Carina Ursing - Dagens Medicin
Diabetes och graviditet Carina Ursing - Diabetolog Postkonferens Dagens Medicin Svensk Förening för Diabetologi 2015-10-15 © 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 1 Incidens i Sverige Av alla graviditeter • Typ 1- diabetes - 0,3% • Typ 2- diabetes - <0.05% • Graviditetsdiabetes (GDM) - 1,7% (ca 2%) [Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013] Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade Vilka anledningar kan finnas till det ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 2 Riskpatienter GDM • BMI >35 • GDM vid tidigare graviditet • Tidigare barn med FV >4500 g eller + 2 SD • Diabetes i släkten • Utländsk härkomst – mer vanligt i vissa länder Vilka länder ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 3 Gränsvärden där gravida kvinnor skall erbjudas åtgärder för att sänka blodsockret www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-6-52 Erbjuda åtgärder för att sänka blodsockret; Fastande 1 tim efter 75 g glukosbelastning 2 tim efter 75 g glukosbelastning Gränsvärde > 5,1 mmol/l > 10,0 mmol/l > 8,5 mmol/l Venös provtagning – analys av blodsocker i plasma Varför just dessa gränsvärden ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 4 Preconceptionell rådgivning Kostnadseffektivt (Cochrane); • • • • Sträva efter HbA1C 42 mmol/mol (< 50 mmol/mol) Bra metabol kontroll Välreglerat blodtryck – under 135/85 Folsyra 1 mg/dag (folsyreberika mjöl ? - minskad frekv neuralrörsdefekter) TSH < 2,5 mE/l Vilka är vinsterna med preconceptionell rådgivning ? Sätta in åtgärder för att förbättra utfallet Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Senkomplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati – 50% risk för preeklampsi 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 5 Målvärden för blodsocker före & under graviditet • Sträva efter HbA1C ca 42 mmol/mol • Före frukost – blodsocker • 1,5 timme efter måltid (frukost, lunch & middag) • Blodsockret kommer då att ligga mellan ( < 50 mmol/mol) < 5 - 5,5 mmol/l < 7 - 7,5 mmol/l 4 – 7 mmol/l ”normala” blodsockernivåer både för mor & barn Hur klarar kvinnorna att hålla dessa blodsockernivåer ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 6 GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1998 - 2007 Moderns BMI före graviditeten 18.5 – 24.9 Pre-eklampsi Large for gestational age Missbildning >30 1.0 1.0 1.0 1.74 1.21 1.77 [Persson Martina et al BMJ 2012] GRAVIDA TYP 1 DIABETES I SVERIGE 1991 - 2003 Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni Pre-eklampsi - mild Pre-eklampsi – svår 1.6 9.7 4.3 0.87 2.0 0.8 1.53 4.3 4.47 Kejsarsnitt Instrumentell vaginal förl. 46 9.6 12 6.6 5.31 1.41 [Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009] Hur ser sectiofrekvensen ut i andra länder ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 7 Födelsevikt på barn till moder med typ 1 diabetes Birth size distribution in 3,705 infants born to mothers with type 1 diabetes: a population-based study. [Persson M, et al Diabetes Care. 2011 May;34(5):1145-9] Varför kan barn till en typ 1 DM mamma ha högre födelsevikt trots perfekta b-glukos värden ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 8 Insulinbehov vid kortisonbeh Studie (Mathiesen 2002) 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 (första inj) – alla insulindoser alla insulindoser alla insulindoser alla insulindoser öka nattinsulin dosen ytterligare ökas med med ytterligare ökningen ligger kvar kring ökning minskas till (jmfr dag1) ökning minskas till (jmfr innan kortison) + 25% tot + 20% (45%) + 40 – 45 % + 20% + 10-20% Dag 6+7 insulindoserna minskas succ till ”ursprungsnivå” (ytt 1 gravvecka) Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA Om kvinnan har insulinpump hur gör man då ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 9 9 Diabetisk Keto Acidos DKA DKA kan vid graviditet utvecklas redan vid B-glukos > 12 mmol/L - varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l Varför skall alla kvinnor med DM typ 1 skall ha Ketonmätare ? Gravida kvinnor känsligare för DKA – spec. pumpanvändare Metabolisk acidos hos gravida redan pH< 7,3-7,4 B-Ketoner > 1,3 + symtom B-Ketoner > 3,0 direkt sjukvårdskontakt direkt sjukvårdskontakt Absolut eller relativ insulinbrist / Kroppen behöver alltid insulin – insulinbehovet varierar Behandling Tillföra insulin – hämma lipolys = ketonbildning Korrigera vätske& elektrolytrubbning (ffa kalium) Upphäva acidos – sänka blodsocker Ketoner kan passera placenta och är skadliga för barnet förutom acidosen i sig – högsta prio – oftast IVA fall 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 10 Insulinpumpar & Sensorer Vad finns det för för & nackdelar med ökad teknik tillgänglighet ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 11 Retinopati, Nefropati och Graviditet Prekonceptionell bedömning • Retinopati Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration Laserbehandling Snabb sänkning av HbA1C kan försämra retinopatin • Nefropati S-albumin < 20 – antikoagulantia Anemi – falskt för lågt HbA1C – Epo ? Ödem – följa vikt – diuretika Natrium ? Koldioxid ? Calcium ? D-vitamin Cystatin-C ej tillf – Kreatinin clearance – Alb/Krea kvot Urea> 15 – dialys Risk tillväxthämning 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 12 Förlossning NICE guidelines 2015: [nice.org.uk/guidance/ng3] • Diabetes typ 1 och 2 – planera förlossning till grav.vecka 37+0 – 38+6 • Graviditetsdiabetes – förlossning senast vecka 40+6 Praxis i Sverige: • Vaginal förlossning planeras i första hand • Insulinbehandlad diabetes (alla typer): Induktion eller sectio planeras senast till vecka 40+0 eller tidigare vid accelererande fostertillväxt • 40 – 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes Varför skall mamman med diabetes (oavsätt typ av DM) ha blodsocker nivåer mellan 4-7 mmol/l genom hela förlossningen ? 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 13 RISK FÖR ASFYXI UNDER FÖRLOSSNINGEN I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp Blodsocker mellan 4-7 mmol – Varför ? Svår asfyxi under förlossningen: Pregestationell diabetes (OR 4.3, 1.1-17.7, 95% KI) Graviditetsdiabetes (OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48] Barnet sårbart ökad risk – neonatal hypoglykemi, kardiomyopati, polycytemi och hyperbilirubinemi 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 14 Postpartum DM typ 1 Minska insulindos med ca 50-60% till den prepartala dosen om tidigare välinställd innan grav. Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet DM typ 2 (MODY …) Metformin prenatal dos + ev fortsätter med reducerade doser insulin Annan peroral beh efter amning GDM Med största sannolikhet så avslutas insulinbehandlingen OGTT – önskvärt 3 mån + 12 mån 3-5% behöver behandling inom 1 år 20% 10 år Rek kontroll av HbA1C (OGTT) och blodtryck årligen på VC 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 15 Kostråd till alla !!! LCHF skall ju vara bra Jag vill inte gå upp så mycket i vikt Vill se smal ut efter graviditeten 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 16 2015-10-15 Carina Ursing Diabetolog © Södersjukhuset 17
© Copyright 2024