Läkarintyg
Svenska Racerbåtförbundet SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION Bästa läkare Maj 2015 ”SVERA Läkarintyg” Sid 1 är en slutsummering av hälsotillståndet vilken ni fyller i och skriver under och överlämnar till den licenssökande personen. Denna sammanställning skriver de själva under och sänder sedan den sökande in till förbundet. Sid 2 Innehåller ett antal frågor som våra förbundsläkare ansett relevanta för att ni ska kunna göra en allmän bedömning om något hälsohinder föreligger för att personen ska kunna erhålla en tävlingslicens. Av integritetsskäl så behåller ni själva den handlingen. SVERA Mårbackagatan 19 S-123 43 Farsta Sweden Tel: 08-683 30 20 Org.nr. 802005 - 4444 Bankgiro.nr: 784 - 2479 E-post: [email protected] Hemsida: www.svera.org Svenska Racerbåtförbundet SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION Stockholm 2015-04-12 Läkarintyg. Härmed har _________________________________ med personnummer: _________________________________ gjort en godkänd läkarundersökning för att få köra / tävla med racerbåt. Bör konsultera förbundsläkaren: Ja______ Nej_____ Doktor: __________________________________ Namnförtydligande: __________________________________ Datum: _________________ Försäkran: Jag intygar härmed att jag noggrant övervägt de ovanstående uppgifterna och att de såvitt jag vet är fullständiga och korrekta samt att jag inte har undanhållit någon information av betydelse eller lämnat vilseledande uppgifter. Jag förbinder mig att inte - annat än i medicinskt syfte och i enlighet med gällande föreskrifter om dispens – inta eller använda dopingklassade substanser eller metoder enligt UIM:s dopinglista. Samtycke till utlämnade av medicinsk information: Jag godkänner härmed att alla uppgifter i denna ansökan och läkarintyg inklusive bilagor får lämnas ut till Svenska Racerbåtförbundets läkare. Datum: Underskrift: ______________ 1 ex. skickas till SVERA. ________________________________________ SVERA Mårbackagatan 19 S-123 43 Farsta Sweden Tel: 08-683 30 20 Org.nr. 802005 - 4444 Bankgiro.nr: 784 - 2479 E-post: [email protected] Hemsida: www.svera.org Svenska Racerbåtförbundet SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION SVERA LÄKARINTYG Juli. 2014 Intyg utfärdat för (namn): _____________________ Personnr: _______________ Börjat med båtsport: ________________________________________________ Eventuella olyckor (när, var, under vilka förhållanden) _____________________________ _____________________________________________________________________ Anser ni Er f.n. fullt frisk ________________________________________________ Förarens signatur: ________________________________________________ Ev, övriga sporter: ________________________________________________ LÄKARUNDERSÖKNING Längd: ________________________________________________ Vikt: ________________________________________________ Lungor: ________________________________________________ Hjärta: ________________________________________________ Hjärt system ________________________________________________ Blodtryck i vila: ________________________________________________ Neurologisk status ______________________________________________ Synskärpa: ________________________________________________ Synfält: ________________________________________________ Färgseende: ________________________________________________ Hörsel: ________________________________________________ Tobaksbruk: ________________________________________________ Alkoholvanor: ________________________________________________ Föreskrivna mediciner: __________________________________________ Allergi ________________________________________________ Diabetes ________________________________________________ Epilepsi ________________________________________________ Nyligen opererad (när) ___________________________________________ Förekommer medicinskt hinder för båtsport ? ________________________ Undersökning utförd ___________________________________________ LÄKARE Läkare (signatur & namnförtydligande) ___________________________________ Ort & datum: ______________________________________________ Adress & telefon _____________________________________________ SVERA Mårbackagatan 19 S-123 43 Farsta Sweden Tel: 08-683 30 20 Org.nr. 802005 - 4444 Bankgiro.nr: 784 - 2479 E-post: [email protected] Hemsida: www.svera.org
© Copyright 2024