Barnmedicin a crash course Jonas Ludvigsson 121017 Kort presentation Barnläkare i Fotbollstränare Forskningsintresse: 1) epidemiologi 2) gastroenterologi 3) pediatrik Ont i magen återkommande buksmärtor • [högst] 25% har organisk orsak • Besvär i mer än 3 månader • Påverkar barnets vardag/liv MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak Röd flagg =Varning [kloka] Listan... • Kraftiga kräkningar • Kraftiga diarréer • Blod i avföringen, eller peri-anala symptom • Viktnedgång, eller påverkad tillväxt • Feber • Nattliga smärtor • Lokaliserade smärtattacker (ej central) Remiss • Längd, viktkurva • Beskriva symptomen • Resultat provtagning • Psykosocial miljö [”familjen polis”] • Resultat av behandling? En patient med buksmärtor Stress • Börja skolan • Mobbning • Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon • ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar” Röd flagwhat is the problem? • utesluter inte alla organ. buksmärtor Laktosintolerans (komjölksproteinallergi) Crohns sjukdom, ulcerös kolit Urinvägsinfektion Så vilka tester kan bli aktuella - 1? Först de ”vanliga proverna” Hb, LPK, TPK, CRP, SR Urinsticka, Urinodling? (Krea, urea - ger sällan något men basutredning) (Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP) Riktade prover/undersökningar 1 Celiaki - celiaki-serologi (transglutaminas) Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling (Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?) (Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - s-amylas Lipas) Röntgen - bara via barnklinik • Ultraljud buk • CT buk Komjölksprotein-allergi Komjölks-överkänslighet 3 Komjölks-överkänslighet IgE-medierad icke-IgE-medierad Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär RAST/pricktestpos. RAST/prick - neg. (ålder...) Vi vet mer om prognosen Verkar också gå över... Komjölksprotein- allergi • spädbarn/småbarn • magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar • Elimination Primärt förvärvad Laktosintolerans • Äldre än komjölksallergi-barn • Magont, diarré, gaser (osmos) • Uteslut laktos 4v - återintroducera • Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år • Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan) Varför får laktosintoleranta inte träffa dietisten?  De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos  Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker .  Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktosoch laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk.  Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket. What is this? Arvet, HLA-DQ2 Riskfaktorer=oklara! Celiaki 1 • Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi • Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom Celiaki 2 • Kontroll IgA TTGA, EMA • IgA-brist • Tunntarmsbiopsi Celiaki 3 • Strikt glutenfri kost, men ren havre OK • Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi Förstoppning • Rom 3 - kriterierna Bajsar du mindre än tre gånger per vecka? Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna? Har du ont när du bajsar? Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning Förstoppning -det lilla barnet • ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring. Funktionell förstopping • Efter ett års ålder • Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka • Barnet blir bättre efter tarmtömning Behandla förstoppning • Lugna toalettbesök • Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk.... • Laktulos - ev. dela upp på flera gånger • Movicol (junior) • Klyx D-vitaminbrist D-vitamin • Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och litet D-vitamin-berikade produkter • D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk, margarin, modersmjölksersättning • Bröstmjölk: låga nivåer D-vitamin 2 • Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....) • Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan) • Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypokalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat)) Blåsljud I • Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar • Äldre barn: ork, pulsar? • Lyssna vid flera tillfällen: borta...? • Vibrationsblåsljud: ingen remiss Blåsljud Medfött hjärtfel och feber • Behandla som andra barn • Tänk inte endokardit • Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare Ungdomar med bröstsmärtor • Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta • Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning • Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död • De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma Be proud of Swedish preventive medicine and of the ”fika”... Utveckling • Vilka åldrar? • 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR] + 2.5 och 4 års ålder • Skolförberedande kontroll 6 år • Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor Inte bara milstolpar • samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn • enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel 4 veckor • Nyföddhetsreflexer: Moro och grip • Barnet ligger med böjda armar och ben • Tummar kan vara infällda • Följer med blicken • Ögonkontakt med barnet 6-8 veckor • Fortfarande: Barnet ligger med böjda armar och ben • Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar • Känn på barnets tonus • Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet • Svarsleende 6 mån • Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4 • Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet • Flytta föremål mellan händerna • Titta efter tappad leksak • Jollra 10 mån - mosa ett russin • http://www.youtube.com/watch?v=iPUmE-tne5U • (Walking on sunshine, 10 poäng!) - nej, men väl gå utmed möbler • Pincett-grepp, plocka upp ett russin? • Förstå enstaka ord • Leka tittut • Slå två klossar mot varandra 18 månader • Bygga torn, 2-3 klossar • Klotter-rita • ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” = • = förstå 8-10 ord • Kurragömma (gömma ringen) • Peka ut kroppsdelar (var är näsan?) • ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning Vaccinationer Tintin: Blå lotus Vaccinationer Vaccin • För liten dos... • Intervall mellan doser • Vänta 14 dagar, ny dos (fullständig) • Ej kortare, men längre är OK Vaccin barn från andra länder • DTP+polio - nästan alla länder, OK • Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt • Tidig mässlingvaccination Frågor • Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa • Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år] • Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder Vem skall behandlas? eller Risker med febernedsättande • Fördröja korrekt diagnos • Onödiga akutbesök • • • • • Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika) Levertoxiskt (paracetamol) Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika) Reyes syndrom (ASA) Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika) Feberkramp? • Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år) • Temp > 38.5 • Första feberdygnet • Generellt krampanfall • Oftast 2-5 min, (max 15 min) • Helt vaken efter 20 min Feberkramp • Orsak? • Åldersfaktor • Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber  Febernedsättande förebygger inte feberkramp!! • Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804. Febernedsättande – Ja: Ja: • Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt hjärtfel, hjärnskadad etc. • ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc • ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte Att ge febernedsättande Om paracetamol/ibuprofen skall ges: • Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och dalbana på feberkurvan • Ge adekvata doser enligt FASS • OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi ( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009). Dosering Paracetamol: – – – – oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg) supp 15-20 mg/kg var 4:e tim: 3 – 6,5 kg: 60 mg 6.5 – 12.5 kg: 125 mg 12,5 – 25 kg: 250 mg 25 – 40 kg 500 mg Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4 oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4 supp Ipren 125 mg – – – – >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn Feber – take home • Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt varningstecken • Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn • Barn < 3 mån med feber till barnläkare • Behandla barnet – inte tempen. Huvudvärk Hjärntumör? • Extremt ovanligt • Spänningshuvudvärk hos förskolebarn • Osäkerhet kring diagnosen • Ingen behandlingseffekt • Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning Stjärten: stjärtfluss • Strep A • PcV Stjärten - Blöjdermatit • Lufta • Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva • Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/hydrokortiso n • krustor - tvätta koksalt/alsol Luftvägsinfektioner hos barn • Hur mycket får man vara sjuk? • Blodprover och odlingar. – Till vilken nytta? • Pneumoni och otit Genomsnitt småbarnsgrupp • Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong” • Vinter: Luftvägsinfekterad • 7 x 7 dagar ”Nu har hon feber igen... a) Frisk emellan infektionerna? b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård? Varför ”snuvålder” 1-3 år? • Låga nivåer av IgG, IgM och IgA • Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne) • föräldrar-rökning, Dagis Immunglobuliner i olika åldrar% av vuxennivåer 160 140 120 100 80 60 40 20 0Nyfödd6 mån 1 år IgG IgM IgA 2 år Hong et al Clin 8 år 16 årvuxen Immunobiol 1976 Immunologisk utredning Antikroppar? Neutropeni? Luftvägsvirus Symptom Rhinovirus Förkylning Coronavirus Förkylning Adenovirus Tonsillit, Gastroenterit, Pneumoni Parainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit Influenza ”Influenza” RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni Antibiotika eller inte? Tolkning av lab.svar • NP-odling • 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx: • Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis • Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation Ej signifikant: S.aureus, gramnegativer Tolkning av lab.svar • LPK • Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l • Neutrofila segmentkärniga • Lymfocyter dominerar f.ö. • Leukumoida reaktioner • Spädbarn: Omogna former = även perifert Cut off bakteriell infektion ? Tolkning av lab.svar • CRP • Bra vid djup bakteriell infektion (pneumokockpneumoni) • Stiger efter 6-24 tim. LPK tidigare markör. • Snabbmetoderna slår ofta något för högt • Höga CRP vid adenovirustonsillit • ”Okynnes-provtagning” Pneumoni • < 5 års ålder: 3/100 barn varje år • > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år Etiologi pneumoni Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS 20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika Mykoplasma ovanlig. Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar Klinik – Barnklinikspneumoni I(II)  Bakteriell pneumoni • Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk • 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos” • Magont Auskultation värdelös för Kräkningar, ev lätt nackstyv diagnos! • Lätt dehydrerade • Diagnostik • CRP, LPK lymogra • NP-odl • NP-aspirat vid RSmisstanke • ev Rtg pulm • Om infart: B-odl, Handläggning p-ni barnklin II(III) Handläggning p-ni barnklin III(III)  Central obstruktion på lungrtg. – Främmande kropp? Lymfom? Tb?  Recidivpneumoni. - Främmande kropp? Lymfom? Tb?  Upprepade pneumonier. - Astma? Immundefekt? Cystisk fibros?  Hemoptys. - Främmande kropp? Tb? Klebsiella?  Smältning. - Staf aureus? Tb? Främmande kropp? Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka Otit • 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation före 2 års ålder • Virusinfektion kan bana vägen för bakterier Etiologi till otit • Pneumokocker 30-50% • Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b) • Moraxella catharralis 1-9% • Grupp A streptokocker 2-5% Diagnostik otit • Klinisk diagnos, ej labprover • Ej NP-odling vid enstaka otit • Vid tidigt recidiv: pcV igen Otit hos större barn • Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år: • Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit • Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter) • Kontroll efter 3 mån Otit-behandling • PCV 5 dagar • Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr • Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin RS Respiratory Syncytial virus Symptom RS hos fríska spädbarn • Vattensnuva, nästäppa debutsymptom • Tilltagande hård hosta efter några dagar • Feber ej obligat • Snabbandad, interkostala indragningar vid ankomst till sjukhus • Ofta sämre under första vårddygnen • Ofta krävs sondnutrition Riskpatienter för allvarlig RS • Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom • Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder • Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder • Andra spädbarn med svår grundsjukdom t.ex allvarliga kromosomavvikelser • Transplantationspatienter oavsett ålder Patogenes RS Dropp-smitta Patogenes RSAvstötning av epitelceller Förstörda flimmerhår När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO The End [email protected] Look, no ”dot” The Änd Anorexia nervosa Lågt BT Bradykardi Tolkning av lab.svar • Serologier/antikroppar • Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder! • Osäkra serologier för pne o hem infl • Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån) • ELISA för mykopl, Infl A+B, adeno • NP-aspirat - på barnkliniken • Immunfluorescens RS, Infl A+B • PCR pertussis, mykoplasma • Sputum • Går ej att få hos friska barn Tolkning av lab.svar