1. No category

BILAGA TILL DAGORDNING P 3
LANDSTINGSSTYRELSEN
Sammanträdesdatum
2015-02-16
Övriga anmälningsärenden
Anmäles följande:
A) Protokoll från sammanträde med:
Pensionärsrådet 2014-09-11
Pensionärsrådet 2014-11-06
Tolk- och hörselrådet 2014-09-24
Tolk och hörselrådet 2014-11-19
Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter
2014-09-30
Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Norra Dalarna 2014-10-09
Lokal Hälso- och sjukvårdsberedning Västerdalarna-Nedansiljan
2014-10-13
Hälso- och sjukvårdsberedning, Västerbergslagen 2014-12-03
Förbundsdirektionen Kommunalförbundet Ambulanshelikopter
Värmland-Dalarna 2014-10-14
Forskningsberedningen 2014-10-22
Södra Dalarnas Samordningsförbund 2014-10-24
Södra Dalarnas Samordningsförbund 2014-11-21
Fastighetsnämnden 2014-11-26
Samordningsförbundet Finsam Falun 2014-11-28
Samordningsförbundet Finsam Västerdalarna 2014-11-27
Patientnämnden Dalarna 2014-12-02
Folkrörelseberedningens sammanträde 2014-11-12, 2014-11-19—20
Länshandikapprådet 2014-10-29
Älvdalens Utbildningscentrum 2015-01-16
B) LD14/03326
Cirkulär 14:39 från SKL Budgetproposition för år 2015.
C) LD14/03463
Kommuninvest. Information om insatskapital och de nya stadgarna.
D) LD14/03851
Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Redogörelse till Inspektionen
för vård och omsorg (IVO) över patientnämndsverksamhet – Enkät
Landsting/Region 2013.
LANDSTINGET DALARNA
LANDSTINGSSTYRELSEN
2014-04-07
2(2)
E) LD14/00985
Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr 1084-14. Laglighetsprövning enligt
kommunallagen. Rättelse/komplettering. Domen har på grund av
uppenbart förbiseende felaktigt dateras 2014. Rätt år ska vara 2015.
F) LD15/00312
Smittskyddsenheten Falu lasarett. Rapport/utvärdering Fria Kondomer
2014.
G) LD14/03899
Kammarrätten i Sundsvall. Mål nr 44-15. Överklagat avgörande.
Landstingsstyrelsen i Landstinget Dalarnas beslut den 17 december
2014 i ärendet nr LD14/03899, se bilaga A. Kammarrätten avslår
överklagandet.
H) LD14/02038
Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr 5290-14. Överprövning av offentlig
upphandling.
I) LD14/03578
Förvaltningsrätten i Falun. Mål nr 252-15. Offentlig upphandling; nu
fråga om hävande av avtalsspärr.
J) LD13/00118
Falu Tingsrätt. Mål nr T3013-14 Aktbilaga 38. Ekevo AB angående
fordran.
K) LD13/00118
Falu Tingsrätt. Mål nr T 3012-14 Aktbilaga 39. Vårdcentralen Avesta
hälsan AB angående fordran.
L) LD14/00087
Falu Tingsrätt. Dom 2015-01-30. Mål nr T 4389-13.
M) Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut – Anmälan om
fel i vården
Bilaga
ANMÄLNINGSÄRENDEN
LANDSTINGSTYRELSEN
CENTRAL FÖRVALTNING
Catharina Fontander, sekr
Datum
Beteckning/diarienr
2015-02-16
LD
Ert datum
Er beteckning
1 (6)
Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut – Anmälan om fel i vården
Diarienummer
Ärende
Beslut
Tillämpliga bestämmelser
LD12/01830
Utebliven magnetkameraundersökning
av knä i samband med olycka.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02085
Nekande av plastikoperation av
operationsärr. Kirurgkliniken Falu
lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02108
Fördröjd diagnos och behandling.
Ludvika Norra vårdcentral. Smärta i arm,
bakterier i blodet.
Kritik mot läkarens handläggning på
vårdcentralen samt vid 1177.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
3 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD12/02172
Bristande undersökning/utredning.
Ändtarmscancer. Ludvika Norra
vårdcentral.
Viktigt med tidigt insatta adekvata
undersökningar. Ärendet avslutas.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/02846
Komplikation efter knäoperation.
Ortopedkliniken Falu lasarett.
Ärendet avslutas utan kritik.
2a, 2e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
1 kap, 5 §, 3 kap. 1 §, 6 kap, 1-2 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LD12/03201
Klagomål gällande information och
behandling vid urinblåscancer.
IVO vidtar inga ytterligare åtgärder. Ärendet
avskrivs.
Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/03408
LD13/02571
Anmälan om fel i vården gällande äldre
multisjuk patient vid Grangärde
vårdcentral, Ludvika
IVO finner inget att anmärka ang den
medicinska handläggningen. Viktigt att ge
individuellt anpassad information till patienten.
Ärendet avslutas.
2 a, b och 3a, f §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m
3 kap. 1-3, 7 §§, 7 kap. 1-4, 10-13 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
3 kap. Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd
(2011:7) om livsuppehållande behandling
LD12/03506
Bristande vårdkedja, fördröjd
behandling, felaktig diagnos. Malungs
vc, Falu lasarett och Mora lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
6 kap. 1 § 7 kap. 12 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2014-11-10
2(6)
LD12/03690
Bemötande, diagnostik, behandlingar i
samband med smärttillstånd i bäckenet.
Kirurgkliniken Mora lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD12/03765
Anmälan om fel i vården, komplikation
ang underbensfraktur vid
Ortopedkliniken Mora lasarett.
IVO finner ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD13/02848
Bristande undersökning och medicinsk
bedömning vid ortopedisk
akutmottagning Falu lasarett. Diskbråck
i nacke.
Brister i journaldokumentation ang om
konsultation av överläkare skett. Ingen kritik ang
vården i övrigt. Ärendet avslutas.
2a, 2b, 2e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 kap. 1-2 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om
allmäntjänstgöring för läkare
LD14/00352
Felaktig diagnos, brister i vård och
omsorg. Gällande Medicinkliniken,
Avesta lasarett.
LD14/00567
Utebliven behandling ang
klimakterieproblem. Gynmottagningen
Borlänge sjukhus.
Kritik ang information till patienten,
fallriskbedömning saknas. Ärendet avslutas.
2a, 2b, 2e § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 1 §, 6 kap. 1,6 §§, 7 kap. 13 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
4 kap. 2, 4 §§, 6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
IVO finner ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a, 2b §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
LD14/00665
Klagomål, fel i vården vid Särna
äldreboende.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 6 § Patientdatalag (2008:355)
3 kap. 3, 6 §§ Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om
informationshantering och journalföring i hälso- och
sjukvården
LD14/00790
Fördröjd diagnos vid underlivssmärta.
Domnararvets vårdcentral,
Kirurgkliniken Falu lasarett.
Ingen kritik ang handläggning men att patienten
fått vänta för länge. IVO påvisar att det är
mycket viktigt med rätt information till patient och
anhöriga. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1-2 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
LD14/01009
Felaktig läkemedelsbehandling vid
Domnarvets vårdcentral.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
2a-b §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 a kap. 1-5 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och
sjukvården
Dokumentationsbrist. Fördröjning av diagnos.
Felaktigt röntgenutlåtande. Ärendet avskrivs.
3 kap. 1-2 §§, 6 kap. 1-2 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD14/01062
Bristfällig och felaktig utredning vid
akutmottagning Avesta lasarett.
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2014-11-10
3(6)
LD14/01128
Klagomål ang fallskada, fördröjd
undersökning och behandling.
Medicinkliniken Falu lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
1 kap. 5, 6 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a, e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD14/01218
Bristande undersökning vid Domnarvets
vårdcentral. Lunginflammation.
Kritik över den medicinska handläggningen.
Ärendet avskrivs.
6 kap. 1, 2, 6 §§ 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
Fördröjd diagnos. Kritik mot medicinsk
handläggning. Ärendet avslutas.
6 kap. 1-2 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 1-2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna
råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD14/01219
Missad höftledsluxation vid BB.
Barnkliniken Falu lasarett.
LD14/01425
Bristfällig utredning, felaktig operation
ang knöl i armhåla.
Allvarlig vårdskada. Kritik. Ärendet avskrivs.
3 kap. 1-3 §§, 6 kap. 1-2 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
2a, b §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap, 5 kap. 2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
LD14/01853
Bristfällig undersökning och försenad
diagnos av blodpropp i ben. Vansbro
vårdcentral.
Kritik ang bedömning och uppföljning.
Verksamheten vidtar förbättrade åtgärder ang
diagnostik av perifer kärlsjukdom. Ärendet
avslutas.
3 kap. 1-3 §§, 6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/02070
Misslyckad operation, komplikation av
operation åderbråck i ben. Kirurgkliniken
Falu lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a, 2b §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap, 6 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
LD14/02143
Fel i vården vid Medicinklin Ludvika
lasarett, jourmottagning Ludvika.
IVO kritiserar vård och behandling. Ärendet
avslutas.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 kap. 1-2 § § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/02608
Bristfällig utredning, missad diagnos,
dåligt bemötande. Feber hos barn
Otillräcklig undersökning. Kritik mot att
vårdgivaren inte utrett ärendet tillräcklig.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 1, 3 § § och 6 kap.1 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LD14/02738
Brister i utredning av ryggbesvär.
Domnarvets vårdcentral.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/03075
Fel i vården, fallskada hos patient.
Ortopedkliniken Falun.
IVO påpekar vikten av fallriskbedömningar samt
dokumentation om detta. Ärendet avslutas.
3 kap. 1-3 §§, 7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
4 kap. 2-4 §§, 5 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete.
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2014-11-10
4(6)
LD14/03201
Fel i vården, komplikation efter
höftoperation. Ortopedkliniken Falun.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
7 kap. 12 § och 10 kap. 13 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LD14/03853
Synpunkter på undersökningsmetod,
utebliven information ang coloskopi.
Medicinkliniken Ludvika lasarett.
Ingen kritik. Ärendet avskrivs.
7 kap. 12 § och 10 kap. 13 § Patientsäkerhetslag
(2010:659)
LD13/02009
Felaktig läkemedelsordination vid
Psykiatriska mottagningen i Falun.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD13/02351
Bristande information, dokumentation,
synpunkter på bemötande vid
Rättspsykiatrin Säter.
IVO finner inga brister i hanteringen i ärendet.
Ärendet avslutas.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
6 kap. 1 §, 7 kapm 1, 10, 12 §§ Patientsäkerhetslag
(2010:659)
Psykiatri
LD13/03317
LD13/02925
Bristande rutiner vid Rättspsykiatrin
Säter.
IVO kritiserar vårdgivaren i vissa delar, se
beslut.
2a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
20 a, 32 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
LPT
8 a § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV
LD13/02485
Felaktig diagnos, medicinering vid
Öppenvårdspsykiatrin Gylle, Borlänge.
Brister i kontinuitet pga hyrläkare. Ärendet
avslutas.
2 a och 2 e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap. 1, 4 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
7 kap. 10 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD13/02938
Klagomål ang vården allmänpsykiatrin
Säter.
IVO anser att adekvata åtgärder vidtagits från
vårdgivarens sida. Ärendet avslutas.
2 a § Hälso- och sjukvårdslag (1982:763
LD14/01627
Felaktig diagnos, utredning, behandling
vid Öppenvårdspsykiatrin Falun,
Borlänge.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
3 kap. 8 §, 8 kap. 4 § Patientdatalagen (2008:355), PDL
6 kap. 1 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/02818
Bristfälliga rutiner vid psykiatrin Säter.
Ingen kritik. Ärendet avslutas.
7 kap. 12 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2014-11-10
5(6)
Inspektionen för vård och omsorgs beslut enligt Lex Maria
Diarienummer
Ärende
Beslut
Tillämpliga bestämmelser
3 kap. 1-3, 5 §§ 7 kap. 8 § Patientsäkerhetslag (2010:659)
Socialstyrelsens föreskrifter /SOFS 2004:11) om ansvar
för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården,
tandvården m.m.
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
4 kap. 2-4, 6 §§, 5 kap. 2 § och 6 kap. 1 § kap.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
LD13/03309
Försummad kontroll av blodvärde.
Hjärtinfarkt. Medicinkliniken Mora
lasarett.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
LD14/01468
Suicid efter vårdkontakt. Hedemora
vårdcentral.
Åtgärdsförslag finns framtagna från
verksamheten. Ärendet avskrivs.
LD14/03018
Fördröjd diagnos av prostata och
hudcancer. Leksands vårdcentral.
Händelsen har utretts i nödvändig omfattning
och vårdgivaren har vidtagit åtgärder. Ärendet
avslutas.
LD14/03020
Suicid efter vårdkontakt. Rättviks
vårdcentral.
Viktigt att uppmärksamma riskgrupper. Ärendet
avslutas.
LD14/01830
Gällande suicid vid psykiatriska
öppenvårdsmottagningen Gylle,
Borlänge.
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 7 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/02757
Gällande suicid vid psykiatriska
öppenvårdsmottagning Falun
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 §Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
LD14/02792
Gällande suicid vid psykiatriska
öppenvårdsmottagning Falun och
Borlänge.
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
3 kap. 3 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
3 kap. 3 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
Psykiatri
LANDSTINGET DALARNA
CENTRAL FÖRVALTNING
2014-11-10
6(6)
LD14/03046
Gällande suicid vid psykiatriska
öppenvårdsmottagning Leksand.
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
LD14/03271
Gällande suicid vid psykiatriska
öppenvårdsmottagning Ludvika.
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
LD14/03273
Gällande suicid vid psykiatrisk
öppenvårdsmottagning Malung.
Vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig
omfattning och vidtagit lämpliga åtgärder.
Ärendet avskrivs.
3 kap. 3, 5 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
6 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria
Inspektionen för vård och omsorgs beslut ang tillsynsärenden, anmälan hälso- och sjukvårdspersonal
Diarienummer
Ärende
Beslut
Tillämpliga bestämmelser
LD14/00712
Tillsyn av leg psykolog ang
sekretessbrott.
Förundersökning är nedlagd. Ärendet avslutas.
7 kap. 1, 19, 30 §§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
LD14/01117
Regional verksamhetstillsyn av
vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete
med inriktning mot akutmottagningarna i
länet.
Vårdgivaren har analyserat
akutmottagningsverksamheten utifrån ställda
krav. Se beslut. Tillsynen av akutmottagningarna
i regionen kommer att presenteras i en rapport fr
IVO.
LD14/01308
Tillsyn av avskiljning och fastspänning
vid Rättspsykiatrin Säter.
Kritik från IVO:s sida, se beslut.
2 e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
3 kap, 6 kap. 4§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om
allmäntjänstgöring för läkare
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.
2 a, e §§ Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
16, 19, 20 §§ lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT
(1991:1128)
2 a, 8 §§ lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk tvångsvård
LRV
6 kap. 1 §, 7 kap. 21 §§§ Patientsäkerhetslag (2010:659)
5, 6 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete.