HYPERKALCEMI

HYPERKALCEMI
Åsa Tizzard
1
Kalciumhomeostas
• Konstant nivå joniserat Ca extracellulärt viktigt
• Koagulationskaskad
• Neuromuskulära funktioner
• Skelett (mineralisering)
2
Kalciumhomeostas
• Kalciumkoncentration
• P-Ca 2.15-2.50 mmol/l
• Jon Ca 1.10-1.30 mmol/l
AKTIVT! 50%
• Normal njurfunktion
3
Kalciumhomeostas
• Kalciumkoncentration styrs via
kalciumreceptorer på parathyroideas
huvudceller
• PTH styr via njure, tarm och skelett
koncentrationen av joniserat kalcium i
extracellulärvätskan
4
5
Kalciumhomeostas
• Njure
PTH-effekt
• Ökat upptag Ca i primärurin
• Aktivering av enzymet 1 alfa hydroxylas med
ökad insöndring kalcitriol (aktivt D-vitamin)
som i sin tur ökar upptag av Ca från tarm samt
skelettpåverkan
6
Kalciumhomeostas
• Skelett PTH-effekt
• Ökad stimulering av kalciumresorption
7
Kalciumhomeostas
• Tarm
• Aktivt D-vitamin 1,25(OH)2 D3 ( Kalcitriol)
• Indirekt påverkan via PTH
• Ökar kalciumabsorption från tarmen
8
Kalciumhomeostas
• Kalcitonin sänker kalciumnivåer
• Kalciumceller på C-celler i thyroidea
• Stigande Ca medför insöndring av kalcitonin
med minskad benresorption och minskad
återresorption av Ca via njurar
Åsa Tizzard
9
Hyperkalcemi
• Uppstår när inflöde av kalcium från tarm och
skelett ökar samt otillräcklig eliminering av
kalcium via njurar
Åsa Tizzard
10
Hyperkalcemi
• Diagnos
• P-calcium x2
• Joniserat Ca!!!!
Åsa Tizzard
11
Hyperkalcemi
• Symptom uppstår tidigare och är mer uttalade
ju snabbare stegring och högre kalcium
• Renala
• Polyuri med
dehydrering,törst,nefrokalcinos,njurinsuff och
njursten
Åsa Tizzard
12
Hyperkalcemi
• Forts Symptom
• Neuromuskulära
• Trötthet,förvirring,nedsatt
minne,depressivitet,psykos,koma och proximal
muskelsvaghet
13
Hyperkalcemi
• Forts Symptom
• Gastrointestinala
• Illamående,anorexi,obstipation,dyspepsi och
akut pankreatit
14
Hyperkalcemi
• Forts Symptom
• Kardiovaskulära
• Arytmier,asystoli,EKG-förändringar
• Vid P-Ca över 4 mmol/mol
15
Hyperkalcemi
• Forts Symptom
• Skelett
• Smärtor pga destruktiva processer
16
Hyperkalcemi
• Hyperkalcemisk kris
• Mycket höga kalciumnivåer är som regel
orsakade av en självförstärkande cirkel som
uppstår genom att hyperkalcemin medför
osmotisk diures och polyuri som i sin tur ökar
dehydreringsgraden med minskande
njurfunktion med ökande hyperkalcemi
17
Hyperkalcemi
• Utredning
• Verifiera P-Cax2 Jon Ca
• Labb: PTH Krea (GFR) Alb fosfat ALP Mg t-U Ca
• Vid behov: Sr Leverstatus F T4 TSH Blodstatus med diff
S/U Elfores
• Rtg C/P mammografi skelettscintigrafi
18
Hyperkalcemi
• Hyperkalcemi med högt PTH
•
•
•
•
•
•
Primär hyperparathyroidism PHPT
Nedsatt njurfunktion
Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
Läkemedel
Parathyroideacancer
Ektopisk hyperparathyroidism
19
Hyperkalcemi
• Primär hyperparathyroidism
•
•
•
•
•
Ca 50% i öppenvård
Postmenopausala kvinnor
Relation Ca/PTH ”högerförskjuten”
Skapar celltillväxt med adenom/hyperplasi
Diagnos sätts om normalt GFR i kombination
med förhöjt jon Ca, förhöjt PTH och tU-Ca(>4)
20
Hyperkalcemi
• Forts PHPT
• Behandling Operation
• Op-indikation ; hyperkalcemi med symptom
o/el organpåverkan
• Jon Ca >1.34-1.38 mmol/l (äldre)
• Inoperabla Kalciummimetika Mimpara
• Bisfosfonater dålig eff Ffa återresorption Ca
via njurar som orsak PHPT
21
Hyperkalcemi
• Forts PHPT
•
•
•
•
Vätska! Ffa vid feber och värmeböljor
Ålder <40 år MEN1 MEN2
MEN 1 PHPT, hypofys , pankreastumör
MEN2 PHPT, medullär thyr ca,
faeokromocytom
22
Hyperkalcemi
• Nedsatt njurfunktion
• GFR <60-80ml/min
• Vid nedsatt njurfunktion minskas utsöndring
av PTH via urinen
• Svårt värdera relation Ca/PTH
23
Hyperkalcemi
• Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
• BFHH
• Jon-Ca högt PTH övre normalgräns men
urinutsöndring av Ca lågt (tU-Ca <4 mmol/l)
• Hereditär
• Mutation i kalciumreceptorn och hämmar PTH
vid högre P-Ca nivåer
24
Hyperkalcemi
• Forts BFHH
•
•
•
•
Cellulärt adapterade
Asymptomatiska
Släktanamnes
Skall EJ opereras
25
Hyperkalcemi
• Läkemedel
• Litium risk adenomutveckling PHPT
• Tiazider
26
Hyperkalcemi
• Parathyroideacancer
• Kraftigt förhöjda PTH samt P-Ca nivåer
27
Hyperkalcemi
• Ektopisk hyperparathyroidism
• PTH-producerande maligna celler
• Ex småcellig lungcancer,ovarialcancer,thyr ca
28
Hyperkalcemi
• Hyperkalcemi med lågt PTH
•
•
•
•
•
Maligniteter
Granulomatösa sjukdomar
Thyreotoxicos
Immobilisering
Farmaka
29
Hyperkalcemi
• Maligniteter
• Humoral hyperkalcemi (HHM)
• Paramalignt fenomen
• Tumörceller bildar PTHrP (PTH-lika) som
binder till receptorer i njure och skelett
• Lung,bröst,njur och thyroideacancer
30
Hyperkalcemi
• Maligniteter
• Massiv osteolys
• Metastaser i skelett utsöndrar PTHrP med
ökad osteoklastaktivitet samt stimulerar
cancercellstillväxt (lokal osteolys)
• Generaliserad osteolys multipelt myelom,
leukemi och lymfom
31
Hyperkalcemi
• Granulomatösa sjukdomar
• Sarkoidos Tbc lymfom
• Granulomceller har 1 alfahydroxylasaktivitet
som ökar halten kalcitriol i njure med ökad Caabsorption från tarm
• Kortison hämmar Ca-upptag från tarm och
minskar halter kalcitriol
32
Hyperkalcemi
• Thyreotoxicos
•
•
•
•
•
Graves hyperthyreos
16-20% har hyperkalcemi
T3 ger ökad benomsättning
Lätt/måttlig
Bisfosfonat i svåra fall samt ev pre op
33
Hyperkalcemi
• Immobilisering
• Förhöjd risk vid hög benomsättning ex
pubertet ,thyreotoxicos
• Ryggmärgsskadade
• Förhöjd bennedbrytning och minskad
bennybildning pga immobilisering
• Beh; vätska bisfosfonater kalcitonin
34
Hyperkalcemi
• Farmaka
• Överdosering D-vitamin/Ca
• Ex beh hypoparathyroidism, kronisk
njurinsuff,osteoporos
• A-vitaminintoxikation acnemedel
35
Hyperkalcemi
• Behandling vid P-Ca >3.5 mmol/l
•
•
•
•
•
Rehydrering
Kalcitonin
Bisfosfonater
Glukokortikoider
Dialys
36
Hyperkalcemi
• Forts Behandling
• Rehydrering Ringeracetat NaCl
•
•
•
•
FÖRSTA HAND!!!!
3-6 liter första dygnet (70kg)
Sänker P-Ca med 0.5-1 mmol
Loopdiuretika vid hjärtsvikt
37
Hyperkalcemi
• Forts Behandling
• Kalcitonin
•
•
•
•
•
Miacalcic
Ind jon Ca>1.7 mmol
Effekt inom 3-6 tim
Minskad benresorption/ absorption Ca njure
Minskad effekt 3-5 dygn
38
Hyperkalcemi
• Forts Behandling
• Bisfosfonater
•
•
•
•
•
Zoledronsyra Zometa 4-8 mg iv (GFR)
Vid skelettpåverkan
Ingen kalciurisk effekt
Obs! Rehydrerad patient
Effekt efter 3-5 dgr Sitter i ca 1 mån
39
Hyperkalcemi
• Forts behandling
• Glukokortikoider
• Sarkoidos,granulomatos,lymfom,leukemi etc
• Hämmar kalcitriol med minskat upptag Ca i
tarm samt skelettpåv
• Prednisolon 40mg po Solucortef 100mgx3 iv
• Max effekt 4-5 dygn
40
Hyperkalcemi
• Forts Behandling
• Dialys
• Mycket svåra fall
• Viktigt att diagnosticera och behandla
bakomliggande sjukdom!!
41
Hyperkalcemi
• Underhållsbehandling kronisk hyperkalcemi
•
•
•
•
Beroende orsak
Följ njurfunktion
Vätskeintag minst 2 l / dygn
Osteolytiska metastaser; minska Ca för att
minska tumörtillväxt Bisfosfonater
• Sarkoidos,lymfom sommartid, steroider vb
42