1. No category

ANAFYLAXI
Diagnostik, behandling
och profylax
Theo Gülén
Lung- och Allergikliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
2015-03-10
Theo Gülén
1
HISTORIA
• Det första
beskrivna fallet av
anafylaxi -farao Menes i
Egypten dog 2641
f Kr efter ett
getingstick.
• Själva termen går
tillbaka till början
av 1900.
2015-03-10
Theo Gülén
2
HISTORIA
1901
• Charles Richet och Paul Portier isolerade ett
toxin från blåsmaneten och försökte
immunisera och skydda hundar mot toxinet.
• 25 minuter efter en andra injektion av toxinet
dog försökshunden Neptune dramatiskt i en
klinisk bild av kräkningar, blodiga diarréer,
medvetslöshet och asfyxi.
• Därmed namnet anafylaxi, vilket betyder det
motsatta till profylaxi.
2015-03-10
Theo Gülén
3
NOMENCLATURE 2001
NOMENKLATUR
2001
ANAFYLAXI
ALLERGISK
REAKTIONER
IgE-MEDIERAD
2015-03-10
IDIOPATISKA
REAKTIONER
ICKE-ALLERGISK
REAKTIONER
ICKE-IgE-MEDIERAD
Theo Gülén
4
Mekanismer
2015-03-10
Theo Gülén
5
Mast Cells and their mediators
Rapid
Sec to min
Granule
- Histamine
- Proteases
- Heparin
-TNF- and more
Rapid
< 15 min
Lipid mediators
- Leukotrienes (LTB4,
Delayed
> 3 hrs
Cytokines
Chemokines
Growth factors
LTC4, LTE4)
- Prostaglandins (PGD2)
- PAF
2015-03-10
6
No M A S T C E L L S No A N A P H Y L A X I S
A. Allergiskt medierad
• Typ 1- IgE-medierade,
t.ex. allergi mot födoämnen,
läkemedel, insektsstick, latex)
• Icke-IgE-medierade allergiskt
reaktion
Genom komplementaktivering
(via C3a och C5a)
- Typ 2
Via cytotoxiska
antikroppar; t.ex. reaktion vid
blodtransfusion
- Typ 3
Immunkomplexmedierade;
t.ex. reaktioner mot
immunoglobuliner och dextran
B. Icke-allergiskt medierad
• Direkt histaminfrisättning, t
ex röntgenkontrastmedel,
opiater,
• Fysisk ansträngning
• Påverkan på
arakidonsyrametabolismen;
t ex ASA och NSAID-preparat
Theo Gülén
7
EPIDEMIOLOGI
• En amerikansk populationbaserad studie påvisade en
genomsnittlig årsincidens av anafylaxi på 49 fall per
100,000 personår.
• Två europeiska studier har visat lägre årsincidens än
amerikanska studien:
En studie från München påvisade 9.8 fall av anaphylaxi
utanför sjukhus per 100,000 personår.
8.4 fall av anafylaxi per 100,000 personår påvisades i
Storbritannien, av vilka 10% hade kardiovaskulärt utlöst
medvetandepåverkan.
• Utifrån dessa studier beräknas incidensen till omkring
10-20 fall per 100,000 personår; vilket motsvarar
200 - 400 nya fall årligen i Stockholmsregionen.
2015-03-10
Theo Gülén
8
ETIOLOGI
Vanliga orsaker till anafylaxi:
• Födoämnen (t ex jordnötter, fisk, skaldjur, mjölk,
ägg)
• Bi- och getingstick
• Läkemedel (t ex Pc, ASA/NSAID,
röntgenkontrastmedel, narkosläkemedel)
• ASIT (specifik immunterapi)
• Naturgummi (latex)
• Fysisk ansträngning
2015-03-10
Theo Gülén
9
CAUSES OF ANAPHYLAXIS
IN STUDY OF 266 PATIENTS
(Venom and Immunotherapy Reactions Excluded)
Kemp SF, et al.
10
DEFINITION
• Termen anafylaxi används på olika sätt
av läkare runt om i världen och hittils
har det EJ funnits någon allmän
accepterad “klinisk definition”!
• Detta har medfört att patienterna
varken fått adekvat diagnos eller fått
behandling utan fördröjning.
2015-03-10
Theo Gülén
11
Anafylaxi definition för
Kliniskt Bruk
Akut insättande, svår systemisk
överkänslighetsreaktion med engagemang av
hud, slemhinnor eller båda (utbredd urtikaria,
klåda, rodnad, svullnad av läppar/tunga/uvula)
och ÅTMINISTONE ett av följande:
--Respiratorisk påverkan (dyspné,
bronkospasm, stridor, hypoxi, cyanos,
andningsstopp)
--Kardiovaskulär påverkan (BT < 90mmHg
systoliskt) kan visa sig som ostadighet,
synkope, medvetandepåverkan, inkontinens,
cirkulatorisk chock, hjärtstopp)
NIH-Concensus - 2006
Theo Gülén
12
Anafylaxins chockorgan
kontraktion av glatt
muskulatur i bronkerna
ökad vaskulär permeabilitet,
läckage av vätska från
blodkärlen
>> hypotoni
Vid chock tillstånd kan
blodvolymen minska
35% inom 10 min!
ökad slemsekretion
dyspné
pipljud
HUD
vasodilatation i huden
kontraktion av glatt
muskulatur i
gastrointestinalkanalen
>> abdominal kramper,
illamående, diarrea
Theo Gülén
13
KLINISK MANIFESTATION Vanliga symtom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Klåda, särskilt under fötter, i handflator eller hårbotten
Stickande känsla i munnen
Svullnad i mun och svalg, svullna läppar och ögon
Klåda, rodnad eller nässelutslag var som helst på
kroppen
Magsmärtor, illamående och kräkning
Andnöd eller astmasymtom
Yrsel, ångest, kallsvett
Hjärtpåverkan
Plötslig svaghet, blodtrycksfall, svimning
Grumlat/förlorat medvetande
2015-03-10
Theo Gülén
14
TYPISKA SYMPTOM
• Patienter oftast beskriver en initial
känsla av hotande undergång, följt av
hudsymptom (90%) i form av klåda och
hudrodnad.
• OBS! Vid snabbt progredierande
anafylaxi kan hudsymptomen dröja
eller saknas helt!
2015-03-10
Theo Gülén
15
Kliniska Manifestationer av
Anafylaxi
• Tidpunkten för symptomdebut,
• Ordningsföljden av symptomutveckling
• Svårighetsgraden av symptomen
varierar mellan olika individer, även hos
samma individ vid upprepade reaktioner
eller för olika stimuli.
2015-03-10
Theo Gülén
16
Kliniska Manifestationer av
Anafylaxi
• Genomsnittlig tid för kardiovaskular och
respiratorisk symptomutveckling är
ungefär:
– 5 minuter för läkemedel och
röntgenkontrastmedel,
– 15 minuter för getinggift,
och
– 30 minuter för födoämne.
2015-03-10
Theo Gülén
17
Kliniska Manifestationer
• Således enbart generaliserad
urtikaria och angioödem är INTE
förenligt med ”anafylaktisk reaktion”!
• Vid en fullt utvecklad reaktion med
blodtrycksfall med kollaps och
medvetslöshet talar man om
anafylaktisk chock.
2015-03-10
Theo Gülén
18
Fatal anafylaxi 1992-99
i England
• Cirka 20 dödsfall/år i England.
• Fatala orsaken vid anafylaxi utlöst av
födoämnen är bronkobstruktion
• Vanligaste fatala orsaken vid bi- eller
getingstick och läkemedel är
blodtrycksfall.
Pumphrey RSH, ClinExpAllergy
2000; 30:1144-50
19
Kliniska Manifestationer
• Återkommande eller bifasisk
anafylaxi uppträder inom 8 -12 timmar
efter den initiala attacken hos upp till
20% of patienter.
• Bifasisk anafylaxi kan ej förutsägas
från initialfasens svårighetsgrad.
2015-03-10
Theo Gülén
20
Schematic representation of a biphasic
anaphylactic reaction
Theo Gülén
Copyright ©2003 CMA Media Inc. or its licensors
21
Differentialdiagnos vid
misstänkt anafylaxi
• Vasovagala reaktioner
• Hereditärt angioödem (HEA)
• Vocal cord dysfunction (VCD) (paradoxal
stämbandsrörlighet)
• Panikattacker
• Myokardinfarkt
• Hjärtarytmi
• Systemisk mastocytos
2015-03-10
Theo Gülén
22
BIOKEMISKA ANALYSER
• Det enda direkta testet som är
användbart vid en reaktion är
S-Tryptas.
• Tryptas frisätts från mastcellerna
vid anafylaxi och en indikator på
mastcellsaktivering, men skiljer
inte på mekanismer eller orsaker.
2015-03-10
Theo Gülén
23
BIOKEMISKA ANALYSER
• Serumtryptas nivåerna når en top
1 timma efter reaktionens inledning, och
kan detekteras upp till 5 timmar efter
reaktionen.
• Ett negativt tryptas test utesluter inte helt
diagnosen anafylaxi.
• Det är vanligen förhöjt vid anafylaxi efter
insektstick och läkemedel, däremot ofta
normalt vid födoämnesutlöst anafylaxi.
2015-03-10
Theo Gülén
24
AKUT
OMHÄNDERTAGANDE
HANDLÄGGNING och
BEHANDLING
• Det har ingen betydelse vid det akuta
omhändertagandet om anafylaxin
orsakas av IgE-medierade eller av
icke-IgE-medierade mekanismer!
• Det har däremot stor betydelse vid
rådgivning om risk för framtida
reaktioner.
2015-03-10
Theo Gülén
26
OMEDELBAR BEHANDLING
ADRENALIN
ADRENALIN
ADRENALIN
ADRENALIN
ADRENALIN
ADRENALIN
ADRENALIN
2015-03-10
Theo Gülén
27
VARFÖR
ADRENALIN
• Aldrig gjorts någon kontrollerad studie!
• Därmed baseras riktlinjer på teoretiska
kunskaper och beprövad erfarenhet
• Använts sedan 1925 och retrospektiva
studier har visat att adrenalin och
vätskeersättning är effektiva när det
gäller behandling av anafylaxi under
anestesi
2015-03-10
Theo Gülén
28
VARFÖR
ADRENALIN
• Stimulerar α- och β – adrenerga
receptorer.
• När det gäller anafylaxi utövas
adrenalinets viktigaste effekter på
hjärt-kärlsystemet och i den glatta
muskulaturen.
2015-03-10
Theo Gülén
29
ADRENALIN
α- agonistiska effekter:
• Höjer det systoliska
blodtrycket och blodflödet
i koronarartärerna genom
att häva den perifera
vasodilatationen i hud,
slemhinnor och njurar
• Minskar dessutom
urtikarian och
angioödemet genom den
uttalade vasokonstruktion
i hudkärlen.
2015-03-10
β- agonistiska effekter:
• Ger positiv inotrop och
kronotrop effekt i
myokardiet och förbätrar
därmed blodtrycket, ökar
hjärtfrekvensen och
hjärtats minutvolym.
• Ökar intracellulär
produktion av cAMP i
mastceller och basofiler
avbryter därmed ytterligare
aktivering av dessa celler.
• Medför dessutom
bronkodilatation.
Theo Gülén
30
När ska ADRENALIN ges
• Evidens från litteraturen
stödjer att en fördröjd tillförsel
av adrenalin orsakar ett dåligt
utfall vid anafylaxi.
• Därför ska adrenalin ges så
fort som möjligt vid en
misstänkt reaktion.
2015-03-10
Theo Gülén
31
ADRENALIN; I.M. vs S.C.
Tillförselväg
• En intramuskulär injektion av
adrenalin i lårets utsida (m. vastus
lateralis) ger snabbare och högre
toppnivå i blodet jmf med injektioner
som ges s.c. eller i.m. i armen (m.
deltoideus), både hos barn och hos
vuxna.
2015-03-10
Theo Gülén
32
ADRENALIN
Tillförselväg
Tid för max plasmakoncentration:
• I.v. – inom sekunder
• I.m. – 5 min
• S.c. - 34 min (långsam absorbtion
pga lokal vasokonstriktion)
2015-03-10
Theo Gülén
33
I.V. Adrenalin
• Omgående effekt; inom sekunder
• Men… medför potentiell risk för:
-Letala takyarytmier
-Myokardinfarkt (både hos barn och
hos vuxna)
-Intracerebral blödning
• OBS! Det finns inga absoluta
kontraindikationer vid livshotande
anafylaxi!
2015-03-10
Theo Gülén
34
ADRENALIN
”Allmänna Rekommendationer”
• Vid anafylaxi är i.m. injektion rekommenderad
tillförselväg och rekommenderat injektionsställe är
anterolateralt i låret. Behandlingen ska ges så snabbt
som möjligt och upprepas vid behov.
Doser: 0.3-0.5 mg av koncentrationen 1 mg/ml.
• Ge adrenalin i.v. endast under specialla
förhållanden, som anafylaktisk chock,
där upprepade i.m. injektioner och
volymexpanderare inte gett effekt!
Behandlingen ska ges under EKGövervakning och av personer med
erfarenhet av behandling!
Doser: 0.1-0.5 mg bolusinfusioner eller helst kontinuerligt lågdosinfusioner
av 2-10 mcg/min av koncentrationen 0.1 mg/ml.
2015-03-10
Theo Gülén
35
Om svår reaktion/tecken på
chock föreligger
• Oxygen >5 L/min tillförs mot hypoxi, med
mask till vuxna, med tratt till barn.
• Beredskap ska finnas för endotrakeal
intubation om saturationen inte kan
upprätthållas och/eller vid sjunkande
medvetandegrad.
• Vätska tillförs i snabb infusion som Ringeracetat eller isoton natriumklorid.
• Vid misstanke på acidos kan Tribonat
övervägas.
2015-03-10
Theo Gülén
36
Kroppsställningen kan vara viktig för
utgången av anafylaktisk chock
• 10 dödsfall av anafylaktisk shock (2 föda, 6
bi/g, 2 antibiotika)
• Snabb försämring när patientens position
förändrades från liggande till
sittande/stående
Orsak: v. Cava töms på några sekunder,
leder till myocardischemi
• Slutsats: Patienten skall placeras liggande
med sänkta huvudända och höjda fotända
(Trendelenburg position).
2015-03-10
Pumphrey R. Fatal posture in
anaphylactic shock. JACI 2003: 112
37
FORTSATT
OMHÄNDERTAGANDE
2015-03-10
Theo Gülén
38
BRONKDILATERARE
• β2-agonister i nebuliserad form, t ex
salbutamol (Ventoline), kan ges var
20:e minut eller kontinuerligt för att
häva bronkobstruktionen.
• Ytterligare effekt kan uppnås om
salbutamol kombineras med
ipratropium (Atrovent).
2015-03-10
Theo Gülén
39
ANTI-HISTAMINER
• Blockerar effekten av frisatt histamin på H1receptorn, och motverkar därmed rodnad,
urtikaria och vasodilatation.
• De slår an långsammare än adrenalin och
har dessutom inga effekt på övriga frisätta
mediatorer; t ex leukotriner, som är mycket
mer potenta än histamin.
• De är därför INTE förstahandspreparat vid
anafylaxibehandling.
• Tavegyl har INTE bättre effekt än de ickesederande anti-histaminerna!
2015-03-10
Theo Gülén
40
STEROIDER
• Omdebatterade i litteraturen!
• Perorala eller intravenösa kortikosteroider har
ingen omedelbar plats vid behandling av
anafylaxi! Det tar åtministone 2 timmar innan de
börjar verka!
• Påverkar dessutom INTE anafylaxins
kardiovaskulära effekter!
• Glukokortikoider anses ha effekt på anafylaxins
bifasiska senreaktion, dock enl. senare studier
ser man i flera fall en bifasisk reaktion trots att
kortikosteroider har getts initialt!
2015-03-10
Theo Gülén
41
Rekommenderad läkemedelsbehandling
vid anafylaxi hos vuxna
• Adrenalin i.m., 0.3-0.5 mg (1 mg/ml)
OBS! Kan UPPREPAS var 3 - 5 min vid behov
NÄR TILLSTÅNDET HAR STABILISERATS
• Betametason (Betapred) 0,5 mg*10 st tabl. eller
långsamt i.v. 8mg (4mg/mL)
eller Hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg i.v.
• Cetirizin eller Loratidine 10mg*3 st. p.o. eller klemastine
(Tavegyl) i.m. eller långsamt i.v. 2 mg (1mg/mL).
2015-03-10
Theo Gülén
42
TERAPI REFRAKTÄRA
PATIENTER
• Patienter som behandlas med betablockerare utgör en särskild
uttmaning eftersom beta-blockad kan
minska adrenalinets effekter. Sådana
patienter kan uppvisa en bild med
resistent svår hypotension,
paradoxal bradykardi, och en svår
bronkospasm.
2015-03-10
Theo Gülén
43
TERAPI REFRAKTÄRA
PATIENTER
• Glukagon (som har β–receptor
oberoende inotropa effekt) kan ges
som tillägg till adrenalin - EJ som
substitut!
>>1 mg/ml, 1-5 mg intravenöst
• Atropin kan också ges mot
bradykardin
>>0.5 mg/ml, 1-2 ml intravenöst
2015-03-10
Theo Gülén
44
Fortsatt omhändertagande
• En rimlig observationstid är för de flesta
patienter 4-6 timmar efter att symtomen
avklingat.
• Patienter med svåra symtom och/eller
anamnes på astma har större risk för
senreaktioner och bör observeras 12-24
timmar.
• Vid utskrivningen bör patienterna ställas
på en kur med icke-sederande antihistamin
och prednisolon under 3-5 dagar.
2015-03-10
Theo Gülén
45
Vem skall förses med
Adrenalin Auto-Injector
• På akutmottagningen:
Alla som bedöms ha en suspekt anafylaxi
• På Vårdcentralen:
vid anamnes på misstänkt anafylaxi pga
insektstick (t ex getingstick) eller födoämne
(t ex jordnötter) under väntan på
allergologbedömning
bör utrustas med Adrenalinpenna.
2015-03-10
Theo Gülén
46
Preloaded adrenaline syringes are available for self treatment of
anaphylaxis
47
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Patient relaterade riskfaktorer
• Samtidig astma – viktig med välkontrollerad
astma!
• Patienter som står på ACE-hämmare och βblockerare.
• Patienter med systemisk mastocytos
• Patienter med HEA
• Alkohol eller ASA/NSAID intag, fysisk träning,
eller pågående infektioner ökar svårighetsgraden
av reaktionen >> Summations anafylaxi
• Patient utbildning -Träning Anapen/Epipen/Jext
2015-03-10
Theo Gülén
48
ÅTGÄRDER VID EN SUSPEKT
ANAFYLAKTISK REAKTION
ÅTGÄRD
SYFTE
Ge omedelbart
i.m. ADRENALIN
BEHANDLA ANAFYLAXI
Ta ett blodprov på TRYPTAS
inom 1 – 5 timmar
BEKRÄFTA ANAFYLAXI
Utrusta med Adrenalin
injektionspenna
MINSKA MORBIDITET
Remiss till Allergolog
2015-03-10
HINDRA FRAMTIDA ATTACKER
Theo Gülén
49
TACK!
Gülen T, Gottberg L. Anaphylaxis - a potentially life-threatening systemic reaction.
Immediate and adequate emergency treatment is of significance. Läkartidningen.
2007; 104(26-27):1982-6.
J Soar, R Pumphrey, A Cant et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—–
Guidelines for healthcare providers. Resuscitation (2008) 77, 157—169.
Brown SG, Mullins RJ, Gold MS. Anaphylaxis: diagnosis and management. Med J
Aust. 2006 Sep 4;185(5):283-9.
Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second symposium on the
definition and management of anaphylaxis: summary report — second National
Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network
symposium. JACI 2006, 117:391-397.
Simons FER et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the
assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy & Clinical
Immunology. 12(4):389-399, 2012.
Brown SG et al., Anaphylaxis: Clinical patterns, mediator release, and severity. JACI,
2013; 132:1141-9.
http://www.medeca.se/informationsmaterial/ANAFYLAXI-Ur-KlinikernsPerspektiv-Theo-Gulen.pdf
Theo.Gü[email protected]
50