1. No category

Stroke och TIA
Cerebrovaskulära sjukdomar
Kosta Kostulas
Neurologiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge
TB/Medicin
31 Mar 2015 ver13x. 2hr
Innehåll
• Vad är stroke?
• Symptom och akut handläggning
• Akuta utredningar och behandling
• Riskfaktorer och sekundärprevention
• Rehab och komplikationer
Fallet Birger, 53 år
• Du står på akuten när akutsjuksköterskan
meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in.
Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man,
född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet
hö och afasi.
• Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift
tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00.
Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos
6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata.
• AT/Neurostatus
–
–
–
–
Puls 76, BT 195/115
Saturation 93% på luft
Cor/pulm: ua
Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö
arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Vad är stroke?
Stroke, Cerebrovaskulär sjukdom
(CVS) eller slaganfall är
samlingsnamn för alla de
sjukdomstillstånd som leder till
plötsligt funktionsbortfall i delar av
centrala nervsystemet och har en
vaskulär orsak
Indelning av Stroke
• Stroke är en symptomdiagnos, symptom >24 hr.
• Transitoriska Ischemiska Attacker (TIA) <24 hr.
– TIA är en klinisk diagnos med mycket “mimics”.
• Stroke delas in i 3 sjukdomar;
– Hjärninfarkt (85%)
– Intracerebralblödning (ICB, 10%)
– Subarachnoidalblödning (SAB, 5%)
• Symptom är liknande för hjärninfarkt och ICB men
skiljer sig åt vid SAB
Hjärninfarkt
• Hypoattenuering
(mörkare) på
datortomogafi
• Syns inte alltid de 24
första hr.
• Svårt att se infarkter
i bakre skallgrop pga
benartefakter
• Ofta nattliga
insjuknanden
Hjärnblödning
– Ofta snabb utveckling
av neurologiska
symptom
– Insjuknande under
dagen vid full aktivitet
– Huvudvärk och
kräkningar vanligt vid
insjuknande
– Sänkt medvetandegrad
– Syns alltid på
datortomografi (DT)
Subarachnoidalblödning
[SAB]
Subarachnoidalblödning
•
•
•
•
•
•
•
Urakut insättande huvudvärk
Illamående, kräkningar
Medvetandepåverkan
Nackstyvhet (kan dröja)
Sällan fokalneurologiska symptom
Varningsblödning 10-25%
Urakut död 17%
Fallet Birger, 53 år
Symptombild
• Du står på akuten när akutsjuksköterskan
meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in.
Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man,
född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet
hö och afasi.
• Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift
tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00.
Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos
6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata.
• AT/Neurostatus
–
–
–
–
Puls 76, BT 195/115
Saturation 93% på luft
Cor/pulm: ua
Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö
arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Symptom och kärl
Symptom
• Beroende på kärlterritorium
– Karotis-territoriet
• Supratentoriellt
• Storhjärna samt retina
– Vertebrobasilaris-territoriet
• Infratentoriellt/bakre skallgrop
• Lillhjärna, hjärnstam, synbark
Karotisterritoriet
– amaurosis fugax (TIA)
• endast ett öga
– mono/hemipares
– central facialispares
• panna sparad
–
–
–
–
sensibilitetsstörning
dysfasi/tal (vä)
neglekt/rumsuppf.(hö)
homonym hemianopsi
• Likadant på båda ögon
Vertebrobasilaristerritoriet
– kranialnervssymptom
•
•
•
•
dysartri (sluddrigt tal)
dysfagi (svalgpares)
diplopi (dubbelseende)
perifer facilaispares (hela
ansiktet)
– symptom från långa banor
• Locked-in syndrome
• korsade symptom
– cerebellära symptom
• ataxi/koordinationsstörning
• yrsel och balanspåverkan
– Synbarkssymptom
– Basilaristrombos
Fallet Birger, 53 år
Akut handläggning
• Du står på akuten när akutsjuksköterskan
meddelar att ett ”Stroke Alarm” är på väg in.
Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man,
född -45 som insjuknat kl. 07.00 med svaghet
hö och afasi.
• Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift
tidigare frisk. Han insjuknade kl 07.00.
Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos
6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata.
• AT/Neurostatus
–
–
–
–
Puls 76, BT 195/115
Saturation 93% på luft
Cor/pulm: ua
Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö
arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)
Akut handläggning
• Syfte?
• Anamnes
• Status
• Akut provtagning
– Blod och elektrolytstatus, APT-tid, PK, glukos, SR, CRP, LPK,
Troponin, temp, EKG.
– Vid trombolys, endast glukos och ev. PK/APT-tid urakut.
• Neuroradiologi
• Lumbalpunktion
(SAB och diffdiagnoser)
Akut Anamnes
• Aktuellt insjuknande
– Plötsligt! Fråga efter exakt tidpunkt!
• Symptom:
• Ensidigt oftast -Tänk kärlterritorium!
• Bröstsmärta
• Krampanfall
• Huvudvärk
• Tidigare/Nuvarande sjukdomar
• Aktuella Mediciner
Fysikaliskt Status
• Andning, puls och blodtryck!
• Hjärta
– Oregelbunden rytm och blåsljud
• Kärl
– Karotisblåsljus
• Lungor
• Buk – glöm inte blåsa!
Akut Neurostatus
• NIH Stroke Scale (NIHSS)
– 15 punkter/ca 10 min
• Medvetandegrad (GCS)
• Värdefullt att tänka på:
– Armar-uppåt-sträck
– Finger-näs/knä-häl
Bikupa
• Två och två i 1 minut
• Take-home-message?
• Är det något som är oklart?
Akut DT-skalle
Lumbalpunktion
• Subarachnoidalblödning
– Ryggmärgsvätskeprov
– Måste alltid göras om DT ej visar
blödning inom 6 timmar
– Differentialdiagnostik mot infektioner
och inflammationer/MS
Differentialdiagnoser
• Ep-anfall/postiktal pares
• Metabola störningar
– Hypoglykemi/Intox
– Infektionssjukdom med systempåverkan
• Intrakraniell expansivitet
– Kroniskt Subduralblödning
– Meningeom/Annan hjärntumör
• Migränaura
• Hypotensiva episoder
•
•
•
•
Temporalis-arterit
Meningit/Encefalit/Borrelia
Multipel skleros
Funktionella/Dissociativa pareser
Akuta behandlingar
• Trombolys
• Trombektomi
• Antiaggregantia eller antikoagulantia
• Akut blodtryckssänkning
• Neurokirurgi
Trombolys
– Tissue Plasminogen activator (tPA), Actilyse
– Godkänt inom 4,5 hr
Trombolys
• Inklusion
– 18+ år
– Klinisk ischemisk
stroke
– DT/ej blödning
– Symptom i >30 min
– Infarkt <30/50% av
kärlterritorium
• Exklusion
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Blödning
>25 p NIHSS
Kramper om ej ischemi
Misstänkt SAB
Stroke senaste 3 mån
Tid blödning med ökad
blödningsrisk
Högt BT (>185/110)
PK >1,7
Nya antikoagulantia
mm.
Trombektomi
– DT-angiografi måste utföras
– Kateterled metod/stentriever
– 6-9 hr efter insjuknande
– Basilaristromb upp till 24 hr
Antikoagulantia akut
• Detta är snabb sekundärprevention!
• Indikation (praxis, EBM saknas)
• Upprepade TIA
• Fluktuerande symptom
• ALDRIG vid progressiv stroke
• Heparin/Fragmin
• EBM: minskade dvt och lungembolier
• Obs! Kontraindikationer
• Vänta med insättning av Waran 1-5 dagar
• Sätt ut Waran om stor infarkt, återinsätt
efter kontroll-DT
Antiaggregantia akut
• Akut behandling
• Trombyl 300 mg (bolus) i upp till 14
dagar, därefter 75 mg
• Indikation (EBM)
• Ej blödning eller indikation för
antikoagulantia
• Effekt på överlevnad/ADL inom 48 hr
Akut Blodtryckssänkning
• Indikation (praxis)
• >220/120 hjärninfarkt
• >185/110 vid trombolys
• >180/105 hjärnblödning
• Högt blodtryck är en relativ
kontraindikation för antikoagulantia samt
absolut kontraindikation för Trombolys
• Ej under 130/80
Hemikraniektomi
Expansiv/Malign
mediainfarkt
Akut behandling vid ICB
• Neurokirurgi
– Ytlig eller lillhjärnsblödning
– progressiv medvetandesänkning el. bortfall
– Ej operation om djup blödning och
medvetslös pat
• Konservativ (minska intrakran. tryck)
– Blodtryckssänkning
– Sängläge, förebygg förstoppning,
ångestlindring, smärtlindring och
illamående
Akut behandling vid SAB
• Neurokirurgi
– Metall klips
– Coiling (Inom 48-72 hr för att minska risk för
kärlspasm)
• Konservativ
– Vila – 14d, successiv mobilisering
– Behandling mot kärlspasm (Cablockare)
– I övrigt som vid intracerebral blödning
Akut övervakning
• Kontroller x 6 första dygnet
• Paresschema (NIHSS)
• Medvetandegrad
• Puls/BT
• Temp
• P-glukos
• Saturation
• Kontroller ökas vid tex
lillhjärnsblödning/infarkt
Behandling av avikelser
– Vätskebalans
• 2 L/dygn
– Blodsocker
• Undvik glukosdropp första dygnet
• >10 mmol/L  Humulin sc
– Feber (>37 grader)
• Paracetamol 500-1000mg x4
– Saturation <95%
• Syrgasbehandling
Fallet Birger, 53 år
Utredning
• Efter att Birger fått akutbehandling
och stabiliserats på avdelning har han
fått tillbaka viss funktion i tal och
styrka i höger sida (NIHSS 14). Han
och frun beskriver att han inte orkat
jobba som vanligt på bondgården
veckan innan insjuknandet.
• AT/Neurostatus
–
–
–
–
BT 150/90
Saturation 93% på luft
Blåsljud över höger karotid
Kolesterol 4,0 och LDL 3,5
Utredningar på avdelning
• Syfte:
– Hitta orsaken till strokeinsjuknandet
– Påbörja bästa möjliga sekundärprevention
Riskfaktorer
• Ej påverkbara
– Ålder
– Kön
– Tidigare genomgångna stroke och TIA
Konventionella Riskfaktorer
– Högt blodtryck är viktigast!
– Hjärtsjukdom
• Förmaksflimmer (x6-9)
– Diabetes (x2-3)
– Rökning (x2-3)
– Hyperlipidemi
– Halsblåsljud (x2)
– Karotisstenos (x10)
Orsaker till hjärninfarkt
• De tre vanligaste orsakerna
– Storkärlssjukdom (ffa karotisstenos)
– Kardiell embolikälla (ffa förmaksflimmer)
– Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt
• Ovanliga orsaker
• sinustrombos, kärldissektion, migränös
infarkt, koagulationsrubbningar, vaskulit,
narkotikamissbruk, monogena sjukdomar
etc.
Storkärlssjukdom
– Cirka en tredjedel
– Aterosklerotiska kärlförändringar
• Stenoser
• Ulcererande förändringar i plaque
• Ffa i extrakraniella och större
intrakraniella kärl
– Symptom från enskilt kärlterritorium
– Ofta multipla kärlriskfaktorer och
kärlsjukdom i andra kärlbäddar
Kardiell embolikälla
–
–
–
–
–
Cirka en tredjedel
Framför allt äldre
Vanligaste embolikällan är förmaksflimmer
Vanligt med blödningsinslag
Lesioner i flera kärlområden och ibland
systemiska embolier
Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt
– 20%
– Lakunär infarkt <15mm
– Små penetrerande
ändartärer
• Subkortikalt i basala
ganglier el. capsula int.
• pons
– Renodlade symptom
• motoriskt/sensoriskt
– Aldrig ögonsymptom
eller kortikala symptom
Orsaker till hjärnblödning
• Ateroskleros i kombination med
hypertoni
• Aneurysm
• Arteriovenös kärlmissbildning (AVM)
• Tumör
• Antikoagulantia/Blodförtunning
Orsaker till SAB
• Ruptur av arteriellt aneurysm 60%
• Kärlmissbildning 20%
• Hypertoni/ateroskleros
• Intracerebral blödning
• Tumör
• Blödningsbenägenhet
Utredning Hjärninfarkt/TIA
• Utred alltid storkärl och kardiell emboli
– Duplex halskärl/DT-angiografi
– Telemetri (akut)/Bandspelar-EKG/Tum-EKG
– Utökat lab-status
• blodfetter, leverstatus
• HbA1c, blodsockerkurva
Utredning
• Hjärteko tillför mest om känd hjärtsjukd.
• Normalt görs det inte.
• Ekokardiografi
– Transtorakalt (TTE)
• VK-tromb
• Kardiomyopati
– Transesofagalt (TEE)
• Endokardit
• Tromb i förmak
• Patent foramen ovale
– PFO kan opereras
Utredning ICB och SAB
• Ny DT u/m. kontrast/MRT u/m k
• Blödning i tumör
• Cerebral angiografi (fyrkärls-angio)
• Aneurysmutredning
Sekundär prevention
• Antiaggregantia
• Antikoagulantia
• Hypertonibehandling
• Hyperlipidemibehandling
• Karotiskirurgi eller -stentning
• PFO-behandling endovaskulärt
Sekundär prevention
• Hur väljer jag sekunderprevention?
• En standard till alla!
– Antiaggregantia
– Statin
– Blodtrycksbehandling
– Rökstopp
• Undantag för särskilda tillstånd!
Antikoagulantia
– Om kardiell embolikälla finns!
– Waran, Dabigatran, Rivaroxaban mfl
• EBM
– Förmaksflimmer
» Om kontraindikationer hos patient med
förmaksflimmer och genomgången stroke, välj
ASA 75 mg x1.
• Praxis för endast Waran (varierande)
– Sinustrombos (3-6 mån)
– Dissektion (3-6 mån)
– Ulceration i karotisplaque (3 mån)
– Andra kardiella embolikällor, t.ex VK-tromb
Karotiskirurgi eller stentning
– Utredning
• Duplex  >50% stenos NASCET
• Bekräfta med:
– DT-angio eller MR-angio
– Kirurgi (CEA)
• Symptomatisk stenos >70%
– Bäst effekt inom 2 veckor (post hoc)
– Mindre än 3 månader från symptom
• Asymptomatiska stenoser - endast i studier
• Stentning hos patienter under 70 år ett alternativ
Tidig aktivering och rehabilitering
• Snabb återgång till hemmet, utan
onödiga förflyttningar i vårdkedjan
• Teamförfarande
– Läkare, sjuksk, undersk, sjukgymnast,
arbetsterapeut, kurator, logoped, dietist,
neuropsykolog
• Hemrehabilitering
Komplikationer under vårdtiden
• Djup ventrombos
– Trombosprofylax
– Fragmin 2500E x1-2 sc
• Lungemboli
• Pneumoni
• Urinvägsinfektion
Frågor/Feedback
• [email protected]
Appendix
•
•
•
•
•
•
•
•
Statistik
Primärprevention
Akut blodtrycksänkning – LM
Olika kardiella embolikällor
Extra utredning på avdelning
Antiaggregantia LM-val
Blodtryck och blodfetter
Sena komplikationer efter stroke
Statistik
• Ett år efter en stroke är 50% avlidna
eller beroende av andra för ADL
• 25.000-35.000 insjuknar i stroke varje år
–
–
–
–
–
Medelålder 75 år
20% är yngre än 65 år
5% är yngre än 50 år
9.000/år andragångsinsjuknande
8000 TIA/år, stort mörkertal
• CVS står för 10-12% av alla dödsfall/år
Primärprevention
• Sänka
blodtrycksnivån
• Hålla vikten nere
• Antirökprogram
• Regelbunden
fysisk aktivitet
• Medelhavsdiet
• SCORE
• “Poly-pill”
Akut Blodtryckssänkning
• Läkemedel
• Furosemid 40 mg po el. Iv
• Trandate 100 mg po
• Trandate 5-10 mg x 2 iv vid trombolys
• Högt blodtryck är en relativ
kontraindikation för antikoagulantia samt
absolut kontraindikation för Trombolys
• Ej under 130/80
Kardiell embolikälla
– Andra embolikällor
•
•
•
•
•
•
•
hjärtinfarkt (<4v)
klaffprotes
myxom
Vänsterkammartromb
dilaterad kardiomyopati
kraftig hjärtsvikt
patent foramen ovale (PFO) i kombination med
förmaksseptumaneurysm
• infektiös endokardit
• Kursiv = lägre risk
Utredning Special
• MR-diffusion
• Säkerställa infarktdiagnos/utbredning
• DT-angio/MR-angio
• Arteriovenös missbildning, annan
blödningskälla, dissektion, sinustrombos
• Koagulations/blödningsutredning
• Indikation: <50 år el. negativ
röntgenundersökning
• Kollagenos-utredning
• ANA, ANCA, elfores, SR, RF
Antiaggregantia
– EBM
• ASA + Dipyridamol eller Clopidogrel
• Trombyl 75 mg x1 och Persantin depot 200 mg x2
– Persantin trappas in under alvedonskydd förslagsvis
• Plavix 75 mg x1
• ASA-allergi/BiV på Dipyridamol:
– Klopidogrel (Plavix 75 mg x1)
– OBS! Kombinera aldrig ASA och Plavix, pga ökat antal
allvarliga blödningskomplikationer ffa hos patienter med
DM och lakunära infakter (post hoc analys)
• Kombination ASA + klopidogrel endast efter hjärtinfarkt
och/eller stenting
• Vid recidiv gör ny utredning och tilläggsbehandling
Övrig läkemedelsbehandling
• Hyperlipidemibehandling
– Simvastatin till alla (normala nivåer):
– Kolesterol >4,5 mmol/L, LDL >2,5 mmol/L
– Simvastatin 20 mg x1, måldos 40 mg
– Lipitor i den enda signifkanta studien!
– Statiner har anti-inflammatorisk och
neuroprotektiv effekt
• Hypertonibehandling
– ACEI 1:hand, mål 140/80
Sena komplikationer
• Depression
• SSRI (svårbehandlat)
• Epileptiska anfall
• Stesolid Novum 5-10 mg iv mot anfall
• Profylax om >7 dagar efter stroke
• Smärta
• Neurogen smärta behandlas med Tegretol,
Tryptizol, Lyrica, (Neurontin).
• Demens
• ASA skyddar!
• Uttröttbarhet
Vad har jag lärt mig
Vad är oklart