Diagnostik och behandling av luftvägsinfektioner
STRAMA-gruppen i Skaraborg Diagnostik och behandling av LUFTVÄGSINFEKTIONER FÖR ÖPPENVÅRDEN 2015 Femte upplagan, mars 2015 Luftvägsinfektioner Riktlinjer för diagnostik och behandling för öppenvården i Skaraborg Innehållsförteckning Förord ......................................................................................................................................... 2 Skärp diagnostiken! .................................................................................................................... 4 Odling – indikation och relevans ............................................................................................... 4 Översikt över luftvägsantibiotika ............................................................................................... 5 Penicillinallergi .......................................................................................................................... 6 Rhinit .......................................................................................................................................... 7 Rhinosinuit ................................................................................................................................. 8 Akut purulent maxillarsinuit ...................................................................................................... 9 Akut purulent frontalsinuit ....................................................................................................... 10 Akut ethmoidit hos barn ........................................................................................................... 11 Akut tonsillit/faryngotonsillit ................................................................................................... 12 Akut epiglottit .......................................................................................................................... 15 Subglottisk laryngit (krupp/pseudokrupp) ............................................................................... 15 Akut laryngit ............................................................................................................................ 16 ”Lilla Hostguiden” ................................................................................................................... 17 Akut trakeobronkit ................................................................................................................... 19 Bakteriell trakeobronkit............................................................................................................ 20 Bronkit ...................................................................................................................................... 20 Pneumoni hos vuxna och barn ................................................................................................. 22 Pneumoni hos barn ................................................................................................................... 22 Pneumoni hos vuxna ................................................................................................................ 24 Pneumoni hos patienter på äldreboende ................................................................................... 27 Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ........................................................ 27 Influensa ................................................................................................................................... 28 Öroninflammationer, allmänt ................................................................................................... 30 Simplexotit ............................................................................................................................... 31 Akut mediaotit - AOM ............................................................................................................ 31 Sekretorisk (serös) mediaotit - SOM....................................................................................... 33 Flytningar i rörbehandlade öron ............................................................................................... 33 Extern otit ................................................................................................................................. 34 Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) ................................................. 35 1 Förord Luftvägsinfektioner - Riktlinjer för diagnostik och behandling för öppenvården i Skaraborg Femte upplagan, mars 2015 (Tidigare upplagor 1997, 1998, 2001, 2005) Sedan början av 1990-talet har den ökade förekomsten av resistenta bakterier rönt stor uppmärksamhet. Förekomsten av sådana bakterier har varit korrelerad till en hög antibiotikaförbrukning. En hög andel bredspektrumantibiotika är kopplat till förekomst av multiresistens. Åtgärder för att säkerställa en korrekt användning av de goda läkemedel som antibiotika utgör har därför blivit mycket betydelsefulla. Detta ledde till att STRAMA bildades i mitten av nittiotalet, följt av lokala Stramagrupper i landets län och regioner, i ett frivilligt nätverk som senare tillsammans med ett centralt finansierat Stramakansli samt en ledningsgrupp utgjorde Strama. ”Nationella Strama” slogs 2009 ihop med Smittskyddsinstitutet (SMI). Ledningsgruppen har nu ombildats till Stramarådet, vilket var ett rådgivande organ till SMI som också utsåg rådets ledamöter. År 2011 bildades ett nytt frivilligt och fristående samarbete mellan landets lokala Stramagrupper för att stödja och bidra till en ökad samordning av det lokala arbetet med rationell antibiotikaterapi och mot en ökad antibiotikaresistens i landet, Stramanätverket. Från och med 2014 ingår Smittskyddsinstitutets verksamhet i den nya Folkhälsomyndigheten. STRAMA stod i sin ursprungliga akronymlika betydelse för Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Idag syftar Stramaverksamheten i alla dess former till att verka för sektorsövergripande samordning av frågor som rör förutsättningar att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur samt att ta initiativ till åtgärder som i första hand rör människors hälsa. Skaraborgs Stramagrupp består av representanter för flera berörda verksamheter: Primärvården, kliniker på Skaraborgs sjukhus, kommunal vård, representant för regionala terapigrupp infektion, apotekare och Smittskyddsenheten i Skövde. En uppdelning i ett primärvårdsstrama och ett sjukhusstrama har skett men med bibehållen övergripande samordning. I femte upplagan av riktlinjer för diagnostik och behandling av luftvägsinfektioner som nu är klar har hänsyn tagits till REK-listan 2015, Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni, version 2011 (se www.strama.se) och Läkemedelsverkets och Stramas behandlingsrekommendationer: Rhinosinuit 2005, Akut bronkit och pneumoni hos vuxna respektive barn 2008, Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009, Akut mediaotit 2010, SMI:s, Läkemedelsverkets och Stramas ”Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård” augusti 2013, Socialstyrelsens ”Rekommendationer för profylax och behandling av influensa under postpandemisk fas” 2012 och Faryngotonsillit 2012. Vi har liksom tidigare inkluderat diagnostiken i våra rekommendationer eftersom rätt diagnos är en förutsättning för ett korrekt läkemedelsval. 2 Följande medlemmar i Stramagruppen i Skaraborg har deltagit i arbetet med detta häfte: Godfried van Agthoven, läkare, Barnkliniken, SkaS Skövde Carina Arvidsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Grästorps kommun Anders Claeson, distriktsläkare, Vårdcentralen Stenstorp Berndt Claesson, överläkare, Kliniskt Mikrobiologi, Unilabs AB, SkaS Skövde Margareta Foglé-Hansson, överläkare, Öron-, näs- och halskliniken, SkaS Skövde Annika Edholm, apotekare, Närhälsan Margareta Hellgren, distriktsläkare, Vårdcentralen Hentorp, Skövde Gunnar Jacobsson, överläkare, Infektionskliniken, SkaS Skövde samt regional stramaläkare Peter Nolskog, bitr. smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, Skövde, ordförande i lokala Strama Skaraborg Thomas Wahlberg, överläkare, vårdhygieniker, verksamhetschef M3, SkaS Skövde 3 Skärp diagnostiken! Använd följande verktyg vid ställningstagande till antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner: anamnes status laboratoriediagnostik röntgen aktiv exspektans Noggrann anamnes och status är alltjämt våra viktigaste diagnostiska verktyg. Aktiv exspektans och gratis återbesök Vid opåverkat allmäntillstånd kan man ofta avvakta utan behandling och följa naturalförloppet, det vill säga aktiv exspektans. Barn och ungdomar har fri sjukvård fram till 20-årsdagen. Vuxna kan i Västra Götaland erbjudas gratis återbesök inom en vecka vid svårbedömbara luftvägsinfektioner om antibiotika inte sätts in vid första besöket. CRP, LPK med poly/mono, B-celler samt snabbtest för GAS (grupp A-streptokocker) kan ge god diagnostisk och terapeutisk vägledning. Odling kan ge vägledning vid specifika tillstånd i luftvägarna medan relevansen av odlingsfynd vid ospecifika symtom som snuva eller hosta oftast kan ifrågasättas. Vid osäker diagnos, speciellt vid misstänkt pneumoni och sinuit, bör vi inte tveka att röntga akut för att få bekräftelse innan antibiotikabehandling inleds. En minskad antibiotikaanvändning får inte leda till att allvarliga infektioner inte behandlas! Odling – indikation och relevans Svalgodling En normal svalgflora är mycket varierad med både Grampositiva och Gramnegativa bakterier och med en dominans av anaeroba arter. Till exempel kan meningokocker och Haemophilus influenzae förekomma utan patologisk signifikans. Bärarskap av streptokocker är också vanligt, speciellt hos barn och speciellt i förkylningstider. Jästsvamp förekommer hos en stor andel friska individer. Grupp A-streptokocker, GAS (Streptococcus pyogenes) har betraktats som den enskilt vanligaste orsaken till tonsillit även om olika virus står för nästan hälften av alla fall. Snabbtest för GAS är därför den lämpligaste diagnostiska metoden vid misstanke om behandlingskrävande bakteriell tonsillit och har god känslighet vid klinisk sjukdom. Om bakteriell orsak misstänks trots negativ snabbtest, kan vid svåra eller persisterande tonsillitsymtom svalgodling utföras. Vanlig svalgodling visar eventuell förekomst av betahemolyserande streptokocker (grupp A, C eller G). Den är också bättre än snabbtest vid bärarskapsutredning. Vid misstanke om andra orsaker till bakteriella tonsilliter som difteri, gonorré, Arcanobacterium haemolyticum och anaeroba infektioner (Vincents angina, Fusobacterium necrophorum) måste detta specifikt efterfrågas på odlingsremissen. Fusobacterium necrophorum har i några få aktuella studier till och med visats vara vanligare än GAS i gruppen tonåringar och unga vuxna med klinisk tonsillit. 4 Nasofarynxodling De flesta barn upp till sju års ålder är koloniserade i nasofarynx av potentiella luftvägspatogener som pneumokocker, grupp A-streptokocker, Hemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis. Kolonisation av stafylokocker och meningokocker förekommer men är mer sällsynt. Odlingsfynd hos barn med bakteriell luftvägsinfektion skiljer sig därför inte från fynden hos friska barn eller de med virusorsakad infektion. Hos ca 50 % hittas en enstaka patogen vid odling, hos övriga två eller fler arter. Nasofarynxodling på barn har hög sensitivitet men låg specificitet och det diagnostiska värdet är därför mycket lågt. Andelen personer med patogena bakterier i nasofarynx sjunker med åldern och mindre än 10 % av vuxna är koloniserade med någon av ovannämnda bakterier. Neisseria meningitidis påträffas hos ca 5 % av vuxna men saknar i allmänhet klinisk relevans. Högst 30 % av vuxna med verifierad pneumokockpneumoni har fynd av pneumokocker i nasofarynx. Stafylokockbärarskap i näsöppningen är vanligt och kan lätt kontaminera ett nasofarynxprov. Sputumodling Sputumodling är bra vid misstänkt eller verifierad pneumoni. En del patienter har dock svårt att hosta upp vilket kan göra att provet inte blir representativt för de nedre luftvägarna. Saliv innehåller munhålans blandade bakterieflora och stämmer dåligt med vad som finns i lungorna. Laboratoriet anger om ett prov är representativt och svarar bara ut ett odlingsresultat om det är ett rätt taget prov (mikroskopi: tillräcklig mängd epitelceller). Växt av signifikant mängd pneumokocker i renkultur i ett representativt prov korrelerar väl med en pneumokockpneumoni. Hos patienter med kronisk bronkit, KOL, CF, immunsuppression eller som är allmänt nedgångna hittar man ibland mikrober som normalt är lågvirulenta i de nedre luftvägarna men som hos dessa patientgrupper kan orsaka behandlingskrävande infektioner. Exempel på detta är Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, pseudomonasarter och andra gramnegativa stavar. Översikt över luftvägsantibiotika Här kommenteras preparat som omnämns i kompendiet. Vi har som regel använt generiska namn. För preparatnamn hänvisas till aktuell lista över REK-läkemedel. Generellt gäller för optimal effekt av penicillin- och cefalosporinpreparat att dessa bör doseras tre gånger per dygn. Penicilliner Förstahandspreparat vid bakteriella luftvägsinfektioner som inte orsakas av mykoplasma, chlamydophila eller legionella. Fenoximetylpenicillin (Penicillin V) Har bra effekt på pneumokocker och streptokocker, men sämre effekt på Haemophilus influenzae. Det har ingen effekt på Moraxella catarrhalis. 5 Amoxicillin Är ett penicillin med utvidgat antibakteriellt spektrum. I regel har det bra effekt på Haemophilus influenzae som inte är betalaktamasproducerande. Amoxicillin resorberas betydligt bättre än penicillin V. Cefalosporiner Är ett sämre alternativ än penicilliner. De har högre MIC-värden än penicilliner för pneumokocker och uppnår inte alltid terapeutiska koncentrationer i mellanöresekret. De är dyrare än penicilliner och har mer ekologiska störningar. Det är större risk för Clostridium difficile-selektion. Cefadroxil Har god effekt på grampositiva kocker, såsom streptokocker och pneumokocker. Det resorberas bra. Det har ingen effekt på Haemophilus influenzae. Makrolider Erytromycin Är ett alternativpreparat vid säkerställd pc-allergi och vid behandling av pneumokock- och streptokockinfektioner. Det har dålig hemofiluseffekt men har effekt på mykoplasma, chlamydophila, legionella och pertussis. Det är ett bra antibiotikum mot Moraxella catarrhalis. Övriga makrolider såsom klaritromycin och azitromycin är dyrare och har inget utvidgat spektrum avseende luftvägspatogener. Dygnsdosen erytromycin uppdelas vanligtvis på två administreringstillfällen. Vid gastrointestinala problem rekommenderas uppdelning av dygnsdosen på tre eller fyra administreringstillfällen. Oral suspension absorberas sämre än enterokapslar, vilket förklarar dygnsdosskillnaden mellan beredningarna. Tetracykliner Doxycyklin Har effekt på mykoplasma och chlamydophila. Det har god effekt på pneumokocker och Haemophilus influenzae, men resistenta stammar finns. Doxycyklin administreras med laddningsdos: Dubbel dos första dagen (i svårare fall upp till tre dagar). Övriga preparat Trimetoprim + Sulfametoxazol Kan användas mot Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis, men resistenta stammar finns. Används företrädesvis efter odlingssvar med resistensbestämning. Penicillinallergi Den stora merparten av de patienter som tror sig vara pc-allergiker tål mycket väl en behandling med penicillin V. Bakom begreppet döljer sig ofta ospecifika infektionsexantem t.ex. i samband med att vi felaktigt gett penicillin vid en viros. En del patienter har endast blivit oroliga i magen i samband med sin medicinering och uppfattat detta som en allergi. En del föräldrar menar med att barnet ”inte tål penicillin” för att det inte tycker om smaken. Så 6 även här krävs en skärpt diagnostik med noggrann anamnes innan patienten stämplas som penicillinallergisk. Förslag till handläggning i öppenvård: Patienten har tidigare reagerat med 1. Utslag utan klåda: Lindrigt utslag kan någon gång uppträda på nytt, men utan risk för svår reaktion. Peroralt penicillin kan ges utan föregående utredning. 2. Utslag med lindrig klåda eller lindrig urtikaria: Urtikaria kan någon gång uppträda på nytt, men peroralt penicillin kan ges utan risk för svår reaktion. Provdos rekommenderas dock, se nedan. 3. Svår urtikaria eller urtikaria med led- eller ansiktssvullnad: Undvik betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner). Patienten kan i lugnt skede remitteras för utredning av eventuell penicillinallergi (särskilt viktigt hos så kallade öronbarn). 4. Symtom på anafylaktisk reaktion (t.ex. utbredd urtikaria, myrkrypningar, andningssvårigheter, påverkat allmäntillstånd): Undvik betalaktamantibiotika (penicillin och cefalosporiner). Ge alltid patient/vårdnadshavare noggrann information. Du kan remittera till allergimottagningen, SkaS Skövde och barnmottagningar i länet för att få pc-allergimisstanke utredd. Vid provdos ges första dosen på mottagningen och patienten får vänta en timma. Vid reaktion/misstanke på reaktion: ge annat antibiotikum och överväg remiss för utredning enligt ovan. Patient som reagerar under pågående penicillinbehandling Vid utslag utan klåda kan man som regel fullfölja behandlingen med penicillin. Vid övriga reaktioner skall penicillinbehandlingen avbrytas. Ta ställning till om fortsatt antibiotikabehandling är nödvändig. Om så är fallet ges alternativpreparat. Rhinit Definition Akut rhinit Oftast liktydigt med förkylning, vilket inte kräver speciell behandling. Kronisk rhinit Många patienter kan inte skilja på symtomen nästäppa och snuva. Vid långdragna besvär bör anamnesen förtydligas avseende detta. 7 Långdragen snuva i mer än två veckor förekommer både hos barn och vuxna. Orsaken kan vara en bakteriell sjukdom, t.ex. sinuit som inte diagnostiserats på annat sätt. Antibiotika är sällan av värde, och i stort sett aldrig till barn. Etiologi Virus. Symtom och fynd Vuxna Vid kronisk rhinit hos vuxna bör man fråga efter hur mycket luftvägsinfektioner som förekommit tidigare. Vid recidiverande infektioner bör man utreda eventuell immunbrist. Rhinoskopi bör göras för att utesluta näspolypos eller malignitet. Överväg att röntga bihålorna – vid positivt fynd bör också tänderna undersökas (remiss till tandläkare). Barn Vid kronisk rhinit hos barn bör man vara sparsam med antibiotika. Purulent snuva är liksom positiv näsodling ingen indikation för antibiotika till ett i övrigt opåverkat barn, inte heller motiverar det utredning avseende eventuell immundefekt. Däremot kan det vara skäl att överväga vegetativa adenoides eller allergi som bakomliggande faktor. Misstanke om främmande kropp, som kan orsaka ensidig snuva, skall utredas av specialist. Sinuit hos barn är en ovanlig diagnos före skolåldern och bör vid misstanke föranleda remiss till ÖNH-klinik. Rhinitis medicamentosa Långdragen användning av avsvällande nässprayer och näsdroppar ger upphov till nästäppa – rhinitis medicamentosa. Fråga alla patienter som söker för nästäppa om de använder sådana läkemedel. Differentialdiagnos Allergi är en diffrentialdiagnos och det är ofta svårt att skilja virusorsakade nässymtom från allergiska i tidigt skede. Phadiatoptestet är ofta negativt innan en manifest allergi har hunnit utvecklas. Mikrobiologisk diagnostik Odling (nasofarynx) är mycket sällan av värde eftersom antibiotika nästan aldrig är indicerat. Behandling Expektans. Nasala steroider kan vara av värde. Rhinosinuit Allmänt Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor, slem och snuva. De flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett antibiotikabehandling eller inte. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta. 8 Akut purulent maxillarsinuit Definition Purulent infektion i sinus maxillaris. Bedömningsvägledning ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet → egenvård och exspektans. ÖLI > 10 dagar med färgad snuva och/eller svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5-7 dagars förkylning → läkarbesök för bedömning. Etiologi Pneumokocker 35 % Haemophilus influenzae 25 % Moraxella catarrhalis 10 % Övriga bakterier 15 % Okänd 15 % Vid dental genes finns oftast en anaerob bakteriell flora. Symtom och diagnostik Anamnes och status med främre rhinoskopi (minimikrav). Lågt diagnostiskt värde Huvudvärk. Tryckkänsla över näsroten. Nästäppa och snuva. Perkussionsömhet över sinus. Symtom och undersökningsfynd vid bakteriell akut purulent maxillarsinuit där antibiotika kan ha effekt Varig snuva; ensidiga symtom; uttalad smärta; dubbelinsjuknande. Om > 3 av dessa symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell akut purulent maxillarsinuit sannolik. Vargata (varsträng ur mediala conchans mynning) är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell akut purulent maxillarsinuit. Om < 3 symtom/tecken: Expektans, men datortomografi kan övervägas. Om tveksam diagnos och opåverkad patient: Expektans och ny bedömning efter några dygn. * DT sinus: Bra undersökning som stöd vid misstänkt men osäker diagnos. Obs! svårvärderad hos tidigare käkhålsopererade och hos patienter med näspolypos. Datortomografi med fynd av vätska/heltät sinus ökar sannolikheten för akut purulent maxillarsinuit (slemhinnesvullnad räcker inte för diagnos). Vid recidiverande sinuiter med illaluktande sekret, eventuellt svullen kind och tryckömhet på tand, kan dental genes misstänkas. Remiss till tandläkare eller ÖNH-mottagning. Sinobronkiellt syndrom (kronisk sinuit med recidiverande bronkitexacerbationer) kan förekomma. Mikrobiologisk diagnostik Dålig korrelation med fynden i nasofarynxodling. 9 Behandling Antibiotika bara om villkor enligt ovan uppfyllts, annars expektans och symtomatisk behandling: Näsdroppar mot nästäppa. Högläge. Smärtstillande läkemedel vid behov. Antibiotikaval Förstahandsval Vuxna: Fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 7-10 dagar Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan. Vid penicillinallergi Vuxna: Doxycyklin 100 mg x 1 i 7-10 dagar (dubbel dos i en till tre dagar) Terapisvikt: Vid terapisvikt – datortomografi sinus enligt ovan. Om denna visar heltät käkhåla eller vätskenivå remiss till ÖNH-mottagning för aspiration för odling och efterföljande käkspolning. Antibiotikabyte med ledning av odlingssvar. Om odlingssvar inte finns tillgängligt eller odling inte kan utföras rekommenderas: Vuxna: Amoxicillin 500 mg x 3 i 7-10 dagar Uppföljning I normalfallet behövs ingen uppföljning. Remiss till ÖNH-mottagning Vid misstanke om sinuit hos barn; vid upprepad terapisvikt; vid misstanke om sinuit av dentalt ursprung; vid täta recidiv (>3-4/år) av purulent maxillarsinuit. Patienter med svår värk, lokal svullnad eller hög feber → omhänderta akut för ställningstagande till remiss till sjukhus. Åtgärder på ÖNH-klinik Ultraljudsundersökning av sinus (kräver vana), röntgen eller datortomografi av sinus, punktion och aspiration av sekret från sinus för odling (transportflaska för anaerob odling). Observera Noggrann diagnostik vid sinuitfrågeställning Välj i första hand penicillin V om antibiotikabehandling. Vid tveksam diagnos: Avvakta och beakta möjligheten till gratis återbesök. Akut purulent frontalsinuit Definition Purulent infektion i sinus frontalis. Etiologi Som vid maxillarsinuit. 10 Symtom och fynd Kraftig värk i pannan, smärtpåverkan och perkussionsömhet över frontalsinus och särskilt i anslutning till botten av pannhålan medialt om ögonbrynet. Remiss till ÖNH-mottagning Vid misstänkt diagnos remitteras patienten till ÖNH-specialist. Åtgärder på ÖNH-klinik Datortomografi av sinus görs alltid på dessa patienter. Mikrobiologisk diagnostik som vid maxillarsinuit. Behandling Penicillin V eller intravenöst antibiotikum och eventuellt peroral steroidkur. Käkspolning vid samtidig maxillarsinuit. Trepanation alternativt FESS (funktionell endoskopisk sinuskirurgi) vid terapisvikt eller akut vid svår värk. Akut purulent frontalsinuit är en mycket ovanlig diagnos. Det går ca en frontalsinuit på hundra maxiallarsinuiter. Akut ethmoidit hos barn Se PM i SkaS databas, sökord: ethmoidit. Hos förskolebarn är benväggen som skiljer ethmoidalsinus från orbitan så tunn att penetration av infektion kan ske och en orbital abscess uppstår. Detta är anledningen till att ethmoidit hos barn behandlas aggressivt. Hos vuxna engageras alltid ethmoidalsinus vid maxillarsinuit. Det har inte någon klinisk relevans i det akuta skedet. Definition Purulent infektion i sinus ethmoidalis. Etiologi Haemophilus influenzae är den vanligaste bakterien följt av Streptococcus pneumoniae och Staphylococcus aureus. Symtom och fynd Purulent snuva, ensidig svullnad och rodnad periorbitalt, särskilt medialt om ögat. Konjunktivit och insektsbett är de viktigaste differentialdiagnoserna. Remiss till ÖNH-mottagning Vid misstänkt ethmoidit hos barn akutremiss till ÖNH-specialist. Åtgärder på ÖNH-klinik Datortomografi av sinus Mikrobiologisk diagnostik Behandling Intravenös antibiotikaterapi (cefotaxim). 11 Akut tonsillit/faryngotonsillit Definition Infektion av tonsiller/övre del av svalg. Etiologi Vid tonsillitbild utan andra sjukdomssymtom svarar grupp A streptokocker/GAS/Streptococcus pyogenes för ca 30 % av fallen. Virus såsom adenovirus eller Epstein Barr-virus (EBV) orsakar knappt hälften av fallen. Symtom och fynd Diagnostiska kriterier enligt Centor, för misstänkt infektion med grupp A streptokocker: Feber > 38,5° (även anamnestiskt) Förstorade ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna Beläggningar på tonsillerna (barn 3-6 år: rodnade/svullna tonsiller) Frånvaro av hosta Färre än tre centorkriterier och opåverkad patient med lätta/måttliga besvär: trolig virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika. Tre till fyra Centorkriterier: Snabbtest för GAS. 12 Hos små barn är faryngotonsillit i de allra flesta fall virusorsakat och fynd av grupp A streptokocker ses sällan. Vid verifierad streptokockinfektion i familjen kan det dock vara motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom för GAS. CRP saknar värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut infektion med streptokocker grupp A. Kan vara normalt vid positiv snabbtest för streptokocker grupp A och kan vara förhöjt (>100) vid EBV- och adenovirusinfektion. Symtom och fynd som kan indikera allvarlig infektion med eller utan halsont Dessa symtom är oberoende av resultatet av snabbtest för grupp A streptokocker och Centorkriterierna och bör föranleda akut handläggning och eventuell akutremiss till sjukhus. Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom) Andningssvårigheter (epiglottit) Svårighet att svälja saliv (epiglottit) Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abscess) Svår halssmärta med normalt svalgstatus (epiglottit, retro-/parafaryngeal abscess) Svårt att gapa (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abscess) Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (nekrotiserande fasciit) Buksymtom: diarré och kräkningar (toxinpåverkan) Membraner på och utanför tonsiller (difteri) Mikrobiologisk diagnostik Snabbtest Strep A för grupp A-streptokocker ger starkt stöd för diagnos, men bör undvikas vid färre än tre Centorkriterier uppfyllda. Provtagningspinne stryks över båda tonsillerna för korrekt provtagning. Svalgodling utförs: - Vid persisterande tonsillitsymtom enligt ovan trots negativ snabbtest (Fångar betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G) - Vid utredning av grupp A-streptokockbärarskap. Odla även från näsöppningen (inte nasofarynx), likaså från eventuella sår i näsöppningen. Vid epidemi av halsont + konjunktivit rekommenderas diagnostik av adenovirus Vid negativ snabbtest för mononukleos men ändå stark misstanke: ta B-celler och leverstatus, likaså vid negativ test men kvarstående symtom efter > 1 vecka. Differentialdiagnoser till streptokocktonsillit Viros: Hosta, snuva, heshet, blåsor eller sår i munhåla/svalg och konjunktivit, ingen eller moderat svängande feber. Adenovirus är vanligast. Mononukleos (Körtelfeber/Epstein Barr-virus/EBV): Vanligast hos tonåringar och yngre vuxna. Fynd talande för mononukleos: Smetiga beläggningar på tonsillerna, generell lymfkörtelförstoring, hepatosplenomegali och grötigt tal. En differentialdiagnos till mononukleos är peritonsillit. Fusobacterium necrophorum: Sannolikt en vanlig orsak till faryngotonsillit, framför allt i åldersgruppen 15-30 år. Behandlingsstudier saknas men bakterien är känslig för penicillin. Kan ibland orsaka Lemierres syndrom (septisk systemsjukdom med bland annat trombos i vena jugularis interna). Angina Vincentii, Arcanobacterium hemolyticum, difteri och gonorré är ovanliga orsaker till tonsillit. Utvidgad svalgodling med specificerad frågeställning behövs för diagnos. Angina Vincentii (spiroketer och fusobakterier) diagnostiseras med utstryk på objektsglas som skickas för Gramfärgning och mikroskopi. Vid misstanke om någon av dessa 13 diagnoser bör patienten remitteras till specialistklinik (ÖNH- respektive STI-klinik) för bedömning. Primär hivinfektion kan yttra sig som en ful faryngotonsillit. Begynnande peritonsillit. Malignitet. Behandling Vid virusinfektion enbart symtomatisk behandling. Streptokocker vid bärarskap eller mild sjukdom enbart är inte indikation för antibiotikabehandling. Antibiotikaval vid behandlingskrävande streptokocktonsillit Förstahandsval Barn: Fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna: Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan. Vid penicillinallergi Barn: Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 10 dagar alternativt Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna: Erytromycin 500 mg x 2 i 10 dagar alternativt Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar Terapisvikt Omvärdera diagnosen. Överväg utvidgad svalgodling. Recidiv Ny akut tonsillit inom en månad efter avslutad behandling räknas som recidiv. Snabbtest Strept A fungerar om det gått minst tre dagar efter avslutad behandling, annars svalgodling. Vid upprepade recidiv, undersök och behandla personer med symtom i patientens familj/nära omgivning. Impetigo, varig snuva med såriga näsborrar och vulvit ger, framför allt hos barn under tre år, misstanke om infektion med grupp A streptokocker, vilket bör beaktas när man utreder tonsillitrecidiv i en familj. Om tre eller fler recidiv inom denna krets bör även asymtomatiska individer provtas och behandlas om de är positiva. För asymtomatiker är svalgodling bättre än snabbtest. Om epidemiologisk förklaring saknas vid recidiv ges behandling med cefalosporin eller klindamycin. Barn: Cefadroxil 15 mg/kg x 2 i 10 dagar alternativt Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna: Cefadroxil 500 mg 1x2 i 10 dagar alternativt Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar Uppföljning Vid behov (om recidiv). Remiss till ÖNH-klinik Luftvägsobstruktion eller nutritionssvårigheter: akut till ÖNH-specialist. 14 Peritonsillit (ensidigt halsont, peritonsillär svullnad samt trismus): till ÖNH-klinik samma dag. Täta recidiv (>4/år). Akut epiglottit Allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till döden på grund av septikemi och obstruerande svullnad av struplocket både hos barn och vuxna. Definition Struplocksinflammation Etiologi Orsakas oftast hos barn av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och hos vuxna av grupp A streptokocker (GAS), men även pneumokocker kan vara aktuellt. Symtom och fynd Hos barn oftast septisk infektion, bakterien kan isoleras både från epiglottis och från blododling medan epiglottit hos vuxen oftast domineras av de lokala symtomen. Numera ovanligt sedan Hib-vaccination infördes. Kort anamnes, snabb försämring med halsont, feber, sväljningssvårigheter, dregling, andningsbesvär, eventuellt stridor, oro, allmänpåverkan. Patienten vill sitta upp med framskjuten haka, ofta hyperextension i nacken i försök att vidga utrymmet till larynxingången. Inspektion med försiktighet av larynxingången med hjälp av spatel eller fiberoptik. Behandling Vid misstanke om epiglottit skall patienten snarast och med andningsövervakning (läkare och/eller sjuksköterska) transporteras till sjukhus. Patienten intar den ställning som ger bästa andning. Man kan dra i tungan eller lyfta fram käken för att minska luftvägsobstruktionen. Syrgas tillförs. Kortison, t.ex. Solu-Cortef 100-200 mg im/iv kan ges, oavsett ålder och vikt, men effekten är osäker. På sjukhuset läggs alla patienter med epiglottit på IVA efter intubation. Mikrobiologisk diagnostik (Blododling, NP-odling och epiglottisodling) utförs på sjukhuset. Antibiotikaval: Cefotaxim intravenöst enligt FASS Subglottisk laryngit (krupp/pseudokrupp) Definition Subglottisk laryngit är vanligen del i övre luftvägsinfektion. Oftast barn < 10 år. Engagerar det subglottiska rummet. Slemhinnesvullnad ger upphov till luftvägshinder, som i typfallet kommer sen kväll/tidig natt, 2-3 dagar i följd. Kallas också falsk krupp till skillnad från ”äkta krupp” som är den allvarliga kruppform som orsakas av difteribakterien. 15 Etiologi Olika luftvägsvirus Symtom och fynd Hård och vass (skällande) hosta. Heshet. Inspiratorisk stridor. Ofta, men inte alltid feber. Lungauskultation: inspiratorisk stridor, i övrigt normalt fynd. Inspektion av svalg och epiglottis (ofta omöjligt på barn). Westley Croup Score Symtom Antal poäng 0 1 2 Indragningar inga milda måttliga Stridor ingen vid agitation i vila Cyanos ingen 4 5 svåra vid agitation Medvetandegrad Luftintag 3 i vila desorienterad normalt nedsatt mycket nedsatt Mikrobiologisk diagnostik Diagnostik ska inte utföras. Behandling Högläge, var lugn som behandlare (och vårdnadshavare), avstå från provtagning (ger mer andningsbesvär hos barnet och är inte indicerat). Inhalation i 30 sekunder med adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml, ge 1-2 mg (1-2ml späds med NaCl 9 mg/ml till slutvolymen 2ml). Budesonid (Pulmicort) inhalationsvätska 0,5 mg/ml 2 x 2ml för inhalation (2 mg). Betametason (Betapred) tabletter bara vid måttlig till svår krupp som inte blir bättre med inhalation. Betapred tabletter 0,5 mg, dosering 0,12 mg/kg (max. 10 tabletter (5 mg)). Remiss till barnakutmottagning Om Westley Croup Score över 6 poäng; vid behandlingssvikt/ inte bättre tre timmar efter behandling och observation. Referens: Internetmedicin.se, Krupp (pseudokrupp, falsk krupp) Russel K et al. Glucocorticoids for Croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, issue 1. Akut laryngit Definition Akut inflammatoriskt tillstånd i larynx. 16 Etiologi Nästan alltid virusgenes, ofta i kombination med röstöveransträngning och/eller lokal irritation som t.ex. rökning. Moraxella catharrhalis kan förekomma vid långvarig heshet/hosta. Symtom och fynd Heshet, ibland total afoni. Hosta, vanligen torrhosta. Ofta delsymtom vid ÖLI. Isolerad akut laryngit ovanligare. Vanligen smärtfri. Ibland stridorös andning. Larynxspegling visar rodnade, svullna stämband. Spegling eller fiberskopisk undersökning måste utföras vid stridor/dyspné. Differentialdiagnos Epiglottit Difteri (efter utlandsvistelse eller i missbrukarkretsar). Vid långvarig heshet: Utred larynxtumör vid mer än 3-4 veckors heshet. Mikrobiologisk diagnostik Mycket sällan aktuellt. NP-odling vid misstänkt bakteriell genes (långdragna besvär med feber och purulent hosta). Behandling Relativ röstvila. Inte viska. Rökstopp. Hostmedicin vid behov. Inte antibiotika i akutskede. ”Lilla Hostguiden” Vid långdragen hosta – tänk på tuberkulos, särskilt hos personer från högendemiska* länder. (* Afrika söder om Sahara, centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker, södra och sydöstra Asien utom Kina och Japan; I Sydamerika Bolivia och Peru; I Europa Rumänien. ) Se också kikhosta nedan. Små barn Överväg dessa alternativ: Infektion Övre luftvägsinfektioner är vanligast och börjar oftast med feber och snuva. Hostan kommer successivt och kan sitta i flera veckor. Infektionsparametrar är måttligt påverkade. Behöver inte antibiotikabehandlas. Var observant på eventuell astma. (Eventuell krupphosta drabbar oftast de första nätterna av luftvägsinfektionen.) Var observant på RS-virus hos de små barnen: Medför bronkiolit med andningsbesvär. Inläggning är oftast aktuell hos spädbarn. Pneumoni orsakad av pneumokocker eller hemofilus leder till påverkat allmäntillstånd med i regel höga infektionsparametrar och behandlas med antibiotika. Allmäntillståndet får avgöra om barnet skall läggas in eller inte. Även små barn kan drabbas av mykoplasma, men det ter sig då mest som en vanlig luftvägsinfektion, och behöver inte antibiotikabehandlas. Infektionen sprider sig dock lätt inom familjen och snabb spridning i hela familjen är nästan diagnostiskt. 17 Kikhosta Finns fortfarande och kan uppträda trots vaccination. Barnet utvecklar efterhand kikningar/andningsproblem i samband med hostattacker. Kikhosta kan vara ett livshotande tillstånd hos barn < 6 månader. Antibiotikabehandling rekommenderas till spädbarn < 6 månader som postexpositionsprofylax och som behandling till barn mellan 6 månader och ett år vid begynnande symtom. Äldre barn och vuxna med kikhosta i spädbarnsfamiljer bör också antibiotikabehandlas för att minska smittsamheten. Långdragen hosta i dessa åldersgrupper kan vara kikhosta och smitta små barn. Immuniteten efter vaccination i spädbarnsåldern är tidsbegränsad och påfyllnadsdosen i skolåldern blev därför tidigarelagd för barn födda 2002 eller senare, från 10-årsåldern till kring skolstarten (5-6 årsåldern). Vaccinerade tonåringar och vuxna kan ändå insjukna. Genomgången infektion ger inte livslång immunitet. Astma Astma leder ofta till långvariga hosttillstånd, ingen feber och ofta nattlig hosta. Förvärras vid ansträngning. Infektionsutlöst astma är vanligt. Obs! Atopisk hereditet. Främmande kropp Hosta som inte är korrelerat till infektion. Kan ge upprepade pneumonier. Fråga om barnet kan ha satt något i halsen. Ungdomar Överväg dessa alternativ: Infektion Övre luftvägsinfektioner är vanligast. Bronkit behöver inte behandlas. Pneumoni som hos barn, se ovan. Mykoplasma ger en mer aggressiv bild hos tonåringar. Pneumoni kan behöva verifieras med röntgen. Astma Ofta infektions- eller ansträngningsutlöst. Även nattliga besvär. Anamnes viktig. Främmande kropp Ungdomar kan oftast redogöra för om de satt i halsen. Vuxna Överväg dessa alternativ: Infektion Övre luftvägsinfektioner slutar ofta med en period av hosta som successivt avtar. Akut bronkit är vanligen virusorsakad och skall inte antibiotikabehandlas. Se specifikt avsnitt. Pneumoni, mykoplasma-, hemofilus- eller pneumokockorsakad: Bedömning av allmäntillståndet viktigt. Obs! Pertussis kan förekomma även hos vuxna, viktigt främst ur smittspridningssynpunkt. KOL Symtomen debuterar ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Var uppmärksam på patienter som inte blir bra som förväntat och är rökare. Ordna med spirometri! Lungcancer Rökare med långdragen hosta bör röntgas. 18 Gastroesofageal reflux Fråga efter magsymtom. Läkemedel T.ex. ACE-hämmare. Sinobronkiellt syndrom Infektionsfokus i bihålor. Äldre Överväg dessa alternativ: Infektion Övre luftvägsinfektioner är mindre vanliga än hos yngre, men kan förekomma efter kontakt med små barn (t.ex. barnbarn). Äldre har ofta nedsatt immunförsvar och pneumoni hos riktigt gamla kan gå utan hög feber. Var uppmärksam på allmäntillståndet. Observans på eventuell tuberkulos: Kontakt med tuberkulos tidigare i livet? Vid misstanke: Röntgen. Aspiration Sjukhemspatienter utgör en riskgrupp för aspiration. Röntga vid upprepade pneumonier. Lungcancer Rökare och före detta rökare uppmärksammas särskilt. Sinobronkiellt syndrom Infektionsfokus i bihålor. Gastroesofageal reflux Tidigare anamnes viktig. Hjärtsvikt Hosta är vanligt symtom på hjärtsvikt. Läkemedel ACE-hämmare har hosta som vanlig biverkan. Observandum Alla gränser barn-ungdomar o.s.v. är relativa och de flesta tillstånd kan förekomma i alla åldersgrupper, men ter sig lite olika och har olika allvarlighetsgrad enligt ovan. För vidare information, se respektive avsnitt. Akut trakeobronkit Definition Inflammatoriskt tillstånd i trakea och bronker. Etiologi Orsakas oftast av luftvägsvirus, vanligtvis parainfluensavirus 1 och 2. 19 Symtom och fynd Debuterar akut efter en period av ÖLI med subfebrilitet, torrhosta och kruppsymtom. Mikrobiologisk diagnostik Diagnostik är inte nödvändig. Behandling Symtomatisk behandling. Är inte indikation för antibiotika. Svarar sämre på racemiskt adrenalin (Micronefrin) och kortison än vad krupp gör. Remiss till ÖNH-klinik Vid stridor remiss till ÖNH-klinik. Bakteriell trakeobronkit Definition Inflammatoriskt tillstånd i trakea och bronker orsakat av bakterier. Etiologi Ovanlig (< 10 % av fall med trakeitsymtom). Sekundär till viral trakeit. Orsakas oftast av Staphylococcus aureus eller Haemophilus influenzae, men även fall av grupp A streptokocker kan ses. Hos immunsupprimerade patienter risk för trakeit orsakad av svamp. Difteriorsakad trakeit är mycket sällsynt, men bör övervägas hos ovaccinerade patienter. (Gäller främst personer födda före 1955.) Symtom och fynd Akut försämring av trakeitsymtom med hög feber och tilltagande obstruktiva symtom. Toxisk påverkan. Sjukhusfall. Kräver oftast intensivvård och intubation. Livshotande tillstånd med risk för respirationsinsufficiens (trots intubation), anoxi, hjärtpåverkan. Remiss till ÖNH-klinik Akutremiss! Mikrobiologisk diagnostik och behandling sker på sjukhus Nasofarynx (NP)- och svalgodling. Helst också från trakea om patienten intuberats. Skriv också ”difteri” på odlingsremissen om sådan misstanke finns. Behandling: Initialt ges intravenös antibiotikabehandling. Fortsatt peroral behandling med ledning av odlingssvar. Bronkit Definition Akut bronkit Akut inflammation i bronkialslemhinnan. 20 Kronisk bronkit Hosta minst 3 månader per år minst 2 år i följd. Etiologi Akut bronkit Är vanligen orsakad av virus som ger en generell luftvägsinfektion med rhinit och faryngit. Sådana virus är rhino-, corona-, parainfluensa-, influensa-, adeno-, RS- och metapneumovirus. Sällan bakteriell genes. Kronisk bronkit Vid exacerbation med purulenta upphostningar kan ofta bakterier isoleras i sputum. De har dock en osäker etiologisk roll. Långdragen hosta, där ofta bronkit är en del i symtombilden, kan ha annan genes: Pertussis/kikhosta infektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae tuberkulos allergiska syndrom, asthma bronchiale, sensorisk hyperreaktivitet främmande kropp i luftvägarna lungmalignitet sino-bronkiellt syndrom med infektionsfokus i näsans bihålor gastroesofageal reflux hjärtsvikt biverkning av ACE-hämmare Symtom och fynd Akut bronkit Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor. Klinisk diagnostik. Röntgen pulm och eventuell sinusröntgen vid långdragen hosta. Mikrobiologisk diagnostik (mycket sällan vid akut bronkit) Sputumodling före om antibiotikabehandling av kronisk bronkit. - Nasofarynx (NP)-odling, allmän, om sputum inte kan erhållas. (Se avsnittet ”Odling – indikation och relevans” ovan.) Farynxprov (bakre svalgväggen) för PCR-diagnostik vid misstanke på pertussis, Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae. Serologisk diagnostik för Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae avråds. Vid akut bronkiolit i spädbarnsåldern NP-sekret på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för immunfluorescens RS-virus. Behandling Är i allmänhet symtomatisk. Även om bakteriell genes vid akut bronkit är det mycket sällan indicerat med antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling är indicerad vid svåra exacerbationer av kronisk bronkit med missfärgade sputa. Vid pneumoni orsakad av mykoplasma finns indikation för antibiotikabehandling, men inte vid mykoplasmaorsakad bronkit. 21 Pneumoni hos vuxna och barn Dessa kapitel avser samhällsförvärvad pneumoni, d.v.s. ”pneumoni hos en patient som inte vistats på sjukhus eller äldreboende under de senaste två veckorna”. Incidens Incidensen av pneumoni är cirka 1 % per år i hela befolkningen motsvarande cirka 90 000 fall årligen i Sverige. Incidensen bland personer över 65 års ålder har beräknats till 2-4 % och 2040 % av dem som insjuknar behandlas inneliggande på sjukhus. Mortaliteten bland sjukhusvårdade är 4-6 %. Definition Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Pneumoni hos barn Etiologi Streptococcus pneumoniae, pneumokocker är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni hos barn följt av Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae är ovanligt före fem års ålder men orsakar en stor del av pneumonierna hos skolbarn. Chlamydophila pneumoniae drabbar också främst barn över 5 år (tidigare kallat Chlamydia pneumoniae eller TWAR). Virusorsak är betydligt vanligare hos barn än hos vuxna. RS-virus (respiratory syncytial virus, RSV) förekommer epidemiskt på vinterhalvåret med högre toppar vartannat år och kan ge svår sjukdom hos till exempel spädbarn. Humant metapneumovirus (hMPV) är ett nyupptäckt virus med liknande sjukdomsbild som RSV och som i några studier visat sig ligga bakom fall av svår luftvägssjukdom hos små barn. Symtom och fynd Gott allmäntillstånd och lågt CRP talar för virusinfektion som är vanligt, särskilt hos barn före två års ålder. Ronki och väsande andning är de kliniska symtom som starkast korrelerar till viral pneumoni, men förekommer även vid mykoplasma- och chlamydophilainfektion. Tecken på pneumoni är feber i kombination med minst ett av följande symtom: Takypné - Barn 0-5 mån: > 60/min - Barn 6-12 mån: > 50/min - Barn > 1 år: > 40/min Näsvingespel Indragningar över bröstkorgen Cyanos Krepitationer Saturation O2 < 96 % i rumsluft Högt CRP Analys av CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. CRP stiger långsamt under de första 24 timmarna även trots påtagliga symtom. CRP < 10 efter 24 timmar talar emot bakteriell pneumoni: avstå från antibiotika. 22 CRP > 80 + klinik för pneumoni: överväg antibiotika. LPK är hos barn inte av värde för att skilja mellan virus och bakterier. Vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans och frikostighet med återbesök. Håll kontakt. Mikrobiologisk diagnostik Sputumodling. (NP-odling tveksamt, se ”Odling – indikation och relevans” ovan.) Vid misstänkt RSV-infektion tas NP-prov på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för immunfluorescens. Vid misstanke på influensa A/B eller RSV tas NP-prov för Triplex-PCR (se laboratoriets anvisningar). Vid misstanke på mykoplasma- eller chlamydophilaorsak övervägs svalgskrap från bakre farynxväggen för PCR-analys Pertussis-PCR i NP-prov vid kikhostemisstanke Vid atypisk sjukdomsbild, överväg diagnostik för legionella (NP-prov PCR, urin-antigen och blodprov för serologi.) Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde! Cirka 50 % av friska förskolebarn är bärare av pneumokocker, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis i nasofarynx. Behandling Pneumokocker är den vanligaste orsaken till pneumoni och orsakar de flesta av de svåra sjukdomsfallen. All empirisk behandling måste därför ha mycket god effekt mot pneumokocker. Antibiotikaval Barn: < 5 år: Fenoximetylpenicillin 20 mg/kg x 3 i 7 dagar > 5 år: Fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan. Vid penicillinallergi Barn: < 35 kg: Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar > 35 kg: Erytromycin enterokapslar 500 mg x 2 i 7 dagar eller Erytromycin oral suspension 1000 mg x 2 i 7 dagar. Pneumoni – mykoplasma eller chlamydophila Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mykoplasma- eller chlamydophilapneumoni. Barn: < 35 kg: Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar > 35 kg: Erytromycin enterokapslar 500 mg x 2 i 7 dagar eller Erytromycin oral suspension 1000 mg x 2 i 7 dagar. Det är patientens tillstånd som avgör om antibiotika behövs. Enbart mykoplasmabronkit är ingen indikation för behandling. 23 Uppföljning Uppföljning via telefon/mottagning hos behandlande läkare inom 2-3 veckor. Föräldrarna anmodas ta kontakt om hosta kvarstår efter fyra till fem veckor. Observans på astmatiska besvär. Remiss till barnkliniken I övrigt allmänpåverkat barn som man är orolig för. Barn under sex månaders ålder Tveksam diagnos Dåligt svar på insatt behandling Vid sjukhusvårdskrävande pneumoni ska man alltid blododla före behandling. Vid svår pneumoni som kräver sjukhusvård kan man överväga NP-prov för multiplex PCR som detekterar flera olika virus: Influensa (A/B), RS-virus (A/B ), adeno-, humant metapneumo-, corona- (3 typer), parainfluensa- (1-4), rhinovirus (A/B/C), entero- och bocavirus (1-4). Pneumoni hos vuxna Etiologi Streptococcus pneumoniae, pneumokocker, förekommer i alla åldrar och ökar med stigande ålder och är den dominerande orsaken till sjukhusvårdad pneumoni. Haemophilus influenzae finns också i alla åldrar och ökar med åldern. Hemofilus och Moraxella catarrhalis är en vanlig orsak till bronkit och pneumoni hos personer med astma/KOL. Trots omfattande provtagning ställs etiologisk diagnos bara i c:a 50 % av alla pneumonifall. Utöver de klassiska patogenerna som nämns ovan förekommer framför allt Mycoplasma pneumoniae och olika luftvägsvirus. Mykoplasma uppträder ofta epidemiskt och drabbar förutom yngre personer även vuxna, främst under 50 års ålder. Differentialdiagnostiskt bör influensa, RSV och humant metapneumovirus (hMPV) övervägas, de två sistnämnda framför allt hos äldre, vid bakomliggande lungsjukdom eller immunnedsättning Symtom och fynd Vanliga symtom är hög feber, hosta med eller utan expektorat, andningskorrelerad bröstsmärta, takypné, cyanos, patologiskt auskultationsfynd och dämpning vid perkussion. Huvudvärk och gastrointestinala symtom är inte ovanligt. All pneumoni ger inte hosta och äldre har inte alltid feber. Pneumokock- eller hemofiluspneumoni Insjuknandet är vanligen plötsligt med hög feber, frossa, och allmän sjukdomskänsla. Hostan är vanligtvis purulent. Blodtingerade eller rostbruna sputa talar för pneumokocketiologi. Pleuritsmärta kan förekomma. Mykoplasmapneumoni I typfallet är insjuknandet successivt med feber och tilltagande rethosta. Huvudvärk är vanligt. Auskultationsfyndet är som regel sparsamt trots att röntgenförändringarna kan vara utbredda. Pleuritsmärta är ovanligt. 24 Andningsfrekvens och syrgasmättnad är mycket viktigt för bedömningen. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. Lungröntgen behövs vanligen inte. Sjukdomens svårighetsgrad avgör lämplig vårdnivå. CRB-65 kan användas i bedömningen. CRB-65 CRB-65 tar inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och immunosuppression, varför dessa faktorer måste vägas in i bedömningen. Vid oklar diagnos men fortsatt misstanke om pneumoni kan CRP ge vägledning. CRP > 100 + klinik för pneumoni: överväg antibiotika. CRP < 20 efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni: avstå från antibiotika. LPK som är > 15 x 109/L talar för S. pneumoniae/H. influenzae-etiologi. Leukocytantalet stiger snabbare än CRP vid bakteriell infektion. Vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Obs! Fritt återbesök inom en vecka. Överväg lungröntgen. Mikrobiologisk diagnostik Sputumodling om möjligt, annars NP-odling (se ”Odling – indikation och relevans” ovan). Vid misstänkt RS-virusinfektion tas NP-prov på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för immunfluorescens. Vid misstanke på influensa A/B eller RS-virus tas NP-prov för Triplex-PCR (se laboratoriets anvisningar). Vid misstanke på mykoplasma- eller chlamydophilaorsak övervägs svalgskrap från bakre farynxväggen för PCR-analys Pertussis-PCR i NP-prov vid kikhostemisstanke Vid atypisk sjukdomsbild, överväg diagnostik för legionella (NP-prov PCR, urin-antigen och blodprov för serologi.) Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde! 25 Behandling Rekommenderad behandlingstid är sju dagar. Vid infektion orsakad av legionella, Staphylococcus aureus, gramnegativa stavar samt vid komplikationer krävs längre tids behandling. Antibiotikaval Vuxna: Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt, se nedan. Antibiotikabehandling vid KOL, se nedan. Vid penicillinallergi Vuxna: Erytromycin 250 mg 2 x 2 i 7 dagar Pneumoni – mykoplasma eller chlamydophila Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mykoplasma- eller chlamydophilapneumoni. Vuxna: Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar alternativt Erytromycin 250 mg 2 x 2 i 7 dagar Det är patientens tillstånd som avgör om antibiotika behövs. Enbart mykoplasmabronkit är ingen indikation för behandling. Terapisvikt Vid utebliven förbättring efter cirka tre dygn bör förnyad anamnes tas och nytt status göras. Har komplikation tillstött? Ny odling/mikrobiologisk diagnostik och t.ex. röntgen bör övervägas. Antibiotikabyte? Överväg kontakt med infektionsklinik. Misstanke legionella eller tuberkulos? Vid hemofilusmisstanke (vid t ex immunbrist eller kronisk luftvägssjukdom/astma/KOL): Vuxna: Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar Uppföljning Klinisk kontroll eller telefonuppföljning av vuxna efter sex till åtta veckor räcker i okomplicerade fall. Röntgenkontroll endast av rökare >50 års ålder eller patienter som vid återbesök/telefonkontakt inte känner sig återställda. Pneumokockvaccination bör övervägas till patienter äldre än 65 år, liksom årlig influensavaccination. Råd om rökstopp till rökare. Remiss till infektionsklinik Patient med påverkad cirkulation, respiration, eller nytillkommen förvirring (2-4 CRB-65poäng). I övrigt allmänpåverkad patient. Tveksam diagnos. Dåligt svar på insatt behandling. Vid sjukhusvårdskrävande pneumoni ska man alltid blododla före behandling. Vid svår pneumoni som kräver sjukhusvård kan man överväga NP-prov för multiplex PCR som detekterar flera olika virus: Influensa (A/B), RS-virus (A/B ), adeno-, humant metapneumo-, corona- (3 typer), parainfluensa- (1-4), rhinovirus (A/B/C), entero- och bocavirus (1-4). 26 Pneumoni hos patienter på äldreboende Etiologi Det finns mycket få studier av etiologi till pneumoni och effekt av antibiotika hos dessa patienter. Patientfaktorer som ålder, immobiliseringsgrad, aspirationsbenägenhet, eventuellt underliggande lungsjukdom och kontakter med människor utanför vårdmiljön påverkar tänkbar etiologi. Pneumokocker och Haemophilus influenzae är vanligaste etiologiska agens även hos dessa patienter, men gramnegativa bakterier som E.coli och klebsiella samt stafylokocker är vanligare än hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni. Utbrott av smittsamma nedre luftvägsinfektioner orsakade av influensa och RS-virus förekommer men också humant metapneumovirus kan misstänkas. Symtom och fynd Bedsidediagnos försvåras ofta av dålig patientmedverkan och att vanliga tecken som feber och hosta ofta är diskreta hos patienter med hög ålder. Mikrobiologisk diagnostik Mikrobiologisk provtagning från nedre luftvägar är ofta inte möjlig. Behandling Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar alternativt Trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg, 1 tablett x 2 i 7 dagar (halverad dos efter tre dygns behandling till patienter med CrCl < 30.) Nedsatt njurfunktion är vanlig hos äldre. Remiss till infektionsklinik Övervägande av remiss kan ske av olika skäl i varje individuellt fall, men samma regel kan gälla som för vuxna enligt ovan. Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Definition En KOL-diagnos ska vara spirometriverifierad med kvarstående obstruktion trots försök med bronkdilaterare och steroider. En försämring av KOL-symtomen kan bero på exacerbation. Etiologi Pneumokocker är vanligt också vid KOL men empirisk behandling måste också täcka Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis har också visat sig kunna ge exacerbation vid KOL liksom RS-virus och humant metapneumovirus (hMPV). 27 Symtom och fynd En antibiotikakrävande exacerbation av KOL karaktäriseras av purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad mängd (volym) upphostningar och/eller ökad dyspné. Mikrobiologisk diagnostik Sputumodling För eventuell virusdiagnostik, se ovan ”Pneumoni hos vuxna”. Behandling Amoxicillin 500 mg 1 x 3 i 5–7 dagar Vid terapisvikt eller penicillinallergi Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 5-7 dagar, alternativt Trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1 x 2 i 5-7 dagar (halverad dos efter tre dygns behandling till patienter med CrCl < 30.) Nedsatt njurfunktion vanlig hos äldre. Vid frekventa exacerbationer kan växelbruk av ovan nämnda behandlingsregimer vara av värde. Antibiotika bör undvikas vid lindriga symtom. Influensa Definition Infektion med influensavirus. Influensavirus har en uttalad säsongsvariation med influensaepidemi under 6-8 veckor någon gång under perioden december till februari, men fall kan uppträda både tidigare och senare. Vid typiska influensasymtom under pågående epidemi kan diagnosen starkt misstänkas och behandlas som sådan även utan specifik diagnostik. Nära kontakt/hushållskontakt till personer med misstänkt eller bekräftad influensa ökar risken. Obs! Även andra diagnoser kan ha influensaliknande symtom, t.ex. bakteriell pneumoni, sepsis och malaria. Misstänkt influensa: Mer än 38 graders feber och influensaliknande symtom (se nedan) samt frånvaro av annan känd orsak eller Lunginflammation utan annan uppenbar förklaring Etiologi Den typiska influensasjukdomen orsakas främst av influensavirus typ A eller B. (Typ C ger lättare övre luftvägsinfektion.) Profylax Vaccination Årlig vaccination av riskgrupper (personer 65 år och äldre, i övrigt, se Socialstyrelsens definition av riskgruppstillhörighet) är den effektivaste profylaxen. Personer med kraftigt nedsatt infektions-/immunförsvar är en speciell riskgrupp eftersom de är svårare att skydda med vaccination än andra riskgrupper. För att minska risken att dessa personer smittas med influensa bör hushållskontakter och personal som vårdar dessa patienter också 28 rekommenderas vaccination. Det är också motiverat att förorda vaccination till hushållskontakter och vårdpersonal i de fall då den riskgruppstillhöriga inte kunnat vaccineras. Äldre individer svarar generellt sett något sämre på vaccination än yngre, varför man kan överväga att också rekommendera deras kontakter vaccination. Dosering: Vuxna och barn över 12 års ålder ges en dos säsongsinfluensavaccin. För dosering till yngre barn, se respektive preparats FASS-text eller Socialstyrelsens dokument. Antiviral profylax Antiviral postexpositionsprofylax d.v.s. att i förebyggande syfte använda antivirala medel efter att en person har utsatts för influensasmitta, men innan symtom utvecklats, rekommenderas till personer i riskgrupper där vaccination inte har varit möjlig och till personer med kraftigt nedsatt infektionsförsvar och dåligt immunsvar på vaccination. Till dessa personer rekommenderas profylax snabbt efter smittsam hushållskontakt. Till personer med kraftig nedsatt infektionsförsvar kan dosökning till behandlingsdos (se under behandling nedan) övervägas avseende oseltamivir (Tamiflu®) för att minska risken för resistensutveckling. I situationer där expositionen för smitta bedöms som osäker eller låg eller vid lägre medicinsk risk hos patienten förordas övervakning och tidig behandling vid första symtom på influensa. Dosering: Oseltamivir (Tamiflu®): Vuxna och barn över 12 år eller över 40 kg: 75 mg en gång dagligen i 10 dagar. För barn <12 år, se FASS för viktrelateras dosering. Som profylax till gravida med andra riskfaktorer, rekommenderas i första trimestern inhalation zanamivir (Relenza®), se FASS för dosering; För gravida i trimester 2 och 3 oberoende av eventuell annan sjuklighet: oseltamivir peroralt som ovan. Antiviral preexpositionsprofylax kan komma ifråga för personer i riskgrupp där vaccination inte varit möjlig, men torde endast vara aktuellt i undantagsfall under ett lokalt utbrott. Användningen begränsas av svårigheten att förutsäga om och när exposition kommer att ske. Symtom och fynd Ofta ett akut insjuknande med hög feber, frossa, allmän muskelvärk och huvudvärk följt av tilltagande luftvägssymtom (främst hosta men även halsont och snuva). Frånvaro av luftvägssymtom talar emot influensa som genes. Hos barn ses ofta även kräkningar och irritabilitet, men även hos vuxna förekommer ibland mag-tarmsymtom. Under en epidemi kan även en mer ”normal förkylning” misstänkas vara smittsam influensa. Framför allt ”förkylda” barn anses vara en viktig smittkälla. Hos äldre patienter kan symtombilden vara diffus och yttra sig som t.ex. hjärtsvikt och/eller ökade andningsbesvär UNS. Omhändertagande Risk för luftburen smitta. Patient med misstänkt eller konstaterad influensa bör erbjudas enkelrum med stängd dörr också på mottagning. Antalet personal runt patienten bör begränsas. Tillämpa basala hygienrutiner. 29 Vid patientnära arbete används antingen - vätsketätt munskydd av klass IIR i kombination med skyddsglasögon eller visir eller - visir som täcker hela ansiktet (från ögonen ned över hakan). Vid arbetsmoment med ökad risk för aerosolbildning (t.ex. sugning i luftvägar, sputumprovtagning) bör andningsskydd FFP2 eller FFP3 användas i kombination med visir. Mikrobiologisk diagnostik Nasofarynxpinne i rör med koksalt för PCR (alternativt nasofarynxaspirat), se laboratoriets provtagningsanvisningar. Prov tas efter individuell klinisk bedömning på patienter med misstänkt influensa och är allvarligt sjuka tillhör en riskgrupp ska intas för vård på sjukhus där provsvar är viktigt för den fortsatta handläggningen Prov kan också övervägas för personer inom sjukvården eller som på annat sätt vårdar personer i riskgrupper personer som trots profylax utvecklar misstänkt influensa Behandling Personer med misstänkt eller konstaterad influensa, som inte bedöms vara tillräckligt skyddade mot allvarlig sjukdom genom vaccination och som bör erbjudas antiviral behandling: patienten tillhör en riskgrupp gravida kvinnor (hela graviditeten om andra riskfaktorer; 2:a och 3:e trimestern om i övrigt frisk) personer över 65 år eller patienten är allvarligt sjuk (t.ex. med påverkan på andning eller cirkulation) Behandlingen bör sättas in inom 48 timmar från symtomdebut, ju tidigare desto bättre effekt. Hos patienter med kraftigt nedsatt infektionsförsvar eller hos svårt sjuka patienter kan behandling dock också påbörjas senare. Oseltamivir (Tamiflu®): Vuxna och barn över 12 år eller över 40 kg: 75 mg 2 gånger dagligen i fem dagar. För barn < 12 år, se FASS för viktrelaterad dosering. Resistens mot oseltamivir finns, men är än så länge sällsynt. Behandling och profylax bör därför inskränkas och bara ges till de grupper/patienter som beskrivs ovan. Öroninflammationer, allmänt Akuta inflammationer i mellanörat finns av tre olika typer: simplexotit, akut mediaotit (AOM) och sekretorisk (serös) mediaotit (SOM). Recidivotit = återinsjuknande inom 30 dagar efter behandling. 30 Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling. Öronsmärta är inte samma sak som akut mediaotit! Simplexotit Symtom och fynd Öronvärk i samband med förkylning. Icke buktande, oftast kärlinjicerad trumhinna med normal rörlighet, mellanörat luftat utan sekret. Behandling Analgetika vid behov. Högläge. Är vanligen självläkande. Återbesök behövs inte. Akut mediaotit - AOM Definition Bakteriell infektion i mellanörat, ofta till följd av övre luftvägsinfektion. Etiologi Vanligen orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) och därnäst av Haemophilus influenzae. Barn som är pneumokockvaccinerade har i studier visat sig ha en ökad andel hemofilus Symtom och fynd Feber, värk och röd eller gulvit buktande trumhinna. Ibland blåsor på trumhinneytan = myringit. Kan spontanperforera med var i hörselgången. (OBS! differentialdiagnos extern otit). Mikrobiologisk diagnostik NP-odling och/eller odling från öronsekret efter perforation om: - terapisvikt eller recidiv - mediaotit hos vuxen. Behandling Aktiv expektans rekommenderas för: Barn 1-12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer.* Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer.* Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för: Barn 1-12 år med AOM och komplicerande faktorer.* Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna. Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder. * Komplicerande faktorer vid AOM: Svår värk trots adekvat analgetikabehandling 31 Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Cochleaimplantat Känd mellanöressjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning Antibiotikaval Förstahandsval Barn: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 5 dagar Vuxna: fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 5 dagar Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan. Vid penicillinallergi Barn: erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar Vuxna: erytromycin 500 mg x 2 i 7 dagar Terapisvikt Barn: amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna: amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar Vid penicillinallergi: Överväg kontakt med specialist för terapidiskussion. Recidiv Barn: Vuxna: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 10 dagar Uppföljning Återbesök efter tre månader för barn < 4 år som haft dubbelsidig AOM (akut mediaotit) eller ensidig AOM och samtidig SOM (sekretorisk mediaotit) på andra örat. Övriga återbesök endast vid kvarstående besvär. Remiss till ÖNH-klinik Barn under 6 månader är svåra att bedöma. Vid osäkerhet konsultera ÖNH-klinik. Barn med recidiverande AOM, d.v.s. minst tre episoder av AOM under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år. (Om det gått mer än sex månader sedan senaste otiten, ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM.) Vid hotande eller manifest komplikation. Vid misstanke om kronisk otit. Vid otit enda hörörat. Vuxna med recidiverande otit Paracentes Svår värk, påverkat allmäntillstånd, hotande eller manifest komplikation. Dessa patienter är i regel också specialistfall. 32 Sekretorisk (serös) mediaotit - SOM Definition Kvarstående icke-infekterat sekret i mellanörat. Etiologi Nedsatt funktion i örontrumpeten. Symtom och fynd Lockkänsla och hörselnedsättning förekommer. Vanligen indragen trumhinna med nedsatt eller upphävd rörlighet. Weber lateraliseras åt det sjuka örat. Behandling Vid subjektiv normal hörsel – avvakta och återbesök efter 3 månader. Tryckutjämningsövningar (Valsalva, Otovent, NV-tub). Vid besvärande hörselnedsättning – remiss till öronkliniken. Remiss till ÖNH-klinik Vid kvarstående sekretorisk mediaotit efter 3 månader. Vid besvärande hörselnedsättning omgående. Vid tidigare känd hörselnedsättning alternativt med endast ett höröra. Obs! Sekretorisk mediaotit hos vuxna och framförallt vid ensidiga symtom – glöm inte eventuell process i epifarynx! Flytningar i rörbehandlade öron Behandling Efter insättande av rör genom trumhinnan är det normalt med en flytning ur örat upp till 3 dagar efter operationen. Fortsatt flytning behandlas enligt nedan. A. Flytning ur öra utan värk och feber 1. Undersöks dagtid. 2. Rengöring önskvärd. 3. Örondroppar hydrokortison + oxitetracyklin (Terracortril med Polymyxin B). 4. NP-odling. 5. Expektans 1 vecka. Om kvarstående flytning därefter 1. Noggrann rengöring av hörselgång och inspektion av trumhinnan. (Finns röret kvar? Är det öppet? Finns granulationspolyper?) 2. NP-odling. 3. Penicillin V i otitdos (AOM) i 10 dagar eller enligt odlingssvar. Om kvarstående flytning därefter Remiss till ÖNH-mottagning för bedömning om rörextraktion. 33 B. Flytning ur öra med värk och feber, men utan allmänpåverkan 1. Undersöks om möjligt dagtid. 2. Rengöring önskvärd. 3. Penicillin V i otitdos (AOM) i 10 dagar eller enligt odlingssvar. 4. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. 5. Expektans i 1 vecka. Om kvarstående flytning därefter 6. Noggrann rengöring. 7. Amoxicillin enligt otitbehandling. 8. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. Om kvarstående flytning därefter Remiss till ÖNH-mottagning för bedömning om rörextraktion. C. Allmänpåverkat barn med klara öronsymtom Direkt till öronjouren. Obs! Flytning ur enda eller bästa hörörat är även vid lindrig åkomma specialistfall. Extern otit Definition Inflammation i yttre hörselgången. Ibland finns bara ett torrt eksem, men mera vanligt är flytning med detritus som ibland ockluderar hörselgången helt. Varierande grad av svullnad i själva hörselgångshuden syns också. Etiologi Bakteriell infektion eller svampinfektion i hörselgången. Symtom och fynd Det tidigaste symtomet på icke infekterat eksem är klåda. Om hörselgångshuden traumatiserats av petning med eller utan främmande föremål som exempelvis tops fås en infektion antingen av bakterier eller av svamp. Vid manifest infektion fås ofta en flytning som kan generera detritus och som ibland tillsammans med svullnaden i hörselgången kan ockludera den helt. Smärta av varierande grad är vanligt förekommande. Vid infektiös extern otit är detritusutseendet ofta vitt, men är ibland svart på grund av svampinfektion med aspergillus nigransinfektion. Mikrobiologisk diagnostik Odling utförs endast undantagsvis vid kronisk flytning ur öronen eller vid abscess i yttre hörselgången. Behandling Peroral antibiotikabehandling har inget värde. Den viktigaste behandlingen vid extern otit är mekanisk rengöring med sug eller pinnar, helst med hjälp av mikroskop. Vid helt eller delvis igensvullen hörselgång anläggs tamponad som 34 droppas regelbundet under dygnet med alsolsprit. Byte sker dagligen av läkare tills svullnaden lagt sig. Extern otit vid liten eller måttlig svullnad Hydrokortison + oxitetracyklin (Terracortril med Polymyxin B) Extern otit med igensvullen hörselgång Alsolsprit ACO på tamponad i hörselgången Extern otit orsakad av svamp Flumetason + kliokinol (Locacorten Vioform) Torrt eksem i hörselgången Hydrokortison (Locoid lösning) Torrt eksem i hörselgången med uttalade besvär Betametason (Diproderm örondroppar) Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) Definition PNSP definieras som en pneumokock med MIC (Minimum Inhibitory Concentration) > 0,06 mg/L. Symtom och fynd Symtomfritt bärarskap av pneumokocker i luftvägarna är vanligt, framför allt hos små barn. Samtidigt är bakterien den vanligaste orsaken till många av våra bakteriella luftvägsinfektioner och kan i vissa fall ge svår sjukdom inklusive sepsis och död. PNSP är inte mer sjukdomsframkallande än vanliga pneumokocker. Mikrobiologisk diagnostik Nasofarynxodling för att fastställa bärarskap, i övrigt odling beroende på symtom. Behandling Kliniska luftvägsinfektioner med PNSP och MIC över 0,06 mg/L men lika med eller under 1 mg/L, ska inte behandlas med vanligt oralt penicillin (fenoximetylpenicillin). Vid övre luftvägsinfektion orsakad av dessa pneumokocker är hög dos amoxicillin fördelat på minst tre doser är ett peroralt alternativ, för barn minst 80 mg/kg/dygn (se nedan). Däremot fungerar bensylpenicillin bra i de fall där parenteral behandling behövs. Vid MIC över 1 mg/L kan amoxicillin vara ett olämpligt antibiotikaval. Dessa patienter bör handläggas tillsammans med infektionsspecialist eller barnläkare. Antibiotikaval Förstahandsval Barn < 40 kg: amoxicillin 30 mg/kg x 3 i 7 dagar Vuxna och barn > 40 kg: amoxicillin 750 mg x 3 i 7 dagar 35 Vid penicillinallergi, kontakta infektionskliniken. Viktigt med odlingssvar och resistensbestämning. PNSP kan vara förenat med nedsatt känslighet också för andra antibiotikaklasser. Eradikering av bärarskap Eradikeringsförsök av bärarskap är sällan indicerat. Studier visar att cirka 75 % barn spontant blir av med sitt bärarskap inom en månad. Skäl att överväga eradikeringsförsök: långvarigt PNSP-bärarskap (mer än 3 månader) vid särskilda sociala omständigheter Inför eradikeringsförsök, diskutera gärna med smittskyddsläkaren. Övriga åtgärder PNSP faller under Smittskyddslagen (2004:168), men av praktiska skäl behöver behandlande läkare bara anmäla fall med MIC > 1 mg/L. Dessa fall ska alltid diskuteras med smittskyddsläkaren. Se också åtgärdsschemat nedan. PNSP med lägre MIC anmäls bara via laboratoriet, men även fynd av pneumokocker med MIC < 1 mg/L kan föranleda tillfällig intervention, såsom vid lokal spridning av en stam med resistens mot flera antibiotikaklasser. Schema vid fynd av pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet Källa: Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP), Socialstyrelsen maj 2012. PNSP-status har betydelse för patientsäkerheten, bland annat vid val av antibiotika, och ska tydligt framgå av patientens journalhandlingar. 36
© Copyright 2024