1. No category

Expedierat
BESLUT
2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1
inspektionen för vård och omsorg 1(7)
Avdelning syd
Victor Johansson
[email protected] Regionstyrelsens ordförande
Region Skåne
291 89 Kristianstad
Ärendet
Föreläggande enligt 7 kap. 24 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) förelägger med stöd av 7 kap.
24 § PSL, Region Skåne att säkerställa att allmänpsykiatrins slutenvård,
verksamhetsområde vuxenpsykiatri Malmö, Skånevård sund (verksam­
heten):
• Utreder händelser i verksamheten på så vis att de kan utgöra en
del i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete och ut­
göra underlag för beslut om åtgärder.
• Kontrollerar att vidtagna åtgärder får den effekt som avses.
• Fortlöpande gör riskanalyser för att identifiera händelser som
skulle kmma inträffa och medföra brister i verksamhetetens
kvalitet.
IVO förelägger dessutom Region Skåne att senast den 5 maj 2015
komma in med en redovisning som anger de åtgärder som vidtagits och
som kommer att vidtas enligt ovan för att säkerställa att verksamhetens
systematiska patientsäkerhetsarbete bedrivs i enlighet med 3 kap. 1-4
§§ PSL och 5 och 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011 :9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
Bakgrund
Från mitten av oktober 2013 till och med slutet av december 2014 har
IVO mottagit nio anmälningar enligt lex Maria från verksamheten.
Samtliga avsåg dödsfall (självmord eller misstänkt självmord) under
pågående slutenvård, under permission från slutenvård eller i nära an­
slutning till utskrivning från sluten vård. Sju av nio dödsfall inträffade i
samband med vård vid två vårdavdelningar (avdelning 83 och 84).
Inspektionen för vård och omsorg
Box4106
20312 MALMÖ
Telefon 010-788 50 00
[email protected]
www.ivo.se
Fax +46 10 788 56 44
Org nr 202100-6537
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.7.1-6705/2015-1
Underlag
• Nio anmälningar enligt lex Maria med internutredningar och
kompletteringar (bilaga 1)
• Inspektioner den 1 och 8 april, 10 och 18 juli, 2 oktober, 9 och
16 december 2014 med inspektionsprotokoll (bilaga 2)
• Vårdgivarens yttrande den 14 januari 2015 (bilaga 3)
• Beslut i ärende 8.1.1-40033/2013, 8.1.1-40246/2013, 8.1.1­
415/2014, 8.1.1-501/2014, 8.1.1-7402/2014, 8.1.1.­
18438/2014, 8.5-19894/2014 och 8.1.1-20936/2014 (bilaga4)
Redovisning av tillsyn IVO inledde en tillsyn av verksamheten i mars 2014. Syftet med tillsy­
nen var att granska på vilket sätt det systematiska patientsäkerhets­
arbetet bedrevs inom verksamheten. Anledningen var av många döds­
fall under en kort tidsperiod i samband med permission eller i nära an-· slutning till utskrivning från sluten vård. I internutredningarna med anledning av dödsfallen har verksamheten i hög grad identifierat samma brister och redovisat likartade riskförebyggande åtgärder. IVO har genomfört sju inspektioner i verksamheten under 2014. I sam­
band med inspektionerna har IVO bl.a. framfört att verksamhetens in­
ternutredningar är ofullständiga, att det är oklart hur verksamheten tar lärdom av händelser som inträffar, att analys saknas i de enskilda hän­
delserna och att verksamheten i sina internutredningar upprepar likar­
tade identifierade orsaker och åtgärder. Vid inspektionen den 1 april 2014 presenterade IVO en kortfattad sammanställning av de brister i vården som verksamheten identifierat i samband med dödsfallen och de åtgärder som framgått av verksamhet­
ens internutredningar. IVO tydliggjorde att flera faktorer/brister på verksamhetsnivå som identifierats var återkommande i internutredning­
arna och att de även hade förekommit i ärenden tidigare (till exempel planering av vård/behandling, utvärdering av vård/behandling, samver­
kan och bedömning av självmordsrisk). IVO framförde att ett flertal av de redovisade riskförebyggande åtgärderna var återkommande, till ex­
empel genomgång av rutiner, information på läkarmöten ochjournal­ granskning. Vid inspektionen den 8 april 2014 klargjorde IVO att myndigheten an­
såg att avdelning 84 var en riskverksamhet med hänvisning till de bris­
ter som framkom (rutiner som inte följts, bedömning av hälsotillstånd, uppföljning av behandling, bedömning av självmordsrisk, dokumentat­
ion, omvårdnad, vårdplanering och samverkan). IVO belyste att flera brister dessutom var återkommande trots att verksamheten tidigare re­
2(7)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.7.1-6705/2015-1
dogjort för att åtgärder hade vidtagits för att komma tillrätta med bris­
terna och för att förebygga upprepning.
Vid inspektionen den 10 juli 2014 konstaterade IVO att bemannings­
situationen på avdelning 83 medförde en ökad risk för patientsäkerhet­
en. IVO meddelade verksamhetsledningen att myndigheten kunde
komma att fatta ett omedelbart beslut om åtgärder i frågan. Verksam­
heten vidtog omedelbara åtgärder på aktuell avdelning vilka IVO vid
inspektion den 18 juli 2014 bedömde som tillräckliga vid tillfället.
Vid möte hos NO den 9 december 2014 framförde IVO bl.a. att verk­
samheten inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL och att det
hävs laaftfulla åtgärder och arbete i verksamheten för att förebygga
vårdskador. Vårdgivaren framförde bl.a. att några riskanalyser utifrån
patientsäkerhetsrisker inte genomförts i verksamheten, utan enbart risk­
analyser vid verksamhetsförändringar.
Av vårdgivarens yttrande den 14 januari 2015 över mötesprotokollet
framkommer bl.a. att allvarliga händelser har tagits upp på verksam­
hetsområdets ledningsmöte vid nio tillfällen under 2014. Diskussioner
om patientfall har skett vid flera tillfällen. Allvarliga händelser har ta­
gits upp i samband med ett ledningsintemat i juni 2014 och har även
lyfts upp på övergripande läkarmöten och internat för läkare. Ett flertal
möten med genomgång av allvarliga händelser har genomförts med
personal på avdelning 84. PM och styrande dokument har reviderats
löpande. Nya riktlinjer för självmordsriskbedömningar har tagits fram.
Läkarna har som stöd medicinska rutiner, vårdprogram och riktlinjer
för rondarbete.
Vidare framkommer att verksamheten har genomfört strukturerade för­
ändringar med teamledare på vissa avdelningar samt infört vårdplats­
koordinatorer. Verksamheten har även utökat antalet kuratorer inom
slutenvården som ska vara behjälpliga med samordnad vårdplanering
och sociala problem. Patienter från slutenvården kan slussas ut via dag­
vård och gruppbehandlingar mot ångest finns inom dagvården. Vård­
processer har utarbetats vid Affektivt centrum och Beroendecentrum
med beaktande av patientsäkerheten. Patientnämnden har medverkat
vid verksamhetsområdets ledningsmöte och gått igenom patientnämn­
dens ärenden. Verksamhetsområdet genomför patientsäkerhetsronder
och en mätning av patientsäkerhetskulturen har genomförts 2013. Av­
seende egenkontroll så sker journalgranslming löpande. Riskanalys
utifrån patientsäkerhet har genomförts inom verksamhetsområdet 2013
och 2014. Slutligen framförs att en riskanalys ska göras med anledning
3(7)
Inspektionen för vård och omsorg
Dm 8.7.1-6705/2015-1
av återkommande allvarliga händelser av samma karaktär inom sluten­
vården.
Skälen för beslutet
Tillämpliga bestämmelser
• 2 och 2 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL
• 3 kap. 1, 2, 3 och 4 §§och 7 kap. 24 § PSL
• 5 kap. 1och2 §§och 6 kap. 1 § SOSFS 2011:9
Bedömning
Vårdgivarens brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet
Enligt 3 kap. 2 § PSL ska vårdgivaren vidta de åtgärder som behövs för
att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte
kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. IVO konstaterar med
anledning av ovanstående lex Maria-amnälningar med påföljande inter­
nutredningar och inspektioner att vårdgivaren inte på ett systematiskt
och adekvat sätt vidtagit de åtgärder som behövs för att förebygga att
lilmande händelser inträffar på nytt.
Enligt 3 kap. 3 § PSL ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten
som har medfö1t eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med
utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförlop­
pet och vilka faktorer som har påverkat det. Utredningen ska ge un­
derlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att lik­
nande händelser inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av sådana
händelser om de inte helt går att förhindra. I amnälningama enligt lex
Maria som inkommit till IVO under hösten 2014 är åtgärderna som
vårdgivaren redovisar till stor del samma åtgärder som redovisats tidi­
gare. Vårdgivaren har dock inte kontrollerat att åtgärderna får den ef­
fekt som avses. IVO konstaterar således att vårdgivarens utredningar
inte uppfyller 3 kap. 3 § PSL.
Enligt 3 kap. 4 § PSL ska vårdgivaren ge patienter och närstående möj­
lighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Enligt IVO gör inte vårdgiva­
ren detta på ett systematiskt sätt då registrering och utredning av syn­
punkter från patienter och närstående salmas.
Av 5 kap. 1 § SOSFS 2011:9 framgår att vårdgivaren fortlöpande ska
bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som
kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Riskanalyser innebär att
den som bedriver verksamheten är framåtblickande dvs. att denne arbe­
tar förebyggande. Analyser ska göras för att identifiera händelser som
skulle kunna inträffa och som gör att verksamheten inte kan leva upp
4(7)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.7.1-6705/2015-1
till de krav och mål som ställs i lagar och andra föreskrifter och beslut.
Riskanalyserna innebär att sannolikheten för att en händelse ska inträffa
uppskattas samt att en bedömning görs av vilka negativa konsekvenser
som skulle kunna bli följden av en händelse. Trots allvarliga händelser
och tidigare kända risker bland annat kopplade till bemanning inom
slutenvården föranledde det inte en fördjupad riskanalys inför somma­
ren 2014 vilket enligt IVO:s bedömning är en allvarlig brist.
Av 5 kap. 2 § SOSFS 2011 :9 framgår att egenkontroll ska göras i den
frekvens och den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna
säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontroll innebär att systematiskt
följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkon­
trollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de
processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Verksamhetens
jomnalgranskning visade att andelen självmordsriskbedömningar var
betydligt lägre inom slutenvården. IVO bedömer således att vårdgivar­
ens egenkontroll inte varit tillräcklig utifrån de kända brister som fram­
kommit tidigare och i samband med det stora antalet allvarliga händel­
ser som inträffat i slutenvården.
Av 6 kap. 1 § SOSFS 2011:9 framgår vidare att vårdgivaren ska säker­
ställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med de processer
och rutiner som ingår i ledningssystemet. I verksamhetens internutred­
ningar framkommer att personalen inte följer de PM och styrande do­
kument som anger hur vården ska bedrivas. I aktuella lex Maria­
ärenden konstaterar vårdgivaren att följsamheten till rutiner har brustit.
IVO konstaterar därmed att vårdgivaren brister i att säkerställa att per­
sonalen arbetar enligt verksamhetens rutiner.
Föreläggande
I 7 kap. 24 § PSL stadgas att om IVO finner att en vårdgivare inte full­
gör sina skyldigheter enligt 3 kap. och om det finns skäl att befara att
underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för
andra, ska inspektionen förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldig­
heter om det inte är uppenbart obehövligt. I föreläggandet får vite sättas
ut.
Föreläggande ska vara huvudregel bl.a. i de fall vårdgivare inte fullgör
sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL (prop. 2009/10:210 s. 226). Före­
läggande borde vidare övervägas om ordningen och rutiner i verksam­
heten är av sådan karaktär att det innebär otrygghet eller osäkerhet för
patienterna (prop. 1995/96:176 s. 83 f).
Av 3 kap. 1 § PSL framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kon­
5(7)
Inspektionen för vård och omsorg
Dnr 8.7.1-6705/2015-1
trollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i
HSL upprätthålls. Enligt 2 § HSL ska vården ges med respekt för alla
människors lika värde och för den ensldlde människans värdighet. Be­
greppet patientsäkerhet är nära förlmippat med begreppet god vård vars
innebörd framgår av 2 a § HSL. I begreppet god vård ligger bl.a. att den
är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet och sä­
kerhet i vården (prop. 2005/06:63 s. 23).
Enligt 1 kap. 6 § PSL avses med patientsäkerhet i denna lag skydd mot
vårdskada. Enligt 1 kap. 5 § PSL avses med vårdskada lidande, kropps­
lig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat
undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt
med hälso- och sjukvården.
IVO har bl.a. vid inspektioner i ovan nämnda lex Maria-ärenden påtalat
brister i verksamheten och försökt få vårdgivaren att på frivillig väg
vidta adekvata åtgärder. De åtgärder som har vidtagits har dock inte
inneburit att vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete har för­
bättrats på ett tillfredsställande vis. Vid en sammantagen bedömning
- anser NO att vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete brister
vad avser bl.a. hur händelser utreds i verksamheten, hur verksamheten
kontrollerar att vidtagna åtgärder får den effekt som avses samt att risk­
analyser inte har gjorts i verksamheten då det enligt IVO otvetydigt
varit påkallat.
Region Skånes bristande uppfyllelse av kravet på god vård, som har sin
grund i det bristande systematiska patientsäkerhetsarbetet medför enligt
IVO att det finns skäl att befara att fara för patientsäkerheten föreligger,
vilket kan komma att innebära vårdskador i form av ytterligare dödsfall
samt lidande och psykisk skada. Grund för att förelägga Region Skåne
att vidta åtgärder i enlighet med detta beslut föreligger därmed.
Beslut i detta ärende har fattats av avdelningschefen Thomas Meh­
ralizade. I den slutliga handläggningen har inspektörerna Lena Björk­
gren, Jill Franssohn, enhetschefen Christina Carlsson och avdelningsju­
risten Sven Lewin deltagit. Inspektören Victor Johansson har varit fö­
redragande.
6(7)
Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.7.1-6705/2015-1
För Inspektionen för vård och omsorg
~~0/ftdtl_
Thomas Mehralizade
Hur man överklagar se bilaga 5.
Bilagor:
1. Nio anmälningar enligt lex Maria med internutredningar
2. Inspektion den 1 och 8 april, 10 och 18 juli, 2 oktober, 9 och 16
december 2014 med inspektionsprotokoll
3. Vårdgivarens yttrande den 14 januari 2015
4. Beslut i ärende 8.1.1-40033/2013, 8.1.1-40246/2013, 8.1.1­
415/2014, 8.1.1-501/2014, 8.1.1-7402/2014, 8.1.1.­
18438/2014, 8.5-19894/2014 och 8.1.1-20936/2014
5. Hur man överklagar
7(7)