverföringen mellan baspersonal och legitimerad personal. 2. En bättre tydlighet och överskådlighet i hälso- och sjukvårdsjournalen. Strategi Fortsatt arbete för att öka kunskapen om och tillämpningen av rutinen för baspersonalens dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen samt den legitimerades dokumentation i den del som är tillgänglig för baspersonalen. Detta arbete omfattar även att krav måste ställas på” inläsning” av baspersonalen före påbörjat arbetspass. Införandet av ISBAR, som är ett verktyg för att säkerställa informationsöverföringen fortsätter och ska omfatta både legitimerad personal och baspersonal. Journalgranskning ska genomföras för att följa utvecklingen av överskådligheten och tydligheten i journalerna. Delar av journalgranskningen ska genomföras som självkontroll av den legitimerade personalen enligt journalgranskningsmall. Vårdhygien Mål Vårdrelaterade infektioner ska minska Strategi Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska använda smycken på händer och armar. Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll under hösten. All legitimerad personal ska genomföra självskattning två gånger per år, vår och höst. Enhetscheferna redovisar och följer upp resultat. Information om vad vårdrelaterade infektioner är och skyldigheten att avvikelserapportera dessa ska ges till all personal. 34 God vård i livets slutskede Mål 1. Vården ska enligt registrering i Svenska palliativregistret ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest. 2. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska vara lägst 60 %. Strategi Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Utvecklingsarbete ska ske enligt strategi som utarbetas av den så kallade palliativa gruppen. Strategin ska grundas på 2014 års resultat i palliativregistret. De lokala resultaten från palliativregistret ska gås igenom av sjuksköterskor, enhetschef och läkare på alla enheter varje vår och höst. 35
© Copyright 2024