Diagnostik och behandling av luftvägsinfektioner

STRAMA-gruppen i Skaraborg
Diagnostik och behandling av
LUFTVÄGSINFEKTIONER
FÖR ÖPPENVÅRDEN
2015
Femte upplagan, mars 2015
Luftvägsinfektioner
Riktlinjer för diagnostik och behandling för öppenvården i
Skaraborg
Innehållsförteckning
Förord ......................................................................................................................................... 2
Skärp diagnostiken! .................................................................................................................... 4
Odling – indikation och relevans ............................................................................................... 4
Översikt över luftvägsantibiotika ............................................................................................... 5
Penicillinallergi .......................................................................................................................... 6
Rhinit .......................................................................................................................................... 7
Rhinosinuit ................................................................................................................................. 8
Akut purulent maxillarsinuit ...................................................................................................... 9
Akut purulent frontalsinuit ....................................................................................................... 10
Akut ethmoidit hos barn ........................................................................................................... 11
Akut tonsillit/faryngotonsillit ................................................................................................... 12
Akut epiglottit .......................................................................................................................... 15
Subglottisk laryngit (krupp/pseudokrupp) ............................................................................... 15
Akut laryngit ............................................................................................................................ 16
”Lilla Hostguiden” ................................................................................................................... 17
Akut trakeobronkit ................................................................................................................... 19
Bakteriell trakeobronkit............................................................................................................ 20
Bronkit ...................................................................................................................................... 20
Pneumoni hos vuxna och barn ................................................................................................. 22
Pneumoni hos barn ................................................................................................................... 22
Pneumoni hos vuxna ................................................................................................................ 24
Pneumoni hos patienter på äldreboende ................................................................................... 27
Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ........................................................ 27
Influensa ................................................................................................................................... 28
Öroninflammationer, allmänt ................................................................................................... 30
Simplexotit ............................................................................................................................... 31
Akut mediaotit - AOM ............................................................................................................ 31
Sekretorisk (serös) mediaotit - SOM....................................................................................... 33
Flytningar i rörbehandlade öron ............................................................................................... 33
Extern otit ................................................................................................................................. 34
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) ................................................. 35
1
Förord
Luftvägsinfektioner - Riktlinjer för diagnostik och behandling för
öppenvården i Skaraborg
Femte upplagan, mars 2015
(Tidigare upplagor 1997, 1998, 2001, 2005)
Sedan början av 1990-talet har den ökade förekomsten av resistenta bakterier rönt stor
uppmärksamhet. Förekomsten av sådana bakterier har varit korrelerad till en hög
antibiotikaförbrukning. En hög andel bredspektrumantibiotika är kopplat till förekomst av
multiresistens.
Åtgärder för att säkerställa en korrekt användning av de goda läkemedel som antibiotika utgör
har därför blivit mycket betydelsefulla. Detta ledde till att STRAMA bildades i mitten av
nittiotalet, följt av lokala Stramagrupper i landets län och regioner, i ett frivilligt nätverk som
senare tillsammans med ett centralt finansierat Stramakansli samt en ledningsgrupp utgjorde
Strama. ”Nationella Strama” slogs 2009 ihop med Smittskyddsinstitutet (SMI).
Ledningsgruppen har nu ombildats till Stramarådet, vilket var ett rådgivande organ till SMI
som också utsåg rådets ledamöter. År 2011 bildades ett nytt frivilligt och fristående samarbete
mellan landets lokala Stramagrupper för att stödja och bidra till en ökad samordning av det
lokala arbetet med rationell antibiotikaterapi och mot en ökad antibiotikaresistens i landet,
Stramanätverket. Från och med 2014 ingår Smittskyddsinstitutets verksamhet i den nya
Folkhälsomyndigheten.
STRAMA stod i sin ursprungliga akronymlika betydelse för Strategigrupp för rationell
antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Idag syftar Stramaverksamheten i
alla dess former till att verka för sektorsövergripande samordning av frågor som rör
förutsättningar att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella
infektioner hos människor och djur samt att ta initiativ till åtgärder som i första hand rör
människors hälsa. Skaraborgs Stramagrupp består av representanter för flera berörda
verksamheter: Primärvården, kliniker på Skaraborgs sjukhus, kommunal vård, representant
för regionala terapigrupp infektion, apotekare och Smittskyddsenheten i Skövde. En
uppdelning i ett primärvårdsstrama och ett sjukhusstrama har skett men med bibehållen
övergripande samordning.
I femte upplagan av riktlinjer för diagnostik och behandling av luftvägsinfektioner som nu är
klar har hänsyn tagits till REK-listan 2015, Svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram
för samhällsförvärvad pneumoni, version 2011 (se www.strama.se) och Läkemedelsverkets
och Stramas behandlingsrekommendationer: Rhinosinuit 2005, Akut bronkit och pneumoni
hos vuxna respektive barn 2008, Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009, Akut
mediaotit 2010, SMI:s, Läkemedelsverkets och Stramas ”Behandlingsrekommendationer för
vanliga infektioner i öppenvård” augusti 2013, Socialstyrelsens ”Rekommendationer för
profylax och behandling av influensa under postpandemisk fas” 2012 och Faryngotonsillit
2012.
Vi har liksom tidigare inkluderat diagnostiken i våra rekommendationer eftersom rätt diagnos
är en förutsättning för ett korrekt läkemedelsval.
2
Följande medlemmar i Stramagruppen i Skaraborg har deltagit i arbetet med
detta häfte:
Godfried van Agthoven, läkare, Barnkliniken, SkaS Skövde
Carina Arvidsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Grästorps kommun
Anders Claeson, distriktsläkare, Vårdcentralen Stenstorp
Berndt Claesson, överläkare, Kliniskt Mikrobiologi, Unilabs AB, SkaS Skövde
Margareta Foglé-Hansson, överläkare, Öron-, näs- och halskliniken, SkaS Skövde
Annika Edholm, apotekare, Närhälsan
Margareta Hellgren, distriktsläkare, Vårdcentralen Hentorp, Skövde
Gunnar Jacobsson, överläkare, Infektionskliniken, SkaS Skövde samt regional stramaläkare
Peter Nolskog, bitr. smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, Skövde, ordförande i lokala
Strama Skaraborg
Thomas Wahlberg, överläkare, vårdhygieniker, verksamhetschef M3, SkaS Skövde
3
Skärp diagnostiken!
Använd följande verktyg vid ställningstagande till antibiotikabehandling av
luftvägsinfektioner:





anamnes
status
laboratoriediagnostik
röntgen
aktiv exspektans
Noggrann anamnes och status är alltjämt våra viktigaste diagnostiska verktyg.
Aktiv exspektans och gratis återbesök
Vid opåverkat allmäntillstånd kan man ofta avvakta utan behandling och följa
naturalförloppet, det vill säga aktiv exspektans. Barn och ungdomar har fri sjukvård fram till
20-årsdagen. Vuxna kan i Västra Götaland erbjudas gratis återbesök inom en vecka vid
svårbedömbara luftvägsinfektioner om antibiotika inte sätts in vid första besöket.
CRP, LPK med poly/mono, B-celler samt snabbtest för GAS (grupp A-streptokocker) kan ge
god diagnostisk och terapeutisk vägledning. Odling kan ge vägledning vid specifika tillstånd i
luftvägarna medan relevansen av odlingsfynd vid ospecifika symtom som snuva eller hosta
oftast kan ifrågasättas. Vid osäker diagnos, speciellt vid misstänkt pneumoni och sinuit, bör vi
inte tveka att röntga akut för att få bekräftelse innan antibiotikabehandling inleds.
En minskad antibiotikaanvändning får inte leda till att allvarliga infektioner inte behandlas!
Odling – indikation och relevans
Svalgodling
En normal svalgflora är mycket varierad med både Grampositiva och Gramnegativa bakterier
och med en dominans av anaeroba arter. Till exempel kan meningokocker och Haemophilus
influenzae förekomma utan patologisk signifikans. Bärarskap av streptokocker är också
vanligt, speciellt hos barn och speciellt i förkylningstider. Jästsvamp förekommer hos en stor
andel friska individer. Grupp A-streptokocker, GAS (Streptococcus pyogenes) har betraktats
som den enskilt vanligaste orsaken till tonsillit även om olika virus står för nästan hälften av
alla fall. Snabbtest för GAS är därför den lämpligaste diagnostiska metoden vid misstanke om
behandlingskrävande bakteriell tonsillit och har god känslighet vid klinisk sjukdom. Om
bakteriell orsak misstänks trots negativ snabbtest, kan vid svåra eller persisterande
tonsillitsymtom svalgodling utföras. Vanlig svalgodling visar eventuell förekomst av
betahemolyserande streptokocker (grupp A, C eller G). Den är också bättre än snabbtest vid
bärarskapsutredning. Vid misstanke om andra orsaker till bakteriella tonsilliter som difteri,
gonorré, Arcanobacterium haemolyticum och anaeroba infektioner (Vincents angina,
Fusobacterium necrophorum) måste detta specifikt efterfrågas på odlingsremissen.
Fusobacterium necrophorum har i några få aktuella studier till och med visats vara vanligare
än GAS i gruppen tonåringar och unga vuxna med klinisk tonsillit.
4
Nasofarynxodling
De flesta barn upp till sju års ålder är koloniserade i nasofarynx av potentiella
luftvägspatogener som pneumokocker, grupp A-streptokocker, Hemophilus influenzae och
Moraxella catarrhalis. Kolonisation av stafylokocker och meningokocker förekommer men är
mer sällsynt. Odlingsfynd hos barn med bakteriell luftvägsinfektion skiljer sig därför inte från
fynden hos friska barn eller de med virusorsakad infektion. Hos ca 50 % hittas en enstaka
patogen vid odling, hos övriga två eller fler arter.
Nasofarynxodling på barn har hög sensitivitet men låg specificitet och det diagnostiska värdet
är därför mycket lågt.
Andelen personer med patogena bakterier i nasofarynx sjunker med åldern och mindre än
10 % av vuxna är koloniserade med någon av ovannämnda bakterier. Neisseria meningitidis
påträffas hos ca 5 % av vuxna men saknar i allmänhet klinisk relevans. Högst 30 % av vuxna
med verifierad pneumokockpneumoni har fynd av pneumokocker i nasofarynx.
Stafylokockbärarskap i näsöppningen är vanligt och kan lätt kontaminera ett nasofarynxprov.
Sputumodling
Sputumodling är bra vid misstänkt eller verifierad pneumoni. En del patienter har dock svårt
att hosta upp vilket kan göra att provet inte blir representativt för de nedre luftvägarna. Saliv
innehåller munhålans blandade bakterieflora och stämmer dåligt med vad som finns i
lungorna. Laboratoriet anger om ett prov är representativt och svarar bara ut ett
odlingsresultat om det är ett rätt taget prov (mikroskopi: tillräcklig mängd epitelceller).
Växt av signifikant mängd pneumokocker i renkultur i ett representativt prov korrelerar väl
med en pneumokockpneumoni.
Hos patienter med kronisk bronkit, KOL, CF, immunsuppression eller som är allmänt
nedgångna hittar man ibland mikrober som normalt är lågvirulenta i de nedre luftvägarna men
som hos dessa patientgrupper kan orsaka behandlingskrävande infektioner. Exempel på detta
är Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, pseudomonasarter och andra gramnegativa
stavar.
Översikt över luftvägsantibiotika
Här kommenteras preparat som omnämns i kompendiet. Vi har som regel använt generiska
namn. För preparatnamn hänvisas till aktuell lista över REK-läkemedel.
Generellt gäller för optimal effekt av penicillin- och cefalosporinpreparat att dessa bör doseras
tre gånger per dygn.
Penicilliner
Förstahandspreparat vid bakteriella luftvägsinfektioner som inte orsakas av mykoplasma,
chlamydophila eller legionella.
Fenoximetylpenicillin (Penicillin V)
Har bra effekt på pneumokocker och streptokocker, men sämre effekt på Haemophilus
influenzae. Det har ingen effekt på Moraxella catarrhalis.
5
Amoxicillin
Är ett penicillin med utvidgat antibakteriellt spektrum. I regel har det bra effekt på
Haemophilus influenzae som inte är betalaktamasproducerande. Amoxicillin resorberas
betydligt bättre än penicillin V.
Cefalosporiner
Är ett sämre alternativ än penicilliner. De har högre MIC-värden än penicilliner för
pneumokocker och uppnår inte alltid terapeutiska koncentrationer i mellanöresekret. De är
dyrare än penicilliner och har mer ekologiska störningar. Det är större risk för Clostridium
difficile-selektion.
Cefadroxil
Har god effekt på grampositiva kocker, såsom streptokocker och pneumokocker. Det
resorberas bra. Det har ingen effekt på Haemophilus influenzae.
Makrolider
Erytromycin
Är ett alternativpreparat vid säkerställd pc-allergi och vid behandling av pneumokock- och
streptokockinfektioner. Det har dålig hemofiluseffekt men har effekt på mykoplasma,
chlamydophila, legionella och pertussis. Det är ett bra antibiotikum mot Moraxella
catarrhalis. Övriga makrolider såsom klaritromycin och azitromycin är dyrare och har inget
utvidgat spektrum avseende luftvägspatogener.
Dygnsdosen erytromycin uppdelas vanligtvis på två administreringstillfällen. Vid
gastrointestinala problem rekommenderas uppdelning av dygnsdosen på tre eller fyra
administreringstillfällen. Oral suspension absorberas sämre än enterokapslar, vilket förklarar
dygnsdosskillnaden mellan beredningarna.
Tetracykliner
Doxycyklin
Har effekt på mykoplasma och chlamydophila. Det har god effekt på pneumokocker och
Haemophilus influenzae, men resistenta stammar finns. Doxycyklin administreras med
laddningsdos: Dubbel dos första dagen (i svårare fall upp till tre dagar).
Övriga preparat
Trimetoprim + Sulfametoxazol
Kan användas mot Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis, men resistenta
stammar finns. Används företrädesvis efter odlingssvar med resistensbestämning.
Penicillinallergi
Den stora merparten av de patienter som tror sig vara pc-allergiker tål mycket väl en
behandling med penicillin V. Bakom begreppet döljer sig ofta ospecifika infektionsexantem
t.ex. i samband med att vi felaktigt gett penicillin vid en viros. En del patienter har endast
blivit oroliga i magen i samband med sin medicinering och uppfattat detta som en allergi. En
del föräldrar menar med att barnet ”inte tål penicillin” för att det inte tycker om smaken. Så
6
även här krävs en skärpt diagnostik med noggrann anamnes innan patienten stämplas som
penicillinallergisk.
Förslag till handläggning i öppenvård:
Patienten har tidigare reagerat med
1. Utslag utan klåda:
Lindrigt utslag kan någon gång uppträda på nytt, men utan risk för svår reaktion. Peroralt
penicillin kan ges utan föregående utredning.
2. Utslag med lindrig klåda eller lindrig urtikaria:
Urtikaria kan någon gång uppträda på nytt, men peroralt penicillin kan ges utan risk för
svår reaktion. Provdos rekommenderas dock, se nedan.
3. Svår urtikaria eller urtikaria med led- eller ansiktssvullnad:
Undvik betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner). Patienten kan i lugnt skede
remitteras för utredning av eventuell penicillinallergi (särskilt viktigt hos så kallade
öronbarn).
4. Symtom på anafylaktisk reaktion (t.ex. utbredd urtikaria, myrkrypningar,
andningssvårigheter, påverkat allmäntillstånd):
Undvik betalaktamantibiotika (penicillin och cefalosporiner).
Ge alltid patient/vårdnadshavare noggrann information.
Du kan remittera till allergimottagningen, SkaS Skövde och barnmottagningar i länet för att få
pc-allergimisstanke utredd.
Vid provdos ges första dosen på mottagningen och patienten får vänta en timma. Vid
reaktion/misstanke på reaktion: ge annat antibiotikum och överväg remiss för utredning enligt
ovan.
Patient som reagerar under pågående penicillinbehandling
Vid utslag utan klåda kan man som regel fullfölja behandlingen med penicillin.
Vid övriga reaktioner skall penicillinbehandlingen avbrytas. Ta ställning till om fortsatt
antibiotikabehandling är nödvändig. Om så är fallet ges alternativpreparat.
Rhinit
Definition
Akut rhinit
Oftast liktydigt med förkylning, vilket inte kräver speciell behandling.
Kronisk rhinit
Många patienter kan inte skilja på symtomen nästäppa och snuva. Vid långdragna besvär bör
anamnesen förtydligas avseende detta.
7
Långdragen snuva i mer än två veckor förekommer både hos barn och vuxna. Orsaken kan
vara en bakteriell sjukdom, t.ex. sinuit som inte diagnostiserats på annat sätt. Antibiotika är
sällan av värde, och i stort sett aldrig till barn.
Etiologi
Virus.
Symtom och fynd
Vuxna
Vid kronisk rhinit hos vuxna bör man fråga efter hur mycket luftvägsinfektioner som
förekommit tidigare. Vid recidiverande infektioner bör man utreda eventuell immunbrist.
Rhinoskopi bör göras för att utesluta näspolypos eller malignitet. Överväg att röntga bihålorna
– vid positivt fynd bör också tänderna undersökas (remiss till tandläkare).
Barn
Vid kronisk rhinit hos barn bör man vara sparsam med antibiotika. Purulent snuva är liksom
positiv näsodling ingen indikation för antibiotika till ett i övrigt opåverkat barn, inte heller
motiverar det utredning avseende eventuell immundefekt. Däremot kan det vara skäl att
överväga vegetativa adenoides eller allergi som bakomliggande faktor. Misstanke om
främmande kropp, som kan orsaka ensidig snuva, skall utredas av specialist.
Sinuit hos barn är en ovanlig diagnos före skolåldern och bör vid misstanke föranleda remiss
till ÖNH-klinik.
Rhinitis medicamentosa
Långdragen användning av avsvällande nässprayer och näsdroppar ger upphov till nästäppa –
rhinitis medicamentosa. Fråga alla patienter som söker för nästäppa om de använder sådana
läkemedel.
Differentialdiagnos
Allergi är en diffrentialdiagnos och det är ofta svårt att skilja virusorsakade nässymtom från
allergiska i tidigt skede. Phadiatoptestet är ofta negativt innan en manifest allergi har hunnit
utvecklas.
Mikrobiologisk diagnostik
Odling (nasofarynx) är mycket sällan av värde eftersom antibiotika nästan aldrig är indicerat.
Behandling
Expektans. Nasala steroider kan vara av värde.
Rhinosinuit
Allmänt
Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor, slem och snuva. De
flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett
antibiotikabehandling eller inte. Allvarliga komplikationer är ytterst sällsynta.
8
Akut purulent maxillarsinuit
Definition
Purulent infektion i sinus maxillaris.
Bedömningsvägledning
ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet → egenvård och
exspektans.
ÖLI > 10 dagar med färgad snuva och/eller svår värk i maxillarområdet, ibland med
försämring efter 5-7 dagars förkylning → läkarbesök för bedömning.
Etiologi
Pneumokocker
35 %
Haemophilus influenzae 25 %
Moraxella catarrhalis
10 %
Övriga bakterier
15 %
Okänd
15 %
Vid dental genes finns oftast en anaerob bakteriell flora.
Symtom och diagnostik
Anamnes och status med främre rhinoskopi (minimikrav).
Lågt diagnostiskt värde
Huvudvärk. Tryckkänsla över näsroten. Nästäppa och snuva. Perkussionsömhet över sinus.
Symtom och undersökningsfynd vid bakteriell akut purulent maxillarsinuit där
antibiotika kan ha effekt
Varig snuva; ensidiga symtom; uttalad smärta; dubbelinsjuknande.
 Om > 3 av dessa symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell akut purulent maxillarsinuit
sannolik.
 Vargata (varsträng ur mediala conchans mynning) är ett ovanligt men säkert tecken på
bakteriell akut purulent maxillarsinuit.
 Om < 3 symtom/tecken: Expektans, men datortomografi kan övervägas.
Om tveksam diagnos och opåverkad patient: Expektans och ny bedömning efter några dygn.
* DT sinus: Bra undersökning som stöd vid misstänkt men osäker diagnos.
Obs! svårvärderad hos tidigare käkhålsopererade och hos patienter med näspolypos.
Datortomografi med fynd av vätska/heltät sinus ökar sannolikheten för akut purulent
maxillarsinuit (slemhinnesvullnad räcker inte för diagnos).
Vid recidiverande sinuiter med illaluktande sekret, eventuellt svullen kind och tryckömhet på
tand, kan dental genes misstänkas. Remiss till tandläkare eller ÖNH-mottagning.
Sinobronkiellt syndrom (kronisk sinuit med recidiverande bronkitexacerbationer) kan
förekomma.
Mikrobiologisk diagnostik
Dålig korrelation med fynden i nasofarynxodling.
9
Behandling
Antibiotika bara om villkor enligt ovan uppfyllts, annars expektans och symtomatisk
behandling: Näsdroppar mot nästäppa. Högläge. Smärtstillande läkemedel vid behov.
Antibiotikaval
Förstahandsval
Vuxna:
Fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 7-10 dagar
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan.
Vid penicillinallergi
Vuxna:
Doxycyklin 100 mg x 1 i 7-10 dagar (dubbel dos i en till tre dagar)
Terapisvikt:
Vid terapisvikt – datortomografi sinus enligt ovan. Om denna visar heltät käkhåla eller
vätskenivå remiss till ÖNH-mottagning för aspiration för odling och efterföljande
käkspolning. Antibiotikabyte med ledning av odlingssvar.
Om odlingssvar inte finns tillgängligt eller odling inte kan utföras rekommenderas:
Vuxna:
Amoxicillin 500 mg x 3 i 7-10 dagar
Uppföljning
I normalfallet behövs ingen uppföljning.
Remiss till ÖNH-mottagning
Vid misstanke om sinuit hos barn; vid upprepad terapisvikt; vid misstanke om sinuit av
dentalt ursprung; vid täta recidiv (>3-4/år) av purulent maxillarsinuit.
Patienter med svår värk, lokal svullnad eller hög feber → omhänderta akut för
ställningstagande till remiss till sjukhus.
Åtgärder på ÖNH-klinik
Ultraljudsundersökning av sinus (kräver vana), röntgen eller datortomografi av sinus,
punktion och aspiration av sekret från sinus för odling (transportflaska för anaerob odling).
Observera
 Noggrann diagnostik vid sinuitfrågeställning
 Välj i första hand penicillin V om antibiotikabehandling.
 Vid tveksam diagnos: Avvakta och beakta möjligheten till gratis återbesök.
Akut purulent frontalsinuit
Definition
Purulent infektion i sinus frontalis.
Etiologi
Som vid maxillarsinuit.
10
Symtom och fynd
Kraftig värk i pannan, smärtpåverkan och perkussionsömhet över frontalsinus och särskilt i
anslutning till botten av pannhålan medialt om ögonbrynet.
Remiss till ÖNH-mottagning
Vid misstänkt diagnos remitteras patienten till ÖNH-specialist.
Åtgärder på ÖNH-klinik
Datortomografi av sinus görs alltid på dessa patienter.
Mikrobiologisk diagnostik som vid maxillarsinuit.
Behandling
Penicillin V eller intravenöst antibiotikum och eventuellt peroral steroidkur. Käkspolning vid
samtidig maxillarsinuit. Trepanation alternativt FESS (funktionell endoskopisk sinuskirurgi)
vid terapisvikt eller akut vid svår värk.
Akut purulent frontalsinuit är en mycket ovanlig diagnos. Det går ca en frontalsinuit på
hundra maxiallarsinuiter.
Akut ethmoidit hos barn
Se PM i SkaS databas, sökord: ethmoidit.
Hos förskolebarn är benväggen som skiljer ethmoidalsinus från orbitan så tunn att penetration
av infektion kan ske och en orbital abscess uppstår. Detta är anledningen till att ethmoidit hos
barn behandlas aggressivt.
Hos vuxna engageras alltid ethmoidalsinus vid maxillarsinuit. Det har inte någon klinisk
relevans i det akuta skedet.
Definition
Purulent infektion i sinus ethmoidalis.
Etiologi
Haemophilus influenzae är den vanligaste bakterien följt av Streptococcus pneumoniae och
Staphylococcus aureus.
Symtom och fynd
Purulent snuva, ensidig svullnad och rodnad periorbitalt, särskilt medialt om ögat.
Konjunktivit och insektsbett är de viktigaste differentialdiagnoserna.
Remiss till ÖNH-mottagning
Vid misstänkt ethmoidit hos barn akutremiss till ÖNH-specialist.
Åtgärder på ÖNH-klinik
Datortomografi av sinus
Mikrobiologisk diagnostik
Behandling
Intravenös antibiotikaterapi (cefotaxim).
11
Akut tonsillit/faryngotonsillit
Definition
Infektion av tonsiller/övre del av svalg.
Etiologi
Vid tonsillitbild utan andra sjukdomssymtom svarar grupp A
streptokocker/GAS/Streptococcus pyogenes för ca 30 % av fallen.
Virus såsom adenovirus eller Epstein Barr-virus (EBV) orsakar knappt hälften av fallen.
Symtom och fynd
Diagnostiska kriterier enligt Centor, för misstänkt infektion med grupp A streptokocker:
 Feber > 38,5° (även anamnestiskt)
 Förstorade ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
 Beläggningar på tonsillerna (barn 3-6 år: rodnade/svullna tonsiller)
 Frånvaro av hosta
Färre än tre centorkriterier och opåverkad patient med lätta/måttliga besvär: trolig
virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika.
Tre till fyra Centorkriterier: Snabbtest för GAS.
12
Hos små barn är faryngotonsillit i de allra flesta fall virusorsakat och fynd av grupp A
streptokocker ses sällan. Vid verifierad streptokockinfektion i familjen kan det dock vara
motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom för GAS.
CRP saknar värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut infektion med streptokocker
grupp A. Kan vara normalt vid positiv snabbtest för streptokocker grupp A och kan vara
förhöjt (>100) vid EBV- och adenovirusinfektion.
Symtom och fynd som kan indikera allvarlig infektion med eller utan halsont
Dessa symtom är oberoende av resultatet av snabbtest för grupp A streptokocker och
Centorkriterierna och bör föranleda akut handläggning och eventuell akutremiss till sjukhus.
 Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom)
 Andningssvårigheter (epiglottit)
 Svårighet att svälja saliv (epiglottit)
 Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abscess)
 Svår halssmärta med normalt svalgstatus (epiglottit, retro-/parafaryngeal abscess)
 Svårt att gapa (peritonsillit, retro-/parafaryngeal abscess)
 Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (nekrotiserande fasciit)
 Buksymtom: diarré och kräkningar (toxinpåverkan)
 Membraner på och utanför tonsiller (difteri)
Mikrobiologisk diagnostik
 Snabbtest Strep A för grupp A-streptokocker ger starkt stöd för diagnos, men bör undvikas
vid färre än tre Centorkriterier uppfyllda. Provtagningspinne stryks över båda tonsillerna
för korrekt provtagning.
 Svalgodling utförs:
- Vid persisterande tonsillitsymtom enligt ovan trots negativ snabbtest (Fångar
betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G)
- Vid utredning av grupp A-streptokockbärarskap. Odla även från näsöppningen (inte
nasofarynx), likaså från eventuella sår i näsöppningen.
 Vid epidemi av halsont + konjunktivit rekommenderas diagnostik av adenovirus
 Vid negativ snabbtest för mononukleos men ändå stark misstanke: ta B-celler och
leverstatus, likaså vid negativ test men kvarstående symtom efter > 1 vecka.
Differentialdiagnoser till streptokocktonsillit
 Viros: Hosta, snuva, heshet, blåsor eller sår i munhåla/svalg och konjunktivit, ingen eller
moderat svängande feber. Adenovirus är vanligast.
 Mononukleos (Körtelfeber/Epstein Barr-virus/EBV):
Vanligast hos tonåringar och yngre vuxna. Fynd talande för mononukleos: Smetiga
beläggningar på tonsillerna, generell lymfkörtelförstoring, hepatosplenomegali och grötigt
tal. En differentialdiagnos till mononukleos är peritonsillit.
 Fusobacterium necrophorum: Sannolikt en vanlig orsak till faryngotonsillit, framför allt i
åldersgruppen 15-30 år. Behandlingsstudier saknas men bakterien är känslig för penicillin.
Kan ibland orsaka Lemierres syndrom (septisk systemsjukdom med bland annat trombos i
vena jugularis interna).
 Angina Vincentii, Arcanobacterium hemolyticum, difteri och gonorré är ovanliga orsaker
till tonsillit. Utvidgad svalgodling med specificerad frågeställning behövs för diagnos.
Angina Vincentii (spiroketer och fusobakterier) diagnostiseras med utstryk på objektsglas
som skickas för Gramfärgning och mikroskopi. Vid misstanke om någon av dessa
13
diagnoser bör patienten remitteras till specialistklinik (ÖNH- respektive STI-klinik) för
bedömning.
 Primär hivinfektion kan yttra sig som en ful faryngotonsillit.
 Begynnande peritonsillit.
 Malignitet.
Behandling
 Vid virusinfektion enbart symtomatisk behandling.
 Streptokocker vid bärarskap eller mild sjukdom enbart är inte indikation för
antibiotikabehandling.
Antibiotikaval vid behandlingskrävande streptokocktonsillit
Förstahandsval
Barn:
Fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar
Vuxna:
Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan.
Vid penicillinallergi
Barn:
Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 10 dagar alternativt
Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar
Vuxna:
Erytromycin 500 mg x 2 i 10 dagar alternativt
Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar
Terapisvikt
Omvärdera diagnosen. Överväg utvidgad svalgodling.
Recidiv
Ny akut tonsillit inom en månad efter avslutad behandling räknas som recidiv.
Snabbtest Strept A fungerar om det gått minst tre dagar efter avslutad behandling, annars
svalgodling. Vid upprepade recidiv, undersök och behandla personer med symtom i patientens
familj/nära omgivning. Impetigo, varig snuva med såriga näsborrar och vulvit ger, framför allt
hos barn under tre år, misstanke om infektion med grupp A streptokocker, vilket bör beaktas
när man utreder tonsillitrecidiv i en familj.
Om tre eller fler recidiv inom denna krets bör även asymtomatiska individer provtas och
behandlas om de är positiva. För asymtomatiker är svalgodling bättre än snabbtest.
Om epidemiologisk förklaring saknas vid recidiv ges behandling med cefalosporin eller
klindamycin.
Barn:
Cefadroxil 15 mg/kg x 2 i 10 dagar alternativt
Klindamycin 5 mg/kg x 3 i 10 dagar
Vuxna:
Cefadroxil 500 mg 1x2 i 10 dagar alternativt
Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar
Uppföljning
Vid behov (om recidiv).
Remiss till ÖNH-klinik
 Luftvägsobstruktion eller nutritionssvårigheter: akut till ÖNH-specialist.
14
 Peritonsillit (ensidigt halsont, peritonsillär svullnad samt trismus): till ÖNH-klinik samma
dag.
 Täta recidiv (>4/år).
Akut epiglottit
Allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till döden på grund av septikemi och obstruerande
svullnad av struplocket både hos barn och vuxna.
Definition
Struplocksinflammation
Etiologi
Orsakas oftast hos barn av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och hos vuxna av grupp A
streptokocker (GAS), men även pneumokocker kan vara aktuellt.
Symtom och fynd
Hos barn oftast septisk infektion, bakterien kan isoleras både från epiglottis och från
blododling medan epiglottit hos vuxen oftast domineras av de lokala symtomen. Numera
ovanligt sedan Hib-vaccination infördes.
Kort anamnes, snabb försämring med halsont, feber, sväljningssvårigheter, dregling,
andningsbesvär, eventuellt stridor, oro, allmänpåverkan. Patienten vill sitta upp med
framskjuten haka, ofta hyperextension i nacken i försök att vidga utrymmet till
larynxingången.
Inspektion med försiktighet av larynxingången med hjälp av spatel eller fiberoptik.
Behandling
Vid misstanke om epiglottit skall patienten snarast och med andningsövervakning (läkare
och/eller sjuksköterska) transporteras till sjukhus. Patienten intar den ställning som ger bästa
andning. Man kan dra i tungan eller lyfta fram käken för att minska luftvägsobstruktionen.
Syrgas tillförs. Kortison, t.ex. Solu-Cortef 100-200 mg im/iv kan ges, oavsett ålder och vikt,
men effekten är osäker.
På sjukhuset läggs alla patienter med epiglottit på IVA efter intubation.
Mikrobiologisk diagnostik (Blododling, NP-odling och epiglottisodling) utförs på sjukhuset.
Antibiotikaval: Cefotaxim intravenöst enligt FASS
Subglottisk laryngit (krupp/pseudokrupp)
Definition
Subglottisk laryngit är vanligen del i övre luftvägsinfektion. Oftast barn < 10 år. Engagerar
det subglottiska rummet. Slemhinnesvullnad ger upphov till luftvägshinder, som i typfallet
kommer sen kväll/tidig natt, 2-3 dagar i följd.
Kallas också falsk krupp till skillnad från ”äkta krupp” som är den allvarliga kruppform som
orsakas av difteribakterien.
15
Etiologi
Olika luftvägsvirus
Symtom och fynd
Hård och vass (skällande) hosta. Heshet. Inspiratorisk stridor. Ofta, men inte alltid feber.
Lungauskultation: inspiratorisk stridor, i övrigt normalt fynd. Inspektion av svalg och
epiglottis (ofta omöjligt på barn).
Westley Croup Score
Symtom
Antal poäng
0
1
2
Indragningar
inga
milda
måttliga
Stridor
ingen
vid agitation
i vila
Cyanos
ingen
4
5
svåra
vid agitation
Medvetandegrad
Luftintag
3
i vila
desorienterad
normalt
nedsatt
mycket
nedsatt
Mikrobiologisk diagnostik
Diagnostik ska inte utföras.
Behandling
Högläge, var lugn som behandlare (och vårdnadshavare), avstå från provtagning (ger mer
andningsbesvär hos barnet och är inte indicerat).
 Inhalation i 30 sekunder med adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml, ge 1-2 mg (1-2ml späds
med NaCl 9 mg/ml till slutvolymen 2ml).
 Budesonid (Pulmicort) inhalationsvätska 0,5 mg/ml 2 x 2ml för inhalation (2 mg).
 Betametason (Betapred) tabletter bara vid måttlig till svår krupp som inte blir bättre med
inhalation.
Betapred tabletter 0,5 mg, dosering 0,12 mg/kg (max. 10 tabletter (5 mg)).
Remiss till barnakutmottagning
Om Westley Croup Score över 6 poäng; vid behandlingssvikt/ inte bättre tre timmar efter
behandling och observation.
Referens: Internetmedicin.se, Krupp (pseudokrupp, falsk krupp)
Russel K et al. Glucocorticoids for Croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
issue 1.
Akut laryngit
Definition
Akut inflammatoriskt tillstånd i larynx.
16
Etiologi
Nästan alltid virusgenes, ofta i kombination med röstöveransträngning och/eller lokal
irritation som t.ex. rökning. Moraxella catharrhalis kan förekomma vid långvarig
heshet/hosta.
Symtom och fynd
Heshet, ibland total afoni. Hosta, vanligen torrhosta. Ofta delsymtom vid ÖLI. Isolerad akut
laryngit ovanligare. Vanligen smärtfri. Ibland stridorös andning.
Larynxspegling visar rodnade, svullna stämband.
Spegling eller fiberskopisk undersökning måste utföras vid stridor/dyspné.
Differentialdiagnos
 Epiglottit
 Difteri (efter utlandsvistelse eller i missbrukarkretsar).
 Vid långvarig heshet: Utred larynxtumör vid mer än 3-4 veckors heshet.
Mikrobiologisk diagnostik
Mycket sällan aktuellt.
NP-odling vid misstänkt bakteriell genes (långdragna besvär med feber och purulent hosta).
Behandling
Relativ röstvila. Inte viska. Rökstopp. Hostmedicin vid behov. Inte antibiotika i akutskede.
”Lilla Hostguiden”
Vid långdragen hosta – tänk på tuberkulos, särskilt hos personer från högendemiska* länder.
(* Afrika söder om Sahara, centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker, södra och sydöstra Asien
utom Kina och Japan; I Sydamerika Bolivia och Peru; I Europa Rumänien. ) Se också kikhosta
nedan.
Små barn
Överväg dessa alternativ:
Infektion
Övre luftvägsinfektioner är vanligast och börjar oftast med feber och snuva. Hostan kommer
successivt och kan sitta i flera veckor. Infektionsparametrar är måttligt påverkade. Behöver
inte antibiotikabehandlas. Var observant på eventuell astma. (Eventuell krupphosta drabbar
oftast de första nätterna av luftvägsinfektionen.)
Var observant på RS-virus hos de små barnen: Medför bronkiolit med andningsbesvär.
Inläggning är oftast aktuell hos spädbarn.
Pneumoni orsakad av pneumokocker eller hemofilus leder till påverkat allmäntillstånd med i
regel höga infektionsparametrar och behandlas med antibiotika. Allmäntillståndet får avgöra
om barnet skall läggas in eller inte. Även små barn kan drabbas av mykoplasma, men det ter
sig då mest som en vanlig luftvägsinfektion, och behöver inte antibiotikabehandlas.
Infektionen sprider sig dock lätt inom familjen och snabb spridning i hela familjen är nästan
diagnostiskt.
17
Kikhosta
Finns fortfarande och kan uppträda trots vaccination. Barnet utvecklar efterhand
kikningar/andningsproblem i samband med hostattacker. Kikhosta kan vara ett livshotande
tillstånd hos barn < 6 månader. Antibiotikabehandling rekommenderas till spädbarn < 6
månader som postexpositionsprofylax och som behandling till barn mellan 6 månader och ett
år vid begynnande symtom. Äldre barn och vuxna med kikhosta i spädbarnsfamiljer bör också
antibiotikabehandlas för att minska smittsamheten. Långdragen hosta i dessa åldersgrupper
kan vara kikhosta och smitta små barn. Immuniteten efter vaccination i spädbarnsåldern är
tidsbegränsad och påfyllnadsdosen i skolåldern blev därför tidigarelagd för barn födda 2002
eller senare, från 10-årsåldern till kring skolstarten (5-6 årsåldern). Vaccinerade tonåringar
och vuxna kan ändå insjukna. Genomgången infektion ger inte livslång immunitet.
Astma
Astma leder ofta till långvariga hosttillstånd, ingen feber och ofta nattlig hosta. Förvärras vid
ansträngning. Infektionsutlöst astma är vanligt. Obs! Atopisk hereditet.
Främmande kropp
Hosta som inte är korrelerat till infektion. Kan ge upprepade pneumonier. Fråga om barnet
kan ha satt något i halsen.
Ungdomar
Överväg dessa alternativ:
Infektion
Övre luftvägsinfektioner är vanligast. Bronkit behöver inte behandlas. Pneumoni som hos
barn, se ovan. Mykoplasma ger en mer aggressiv bild hos tonåringar. Pneumoni kan behöva
verifieras med röntgen.
Astma
Ofta infektions- eller ansträngningsutlöst. Även nattliga besvär. Anamnes viktig.
Främmande kropp
Ungdomar kan oftast redogöra för om de satt i halsen.
Vuxna
Överväg dessa alternativ:
Infektion
Övre luftvägsinfektioner slutar ofta med en period av hosta som successivt avtar. Akut bronkit
är vanligen virusorsakad och skall inte antibiotikabehandlas. Se specifikt avsnitt. Pneumoni,
mykoplasma-, hemofilus- eller pneumokockorsakad: Bedömning av allmäntillståndet viktigt.
Obs! Pertussis kan förekomma även hos vuxna, viktigt främst ur smittspridningssynpunkt.
KOL
Symtomen debuterar ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Var uppmärksam på
patienter som inte blir bra som förväntat och är rökare. Ordna med spirometri!
Lungcancer
Rökare med långdragen hosta bör röntgas.
18
Gastroesofageal reflux
Fråga efter magsymtom.
Läkemedel
T.ex. ACE-hämmare.
Sinobronkiellt syndrom
Infektionsfokus i bihålor.
Äldre
Överväg dessa alternativ:
Infektion
Övre luftvägsinfektioner är mindre vanliga än hos yngre, men kan förekomma efter kontakt
med små barn (t.ex. barnbarn). Äldre har ofta nedsatt immunförsvar och pneumoni hos riktigt
gamla kan gå utan hög feber. Var uppmärksam på allmäntillståndet. Observans på eventuell
tuberkulos: Kontakt med tuberkulos tidigare i livet? Vid misstanke: Röntgen.
Aspiration
Sjukhemspatienter utgör en riskgrupp för aspiration. Röntga vid upprepade pneumonier.
Lungcancer
Rökare och före detta rökare uppmärksammas särskilt.
Sinobronkiellt syndrom
Infektionsfokus i bihålor.
Gastroesofageal reflux
Tidigare anamnes viktig.
Hjärtsvikt
Hosta är vanligt symtom på hjärtsvikt.
Läkemedel
ACE-hämmare har hosta som vanlig biverkan.
Observandum
Alla gränser barn-ungdomar o.s.v. är relativa och de flesta tillstånd kan förekomma i alla
åldersgrupper, men ter sig lite olika och har olika allvarlighetsgrad enligt ovan.
För vidare information, se respektive avsnitt.
Akut trakeobronkit
Definition
Inflammatoriskt tillstånd i trakea och bronker.
Etiologi
Orsakas oftast av luftvägsvirus, vanligtvis parainfluensavirus 1 och 2.
19
Symtom och fynd
Debuterar akut efter en period av ÖLI med subfebrilitet, torrhosta och kruppsymtom.
Mikrobiologisk diagnostik
Diagnostik är inte nödvändig.
Behandling
Symtomatisk behandling. Är inte indikation för antibiotika.
Svarar sämre på racemiskt adrenalin (Micronefrin) och kortison än vad krupp gör.
Remiss till ÖNH-klinik
Vid stridor remiss till ÖNH-klinik.
Bakteriell trakeobronkit
Definition
Inflammatoriskt tillstånd i trakea och bronker orsakat av bakterier.
Etiologi
Ovanlig (< 10 % av fall med trakeitsymtom). Sekundär till viral trakeit. Orsakas oftast av
Staphylococcus aureus eller Haemophilus influenzae, men även fall av grupp A streptokocker
kan ses.
Hos immunsupprimerade patienter risk för trakeit orsakad av svamp. Difteriorsakad trakeit är
mycket sällsynt, men bör övervägas hos ovaccinerade patienter. (Gäller främst personer födda
före 1955.)
Symtom och fynd
Akut försämring av trakeitsymtom med hög feber och tilltagande obstruktiva symtom. Toxisk
påverkan. Sjukhusfall. Kräver oftast intensivvård och intubation. Livshotande tillstånd med
risk för respirationsinsufficiens (trots intubation), anoxi, hjärtpåverkan.
Remiss till ÖNH-klinik
Akutremiss!
Mikrobiologisk diagnostik och behandling sker på sjukhus
Nasofarynx (NP)- och svalgodling. Helst också från trakea om patienten intuberats.
Skriv också ”difteri” på odlingsremissen om sådan misstanke finns.
Behandling: Initialt ges intravenös antibiotikabehandling. Fortsatt peroral behandling med
ledning av odlingssvar.
Bronkit
Definition
Akut bronkit
Akut inflammation i bronkialslemhinnan.
20
Kronisk bronkit
Hosta minst 3 månader per år minst 2 år i följd.
Etiologi
Akut bronkit
Är vanligen orsakad av virus som ger en generell luftvägsinfektion med rhinit och faryngit.
Sådana virus är rhino-, corona-, parainfluensa-, influensa-, adeno-, RS- och metapneumovirus.
Sällan bakteriell genes.
Kronisk bronkit
Vid exacerbation med purulenta upphostningar kan ofta bakterier isoleras i sputum. De har
dock en osäker etiologisk roll.
Långdragen hosta, där ofta bronkit är en del i symtombilden, kan ha annan genes:
 Pertussis/kikhosta
 infektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae
 tuberkulos
 allergiska syndrom, asthma bronchiale, sensorisk hyperreaktivitet
 främmande kropp i luftvägarna
 lungmalignitet
 sino-bronkiellt syndrom med infektionsfokus i näsans bihålor
 gastroesofageal reflux
 hjärtsvikt
 biverkning av ACE-hämmare
Symtom och fynd
Akut bronkit
Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet.
Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i 3 veckor.
Klinisk diagnostik. Röntgen pulm och eventuell sinusröntgen vid långdragen hosta.
Mikrobiologisk diagnostik (mycket sällan vid akut bronkit)
 Sputumodling före om antibiotikabehandling av kronisk bronkit.
- Nasofarynx (NP)-odling, allmän, om sputum inte kan erhållas. (Se avsnittet ”Odling –
indikation och relevans” ovan.)
 Farynxprov (bakre svalgväggen) för PCR-diagnostik vid misstanke på pertussis,
Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae.
 Serologisk diagnostik för Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae
avråds.
Vid akut bronkiolit i spädbarnsåldern
 NP-sekret på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för immunfluorescens RS-virus.
Behandling
Är i allmänhet symtomatisk. Även om bakteriell genes vid akut bronkit är det mycket sällan
indicerat med antibiotikabehandling.
Antibiotikabehandling är indicerad vid svåra exacerbationer av kronisk bronkit med
missfärgade sputa. Vid pneumoni orsakad av mykoplasma finns indikation för
antibiotikabehandling, men inte vid mykoplasmaorsakad bronkit.
21
Pneumoni hos vuxna och barn
Dessa kapitel avser samhällsförvärvad pneumoni, d.v.s. ”pneumoni hos en patient som inte
vistats på sjukhus eller äldreboende under de senaste två veckorna”.
Incidens
Incidensen av pneumoni är cirka 1 % per år i hela befolkningen motsvarande cirka 90 000 fall
årligen i Sverige. Incidensen bland personer över 65 års ålder har beräknats till 2-4 % och 2040 % av dem som insjuknar behandlas inneliggande på sjukhus. Mortaliteten bland
sjukhusvårdade är 4-6 %.
Definition
Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med
lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom.
Pneumoni hos barn
Etiologi
Streptococcus pneumoniae, pneumokocker är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni
hos barn följt av Haemophilus influenzae. Mycoplasma pneumoniae är ovanligt före fem års
ålder men orsakar en stor del av pneumonierna hos skolbarn. Chlamydophila pneumoniae
drabbar också främst barn över 5 år (tidigare kallat Chlamydia pneumoniae eller TWAR).
Virusorsak är betydligt vanligare hos barn än hos vuxna. RS-virus (respiratory syncytial virus,
RSV) förekommer epidemiskt på vinterhalvåret med högre toppar vartannat år och kan ge
svår sjukdom hos till exempel spädbarn. Humant metapneumovirus (hMPV) är ett nyupptäckt
virus med liknande sjukdomsbild som RSV och som i några studier visat sig ligga bakom fall
av svår luftvägssjukdom hos små barn.
Symtom och fynd
Gott allmäntillstånd och lågt CRP talar för virusinfektion som är vanligt, särskilt hos barn före
två års ålder. Ronki och väsande andning är de kliniska symtom som starkast korrelerar till
viral pneumoni, men förekommer även vid mykoplasma- och chlamydophilainfektion.
Tecken på pneumoni är feber i kombination med minst ett av följande symtom:
 Takypné
- Barn 0-5 mån:
> 60/min
- Barn 6-12 mån:
> 50/min
- Barn > 1 år:
> 40/min
 Näsvingespel
 Indragningar över bröstkorgen
 Cyanos
 Krepitationer
 Saturation O2 < 96 % i rumsluft
 Högt CRP
Analys av CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. CRP stiger långsamt under de
första 24 timmarna även trots påtagliga symtom.
CRP < 10 efter 24 timmar talar emot bakteriell pneumoni: avstå från antibiotika.
22
CRP > 80 + klinik för pneumoni: överväg antibiotika.
LPK är hos barn inte av värde för att skilja mellan virus och bakterier.
Vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans och frikostighet med återbesök.
Håll kontakt.
Mikrobiologisk diagnostik
 Sputumodling. (NP-odling tveksamt, se ”Odling – indikation och relevans” ovan.)
 Vid misstänkt RSV-infektion tas NP-prov på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för
immunfluorescens.
 Vid misstanke på influensa A/B eller RSV tas NP-prov för Triplex-PCR (se laboratoriets
anvisningar).
 Vid misstanke på mykoplasma- eller chlamydophilaorsak övervägs svalgskrap från bakre
farynxväggen för PCR-analys
 Pertussis-PCR i NP-prov vid kikhostemisstanke
 Vid atypisk sjukdomsbild, överväg diagnostik för legionella (NP-prov PCR, urin-antigen
och blodprov för serologi.)
 Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde!
Cirka 50 % av friska förskolebarn är bärare av pneumokocker, Haemophilus influenzae och
Moraxella catarrhalis i nasofarynx.
Behandling
Pneumokocker är den vanligaste orsaken till pneumoni och orsakar de flesta av de svåra
sjukdomsfallen. All empirisk behandling måste därför ha mycket god effekt mot
pneumokocker.
Antibiotikaval
Barn:
< 5 år: Fenoximetylpenicillin 20 mg/kg x 3 i 7 dagar
> 5 år: Fenoximetylpenicillin 12,5 mg/kg x 3 i 7 dagar
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan.
Vid penicillinallergi
Barn:
< 35 kg: Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar
> 35 kg: Erytromycin enterokapslar 500 mg x 2 i 7 dagar eller
Erytromycin oral suspension 1000 mg x 2 i 7 dagar.
Pneumoni – mykoplasma eller chlamydophila
Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mykoplasma- eller chlamydophilapneumoni.
Barn:
< 35 kg: Erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar
> 35 kg: Erytromycin enterokapslar 500 mg x 2 i 7 dagar eller
Erytromycin oral suspension 1000 mg x 2 i 7 dagar.
Det är patientens tillstånd som avgör om antibiotika behövs. Enbart mykoplasmabronkit är
ingen indikation för behandling.
23
Uppföljning
Uppföljning via telefon/mottagning hos behandlande läkare inom 2-3 veckor. Föräldrarna
anmodas ta kontakt om hosta kvarstår efter fyra till fem veckor. Observans på astmatiska
besvär.
Remiss till barnkliniken
 I övrigt allmänpåverkat barn som man är orolig för.
 Barn under sex månaders ålder
 Tveksam diagnos
 Dåligt svar på insatt behandling
Vid sjukhusvårdskrävande pneumoni ska man alltid blododla före behandling.
Vid svår pneumoni som kräver sjukhusvård kan man överväga NP-prov för multiplex PCR
som detekterar flera olika virus: Influensa (A/B), RS-virus (A/B ), adeno-, humant
metapneumo-, corona- (3 typer), parainfluensa- (1-4), rhinovirus (A/B/C), entero- och
bocavirus (1-4).
Pneumoni hos vuxna
Etiologi
Streptococcus pneumoniae, pneumokocker, förekommer i alla åldrar och ökar med stigande
ålder och är den dominerande orsaken till sjukhusvårdad pneumoni. Haemophilus influenzae
finns också i alla åldrar och ökar med åldern. Hemofilus och Moraxella catarrhalis är en
vanlig orsak till bronkit och pneumoni hos personer med astma/KOL.
Trots omfattande provtagning ställs etiologisk diagnos bara i c:a 50 % av alla pneumonifall.
Utöver de klassiska patogenerna som nämns ovan förekommer framför allt Mycoplasma
pneumoniae och olika luftvägsvirus. Mykoplasma uppträder ofta epidemiskt och drabbar
förutom yngre personer även vuxna, främst under 50 års ålder. Differentialdiagnostiskt bör
influensa, RSV och humant metapneumovirus (hMPV) övervägas, de två sistnämnda framför
allt hos äldre, vid bakomliggande lungsjukdom eller immunnedsättning
Symtom och fynd
Vanliga symtom är hög feber, hosta med eller utan expektorat, andningskorrelerad
bröstsmärta, takypné, cyanos, patologiskt auskultationsfynd och dämpning vid perkussion.
Huvudvärk och gastrointestinala symtom är inte ovanligt. All pneumoni ger inte hosta och
äldre har inte alltid feber.
Pneumokock- eller hemofiluspneumoni
Insjuknandet är vanligen plötsligt med hög feber, frossa, och allmän sjukdomskänsla. Hostan
är vanligtvis purulent. Blodtingerade eller rostbruna sputa talar för pneumokocketiologi.
Pleuritsmärta kan förekomma.
Mykoplasmapneumoni
I typfallet är insjuknandet successivt med feber och tilltagande rethosta. Huvudvärk är vanligt.
Auskultationsfyndet är som regel sparsamt trots att röntgenförändringarna kan vara utbredda.
Pleuritsmärta är ovanligt.
24
Andningsfrekvens och syrgasmättnad är mycket viktigt för bedömningen. CRP är inte
nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni. Lungröntgen behövs vanligen inte.
Sjukdomens svårighetsgrad avgör lämplig vårdnivå. CRB-65 kan användas i bedömningen.
CRB-65
CRB-65 tar inte hänsyn till förekomst av underliggande sjukdomar och immunosuppression,
varför dessa faktorer måste vägas in i bedömningen.
Vid oklar diagnos men fortsatt misstanke om pneumoni kan CRP ge vägledning.
CRP > 100 + klinik för pneumoni: överväg antibiotika.
CRP < 20 efter > 24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni: avstå från antibiotika.
LPK som är > 15 x 109/L talar för S. pneumoniae/H. influenzae-etiologi. Leukocytantalet
stiger snabbare än CRP vid bakteriell infektion.
Vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Obs! Fritt återbesök inom en
vecka. Överväg lungröntgen.
Mikrobiologisk diagnostik
 Sputumodling om möjligt, annars NP-odling (se ”Odling – indikation och relevans” ovan).
 Vid misstänkt RS-virusinfektion tas NP-prov på objektglas (blå, ”MicroTrak”) för
immunfluorescens.
 Vid misstanke på influensa A/B eller RS-virus tas NP-prov för Triplex-PCR (se
laboratoriets anvisningar).
 Vid misstanke på mykoplasma- eller chlamydophilaorsak övervägs svalgskrap från bakre
farynxväggen för PCR-analys
 Pertussis-PCR i NP-prov vid kikhostemisstanke
 Vid atypisk sjukdomsbild, överväg diagnostik för legionella (NP-prov PCR, urin-antigen
och blodprov för serologi.)
 Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde!
25
Behandling
Rekommenderad behandlingstid är sju dagar. Vid infektion orsakad av legionella,
Staphylococcus aureus, gramnegativa stavar samt vid komplikationer krävs längre tids
behandling.
Antibiotikaval
Vuxna:
Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar
Vid terapisvikt, se nedan. Antibiotikabehandling vid KOL, se nedan.
Vid penicillinallergi
Vuxna:
Erytromycin 250 mg 2 x 2 i 7 dagar
Pneumoni – mykoplasma eller chlamydophila
Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mykoplasma- eller chlamydophilapneumoni.
Vuxna:
Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar alternativt
Erytromycin 250 mg 2 x 2 i 7 dagar
Det är patientens tillstånd som avgör om antibiotika behövs. Enbart mykoplasmabronkit är
ingen indikation för behandling.
Terapisvikt
Vid utebliven förbättring efter cirka tre dygn bör förnyad anamnes tas och nytt status göras.
Har komplikation tillstött? Ny odling/mikrobiologisk diagnostik och t.ex. röntgen bör
övervägas. Antibiotikabyte?
Överväg kontakt med infektionsklinik. Misstanke legionella eller tuberkulos?
Vid hemofilusmisstanke (vid t ex immunbrist eller kronisk luftvägssjukdom/astma/KOL):
Vuxna:
Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar
Uppföljning
Klinisk kontroll eller telefonuppföljning av vuxna efter sex till åtta veckor räcker i
okomplicerade fall. Röntgenkontroll endast av rökare >50 års ålder eller patienter som vid
återbesök/telefonkontakt inte känner sig återställda.
Pneumokockvaccination bör övervägas till patienter äldre än 65 år, liksom årlig
influensavaccination.
Råd om rökstopp till rökare.
Remiss till infektionsklinik
 Patient med påverkad cirkulation, respiration, eller nytillkommen förvirring (2-4 CRB-65poäng).
 I övrigt allmänpåverkad patient.
 Tveksam diagnos.
 Dåligt svar på insatt behandling.
Vid sjukhusvårdskrävande pneumoni ska man alltid blododla före behandling.
Vid svår pneumoni som kräver sjukhusvård kan man överväga NP-prov för multiplex PCR
som detekterar flera olika virus: Influensa (A/B), RS-virus (A/B ), adeno-, humant
metapneumo-, corona- (3 typer), parainfluensa- (1-4), rhinovirus (A/B/C), entero- och
bocavirus (1-4).
26
Pneumoni hos patienter på äldreboende
Etiologi
Det finns mycket få studier av etiologi till pneumoni och effekt av antibiotika hos dessa
patienter. Patientfaktorer som ålder, immobiliseringsgrad, aspirationsbenägenhet, eventuellt
underliggande lungsjukdom och kontakter med människor utanför vårdmiljön påverkar
tänkbar etiologi.
Pneumokocker och Haemophilus influenzae är vanligaste etiologiska agens även hos dessa
patienter, men gramnegativa bakterier som E.coli och klebsiella samt stafylokocker är
vanligare än hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni.
Utbrott av smittsamma nedre luftvägsinfektioner orsakade av influensa och RS-virus
förekommer men också humant metapneumovirus kan misstänkas.
Symtom och fynd
Bedsidediagnos försvåras ofta av dålig patientmedverkan och att vanliga tecken som feber
och hosta ofta är diskreta hos patienter med hög ålder.
Mikrobiologisk diagnostik
Mikrobiologisk provtagning från nedre luftvägar är ofta inte möjlig.
Behandling
Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 7 dagar
Vid terapisvikt eller penicillinallergi
Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 7 dagar
alternativt
Trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg, 1 tablett x 2 i 7 dagar (halverad dos efter tre
dygns behandling till patienter med CrCl < 30.) Nedsatt njurfunktion är vanlig hos äldre.
Remiss till infektionsklinik
Övervägande av remiss kan ske av olika skäl i varje individuellt fall, men samma regel kan
gälla som för vuxna enligt ovan.
Exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Definition
En KOL-diagnos ska vara spirometriverifierad med kvarstående obstruktion trots försök med
bronkdilaterare och steroider. En försämring av KOL-symtomen kan bero på exacerbation.
Etiologi
Pneumokocker är vanligt också vid KOL men empirisk behandling måste också täcka
Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis har också visat sig kunna ge exacerbation vid
KOL liksom RS-virus och humant metapneumovirus (hMPV).
27
Symtom och fynd
En antibiotikakrävande exacerbation av KOL karaktäriseras av purulenta upphostningar samt
endera eller båda av ökad mängd (volym) upphostningar och/eller ökad dyspné.
Mikrobiologisk diagnostik
Sputumodling
För eventuell virusdiagnostik, se ovan ”Pneumoni hos vuxna”.
Behandling
Amoxicillin 500 mg 1 x 3 i 5–7 dagar
Vid terapisvikt eller penicillinallergi
Doxycyklin 100 mg x 1 (initialt dubbel dos) i 5-7 dagar,
alternativt
Trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg 1 x 2 i 5-7 dagar (halverad dos efter tre dygns
behandling till patienter med CrCl < 30.) Nedsatt njurfunktion vanlig hos äldre.
Vid frekventa exacerbationer kan växelbruk av ovan nämnda behandlingsregimer vara av
värde. Antibiotika bör undvikas vid lindriga symtom.
Influensa
Definition
Infektion med influensavirus. Influensavirus har en uttalad säsongsvariation med
influensaepidemi under 6-8 veckor någon gång under perioden december till februari, men
fall kan uppträda både tidigare och senare. Vid typiska influensasymtom under pågående
epidemi kan diagnosen starkt misstänkas och behandlas som sådan även utan specifik
diagnostik. Nära kontakt/hushållskontakt till personer med misstänkt eller bekräftad influensa
ökar risken.
Obs! Även andra diagnoser kan ha influensaliknande symtom, t.ex. bakteriell pneumoni,
sepsis och malaria.
Misstänkt influensa:
 Mer än 38 graders feber och influensaliknande symtom (se nedan) samt frånvaro av annan
känd orsak
eller
 Lunginflammation utan annan uppenbar förklaring
Etiologi
Den typiska influensasjukdomen orsakas främst av influensavirus typ A eller B. (Typ C ger
lättare övre luftvägsinfektion.)
Profylax
Vaccination
Årlig vaccination av riskgrupper (personer 65 år och äldre, i övrigt, se Socialstyrelsens
definition av riskgruppstillhörighet) är den effektivaste profylaxen. Personer med kraftigt
nedsatt infektions-/immunförsvar är en speciell riskgrupp eftersom de är svårare att skydda
med vaccination än andra riskgrupper. För att minska risken att dessa personer smittas med
influensa bör hushållskontakter och personal som vårdar dessa patienter också
28
rekommenderas vaccination. Det är också motiverat att förorda vaccination till
hushållskontakter och vårdpersonal i de fall då den riskgruppstillhöriga inte kunnat
vaccineras.
Äldre individer svarar generellt sett något sämre på vaccination än yngre, varför man kan
överväga att också rekommendera deras kontakter vaccination.
Dosering: Vuxna och barn över 12 års ålder ges en dos säsongsinfluensavaccin. För dosering
till yngre barn, se respektive preparats FASS-text eller Socialstyrelsens dokument.
Antiviral profylax
Antiviral postexpositionsprofylax d.v.s. att i förebyggande syfte använda antivirala medel
efter att en person har utsatts för influensasmitta, men innan symtom utvecklats,
rekommenderas till personer i riskgrupper där vaccination inte har varit möjlig och till
personer med kraftigt nedsatt infektionsförsvar och dåligt immunsvar på vaccination. Till
dessa personer rekommenderas profylax snabbt efter smittsam hushållskontakt. Till personer
med kraftig nedsatt infektionsförsvar kan dosökning till behandlingsdos (se under behandling
nedan) övervägas avseende oseltamivir (Tamiflu®) för att minska risken för
resistensutveckling. I situationer där expositionen för smitta bedöms som osäker eller låg eller
vid lägre medicinsk risk hos patienten förordas övervakning och tidig behandling vid första
symtom på influensa.
Dosering: Oseltamivir (Tamiflu®): Vuxna och barn över 12 år eller över 40 kg: 75 mg en
gång dagligen i 10 dagar.
För barn <12 år, se FASS för viktrelateras dosering.
Som profylax till gravida med andra riskfaktorer, rekommenderas i första trimestern
inhalation zanamivir (Relenza®), se FASS för dosering; För gravida i trimester 2 och 3
oberoende av eventuell annan sjuklighet: oseltamivir peroralt som ovan.
Antiviral preexpositionsprofylax kan komma ifråga för personer i riskgrupp där vaccination
inte varit möjlig, men torde endast vara aktuellt i undantagsfall under ett lokalt utbrott.
Användningen begränsas av svårigheten att förutsäga om och när exposition kommer att ske.
Symtom och fynd
Ofta ett akut insjuknande med hög feber, frossa, allmän muskelvärk och huvudvärk följt av
tilltagande luftvägssymtom (främst hosta men även halsont och snuva). Frånvaro av
luftvägssymtom talar emot influensa som genes. Hos barn ses ofta även kräkningar och
irritabilitet, men även hos vuxna förekommer ibland mag-tarmsymtom.
Under en epidemi kan även en mer ”normal förkylning” misstänkas vara smittsam influensa.
Framför allt ”förkylda” barn anses vara en viktig smittkälla. Hos äldre patienter kan
symtombilden vara diffus och yttra sig som t.ex. hjärtsvikt och/eller ökade andningsbesvär
UNS.
Omhändertagande
Risk för luftburen smitta. Patient med misstänkt eller konstaterad influensa bör erbjudas
enkelrum med stängd dörr också på mottagning. Antalet personal runt patienten bör
begränsas.
Tillämpa basala hygienrutiner.
29
Vid patientnära arbete används antingen
- vätsketätt munskydd av klass IIR i kombination med skyddsglasögon eller visir
eller
- visir som täcker hela ansiktet (från ögonen ned över hakan).
Vid arbetsmoment med ökad risk för aerosolbildning (t.ex. sugning i luftvägar,
sputumprovtagning) bör andningsskydd FFP2 eller FFP3 användas i kombination med visir.
Mikrobiologisk diagnostik
Nasofarynxpinne i rör med koksalt för PCR (alternativt nasofarynxaspirat), se laboratoriets
provtagningsanvisningar.
Prov tas efter individuell klinisk bedömning på patienter med misstänkt influensa och
 är allvarligt sjuka
 tillhör en riskgrupp
 ska intas för vård på sjukhus
 där provsvar är viktigt för den fortsatta handläggningen
Prov kan också övervägas för
 personer inom sjukvården eller som på annat sätt vårdar personer i riskgrupper
 personer som trots profylax utvecklar misstänkt influensa
Behandling
Personer med misstänkt eller konstaterad influensa, som inte bedöms vara tillräckligt
skyddade mot allvarlig sjukdom genom vaccination och som bör erbjudas antiviral
behandling:
 patienten tillhör en riskgrupp
 gravida kvinnor (hela graviditeten om andra riskfaktorer; 2:a och 3:e trimestern om i övrigt
frisk)
 personer över 65 år
eller
 patienten är allvarligt sjuk (t.ex. med påverkan på andning eller cirkulation)
Behandlingen bör sättas in inom 48 timmar från symtomdebut, ju tidigare desto bättre effekt.
Hos patienter med kraftigt nedsatt infektionsförsvar eller hos svårt sjuka patienter kan
behandling dock också påbörjas senare.
Oseltamivir (Tamiflu®): Vuxna och barn över 12 år eller över 40 kg: 75 mg 2 gånger
dagligen i fem dagar.
För barn < 12 år, se FASS för viktrelaterad dosering.
Resistens mot oseltamivir finns, men är än så länge sällsynt. Behandling och profylax bör
därför inskränkas och bara ges till de grupper/patienter som beskrivs ovan.
Öroninflammationer, allmänt
Akuta inflammationer i mellanörat finns av tre olika typer: simplexotit, akut mediaotit (AOM)
och sekretorisk (serös) mediaotit (SOM).
Recidivotit = återinsjuknande inom 30 dagar efter behandling.
30
Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre
dygns antibiotikabehandling.
Öronsmärta är inte samma sak som akut mediaotit!
Simplexotit
Symtom och fynd
Öronvärk i samband med förkylning.
Icke buktande, oftast kärlinjicerad trumhinna med normal rörlighet, mellanörat luftat utan
sekret.
Behandling
Analgetika vid behov. Högläge. Är vanligen självläkande. Återbesök behövs inte.
Akut mediaotit - AOM
Definition
Bakteriell infektion i mellanörat, ofta till följd av övre luftvägsinfektion.
Etiologi
Vanligen orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) och därnäst av Haemophilus
influenzae. Barn som är pneumokockvaccinerade har i studier visat sig ha en ökad andel
hemofilus
Symtom och fynd
Feber, värk och röd eller gulvit buktande trumhinna. Ibland blåsor på trumhinneytan =
myringit.
Kan spontanperforera med var i hörselgången. (OBS! differentialdiagnos extern otit).
Mikrobiologisk diagnostik
NP-odling och/eller odling från öronsekret efter perforation om:
- terapisvikt eller recidiv
- mediaotit hos vuxen.
Behandling
Aktiv expektans rekommenderas för:
 Barn 1-12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer.*
 Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer.*
Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för:
 Barn 1-12 år med AOM och komplicerande faktorer.*
 Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och vuxna.
 Barn < 2 år med bilateral AOM liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder.
* Komplicerande faktorer vid AOM:
 Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
31





Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling
Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra
Cochleaimplantat
Känd mellanöressjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)
Känd sensorineural hörselnedsättning
Antibiotikaval
Förstahandsval
Barn:
fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 5 dagar
Vuxna:
fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 5 dagar
Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat ovan.
Vid penicillinallergi
Barn:
erytromycin 20 mg/kg x 2 i 7 dagar
Vuxna:
erytromycin 500 mg x 2 i 7 dagar
Terapisvikt
Barn:
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar
Vuxna:
amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar
Vid penicillinallergi: Överväg kontakt med specialist för terapidiskussion.
Recidiv
Barn:
Vuxna:
fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar
fenoximetylpenicillin 1,6 g x 3 i 10 dagar
Uppföljning
Återbesök efter tre månader för barn < 4 år som haft dubbelsidig AOM (akut mediaotit) eller
ensidig AOM och samtidig SOM (sekretorisk mediaotit) på andra örat.
Övriga återbesök endast vid kvarstående besvär.
Remiss till ÖNH-klinik
Barn under 6 månader är svåra att bedöma. Vid osäkerhet konsultera ÖNH-klinik.
 Barn med recidiverande AOM, d.v.s. minst tre episoder av AOM under en
sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år. (Om det gått mer än sex månader
sedan senaste otiten, ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM.)
 Vid hotande eller manifest komplikation.
 Vid misstanke om kronisk otit.
 Vid otit enda hörörat.
 Vuxna med recidiverande otit
Paracentes
Svår värk, påverkat allmäntillstånd, hotande eller manifest komplikation. Dessa patienter är i
regel också specialistfall.
32
Sekretorisk (serös) mediaotit - SOM
Definition
Kvarstående icke-infekterat sekret i mellanörat.
Etiologi
Nedsatt funktion i örontrumpeten.
Symtom och fynd
Lockkänsla och hörselnedsättning förekommer. Vanligen indragen trumhinna med nedsatt
eller upphävd rörlighet. Weber lateraliseras åt det sjuka örat.
Behandling
Vid subjektiv normal hörsel – avvakta och återbesök efter 3 månader.
Tryckutjämningsövningar (Valsalva, Otovent, NV-tub).
Vid besvärande hörselnedsättning – remiss till öronkliniken.
Remiss till ÖNH-klinik
 Vid kvarstående sekretorisk mediaotit efter 3 månader.
 Vid besvärande hörselnedsättning omgående.
 Vid tidigare känd hörselnedsättning alternativt med endast ett höröra.
Obs! Sekretorisk mediaotit hos vuxna och framförallt vid ensidiga symtom – glöm inte
eventuell process i epifarynx!
Flytningar i rörbehandlade öron
Behandling
Efter insättande av rör genom trumhinnan är det normalt med en flytning ur örat upp till 3
dagar efter operationen. Fortsatt flytning behandlas enligt nedan.
A. Flytning ur öra utan värk och feber
1. Undersöks dagtid.
2. Rengöring önskvärd.
3. Örondroppar hydrokortison + oxitetracyklin (Terracortril med Polymyxin B).
4. NP-odling.
5. Expektans 1 vecka.
Om kvarstående flytning därefter
1. Noggrann rengöring av hörselgång och inspektion av trumhinnan.
(Finns röret kvar? Är det öppet? Finns granulationspolyper?)
2. NP-odling.
3. Penicillin V i otitdos (AOM) i 10 dagar eller enligt odlingssvar.
Om kvarstående flytning därefter
Remiss till ÖNH-mottagning för bedömning om rörextraktion.
33
B. Flytning ur öra med värk och feber, men utan allmänpåverkan
1. Undersöks om möjligt dagtid.
2. Rengöring önskvärd.
3. Penicillin V i otitdos (AOM) i 10 dagar eller enligt odlingssvar.
4. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B.
5. Expektans i 1 vecka.
Om kvarstående flytning därefter
6. Noggrann rengöring.
7. Amoxicillin enligt otitbehandling.
8. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B.
Om kvarstående flytning därefter
Remiss till ÖNH-mottagning för bedömning om rörextraktion.
C. Allmänpåverkat barn med klara öronsymtom
Direkt till öronjouren.
Obs!
Flytning ur enda eller bästa hörörat är även vid lindrig åkomma specialistfall.
Extern otit
Definition
Inflammation i yttre hörselgången. Ibland finns bara ett torrt eksem, men mera vanligt är
flytning med detritus som ibland ockluderar hörselgången helt. Varierande grad av svullnad i
själva hörselgångshuden syns också.
Etiologi
Bakteriell infektion eller svampinfektion i hörselgången.
Symtom och fynd
Det tidigaste symtomet på icke infekterat eksem är klåda. Om hörselgångshuden
traumatiserats av petning med eller utan främmande föremål som exempelvis tops fås en
infektion antingen av bakterier eller av svamp. Vid manifest infektion fås ofta en flytning som
kan generera detritus och som ibland tillsammans med svullnaden i hörselgången kan
ockludera den helt. Smärta av varierande grad är vanligt förekommande. Vid infektiös extern
otit är detritusutseendet ofta vitt, men är ibland svart på grund av svampinfektion med
aspergillus nigransinfektion.
Mikrobiologisk diagnostik
Odling utförs endast undantagsvis vid kronisk flytning ur öronen eller vid abscess i yttre
hörselgången.
Behandling
Peroral antibiotikabehandling har inget värde.
Den viktigaste behandlingen vid extern otit är mekanisk rengöring med sug eller pinnar, helst
med hjälp av mikroskop. Vid helt eller delvis igensvullen hörselgång anläggs tamponad som
34
droppas regelbundet under dygnet med alsolsprit. Byte sker dagligen av läkare tills svullnaden
lagt sig.
Extern otit vid liten eller måttlig svullnad
Hydrokortison + oxitetracyklin (Terracortril med Polymyxin B)
Extern otit med igensvullen hörselgång
Alsolsprit ACO på tamponad i hörselgången
Extern otit orsakad av svamp
Flumetason + kliokinol (Locacorten Vioform)
Torrt eksem i hörselgången
Hydrokortison (Locoid lösning)
Torrt eksem i hörselgången med uttalade besvär
Betametason (Diproderm örondroppar)
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin
(PNSP)
Definition
PNSP definieras som en pneumokock med MIC (Minimum Inhibitory Concentration)
> 0,06 mg/L.
Symtom och fynd
Symtomfritt bärarskap av pneumokocker i luftvägarna är vanligt, framför allt hos små barn.
Samtidigt är bakterien den vanligaste orsaken till många av våra bakteriella
luftvägsinfektioner och kan i vissa fall ge svår sjukdom inklusive sepsis och död. PNSP är
inte mer sjukdomsframkallande än vanliga pneumokocker.
Mikrobiologisk diagnostik
Nasofarynxodling för att fastställa bärarskap, i övrigt odling beroende på symtom.
Behandling
Kliniska luftvägsinfektioner med PNSP och MIC över 0,06 mg/L men lika med eller under
1 mg/L, ska inte behandlas med vanligt oralt penicillin (fenoximetylpenicillin). Vid övre
luftvägsinfektion orsakad av dessa pneumokocker är hög dos amoxicillin fördelat på minst tre
doser är ett peroralt alternativ, för barn minst 80 mg/kg/dygn (se nedan). Däremot fungerar
bensylpenicillin bra i de fall där parenteral behandling behövs.
Vid MIC över 1 mg/L kan amoxicillin vara ett olämpligt antibiotikaval. Dessa patienter bör
handläggas tillsammans med infektionsspecialist eller barnläkare.
Antibiotikaval
Förstahandsval
Barn < 40 kg:
amoxicillin 30 mg/kg x 3 i 7 dagar
Vuxna och barn > 40 kg: amoxicillin 750 mg x 3 i 7 dagar
35
Vid penicillinallergi, kontakta infektionskliniken. Viktigt med odlingssvar och
resistensbestämning. PNSP kan vara förenat med nedsatt känslighet också för andra
antibiotikaklasser.
Eradikering av bärarskap
Eradikeringsförsök av bärarskap är sällan indicerat. Studier visar att cirka 75 % barn spontant
blir av med sitt bärarskap inom en månad.
Skäl att överväga eradikeringsförsök:
 långvarigt PNSP-bärarskap (mer än 3 månader)
 vid särskilda sociala omständigheter
Inför eradikeringsförsök, diskutera gärna med smittskyddsläkaren.
Övriga åtgärder
PNSP faller under Smittskyddslagen (2004:168), men av praktiska skäl behöver behandlande
läkare bara anmäla fall med MIC > 1 mg/L. Dessa fall ska alltid diskuteras med
smittskyddsläkaren. Se också åtgärdsschemat nedan.
PNSP med lägre MIC anmäls bara via laboratoriet, men även fynd av pneumokocker med
MIC < 1 mg/L kan föranleda tillfällig intervention, såsom vid lokal spridning av en stam med
resistens mot flera antibiotikaklasser.
Schema vid fynd av pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet
Källa: Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP), Socialstyrelsen maj 2012.
PNSP-status har betydelse för patientsäkerheten, bland annat vid val av antibiotika, och ska
tydligt framgå av patientens journalhandlingar.
36