Svenska Racerbåtförbundet
SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION
Bästa läkare
Maj 2015
”SVERA Läkarintyg”
Sid 1 är en slutsummering av hälsotillståndet vilken ni fyller i och skriver under
och överlämnar till den licenssökande personen. Denna sammanställning skriver
de själva under och sänder sedan den sökande in till förbundet.
Sid 2 Innehåller ett antal frågor som våra förbundsläkare ansett relevanta för att
ni ska kunna göra en allmän bedömning om något hälsohinder föreligger för att
personen ska kunna erhålla en tävlingslicens. Av integritetsskäl så behåller ni
själva den handlingen.
SVERA
Mårbackagatan 19
S-123 43 Farsta
Sweden
Tel: 08-683 30 20
Org.nr. 802005 - 4444
Bankgiro.nr: 784 - 2479
E-post:
[email protected]
Hemsida: www.svera.org
Svenska Racerbåtförbundet
SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION
Stockholm 2015-04-12
Läkarintyg.
Härmed har
_________________________________
med personnummer: _________________________________
gjort en godkänd läkarundersökning för att få köra / tävla med racerbåt.
Bör konsultera förbundsläkaren: Ja______ Nej_____
Doktor:
__________________________________
Namnförtydligande: __________________________________
Datum:
_________________
Försäkran:
Jag intygar härmed att jag noggrant övervägt de ovanstående uppgifterna och att de såvitt jag
vet är fullständiga och korrekta samt att jag inte har undanhållit någon information av
betydelse eller lämnat vilseledande uppgifter.
Jag förbinder mig att inte - annat än i medicinskt syfte och i enlighet med gällande föreskrifter
om dispens – inta eller använda dopingklassade substanser eller metoder enligt UIM:s
dopinglista.
Samtycke till utlämnade av medicinsk information:
Jag godkänner härmed att alla uppgifter i denna ansökan och läkarintyg inklusive bilagor får
lämnas ut till Svenska Racerbåtförbundets läkare.
Datum:
Underskrift:
______________
1 ex. skickas till SVERA.
________________________________________
SVERA
Mårbackagatan 19
S-123 43 Farsta
Sweden
Tel: 08-683 30 20
Org.nr. 802005 - 4444
Bankgiro.nr: 784 - 2479
E-post:
[email protected]
Hemsida: www.svera.org
Svenska Racerbåtförbundet
SWEDISH POWERBOAT ASSOCIATION
SVERA
LÄKARINTYG
Juli. 2014
Intyg utfärdat för (namn): _____________________ Personnr: _______________
Börjat med båtsport: ________________________________________________
Eventuella olyckor (när, var, under vilka förhållanden) _____________________________
_____________________________________________________________________
Anser ni Er f.n. fullt frisk ________________________________________________
Förarens signatur: ________________________________________________
Ev, övriga sporter: ________________________________________________
LÄKARUNDERSÖKNING
Längd:
________________________________________________
Vikt:
________________________________________________
Lungor:
________________________________________________
Hjärta:
________________________________________________
Hjärt system
________________________________________________
Blodtryck i vila: ________________________________________________
Neurologisk status ______________________________________________
Synskärpa:
________________________________________________
Synfält:
________________________________________________
Färgseende:
________________________________________________
Hörsel:
________________________________________________
Tobaksbruk:
________________________________________________
Alkoholvanor: ________________________________________________
Föreskrivna mediciner: __________________________________________
Allergi
________________________________________________
Diabetes
________________________________________________
Epilepsi
________________________________________________
Nyligen opererad (när) ___________________________________________
Förekommer medicinskt hinder för båtsport ? ________________________
Undersökning utförd ___________________________________________
LÄKARE
Läkare (signatur & namnförtydligande) ___________________________________
Ort & datum:
______________________________________________
Adress & telefon _____________________________________________
SVERA
Mårbackagatan 19
S-123 43 Farsta
Sweden
Tel: 08-683 30 20
Org.nr. 802005 - 4444
Bankgiro.nr: 784 - 2479
E-post:
[email protected]
Hemsida: www.svera.org