ANMÄLNINGSÄRENDEN
LANDSTINGSTYRELSEN
CENTRAL FÖRVALTNING
Catharina Fontander, sekr
Datum
Beteckning/diarienr
2015-06-01
LD
Ert datum
Er beteckning
1 (6)
Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut – Anmälan om fel i vården
Diarienummer
Ärende
Beslut
Tillämpliga bestämmelser
LD12/02165
Felaktig behandling vid Malungs vc,
Ortopedkliniken Mora lasarett, Sollefteå
sjukhus. Fraktur pekfinger.
Ärendet avslutas utan kritik.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02428
Klagomål ang ambulanstransport,
handläggning av fotledsfraktur.
Ortopedkliniken Falu lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02499
Fördröjd behandling, bristande
omvårdnad. Kirurgkliniken,
Ortopedkliniken Falu lasarett
Brister ang vården samt dokumentationen.
Ärendet avslutas med kritik.
2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 3,6 §§ Patientdatalag (2008:355)
6 kap. 1 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02687
Fördröjd behandling ang hjärtinfarkt.
Malungs vårdcentral.
Kritik mot medicinska handläggningen. Ärendet
avslutas med kritik.
3 kap. 2,6 §§ Patientdatalag (2008:355)
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
3 kap. 1, 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om
informationshantering och journalföring i hälso- och
sjukvården
LD12/03025
Komplikation efter insättning av rör i
örat. Öron-näsa-hals-kliniken Falu
lasarett.
Ärendet avslutas utan kritik.
2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
1 kap. 5 §, 3 kap. 1 §, 6 kap 1 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LD12/03492
Bristande läkarundersökning vid
Domnarvets vc. Barn,
njurbäckeninflammation.
Ärendet avslutas med kritik. Vårdgivaren har inte
säkerställt ledningssystem som säkerställer
kvaliteten i verksamheten.
LD12/03488
Missad diagnos knöl under käke.
Cancer. Medicinkliniken Ludvika
lasarett.
Ärendet avslutas utan kritik.
3 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
3 kap. 1 §, 4 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
2a Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
LD12/03691
Klagomål ang handläggning och
bemötande vid förlossning.
Kvinnokliniken Falu lasarett.
LD13/00232
Klagomål felaktig diagnos, behandling,
bemötande vid vård i livets slutskede.
Kirurgkliniken, GerRehab Falu lasarett.
LD14/00517
Synpunkter på behandling
hjärtstillestånd samt bemötande vid
Akutmottagningen, Falu lasarett.
2015-06-01
2(6)
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
Patientsäkerhetslag (2010:659)
Ärendet avslutas utan kritik.
2a, b Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 6 §, 6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
Ärendet avslutas utan kritik.
6 kap. 1, 8 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
5 kap. 8 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
Brister i medicinsk handläggning. Ärendet
avslutas med kritik.
3 kap. 3,7 §§, 6 kap. §§ 1 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
3 kap. 3,5 §§ Patientdatalag (2008:355)
3 kap. 1 §, 4 § 3 kap. 1-2 §§, 5 kap. 2 § Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
Ärendet avslutas utan kritik.
2 a, 2 e §§ § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
1 kap. 5 § 3 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
Barnet borde ha remitterats till Barnkliniken Falu
lasarett. Det behövs bättre samverkan i vården.
Ärendet avslutas med kritik.
6 kap. 1 §, 6 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
3 kap. 1 §, 5 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
LD14/02160
Klagomål felaktig diagnos och
medicinering. Smärta i underlivet.
Kvinnokliniken och Kirurgkliniken Mora
lasarett.
Ärendet avslutas utan kritik.
1 kap. 5 §, 6 kap. 1 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
3 kap. 1-2 §§, 4 kap. 2 §, 5 kap. 2 § Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
LD14/02535
Bristande utredning, försenad diagnos.
Tumör i tjocktarm. Britsarvets
vårdcentral
Kritik mot behandlande läkare. Brister i
journaldokumentation. Ärendet avslutas med
kritik.
2 b § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 § Patientdatalag (2008:355)
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
5 § Socialstyrelsens föreskrifter /SOFS 2004:11) om
ansvar för remisser för patienter inom hälso- och
sjukvården, tandvården m.m.
LD14/03560
Bristande tillgång till läkemedel m.m.
Kvarnsvedens vårdcentral.
Ärendet avslutas utan kritik.
3 kap. 1 §, 6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a-c § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
LD14/00820
Felaktig diagnos av tumör i bäckenet.
Svärdsjö vårdcentral.
LD14/01071
Fördröjd medicinering. Patient svimmat i
hemmet pga lunginflammation.
Utebliven diagnos, felaktig medicinering
ang urinvägsinfektion hos barn. Vid
Kvarnsvedens vc, Jakobsgårdarnas vc,
Jourmottagning Borlänge.
LD14/01950
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2015-06-01
3(6)
LD14/03809
Klagomål om fel i vården vid
Söderåsens äldreboende och Vansbro
vc. Felaktig läkemedelsbehandling
Ärendet avslutas utan kritik.
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD15/00084
Brister i rutiner ang provsvarshantering.
Kvinnoklinik UAS, Kvinnoklinik Falu
lasarett.
Brister i kommunikation mellan vårdgivare samt
ang information till patient. Ärendet avslutas
med kritik.
6 kap. 1 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a, b §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap. 6 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD15/00708
Utebliven behandling, bristande
kommunikation. Brutet nyckelben.
Ortopedkliniken, Medicinkliniken Mora
lasarett.
Ärendet avslutas utan utredning.
1 kap 5-6 §, 7 kap. 12 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
Psykiatri
LD14/02164
Bristfällig utredning, felaktig behandling.
Allmänpsykiatri, Medicinkliniken Falu
lasarett, Britsarvets vårdcentral.
IVO kritiserar att samverkan mellan de olika
vårdenheterna inte har fungerat. Ärendet
avskrivs.
3 f § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 § Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870)
6 kap. 1 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
5 kap. 7, 8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD12/02348
Uteblivenläkemedelsbehandling vid
öppenvårdspsykiatrin Borlänge.
Nedtrappning av medicin.
IVO finner att vårdgivaren inte i tillräcklig
omfattning har planerat, lett, kontrollerat
verksamheten på ett adekvat sätt. Ärendet
avslutas med kritik.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/00713
Synpunkter på behandling vid
öppenvårdspsykiatrin Borlänge.
Nedtrappning av medicin.
Kritik ang journaldokumentation. Ärendet
avslutas med kritik.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 kap. 1 §, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
3 kap. 14 §, 8 kap. 4 § Patientdatalag (2008:355)
LD14/01504
Fel i vården vid Rättspsykiatriska
kliniken, Säters sjukhus.
Saknas beslut om fastspänning, avskiljning.
Viktigt med tydliga rutiner, instruktioner. Brister i
medicinering. Ärendet avslutas med kritik.
2a, 2e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
17, 19, 20 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård, LPT
6 och 8 §§ lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,
LRV
5 kap. 7, 8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD14/03495
Bristande sekretess, bristande
behandling vid, avd 60, Falu lasarett
Ärendet avslutas utan kritik.
6 kap. 12 §, 7 kap.1, 10, 12 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2015-06-01
4(6)
LD15/00032
Utebliven medicinering vid
öppenvårdspsykiatrin Borlänge.
Ärendet avslutas utan kritik.
2a, 2e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD15/00808
Klagomål ang läkemedelsförskrivning
och bemötande vid
öppenvårdspsykiatrin Hedemora.
Ärendet avslutas utan utredning.
7 kap. 12-13 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/03389
Klagomål felaktig
läkemedelsbehandling. Rättspsykiatriska kliniken, Säters sjukhus.
Ärendet avslutas utan kritik.
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
5 kap. 7, 8 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2015-06-01
5(6)
Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria
Diarienummer
Ärende
Beslut
LD14/03693
Felaktig diagnos vid jourmottagning
Ludvika lasarett. Barnet bedömdes ha
magsjuka men avled.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
LD15/00215
Fördröjd vård och behandling gällande
patient med stroke. Medicinkliniken Falu
lasarett.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
LD15/00274
Telefonrådgivning 1177. Barn med
magsjuka som senare avled.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
LD14/03778
Suicid efter vårdkontakt.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
Psykiatri
Tillämpliga bestämmelser
3 kap. 3,5 §§, 7 kap 8 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
3 kap. 1-2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
3 kap. 3, 5 §§, 7 kap. 8 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
3 kap. 3, 5 §§, 7 kap. 8 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
3 kap. 3, 5 §§, 7 kap. 8 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
4 kap. 2 §, 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet
enligt Lex Maria.
4 kap. 2-4 §§, 5 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2015-06-01
6(6)
Inspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal
Diarienummer
Ärende
LD15/00804
Information/statistik: Skadeanmälningar
till Patientförsäkringen LÖF
LD14/03733
Uppföljning av tillsyn vid
öppenvårdspsykiatrin Borlänge.
Beslut
Tillämpliga bestämmelser
Vårdgivaren vidtagit åtgärder för att förbättra
patientsäkerheten. Ärendet avslutas utan kritik.
2a, 2e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 3, 6 §§ Patientdatalag (2008:355)
BILAGA TILL DAGORDNING P 3
LANDSTINGSSTYRELSEN
Sammanträdesdatum
2015-06-01
Övriga anmälningsärenden
Anmäles följande:
A) Protokoll från sammanträde med:
Patientnämnden 2015-04-14
Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerdalarna/Nedansiljan 2014-12-08
och 2015-02-12
Hälso- och sjukvårdsberedning, Borlänge 2015-02-25
Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2015-02-26
Södra Dalarnas Samordningsförbund 2015-03-09 och 2015-04-10
Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen 2015-04-13
Finsam Falun 2015-03-26
Älvdalens utbildningscentrum 2015-03-30
Tolk- och hörselrådet 2015-03-19
Forskningsberedningen 2015-04-15
B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting:
Cirkuläret finns publicerat på Sveriges kommuner och landstings
hemsida: www.skl.se
LD15/01479
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL: Cirkulär 15:14,
Vårpropositionen och vårändringsbudgeten för år 2015
LD15/00797
Cirkulär 15:07, Budgetförutsättningar för åren 2015-2018
Initierat av: Sveriges Kommuner och Landsting, SKL
C) LD15/01143
Beslut från Justitiekanslern angående ifrågasatt brott mot
repressalieförbudet
D) LD15/01379 och LD15/01380
Verksamhetsberättelse och bokslut 2014 samt verksamhetsplan 2015
för Hälso- och sjukvårdsberedning Falun
E) LD15/01276
Verksamhetsberättelse 2014 för Hälso- och sjukvårdsberedning
Borlänge
F) LD13/02820
Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) - behovs- och riskanalys
samt riktlinjer till befattningshavare som utför loggkontroller
LANDSTINGET DALARNA
LANDSTINGSSTYRELSEN
2014-04-07
2(2)
Datainspektionens beslut: Landstinget Dalarna föreläggs att ta fram en
skriftlig vägledning till befattningshavare som utför loggkontroller.
G) LD15/01373
Verksamhetsplan 2015 för Hälso- och sjukvårdsberedningen
Västerbergslagen
H) LD15/00686
Verksamhetsplan 2015 för kultur- och bildningsnämnden
I) LD14/001183, LD 14/03275 och LD15/00260
Budget 2015, verksamhetsplan 2015 och verksamhetsberättelse 2014
för fastighetsnämnden
J) LD15/00490
Dom från Kammarrätten i Sundsvall daterad 2015-04-10 om rätt att ta
del av allmän handling. Kammarrätten avslår överklagandet.
K) LD15/00475
Verksamhetsplan 2015 Hälso- och sjukvårdsberedning
Avesta/Hedemora/Säter
L) LD15/01475
Patientnämndens statistik hos IVO för 2014
M) LD12/02489
Underrättelse om beslut från Åklagarmyndigheten 2015-04-14:
Förundersökningen om tjänstefel läggs ned
N) LD15/01683
Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och
Landsting om tillgänglighet och samordning för en mer
patientcentrerad vård 2015
O) LD15/01701
Årsbesked 2014 - överskottsutdelning Kommuninvest ekonomisk
förening
P) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut
Bilaga