Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk November

Nytt rubrikträd med
nationellt fackspråk
och ICF – dess sökord,
frastexter och
hjälpfrastexter version 1.4
November 2015
stockholm.se
1
2
Sammanfattning
Den 26 januari 2015 gick Stockholm stad över till hälso- och sjukvårdsdokumentation utifrån
nationellt fackspråk och ICF. I och med övergången skapades en ny Hälso- och
sjukvårdsjournal som tydligare ska stödja vårdprocessen (omvårdnads- och rehabprocessen)
med ett nytt rubrikträd och nya sökord baserade på nationellt fackspråk, bland annat utifrån
klassifikationerna ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionhinder och hälsa) och KVÅ
(Klassifikation av vårdåtgärder).
I denna skrift finns en kort beskrivning om de olika sökorden/ delarna i rubrikträdet och var i
processen du befinner dig.
Nytt rubrikträd med nationellt fackspråk och ICF – dess sökord,
frastexter och hjälpfrastexter
November 2015
Version: 1.4
Utgivningsdatum: senast uppdaterad 19 november 2015
Utgivare: Äldreförvaltningen och Stadsledningskontoret
Kontaktperson: Tove Ahner och Katja Jensfelt
3
Innehåll
Sammanfattning
3
Uppmärksamhetssignaler
5
Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta
6
Aktivitet/Delaktighet
8
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
13
Omgivningsfaktorer
19
Mätvärden
23
Utförda bedömningar
24
Kartlagt hälsotillstånd
25
Hälsoplan
26
Utredande ordination/åtgärd
27
Samordning, administration, planering
31
Behandlande ordination/åtgärd
33
Läkarkontakt och beroendeordinationer
36
Palliativ vård i livets slutskede
39
Vid vårdtidens slut
41
4
Uppmärksamhetssignaler
Uppmärksamhetssignalerna utgörs av Varning, Smitta och Observandum. Dessa uppgifter
anses vara av så pass stort värde för alla inblandade i vården av patienten att dessa ska gå att
läsa redan innan du har öppnat journalen. Det är viktigt att du alltid anger källan till
informationen.
Under Varning dokumenterar du endast om det finns läkarverifierade uppgifter om intolerans
eller överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv och hälsa.
Ange om möjligt allvarlighetsgraden skadlig eller livshotande.
Under Smitta dokumenterar du om patienten har någon av läkare verifierad blodsmitta,
tarmsmitta eller dylikt
Under Observandum dokumenterar du





Observera - Om det finns ytterligare information om patientens hälsotillstånd att ta
hänsyn till i tidigare HSL journal. Det innebär att man alltid måste ta hänsyn till båda
journalerna när man värderar data, skriver ut anteckningar etc.
När vården har bytt inriktning från behandlande till symtomlindrande i och med att den
sena palliativa vården i livets slutskede har inletts skrivs detta även under Observera..
Restriktioner – vårdrestriktioner pre- eller postoperativt, maxdryck eller annat.
Allvarlig sjukdom - svårinställd diabetes eller epilepsi med dagliga grand mal-anfall
Allvarlig behandling – Waran
Tolkbehov - för att göra sig förstådd eller för att förstå i vårdsituationer.
Sökord
Hjälpfrastext
Frastext
Varning
Under Varning dokumenterar du
endast om det finns läkarverifierade
uppgifter om intolerans eller
överkänslighet som innebär en
allvarlig risk för patientens liv och
hälsa.
Ange om möjligt allvarlighetsgraden
skadlig eller livshotande.
Vad:
Källa:
Skadlig
Livshotande
Smitta
Observandum
Observera
Ange alltid källan till uppgiften!
Av läkare bekräftad blodsmitta,
tarmsmitta. MRSA, VRE, ESBL
Allvarlighetsgrad: besvärande.
Observera - när vården har bytt
inriktning från behandlande till
symtomlindrande i och med att den
sena palliativa vården i livets
slutskede har inletts.
Övergått till palliativ vård i livets
slutskede, se upprättad vårdplan
Ytterligare information om patientens
hälsotillstånd finns att ta hänsyn till i
tidigare HSL journal
Om det finns ytterligare information
om patientens hälsotillstånd att ta
hänsyn till i tidigare HSL journal.
Det innebär att man alltid måste ta
5
hänsyn till båda journalerna när man
värderar data, skriver ut
anteckningar etc.
Restriktion
Allvarlig sjukdom
Allvarlig behandling
Tolkbehov
Restriktioner av vården. Pre- eller
postoperativa restriktioner,
maxdryck, att patienten inte får
belasta och annat.
Allvarlig sjukdom som är av vikt att
känna till för alla inom vården,
exempelvis svårinställd diabetes eller
svår epilepsi.
Behandling som är av stor vikt för
alla inom vården att känna till,
exempelvis blodförtunnande.
Behov av tolk för att göra sig
förstådd eller för att förstå
information given i vården. Ange
språk.
Allmänna uppgifter och bakgrundsfakta
Här återfinns sökord som behandlar information om ID-kontroll, samtycke, personfaktorer,
medicinska diagnoser och vårdkontakter.
Information under dessa sökord ger viktig information om den sociala och medicinska
bakgrunden till patientens hälsa och patientens egen uppfattning om sin egen hälsa och
orsakerna till eventuellt upplevd ohälsa.
Här dokumenterar man också patientens egna önskemål om och inställning till sin vård
generellt men även vård i livets slutskede.
Sökord
Hjälpfrastext
Frastext
ID-kontroll
ID kontroll via legitimation, ange
vilken.
ID kontroll via närstående, ange vem
Patientens medgivande till att
information får hämtas från och
lämnas till annan vårdgivare eller
närstående samt namn och relation
till den som lämnat/fått uppgifter om
patienten.
ID kontroll via legitimation:
ID kontroll via närstående:
Samtycke
Önskan om hur, vad och till vem
upplysningar kan lämnas. Även
noteringar om det finns någon som
man inte ska lämna upplysning till.
Patienten samtycker till att:
Patienten samtycker inte till att:
information/journaluppgifter av
betydelse för patientens vård får
hämtas och lämnas till andra
vårdgivare
information/journaluppgifter får
hämtas eller lämnas ut till närstående
namn: telefonnummer:
personuppgifter får lämnas till
nationella kvalitetsregister
6
Personfaktorer
Egna önskemål om vård i
livets slutskede
Medicinsk diagnos
Vårdkontakter
Patientens individuella bakgrund.
Personliga egenskaper som inte hör
till hälsobetingelser eller
hälsotillstånd. Exempel: kön, ålder,
livsstil, vanor, uppfostran,
copingstategier, social bakgrund,
utbildning, yrke, tidigare
erfarenheter. Patientens egen
upplevelse av sin hälsa.
Patientens egna uttalade önskemål
om vård i livets slutskede.
Medicinska diagnoser avser enbart
verifierade uppgifter om diagnoser
från namngiven källa.
Information från annan vårdgivare
avser enbart epikriser,
utskrivningsmeddelande, remissvar
etc.
Inskrivning på enhet: ange enhetens
namn. Ange vid behov orsak till
vården - korttidsvård, permanent
plats, dagverksamhet.
Läkarorganisation eller namngiven
husläkare/vårdcentral vid annat
vårdval som ansvarar för vården av
patienten.
information får hämtas från Nationell
Patientöversikt (NPÖ)
Hälsohistoria:
Copingstrategier:
Vanor och livsstil:
Yrke:
Utbildning:
Patientens egna mål och önskemål:
Klädsel
Trosuppfattning
Önskat omhändertagande
Medicinsk diagnos:
Källa:
Verifierade uppgifter från annan
vårdgivare:
Verifieras av dokument, datum:
Inskrivning på enhet:
Ansvarig läkarorganisation:
Pågående vårdkontakter:
Tillfällig sjukhusvistelse
sjukhus:
avdelning:
telefonnummer:
Överrapportering från annan
vårdgivare
Pågående vårdkontakter avser externa
kontakter patienten har med till
exempel specialistmottagningar,
tandläkare, logoped eller dietist.
Ange namn och telefonnummer.
Under tillfällig sjukhusvistelse anges
var patienten befinner sig under
sjukhusvistelse (till exempel:
avdelning X på Sjukhus X,
telefonnummer: 08-001001010)
Överrapportering från annan
vårdgivare avser all muntlig
överrapporteringen om patientens
vård hos annan vårdgivare.
7
Aktivitet/Delaktighet
I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån ett aktivitetsoch delaktighetsperspektiv under respektive sökord. Staden har valt att som regel bedöma
patientens omgivningsanpassade förmåga - genomförandet (genomförandet med hjälp av
eventuella hjälpmedel eller personligt stöd i den miljö personen vistas i). Om en person kan
gå med rollator i en miljö som tillåter att man förflyttar sig med hjälp av utrustning så är inte
detta ett problem som måste åtgärdas vidare, utan ses bara som ett funktionstillstånd som kan
ha (eller inte ha) påverkan på eventuellt hälsotillstånd. Det är viktigt att ange vilka dessa
underlättande eller hindrande omgivningsfaktorer är, när man gör sin funktionsbedömning.
I vissa fall kan det dock finnas ett behov av att dokumentera patientens genomförande både
med och utan hjälpmedel eller stöd.
Man bör också väga in att personen kan ha en förmåga gällande aktiviteten och en annan
förmåga gällande sin delaktighet.
Exempel
En patient kan vara i behov av hjälp med personligt/fysiskt stöd av två personer i en viss
aktivitet exempelvis personlig vård, men samtidigt vara fullständigt delaktig i det samma, i
och med att det är patienten som bestämmer om hur och när hjälp ska ges, vilka kläder som
ska användas, hur stora tuggorna ska vara och när det är dags att dricka.
Bedömningsfaktorerna som användas är:
.0
.1
.2
.3
.4
Ingen svårighet
Lätt svårighet
Måttlig svårighet
Stor svårighet
Total svårighet
(ingen, frånvarande, försumbar,….)
(lätt, låg,…)
(medel, ganska stor,…)
(stor, grav, hög extrem,…)
(fullständig,…)
Sökord
0-4%
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
Hjälpfrastext
Frastext
AKTIVITET/DELAKTIGHET
Lärande och att tillämpa
Lärande och tillämpning av
kunskap
kunskap som är inlärd, tänkande,
problemlösning och beslutsfattande.
Till exempel förmågan att titta på
TV, läsa en bok eller lyssna på
musik, att lösa problem och fatta
beslut.
Allmänna uppgifter och krav
Att se d110
Att lyssna d115
Att fokusera uppmärksamhet d160
Att tänka d163
Att läsa d166
Att skriva d170
Att räkna och beräkna d172
Att lösa problem d175
Utesluter:
Att fatta beslut d177
Funktionerna för syn och hörsel
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Allmänna aspekter på att genomföra Att företa en enstaka uppgift d210
enstaka eller mångfaldiga uppgifter, Att företa mångfaldiga uppgifter
organisera arbetsgång och att
d220
8
hantera stress. Att kunna planera
och genomföra sina dagliga rutiner.
Läkemedelsansvar
Om patienten själv har ansvarar för
sina läkemedel eller om hela eller
delar av ansvaret har övertagits av
sjuksköterska.
Om läkemedelsansvaret delvis har
övertagits av sjuksköterska, ange
alltid vem som ansvarar för vad.
Egenvård
Beslutad egenvård efter bedömning
om patientens förmåga att utföra
uppgiften.. Ange vilka uppgifter
som avses.
Kommunikation
Patientens förmåga att hantera
ansvaret för sina läkemedel
dokumenteras under
Läkemedelsansvar.
Kommunikation genom språk,
tecken och symboler och som
innefattar att ta emot och att
förmedla budskap, att genomföra
samtal och att använda olika
kommunikationsmetoder och
kommunikationshjälpmedel.
Förmågan att kunna larma och att
använda telefon.
Att genomföra daglig rutin d230
Att hantera stress och andra
psykologiska krav d240
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Patienten ansvarar själv för
läkemedelshanteringen.
Läkaren xx har i samråd med
patienten bedömt att sjuksköterskan
ansvarar för del av
läkemedelshanteringen.
Läkaren xx har i samråd med
patienten bedömt att sjuksköterskan
ansvarar för hela
läkemedelshanteringen.
Att kommunicera genom att ta emot
talade meddelanden d310
Att kommunicera genom att emot
icke-verbala meddelanden d315
Att kommunicera genom att ta emot
meddelanden på teckenspråk d320
Att kommunicera genom att ta emot
skrivna meddelanden d325
Att tala d330
Att uttrycka sig genom icke-verbala
meddelanden d335
Att uttrycka sig genom
meddelanden på teckenspråk d340
Att skriva meddelanden d345
Konversation d350
Diskussion d355
Att använda
kommunikationsutrustningar och
kommunikationstekniker d360
att använda larm/telefon
9
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Förflyttning
Att röra sig genom att ändra
kroppsställning eller att förflytta sig
från en plats till en annan, att bära,
flytta eller hantera föremål, att gå,
springa eller klättra och att använda
olika former av transportmedel.
Att ändra och bibehålla
kroppsställning
d410 Att inta eller ändra
kroppsställning och att förflytta sig
från en plats till en annan - att resa
sig ur en stol för att lägga sig på en
säng, att lägga sig på knä eller sätta
sig på huk och att förskjuta
kroppsvikten.
Att bära, flytta och hantera
föremål
Att gå och röra sig omkring
Att ändra grundläggande
kroppsställning d410
med hjälp av lyft och två personer
Att ligga ner d4100
Att sitta d4103
Att stå d4104
Att böja sig d4105
Att bibehålla en kroppsställning
d415 Att vid behov förbli i samma
d415
kroppsställning såsom att förbli
Att bibehålla liggande ställning
sittande eller att förbli stående i
d4150
arbete eller skola
Att bibehålla sittande ställning
d420 Att göra en överflyttning från d4153
Att bibehålla stående ställning
en yta till en annan såsom att glida
d4154
längs en bänk eller flytta sig från
Att förflytta sig själv d420
säng till stol utan att ändra
Att förflytta sig själv i sittande
kroppställning.
ställning d4200
Att förflytta sig själv i liggande
ställning d4201
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
d430Att lyfta upp ett föremål eller
Att lyfta och bära föremål d430
ta något från en plats till en annan
Handens finmotoriska användning
såsom att lyfta ett glas eller bära en d440
bricka från ett rum till ett annat
- ingen svårighet
d440 Att hantera föremål, att plocka - lätt svårighet
- måttlig svårighet
upp, gripa, hantera och släppa.
- stor svårighet
Att kunna slå ett telefonnummer
- total svårighet
eller trycka på en knapp.
d450 Att gå kortare eller längre
sträckor, på olika underlag eller gå
Att gå d450
Att gå kortare sträckor d4500
10
runt hinder. d455 Även att klättra,
springa, jogga, hoppa eller simma.
d460 Att gå och förflytta sig på
olika platser och situationer såsom
att gå mellan rummen i ett hus,
inom en byggnad eller längs gatan i
en stad.
d465 Att förflytta hela kroppen från
plats till plats, på vilket underlag
eller avstånd såsom att åka
skridskor, skidor eller att förflytta
sig längs gatan i en rullstol eller
med rollator
Att förflytta sig med hjälp av
transportmedel
Fall
Personlig vård
d470 Att använda transportmedel
för att som passagerare förflytta sig
såsom att bli körd i en bil eller buss,
taxi, tåg, spårvagn, tunnelbana, båt
eller flygplan.
d475 att föra ett mänskligt drivet
transportmedel (cykel, roddbåt)
eller motoriserade fordon (bil, båt)
Alla fall ska dokumenteras.
Utredande ord/åtg kroppsfunktion/
kroppsstruktur Bedömning efter fall
ska användas vid bedömningen vid
ett fall.
Vid fall som leder till skada
dokumenteras skadan under aktuellt
sökord i ICF-strukturen.
Fallet ska registreras i
Avvikelsemodulen.
Att tvätta delar av kroppen, hela
kroppen och att torka sig,
vård av hud, tänder, hår, finger- och
tånaglar.
Att välja rätt plats, kunna sköta sin
hygien i samband med toalettbesök
att få på och av sig kläderna. Att ta
hand om sin menstruation.
Att ta på och av kläder och skor och
att välja lämplig klädsel för aktuell
Att gå längre sträckor d4501
Att röra sig omkring på olika sätt
d455
Att klättra eller gå i trappa d4551
Att röra sig omkring på olika platser
d460
Att röra sig inom hemmet d4600
Att röra sig inom andra byggnader
än hemmet d4601
Att förflytta sig med hjälp av
utrustning d465
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Att använda transportmedel d470
Att vara förare d475
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Beskrivning av händelsen:
Orsak till fall:
Konsekvenser:
Patient har larmat på hjälp.
Patienten har inte larmat på hjälp.
Att tvätta sig d510
Att tvätta hela kroppen d5101
Att torka sig d5102
Kroppsvård d520
Hudvård d5200
Tandvård d5201
Hårvård d5202
Att sköta toalettbehov d530
Att klä sig d540
Att klä på sig d5400
Att klä av sig d5401
11
situation.
Hemliv
Mellanmänskliga interaktioner
och relationer
Viktiga livsområden
Att sätta på sig fotbeklädnad d5402
Att ta av sig fotbeklädnad d5403
Att äta och dricka och sköta sin
Att välja lämplig klädsel d5404
egen hälsa. Att försäkra sig om
fysisk bekvämlighet, att ta hand om Att äta d550
Att dricka d560
diet och kondition.
Att sköta sin egen hälsa d570
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Att genomföra husliga och dagliga
Att handla d6200
sysslor och uppgifter så som att
Att bereda måltider d630
skaffa bostad, mat, kläder och andra Hushållsarbete d640
förnödenheter, hålla rent, reparera
Att ta hand om hemmets föremål
och ta hand om personliga och
d650
andra hushållsföremål, växter, djur
Att underhålla hjälpmedel d6504
och hjälpmedel.
- ingen svårighet
Att hjälpa andra.
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Att umgås och integrera med
Grundläggande mellanmänskliga
okända, vänner, släktingar och
interaktioner d710
grannar.
Sammansatta mellanmänskliga
Att visa respekt, värme, tacksamhet interaktioner d720
och tolerans i förhållanden, att svara Att ha kontakt med okända personer
på kritik och sociala signaler och att d730
Formella relationer d740
använda lämplig fysisk kontakt
att bygga upp och avsluta relationer, Informella sociala relationer d750
interagera i överensstämmelse med Familjerelationer d760
Intima relationer d770
sociala regler, reglera beteenden i
- ingen svårighet
interaktioner och behålla socialt
- lätt svårighet
avstånd.
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Att engagera sig och utföra sådana
- ingen svårighet
uppgifter och handlingar som krävs
- lätt svårighet
vid pågående utbildning, arbete,
- måttlig svårighet
anställning och ekonomiska
- stor svårighet
transaktioner.
- total svårighet
Innefattar:
utbildning
arbete och sysselsättning
ekonomiskt liv
12
Samhällsgemenskap, socialt
och medborgerligt liv
Handlingar och uppgifter som krävs
för att engagera sig i organiserat
socialt liv utanför familjen – i
samhällsgemenskap, socialt och
medborgerligt liv.
Spel, sport, konst, kultur, hobbys,
utövande av andlighet eller religion,
politiskt engagemang.
Samhällsgemenskap d910
Rekreation och fritid d920
Religion och andlighet d930
- ingen svårighet
- lätt svårighet
- måttlig svårighet
- stor svårighet
- total svårighet
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
I denna del av rubrikträdet kartlägger du patientens funktionstillstånd utifrån kroppsfunktion
och kroppstruktur under respektive sökord.


Med funktioner avses patientens förmåga att exempelvis tömma urinblåsan, funktioner
som reglerar aptit, eller att orientera sig till person.
Med strukturer avses patientens strukturella förutsättningar att utföra funktionerna och
aktiviteterna exempelvis beskrivning av tänder och munhåla, skelettet (eventuella
felställningar eller avsaknad av kroppsdel) eller hud på bål och rygg.
Bedömningsgraderingen skiljer sig om det gäller en funktion (funktionsnedsättning) eller en
struktur (strukturavvikelse). När det gäller smärta är bedömningsgraderingen ingen till total
smärta istället för funktionsnedsättning.
Exempel
Vid ett sår på höger häl är ju både strukturen (lokalisation och inblandade strukturer) samt
funktionen (huden skyddsfunktioner och hudens läkande funktioner) inblandade.
Att ha en amputerad fot räknas som en total strukturavvikelse.
Bedömningsfaktorerna som användas för funktion (exkl. smärta) är:
.0
.1
.2
.3
.4
Ingen funktionsnedsättning
Lätt funktionsnedsättning
Måttlig funktionsnedsättning
Stor funktionsnedsättning
Total funktionsnedsättning
(ingen, frånvarande, försumbar,….)
(lätt, låg,…)
(medel, ganska stor,…)
(stor, grav, hög extrem,…)
(fullständig,…)
0-4%
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
Bedömningsfaktorerna som användas för strukturer är:
.0
.1
.2
.3
.4
Ingen strukturavvikelse
Lätt strukturavvikelse
Måttlig strukturavvikelse
Stor strukturavvikelse
Total strukturavvikelse
Sökord
KROPPSFUNKTION/
KROPPSSTRUKTUR
Psykiska funktioner
(ingen, frånvarande, försumbar,….)
(lätt, låg,…)
(medel, ganska stor,…)
(stor, grav, hög extrem,…)
(fullständig,…)
0-4%
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
Hjälpfrastext
Frastext
Psykiska funktioner handlar om
hjärnans funktioner och det centrala
nervsystemets strukturer.
Funktioner såsom medvetande,
orientering, energi och drift, minne,
Medvetandefunktioner b110
Orienteringsfunktioner b114
Orientering till tid b1140
Orientering till rum b1141
Orientering till person b1142
13
språk och kalkylerande psykiska
funktioner.
Återfinns här:
Motivation b1301
Aptit b1302
Sömnfunktioner b134
Nedsättning vid afasi: b167
Öga-hand-koordination: b1471
Gångkoordination b1471
Nedsättning vid apraxi: b176
Sinnesfunktioner och
smärta
Syn och därmed
sammanhängande
funktioner
Sinnesorganens funktioner, syn,
hörsel, smak, känsel, lukt och
smärtförnimmelser
Att förnimma närvaro av ljus och
synintryckets form, storlek,
utformning och färg.
Funktioner och strukturer i och runt
ögat som underlättar synfunktioner.
Trötthet, torrhet och klåda och
liknande förnimmelser i ögat.
Strukturer i och runt ögat.
Hörsel och vestibulära
Utesluter:
perceptuella funktioner (b156),
smärtförnimmelser (b280) och
rörelserelaterade funktioner.
Att förnimma närvaro av ljud och att
Intellektuella funktioner b117
Energi och driftfunktioner b130
Motivation b1301
Aptit b1302
Sömnfunktioner b134
Uppmärksamhetsfunktioner b140
koncentration
Minnesfunktioner b144
Psykomotoriska funktioner b147
motorisk oro
Emotionella funktioner b152
oro
ångest
rädsla
Perceptuella funktioner b156
hallucinationer
Tankefunktioner b160
vanföreställningar
Högre kognitiva funktioner b164
Psykiska språkfunktioner b167
afasi
Psykisk funktion att ordna
sammansatta rörelser i följd b176
apraxi
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Synfunktioner b210.
Funktioner hos strukturer intill ögat
b215
Förnimmelse förenade med öga och
angränsade strukturer b220
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Hörselfunktioner b230.
14
funktioner
urskilja lokalisering, tonhöjd,
ljudstyrka och ljudkvalitet.
Innerörats sinnesfunktioner som
hänger samman med kroppsställning,
balans och rörelse. Förnimmelser av
yrsel, av att falla, tinnitus och
svindel.
Strukturer i och runt örat: inneröra,
mellanöra och ytterörat.
Övriga sinnesfunktioner
Smärta
Utesluter:
perceptuella funktioner (b156)
psykiska språkfunktioner (b167)
smärtförnimmelse (b280)
Sinnesfunktioner för att uppfatta
smaker, lukter och dofter.
Proprioceptiv funktion - att
förnimma kroppen och kroppsdelars
inbördes läge och relation till
varandra.
Att känna ytor och deras struktur
eller kvalitet, att uppfatta temperatur,
vibration, tryck och skadligt
sinnesintryck
Utesluter:
Smärtförnimmelse (b280)
Förnimmelse av obehaglig känsla
som tyder på tänkbar eller faktisk
skada i någon del av kroppen.
Beskriv lokalisation, intensitet,
utbredning, karaktär och intensitet.
Beskriv om det finns något som
lindrar eller förvärrar smärtan.
Smärtskattning med
bedömningsinstrument.
Vestibulära funktioner b235.
Förnimmelser i samband med hörsel
och vestibulär funktion b240.
Tinnitus b2400
Yrsel b2401
Känsla av att falla b2402
Illamående i samband med yrsel eller
svindel b2403
Irritation i örat b2404
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Smakfunktion b250
Luktfunktion b255
Proprioceptiv funktion b260
Beröringsfunktion b265
Sinnesfunktioner som hänger samma
med temperatur och andra
sinnesintryck b270
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Smärtförnimmelse b280
Uppkommer i samband med:
Varaktighet:
Lokalisation:
Utbredning:
Karaktär:
Intensitet:
huggande smärta
brännande smärta
molande smärta och värk
Generell smärta b2800
Smärta i en eller fler kroppsdel
b2801
Utstrålande smärta b2804
okänslighet för smärta
överkänslighet för smärta
- ingen smärta
- lätt smärta
- måttlig smärta
15
- svår smärta
- total smärta
Röst- och talfunktioner
Att skapa olika ljud, flyt och tempo i Röstfunktioner b310
tal och sätt att frambringa
Artikuleringsfunktioner b320
musikaliska vokala ljud, sjunga,
dysartri
gnola, ropa, skrika, nynna, viska.
Funktioner för språkbehärskning och
Funktionsnedsättningar
rytm i tal b330
stamning, dysartri.
Alternativa vokaliseringsfunktioner
Involverade strukturer: tänder,
b340
slemhinnor i munnen, läppar, svalg,
Struktur i munnen s320
struphuvud och stämband, men även - ingen funktionsnedsättning
näsan och näshålans strukturer.
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
Utesluter:
- svår funktionsnedsättning
psykiska språkfunktioner (b167)
- total funktionsnedsättning
- ingen strukturavvikelse
- lätt strukturavvikelse
- måttlig strukturavvikelse
- svår strukturavvikelse
- total strukturavvikelse
Hjärt-kärlfunktioner,
Hjärtats och blodkärlens
Hjärtfunktioner b410
blodbildnings-,
Funktioner, blodtrycksfunktioner,
Blodkärlsfunktioner b415
immunsystems- och
blodbildnings- och
ödem
andningsfunktioner
immunsystemsfunktioner
Blodtrycksfunktioner b420
funktionsnedsättningar såsom
Immunologiska funktioner b435
överkänslighet eller allergi.
Överkänslighetsreaktioner b4351
Lymfkärlsfunktioner b4352
Funktioner för andning och
Andningsfunktioner b440
ansträngningstolerans såsom hosta
Frekvens:
och nysa.
Rytm:
Strukturer i hjärt-kärlsystemet,
Djup:
immunologiska systemet och
Övriga andningsfunktioner b450
andningssystemet: hjärta, blodkärl,
Att hosta:
lymfkärl, mjälte, benmärg, luftstrupe, Funktioner relaterade till tolerans för
lungor och andningsmuskler.
fysisk arbete b455
Förnimmelse i samband med hjärtUtesluter: födoämnestolerans b515
kärlfunktioner och
andningsfunktioner b460
rosslande andning
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Matsmältnings- och
Funktioner som intagande av föda,
Funktioner vid intagande av föda
ämnesomsättningsfunktioner matsmältning och elimination
b510
16
och endokrina funktioner
(avföring), men även funktioner
involverade i ämnesomsättning och
endokrina system.
Att svälja b5105
Uppstötning eller kräkning b5106
Matsmältningsfunktioner b515
Födoämnesintolerans b5153
Strukturerna som sammanhänger
Avföringsfunktioner b525
med matsmältnings- och
Konsistens:
ämnesomsättningssystemen samt
Frekvens:
endokrina systemet så som
Färg:
matstrupe, magsäck, lever,
bukspottskörtel, tarmar, gallblåsa och förstoppning
diarré
endokrina körtlar
Avföringskontinens b5253
Resultatet av bedömning av
Väderspänning b5254
kroppstemperatur, vikt, BMI
Viktuppehållande funktioner b530
dokumenteras under mätvärden.
Förnimmelser förenade med
matsmältningssystemet b535
Utesluter:
Förnimmelser av illamående b5350
Smärtförnimmelse b280
Värmereglerande funktioner b550
Endokrina funktioner b555
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Funktioner i köns- och
Funktioner såsom urinutsöndring och Urinutsöndringsfunktioner b610
urinorganen samt
reproduktion.
Urineringsfunktioner b620
reproduktiva funktioner
Strukturer som sammanhänger med
Frekvens:
köns- och urinorganens system:
Urinkontinens b6202
njurar, urinledare, urinblåda,
Förnimmelser i samband med
bäckenbotten, äggstockar, livmoder, urinfunktioner b630
bröst, könsorganen, testiklar,
trängningskänsla
prostata.
brännande känsla vid urinering
Utesluter:
Sexuella funktioner b640
Smärtförnimmelse (b280)
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Rörelserelaterade funktioner Rörelsesystemets funktioner,
Funktioner för rörlighet i leder b710
inklusive funktioner i leder, skelett,
Ledstabilitetsfunktioner b715
reflexer och muskler. Rörlighet,
Funktioner för rörlighet mellan
styrka, ledstabilitet, tonus.
skelettdelar b720
Muskelkraftsfunktioner b730
b710 Funktioner för rörlighet i leder Muskeltonusfunktioner b735
innefattar även ledrörlighet som
Muskeluthållighetsfunktioner b740
påverkas av andra strukturer än
Motoriska reflexfunktioner b750
ledstrukturer, såsom muskler, senor
Funktioner för icke viljemässiga
17
eller bindväv.
Återfinns här:
Gångmönster b770
Strukturer som sammanhänger med
rörelse: skelett, leder, muskler. Ange
även lokalisation av inblandad
kroppsstruktur.
Återfinns här:
Avvikelser såsom felställningar,
muskelatrofier
Funktioner i huden och
därmed relaterade
funktioner
Detta kapitel handlar om funktioner i
hud, naglar och hår.
Funktionsnedsättningar till exempel
sprucken hud, sår, hudförtunning.
Ange typ av sår samt
sårets lokalisation
storlek - längd, bredd och djup
anges i millimeter
sårbäddens utseende:
granualtionsvävnad, epitalisering,
fibrin, nekrotisk vävnad (hård, mjuk,
lös, sitter fast, fuktig, torr,
seg/klibbig, trådig)
sårkanter - välavgränsade, rena,
maceration runt såret.
sårsekret - färg: mängd: lukt:
huden runt såret/omgivande hud rodnande hud/ fuktig hud/ vätskande
hud/ eksem/ fjällande hud/ torr hud/
infektion i omgivande hud/vävnad/
blåsor/ lokal svullnad runt såret
(tecken på infektion)
Infekterat sår.
Utesluter:
Smärta i såret ska dokumenteras
under sökordet Smärta/
rörelsereaktioner b755
balansreaktioner
posturala reaktioner
skyddsreaktioner
Funktioner för kontroll av
viljemässiga rörelser b760
Funktioner för icke viljemässiga
rörelser b765
Gångmönster b770
Förnimmelse vad avser muskel- och
rörelsefunktioner b780
muskelstelhet
muskelspasm
felställning
muskelatrofi
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Hudens skyddsfunktioner b810
Trycksår - kategori 1
sårets lokalisation:
storlek - längd: mm, bredd: mm,
djup: mm
Trycksår - kategori 2-4
sårets lokalisation:
storlek - längd: mm, bredd: mm,
djup: mm
sårbäddens utseende:
sårkanter:
sårsekret:
huden runt såret:
Sår
typ av sår:
sårets lokalisation:
storlek - längd: mm, bredd: mm;
djup: mm
sårbäddens utseende:
sårkanter:
sårsekret - färg: mängd: lukt:
huden runt såret:
infekterat sår
Hudens läkande funktioner b820
Andra hudfunktioner b830
Förnimmelser som hänger samman
med huden b840
Klåda
18
Smärtförnimmelse b280
Brännande känsla
Nålstickskänsla
Krypningar
Hårfunktioner b850
Funktioner i naglar b860
- ingen funktionsnedsättning
- lätt funktionsnedsättning
- måttlig funktionsnedsättning
- svår funktionsnedsättning
- total funktionsnedsättning
Omgivningsfaktorer
Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydsmässiga omgivningen i vilken
patienten lever och verkar.





De hjälpmedel, produkter, den utrustning patienten använder (glasögon, hörapparat,
inkontinenshjälpmedel, hjälpmedel som används vid förflyttning, kommunikation,
rekreation eller fritid), bostadsanpassningar. Men också de produkter eller substanser som
patienten får i sig i form av mat och dryck, alkohol och tobak och läkemedel.
Det personliga stöd och de relationer patienten har (i form av familj, vänner, personal
eller husdjur).
Miljön (geografiskt, demografiskt, växlighets, klimatmässiga miljö) patienten befinner
sig i.
Attityderna som möter patienten utgör en viktig del av omgivningsfaktorerna (attityder
från andra i sin omgivning, från samhället eller sjukvården)
Service, tjänster, system och policies kan handla om möjligheten att nyttja eller begränsas
av exempelvis kommunaltrafik, möjlighet att få tandvårdsstödsintyg eller om man har
färdtjänst.
Omgivningsfaktorerna kan vara antingen hindrande eller underlättande för patienten beroende
på den situation patienten befinner sig i. Ange i vilken utsträckning omgivningsfaktorn ses
vara underlättande eller hindrande.
Det kan finnas flera skäl till att en omgivningsfaktor är underlättande eller hindrande. Är
resursen pålitlig och konstant, eller varierar den? Hur ofta, i vilken grad och i vilka situationer
är omgivningsfaktorn underlättande eller hindrande? En omgivningsfaktor som är
underlättande för en person kan vara hindrande för en annan.
Exempel: Om en patient är bärare av MRSA kommer patienten eventuellt mötas av attityder
från sin omgivning inklusive vårdpersonal som kan vara hindrande att få delta i gemensamma
måltider, beredning av måltider eller delta i gruppträning.
Bedömningsfaktorerna som användas för omgivningsfaktorer är:
.0
.1
.2
.3
.4
Inget hinder
Lätt hinder
Måttlig hinder
Stor hinder
Total hinder
(ingen, frånvarande, försumbar,….)
(lätt, låg,…)
(medel, ganska stor,…)
(stor, grav, hög extrem,…)
(fullständig,…)
0-4%
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
+0
Ingen underlättande
(ingen, frånvarande, försumbar,….)
0-4%
19
+1
+2
+3
+4
Lätt underlättande
Måttlig underlättande
Stor underlättande
Total underlättande
(lätt, låg,…)
(medel, ganska stor,…)
(stor, grav, hög extrem,…)
(fullständig,…)
5-24%
25-49%
50-95%
96-100%
Sökord
Hjälpfrastext
OMGIVNINGSFAKTORER Omgivningsfaktorer utgörs av den
fysiska, sociala och attitydmässiga
omgivning i vilken människor lever
och verkar.
Produkter och teknik
Produkter eller substanser
för egen konsumtion
Frastext
Ange i vilken grad
omgivningsfaktorn är underlättande
eller hindrande.
Varje produkt, instrument, utrustning
eller tekniskt system som används av
en funktionshindrad person och som
är särskilt framställd eller allmänt
tillgänglig för att förebygga,
kompensera, övervaka, lindra eller
neutralisera funktionshinder.
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
Alla naturliga eller mänskligt
skapade produkter eller substanser
som samlats, preparerats eller
tillverkats för mänsklig konsumtion:
mat och dryck –
konsistensanpassning, specialkost
Alkohol – alkoholkonsumtion som
påverkar patientens hälsotillstånd
Tobak – tobakskonsumtion som
påverkar patientens hälsotillstånd
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
Produkter och teknik för eget Allmänna och stödjande hjälpmedel,
bruk
utrustning, produkter och teknik till
stöd i det dagliga livet:
För personligt bruk – kläder, möbler,
Produkter eller substanser för egen
konsumtion e110
Mat och dryck e1100
förtjockningsmedel
konsistensanpassning
sondnäring
näringstillskott
Alkohol e1108
Tobak e1109
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
- lätt hinder
- måttligt hinder
- stort hinder
- totalt hinder
Produkter och teknik för eget bruk i
det dagliga livet e115
antidecubitushjälpmedel –
regnr:
20
verktyg, redskap, ortoser, proteser,
bildläsare, inkontinenshjälpmedel
Förflyttning och transport - rullstol,
gånghjälpmedel, bussar, bilar,
fordonsanpassningar,
förflyttningshjälpmedel
Kommunikation - glasögon,
kontaktlinser, hörapparat,
signalsystem, tv, telefon
Utbildning – böcker, pedagogiska
leksaker, datorprogram
Sysselsättning – kontorsanpassning,
bildläsare, röstkontrollerade system
Kultur, rekreation, sport –
musikinstrument, sportutrustning,
anpassade förflyttningshjälpmedel
för sportändamål
Religion och andlighet –
Bönematta, religiösa skrifter på
punktskriftspecial skydd för
rullstolar för inträde i tempel
Design, konstruktion,
byggnadsteknik och
byggnadsprodukter för allmän eller
privat bruk:
Bostadsanpassningar, ramper,
ledstänger, elektrisk dörröppnare,
hissar, höjd på tröskel, hörselslingor
i allmänna lokaler,
handikappanpassade toaletter,
golvytor, skyltar
Naturmiljö och mänskligt
skapade miljöförändringar
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
Förhållande gällande ljus, ljud och
luft som kan vara underlättande eller
hindrande för individen Till exempel
färgsättning på toalettsits eller
belysning i badrummet.
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
hygienhjälpmedel
höftskyddsbyxor
antihalksockor
inkontinensskydd
Produkter och teknik för personlig
förflyttning och transport inomhus
och utomhus e120
lyft
lyftsele:
rollator, regnr:
rullstol regnr:
förflyttningshjälpmedel
Produkter och teknik för
kommunikation e125
larm
Produkter och teknik för utövande av
religion och andlighet e145
Design, konstruktion,
byggnadsteknik och
byggnadsprodukter för privat bruk
e155
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
- lätt hinder
- måttligt hinder
- stort hinder
- totalt hinder
Ljus e240
färganpassning
Ljud e250
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
- lätt hinder
- måttligt hinder
21
Personligt stöd och
personliga relationer
Människor eller djur som ger
praktiskt fysiskt eller emotionellt
stöd, i patientens hem, på
arbetsplatsen eller i de dagliga
aktiviteterna. Innefattar inte attityder
hos den person eller de personer som
ger stödet. Omgivningsfaktorn som
beskrivs är inte personen eller djuret
utan mängden fysiskt och
emotionellt stöd som personen eller
djuret ger patienten och i vilken
situation/ aktivitet personen eller
djuret är stödjande eller hindrande.
Husdjur, närfamilj, storfamilj,
vänner, grannar, bekanta, kollegor,
människor i maktsituation
exempelvis god man, förmyndare
eller ställföreträdare, personliga
assistenter eller vårdpersonal, hälsooch sjukvårdspersonal, okända
människor.
Attityder
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
Attityder som påverkar personligt
beteende och socialt liv på alla
nivåer. De attityder som klassificeras
är sådana som människor i
omgivningen visar mot patienten och
är alltså inte patientens egna.
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
- stort hinder
- totalt hinder
Närfamilj e310
Vänner e320
Människor i maktposition e330
ställföreträdande beslutsfattare
förmyndare
god man
Personliga vårdgivare och personliga
assistenter e340
Husdjur e350
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
- lätt hinder
- måttligt hinder
- stort hinder
- totalt hinder
Nära familjemedlemmars personliga
attityder e410
Personliga attityder hos medlemmar
av den utvidgade familjen e415
Vänners personliga attityder e420
Personliga attityder bland bekanta,
kamrater, kollegor, grannar och
personer i umgängeskretsen e425
Personliga attityder hos personliga
vårdgivare och personliga assistenter
e440
Personliga attityder hos yrkesutövare
inom hälso- och sjukvården e450
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
22
Service, tjänster, system och
policies
Av samhället erbjuden service och
tjänster utifrån system för kontroll,
regelverk och policies. Tjänsterna
och servicen kan ges av privata,
offentliga eller frivilliga
organisationer, föreningar,
förmedlingar.
Olika bidrag, möjlighet att åka med
kommunala färdmedel, färdtjänst,
möjlighet till sjukresor,
tandvårdsstödsintyg.
Ange i vilken grad, i vilken situation
eller aktivitet omgivningsfaktorn är
underlättande eller hindrande.
- lätt hinder
- måttligt hinder
- stort hinder
- totalt hinder
Färdtjänst beviljad med rätt till
ledsagare
Färdtjänst beviljad för buss
Färdtjänst beviljad, med
trappklättrare
Färdtjänst beviljad, rätt att sitta i
framsäte
Tandvårdsstödsintyg
- inget underlättande
- lätt underlättande
- måttligt underlättande
- stort underlättande
- totalt underlättande
- inget hinder
- lätt hinder
- måttligt hinder
- stort hinder
- totalt hinder
Mätvärden
Under delen mätvärden i rubrikträdet dokumenterar du enbart värdet (siffran, resultatet av
mätningen) för kroppstemperatur, puls, blodtryck, vikt, längd, BMI eller P-glukos.
Orsaken till att du tar ett visst mätvärde ska framgå av aktuell utredande ordination/åtgärd –
kroppsfunktion/kroppsstruktur.
Mätvärdet utgör tillsammans med övriga delar data som du kan hänvisa till i din analys, din
bedömning eller ditt resonemang kring patientens hälsa under Kartlagt hälsotillstånd. Du ska
inte föra in mätvärdet i ICF-strukturen under Kroppsfunktion/Kroppsstruktur.
Exempel
Vid misstanke om infektion väljer du att mäta kroppstemperaturen under ett antal dagar. Du
skriver en utredande ordination/åtgärd Kroppsfunktion/Kroppsstruktur som berättar att
kroppstemperaturen ska mätas på morgon och kväll under tre dagar, mätningen sker i örat.
Du noterar under utförd åtgärd att du utfört ordinationen och dokumenterar resultatet/värdet
under Mätvärde – kroppstemperatur 37,5 ◦C.
Sökord
Mätvärde
Hjälpfrastext
Dokumentera enbart värdet av utförd
bedömning, mätning, undersökning.
Orsaken till varför och hur du gör
bedömningen, mätningen
dokumenteras under Utred ord/åtg
Frastext
23
Puls
Blodtryck
Längd
Vikt
BMI
Kroppstemperatur
P-glukos
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur.
Undantag för registrering av P-glukos
som dokumenteras under ordination Beroendeord annat.
Dokumentera enbart värdet
Dokumentera enbart värdet.
Ordinationen som ligger till grund för
blodtrycksmätningen (hur den ska
genomföras, hur ofta och varför),
dokumenteras under Utred ord/åtg
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Dokumentera enbart värdet.
Dokumentera enbart värdet.
Ordinationen som ligger till grund för
viktregistreringen (hur den ska
genomföras, hur ofta och varför),
dokumenteras under Utred ord/åtg
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Dokumentera enbart värdet.
Ordinationen som ligger till grund för
BMI-uträkningen (hur ofta och
varför), dokumenteras under Utred
ord/åtg
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Dokumentera enbart värdet.
Ordinationen som ligger till grund för
registreringen av kroppstemperatur
(hur den ska genomföras, hur ofta
och varför), dokumenteras under
Utred ord/åtg Kroppsfunktion/
Kroppsstruktur
Dokumentera enbart värdet.
Ordinationen som ligger till grund för
registreringen dokumenteras under
Ordination - Beroendeord annat
slag/min
mm/Hg
cm
kg
◦
C
Utförda bedömningar
Under utförda bedömningar skapas automatiskt en text när du sparat och signerat en
bedömning i fliken Bedömningsinstrument. (Downton, Norton, MNA, Sunnås, Abbey pain
Scale med flera)
Du behöver inte kommentera resultatet av bedömningen under lämpligt sökord i trädet utan
bedömningen i sig utgör fakta som du kan hänvisa till i din analys, din bedömning eller ditt
resonemang under Kartlagt hälsotillstånd.
24
Under Tackar nej till bedömning enligt bedömningsinstrument dokumenterar du att patienten
takar nej till att delta i bedömning och vilken/vilka bedömning/ar det gäller.
Sökord
Utförda bedömningar
Tackar nej till bedömning
enligt
bedömningsinstrument
Hjälpfrastext
Frastext
När du sparar och signerar utförd
bedömning enligt
bedömningsinstrument skapas
automatiskt en text under detta
sökord.
Dokumentera här om patienten tackar Tackar nej till bedömning enligt
nej till någon bedömning enligt
bedömningsinstrument:
bedömningsinstrument. Ange
vilken/vilka bedömningar patienten
tackar nej till.
Kartlagt hälsotillstånd
Under Kartlagt hälsotillstånd dokumenterar du analyser, riskanalyser, bedömningar av
vårdbehov, hypotetiska resonemang och antagande om möjliga/troliga orsaker till
funktionsnedsättningar eller svårigheter. Här dokumenterar du (efter en eventuell utredning)
ditt diagnostiska resonemang som leder fram till en fortsättning i den behandlande eller
hälsoproblemåtgärdande delen av vårdprocessen.
Här dokumenterar du om patienten inte är i behov av eller önskar vidare vårdinsatser.
Här dokumenterar du patientens egna prioriteringar och önskemål om vården.
Alla data som du använder dig av för att dra slutsatser eller göra analys måste finnas
dokumenterade i patientens journal i form av information om funktionstillstånd under
kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet samt stödjande eller hindrande
omgivningsfaktorer, men även data från utförda bedömningar enligt bedömningsinstrument,
mätvärden, medicinska diagnoser och personfaktorer. Du väger in både resurser, risker och
problem och matchar dem mot patientens egna prioriteringar, mål och önskemål.
Exempel
Hypotetiskt resonemang om troliga orsaker till patientens ökade falltendens
Riskanalys – undernäring
Bedömning av patientens hälsa
Kartlagt hälsotillstånd ska inte användas vid tillfälliga funktionstillstånd som exempelvis
tillfällig huvudvärk som lindras med en tablett Alvedon eller vid magsjuka.
Sökord
Kartlagt hälsotillstånd
Hjälpfrastext
Analyser, riskanalyser, bedömningar,
hypotetiskt resonemang/antagande,
dignostiskt resonemang.
Analys inför initiering av palliativ
vård i livets slutskede.
Frastext
Riskanalys:
Bedömning:
Antagande om möjliga orsaker till
Patientens resurser
Patientens prioriteringar och
25
Analyserna, resonemangen kan leda
till en eller flera ordinationer eller
åtgärder eller en eller flera vårdplaner
alternativt att patienten inte är i
behov av eller vill ta emot
vårdåtgärder.
Patientens egna prioriteringar, mål
eller önskemål om åtgärder och
behandling samt om de tackar nej till
behandling/ åtgärd.
önskemål:
Vad bedöms som möjligt att uppnå.
Vad bedöms som ej möjligt att
uppnå.
Patienten tackar nej till erbjuden
behandling/åtgärd:
Inte aktuellt med insatser från hälsooch sjukvården i nuläget.
Inte aktuellt med kommunala hälsooch sjukvårdsinsatser.
Alla data man drar slutsatser av i sin
analys måste redan finnas
dokumenterade i patientens journal.
Hälsoplan
Hälsoplanen utgör grunden till de vårdåtgärder vi utför. Utifrån Hälsoplanen ska du snabbt
kunna få en överblick av patientens hälsoproblem och resurser, en beskrivning av vilken vård
vi ger patienten.
Hälsoplanen består av flera delar:
 Hälsoplanen - den omvårdnads-, rehab- eller funktionsdiagnos vi vårdar utifrån. Kan vara
en risk-, problem eller resursdiagnos. Kan vara en utredande plan för att testa sin hypotes
eller en behandlande hälsoplan.
 Avsett hälsotillstånd – beskriver målet med behandlingen, vad man vill uppnå med
utredningen eller behandlingen. Det avsedda hälsotillståndet ska gå att följa upp och helst
vara specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidssatt för (SMARTa mål). Patientens eget
mål dokumenteras som önskat hälsotillstånd. En hälsoplan kan ha flera avsedda
hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga. Det är möjligt att koppla flera avsedda hälsotillstånd
till en diagnos Ange alltid datum för uppföljning.
 Uppnått hälsotillstånd - Utvärderingen av hälsoplanen, om det avsedda hälsotillståndet
har uppnåtts eller inte.
En fristående ordination/åtgärd kan utgöra en hälsoplan och dokumenteras under respektive
ordination/åtgårdssökord. Viktigt att ange datum för uppföljning för alla typer av planer.
Palliativ vård i livets slutsked har en egen plan och ska dokumenteras under eget sökord.
Sökord
HÄLSOPLAN
Hjälpfrastext
Den omvårdnads-, rehab-, funktionsdiagnos vi vårdar utifrån. Kan vara en
risk-, problem eller resursdiagnos.
Hälsoplanen kan vara en utredande
plan för att testa sin hypotes eller en
behandlande hälsoplan.
Frastext
Risk för undernäring
Undernärd
Risk för fall
Risk för trycksår
Trycksår
Oro
Smärta
Palliativ vård i livets slutskede har en
26
Avsett hälsotillstånd
separat plan/sökord.
Beskriver målet med behandlingen,
vad man vill uppnå med utredningen
eller behandlingen. Det avsedda
hälsotillståndet ska gå att följa upp
och helst vara specifikt, mätbart,
accepterat, realistiskt, tidssatt för
(SMARTA mål)
Patientens eget mål dokumenteras
som önskat hälsotillstånd. En
hälsoplan kan ha flera avsedda
hälsotillstånd, lång- och kortsiktiga.
Önskat hälsotillstånd:
Inget trycksår, uppföljningsdatum:
Bibehållen vikt, uppföljningsdatum:
Ökad vikt x kg, uppföljningsdatum:
Inget fall, uppföljningsdatum:
Ingen fallskada som kräver
sjukhusvård, uppföljningsdatum:
Datum för uppföljning/utvärdering:
Det är möjligt att koppla flera
avsedda hälsotillstånd till en diagnos
Uppnått hälsotillstånd
Ange alltid datum för
uppföljning/utvärdering.
Utvärderingen av hälsoplanen, om
målet har uppnåtts eller inte.
Utvärderingen/ Uppnått hälsotillstånd
dokumenterar du under fliken Plan.
Utredande ordination/åtgärd
Utredning innefattar insamlande av data för att ge tillräckligt underlag för analys inför
ställningstaganden till omvårdnads- eller funktionsdiagnos.
Utredningen kan bestå av olika undersökningar, bedömningar, mätningar eller åtgärder.
Dessa kan genomföras vid ett enstaka tillfälle eller under en bestämd tidsperiod.
Beroende på vad vi utreder och hur vi har formulerat ordinationen dokumenteras resultatet på
olika sätt eller under olika sökord. Vid användande av till exempel VAS-skala, vätskelista,
sömnregistrering eller orosmätning dokumenteras resultatet under utförd åtgärd. Vid
utredning av till exempel vikt, blodtryck, puls eller blodsocker dokumenteras resultatet under
mätvärde. Resultatet (i poäng) av utförda bedömningar enligt instrument behöver inte
dokumenteras i ICF-strukturen.
Uppföljning av den eller de utredande ordinationerna/åtgärderna dokumenteras under
Sammanfattning. Där ska det framgå om ordinationen har utförts enligt planeringen eller inte
och hur väl den har fungerat.
Därefter dokumenteras aktuellt funktionstillstånd under sökorden i ICF-strukturen
(Kroppsfunktion/Kroppsstruktur, Aktivitet/Delaktighet, Omgivningsfaktorer).
Vid utredande ordination och åtgärder ska klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) användas där
de finns.
27
I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR, VEM och UPPFÖLJNING dokumenteras i de
fall det är relevant.
VAD – vilken KVÅ-åtgärd som ska utföras
HUR – instruktion och metod hur åtgärden ska utföras
NÄR – när ska åtgärden utföras, intervall, tid på dygnet, vid behov
VEM – vem som ska utföra åtgärden/ordinationen och vem som ansvarar för uppföljning
UPPFÖLJNING – ansvarig, intervall/datum
Exempel på utredande ordinationer:
Vad: PA007 Bedömning av sömnfunktioner
Hur: Sömnregistrering enligt checklista/sömnklocka
När: Dag och natt under 4 dygn i rad, mellan 10 och 14 oktober.
Vem: Omvårdnadspersonal
Uppföljning: Tjänstgörande sjuksköterska efter mätperiodens slut
Sökord
UTREDANDE
ORDINATION/ÅTGÄRD
Hjälpfrastext
Utredning innefattar insamlande av
data för att ge tillräckligt underlag för
analys inför ställningstaganden till
omvårdnads- eller funktionsdiagnos.
Utredningen kan bestå av olika
undersökningar, bedömningar,
mätningar eller åtgärder. Dessa kan
genomföras vid ett enstaka tillfälle
eller under en bestämd tidsperiod.
Frastext
Beroende på vad vi utreder och hur vi
har formulerat ordinationen
dokumenteras resultatet på olika sätt
eller under olika sökord. Vid
användande av till exempel VASskala, vätskelista, sömnregistrering
eller orosmätning dokumenteras
resultatet under utförd åtgärd. Vid
utredning av till exempel vikt,
blodtryck, puls eller blodsocker
dokumenteras resultatet under
mätvärde. Resultatet (i poäng) av
utförda bedömningar enligt
instrument behöver inte
dokumenteras i ICF-strukturen.
28
Uppföljning av den eller de utredande
ordinationerna/åtgärderna
dokumenteras under
Sammanfattning. Där ska det framgå
om ordinationen har utförts enligt
planeringen eller inte och hur väl den
har fungerat.
Därefter dokumenteras aktuellt
funktionstillstånd under sökorden i
ICF-strukturen
(Kroppsfunktion/Kroppsstruktur,
Aktivitet/Delaktighet,
Omgivningsfaktorer).
Vid utredande ordination och
åtgärder ska klassifikation av
vårdåtgärder (KVÅ) användas där de
finns.
Utredning Aktivitet/
Delaktighet
utförd utredning –
aktivitet/delaktighet
Sammanfattning –
aktivitet/delaktighet
I ordinationen/åtgärden ska VAD,
HUR, NÄR, VEM och
UPPFÖLJNING dokumenteras i de
fall det är relevant.
Utredning, bedömning undersökning
av aktivitet och delaktighet:
förmågan att förflytta sig, genomföra
personlig vård, om hemliv.
PJ000 Utredning av lärandet och
tillämpning av kunskap
PK000 Utredning av genomförandet
av allmänna uppgifter
PL000 Utredning av förmåga att
kommunicera
PM000 utredning av förmåga att
förflytta sig
PN000 Utredning av personlig vård
PP000 Utredning av hemliv
PQ000 Utredning av
mellanmänskliga interaktioner och
relationer
Datum för uppföljning och ansvarig:
Signeras på signeringslista
Ange om åtgärden är utförd enligt
planering eller inte. Om åtgärden inte
har utförts i enlighet med planeringen
ange orsaken.
Ange resultatet av bedömningen
undersökningen under aktuellt sökord
under Aktivitet/Delaktighet.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
29
Utredning –
Kroppsfunktion/
Kroppsstruktur
Utredning, bedömning undersökning
av kroppsfunktion/kroppsstruktur:
Bedömning av orienterings- och
minnesfunktioner, sömn, andning,
sväljfunktion, urineringsfunktioner,
huden, smärta. Använd
bedömningsinstrument
utförd utredning –
kroppsfunktion/
kroppsstruktur
Ange om åtgärden är utförd enligt
planering eller inte. Om åtgärden inte
har utförts i enlighet med planeringen
Vad: Bedömning efter fall
Hur: Bedömning av smärta,
hudkostym, bedömning av
funktioner/ strukturer som
sammanhänger med rörelse,
förflyttningar, puls och blodtryck,
medvetandegrad och orientering,
oro/ångest.
När: i nära anslutning till given
information om fall
Vem: sjuksköterska
AF015 Blodtrycksmätning standard
AV072 Dygnsmätning av dryckesoch urinvolymen
AV090 Näringsvärdeberäkning,
förenklad
AV112 Viktmätning
PA001 Bedömning av medvetande
funktioner
PA002 Bedömning av
orienteringsfunktioner
PA007 Bedömning av
sömnfunktioner
PA011 Bedömning av emotionella
funktioner
PB009 Bedömning av smärta
PB003 Bedömning av balansfunktion
PD001 Pulsmätning
PD005 Bedömning av ortostatism
PD006 Ödemmätning
PD007 Bedömning av
andningsfunktioner
PE005 Bedömning av
avföringsfunktioner
PE010 Bedömning av
värmereglerandefunktioner
(Temperaturmätning)
PH001 Bedömning av huden
PG000 Utredning av
neuromuskuloskeletala och
rörelserelaterade funktioner
Datum för uppföljning:
Signeras på signeringslista
30
ange orsaken.
sammanfattning –
kroppsfunktion/
kroppsstruktur
Utredning –
Omgivningsfaktorer
utförd utredning –
omgivningsfaktorer
sammanfattning –
kroppsfunktion/
kroppsstruktur
Ange resultatet av bedömningen
undersökningen under aktuellt sökord
under
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
alternativt under aktuellt mätvärde
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Bedömning och utredning av behov
av anpassning av
omgivningsfaktorer. Bedömning av
behov av konsistensanpassning av
mat och dryck, av hjälpmedel, av
anpassningar i boendemiljön, av
personligt stöd för att genomföra
aktiviteter eller kunna vara mer
delaktig. Hembesök.
Ange om åtgärden är utförd enligt
planering eller inte. Om åtgärden inte
har utförts i enlighet med planeringen
ange orsaken.
Ange resultatet av bedömningen/
undersökningen under aktuellt sökord
under Omgivningsfaktorer.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
PT001 Bedömning av behov av
omgivningsanpassning i det dagliga
livet
PT002 Bedömning av
hjälpmedelsbehov
PT009 Bedömning av boendemiljö
Signeras på signeringslista
Närvarande vid hembesök i ordinärt
boende:
Samordning, administration, planering
Samordning, planering och administration ligger mellan den utredande delen och den
behandlande delen av vårdprocessen, då den är en förutsättning och en röd tråd genom hela
vårdprocessen. Samordningen och planeringen sker med eller om patient och/eller närstående.


Konferens med patient - I begreppet konferens med patient räknas all planering med
patienten och/eller närstående. Samordnad vårdplanering, samordnad individuell plan
(SIP) och vårdplanering.
Konferens om patient - Konferens utan att patienten är närvarande. Kan omfatta en eller
flera vårdgivarkategorier från en eller flera olika specialiteter. Vård och
omsorgsplanering och den överrapportering vi ger andra vårdgivare. Överrapportering
från andra vårdgivare dokumenteras under Vårdkontakter.
Administration avser den administrativa delen av arbete som inte är knuten till direkta insatser
hos patienten. Utfärdande av intyg, remisser, utskrift av patientens journal.
Sökord
Hjälpfrastext
Frastext
31
Ord/åtg – Samordn/Admin/
Planering
Samordning och planering
Konferens med patient avser
planering där patienten och/eller
närstående deltar.
Samordnad vårdplanering avser
planering i samband med utskrivning
från slutenvården
Samordnad individuell plan (SIP)
avser planering där minst två aktörer
från olika huvudmän deltar i
planeringen tillsammans med
patienten och eventuella närstående.
Vårdplanering avser planeringen där
patienten och/eller närstående deltar
med en eller flera ur vårdteamet.
Konferens utan patient avser
planering och samordning av vårdoch omsorgsinsatserna där patienten
inte är närvarande exempelvis vårdoch omsorgsplanering (motsvarar
teamträffar, gruppkonferenser eller
dylikt) Överrapporteringar till annan
vårdgivare. Närståendekontakt och
närståendestöd
GD001 Anmälan enligt lag
Vad: GD003 Intyg, omfattande
Hur: Intyg för bostadsanpassning
Vad: GD003 Intyg, omfattande
Hur: Intyg för spisvakt
Vad: QT011 Närståendestöd
Vad: XS001 Information och
rådgivning med företrädare för
patienten
Hur: personlig kontakt/per mail/per
telefon
XS007 Konferens med patient
XS008 Konferens om patient
Vad: XS005 Extern kontakt
Hur: Överrapportering till annan
vårdgivare
Klinik:
ZV025 Hembesök
Ange vilka som medverkar vid
planeringen.
Samordning av vården med ansvarig
läkare dokumenteras under
läkarkontakt.
utförd ord/åt samord/
admin/planering
sammanfattning samord/
admin/planering
Administration
Utfärdande av remisser, intyg,
utskrifter av patientens journal,
ansökan om bostadsanpassning.
Anmälan enligt lag.
Ange om åtgärden är utförd enligt
planering eller inte. Om åtgärden inte
har utförts i enlighet med planeringen
ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Medverkande:
32
Behandlande ordination/åtgärd
Nu befinner vi oss i den behandlande vårdloopen med dess behandlande ordinationer/åtgärder
eller som socialstyrelsen benämner dem som hälsoproblemåtgärdande vårdaktiviteter.
Stockholms stad har valt att använda begreppen från Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ):
övervakning, information/undervisning/rådgivning, stöd, träning, behandling, förskrivning,
omgivningsanpassning.







Övervakning/Observation – övervakning av vitala tecken, överkänslighetsreaktioner,
näringsintag
Information/undervisning/rådgivning - till patienten. Här dokumenterar vi inte
undervisning till vårdpersonal.
Stöd – patienten är den aktiva parten som med hjälp av muntlig guidning, coachning och
stöd själv genomför aktiviteten. Även emotionellt stöd genom samtal.
Träning – Patienten och personalen är aktiva. Patienten får träna på att utföra aktiviteten
eller träna funktionen med praktisk assistans. Patientens deltagande i olika former av
träning.
Omgivningsanpassning – boendemiljöanpassningar, kostanpassning.
Behandling – Personalen är aktiv och ger behandling i smärtreducerande (icke
farmakologisk), avslappnande, sårvårdande, klådstillande syfte.
Förskrivande - Information, utprovning, förskrivning, specialanpassning, träning och
uppföljning av hjälpmedel. Inkontinenshjälpmedel, förflyttningshjälpmedel,
kommunikationshjälpmedel, och annat.
I ordinationen/åtgärden ska VAD, HUR, NÄR och VEM dokumenteras i de fall det är
relevant.
VAD – vilken åtgärd som ska utföras
HUR – instruktionen till hur åtgärden ska utföras
NÄR – när ska åtgärden utföras, intervall, tid på dygnet, vid behov
VEM – vem som ska utföra åtgärden
Sökord
BEHANDLANDE
ORDINATION/ÅTGÄRD
Ord/åtg – Övervakning/
Observation
Hjälpfrastext
Frastext
Övervakning och observation
AV112 Viktmätning
QD008 Övervakning av vitala tecken
QD011 Övervakning av
överkänslighetsreaktion
QE003 Övervakning av näringsintag
QE007 Övervakning av
avföringsmönster
QE016 Övervakning av
kroppstemperatur
Signeras på signeringslista
utförd ord/åtg –
övervakning/ observation
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
33
sammanfattning –
övervakning/ observation
Ord/åtg – Information/
Undervisn/Rådgivn
utförd ord/åtg –
information/undervisn/
rådgivn
sammanfattning –
information/undervisn/
rådgivn
Ord/åtg – Stöd
utförd ord/åtg – stöd
sammanfattning – stöd
Ord/åtg – Träning
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Information, undervisning eller
rådgivning från hälso- och
sjukvårdspersonal till patienten eller
närstående om patientens hälsa och
vård, inför operationer, om kost,
medicinering, smärta.
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Stöd till patienten att själv genomföra
aktiviteten genom muntlig guidning,
coachning och samtal, även för
emotionellt stöd.
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Patienten får träna på att utföra
aktiviteten eller träna funktionen med
praktisk assistans. Patientens
deltagande i olika former av träning.
QV001 Information/undervisning om
hälsa-ohälsa
QV004 Information/undervisning om
undersökningar och behandlingar
QV005 Information/undervisning om
kostfrågor
QV006 Information/undervisning om
medicinering
QV007 Information/undervisning om
smärta
QA009 Stöd vid oro
QE006 Stöd för regelbunden
tarmtömning
QF003 Inkontinensvård
QK007 Krishantering
QK008 Stöd vid sorgearbete
QN022 Matning
QX002 Minskning av risken för att
en individ skadar sig själv
Signeras på signeringslista
QA012 Afasiträning
QB001 Balansträning
QD012 Andningsträning
QG001 Rörlighetsträning
QG003 Muskelfunktions- och
styrketräning
QG005 Koordinationsträning
QM007 Förflyttningsträning
QM013 Träning av finmotorik
34
QM014 Träning i att använda arm
och hand
QM015 Gångträning
QM017 Träning i att röra sig på
omkring olika sätt
QN004 Träning i att tvätta sig
QN007 Träning i kroppsvård
QN010 Träning i munvård
QN013 Träning i att sköta sina
toalettbehov
QN016 Träning av på- och
avklädning
QN019 Träning i att äta och dricka
QV012 Gruppträning
Signeras på signeringslista
utförd ord/åtg – träning
sammanfattning – träning
Ord/åtg –
Omgivningsanpassning
utförd ord/åtg –
omgivningsanpassning
sammanfattning –
omgivningsanpassning
Ord/åtg – Behandling
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Ordinationer/åtgärder som syftar till
att anpassa boendemiljön, produkter
och teknik i det dagliga livet,
produkter och substanser (mat och
dryck, konsisten och beredning).
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Hälso- och sjukvårdspersonalen är
aktiv vid en behandling, patienten
mer passiv som mottagare.
Icke farmakologiska
smärtbehandlingar,
DV051 Nutritionsbehandling,
individuellt anpassad kost
QE005 Underlättande av sväljning
(konsistensanpassning, sittställning)
QT003 Anpassning av produkter och
teknik i det dagliga livet
QT004 Utprovning och/eller
tillverkning av ortos
QT012 Omgivningsanpassning
QT014 Bearbeta omgivningen i
våldsförebyggande syfte
Signeras på signeringslista
DA001Akupunktur
DA021 Transkutan nervstimulering
TENS
QB007 Massage
QB008 Smärtreducerande behandling
35
cirkulationsfrämjande, profylax,
sårvård, kroppsplacering.
utförd ord/åtg – behandling
sammanfattning –
behandling
Ord/åtg – Förskrivning
utförd ord/åtg –
förskrivning
sammanfattning –
förskrivning
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Information, utprovning,
förskrivning, specialanpassning,
träning och uppföljning av
hjälpmedel som ingår i
hjälpmedelsförteckningen.
Under förskrivning dokumenterar du
hela förskrivningsprocessen.
Förskrivning av hjälpmedel,
utrustning, produkter och teknik för
förflyttningar, transport,
kommunikation, antidecubitus,
inkontinens.
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
QB011 Fysikaliskbehandling (värme,
kyla, ultraljud)
QD002 Cirkulationsbefrämjande
åtgärder
QD009 Blodstillning
QH001 Trycksårsprofylax
QH008 Sårvård
QH009 Ärrbehandling
QH011 Klådstillande behandling
QM004 Kroppsplacering
Signeras på signeringslista
GA023 Utprovning och förskrivning
av rullstol
GA025 Utprovning och förskrivning
av övriga hjälpmedel (exklusive
rullstol)
Träning och utbildning av
förflyttning med rullstol
utprovning av inkontinenshjälpmedel
i samband med kontinensutredning.
Information om hjälpmedlet och hur
det ska användas till patient och/eller
närstående
Anpassning av
Uppföljning av
Träning och utbildning av
förflyttning med rullstol
För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Läkarkontakt och beroendeordinationer
Läkarkontakt och beroendeordinationer kan vara en del av både den utredande och den
behandlande vården, beroende på syftet med kontakten och ordinationen.
36
Beroendeordinationer innebär att någon med annan är ansvarig för ordinationen. Det är viktigt
att ange vem som är ansvarig, vilken läkare/klinik samt att ordinationen innehåller tillräckliga
instruktioner om HUR ordinationen ska utföras.



Läkarkontakt – dokumentera typ av kontakt och syftet med kontakten. Dokumentera inte
vad läkaren gör. Om läkarkontakten leder till en ordination dokumenteras denna som en
beroendeordination. Sökordet Läkarkontakt kan inte knytas till en Hälsoplan. Brytpunkt
dokumenteras under Läkarkontakt.
Beroendeordination läkemedel – avser alla läkemedelsordinationer som ges av
sjuksköterska eller efter delegation för vid behovsmedicinering, tillfälliga doser,
injektioner, plåster och annat.
Beroendeordination annat – avser alla andra ordinationer som någon annan ansvarar för
(läkare, specialist sjuksköterska) Urinkateter, sond, syrgas, provtagning.
Sökord
Läkarkontakt
Hjälpfrastext
När legitimerad personal och/eller
patienten har kontakt med läkare.
Frastext
Läkarbesök, syfte:
Läkarkontakt, syfte:
Telefonkontakt, syfte:
Ange typ av kontakt:
Läkarbesök - mötet mellan läkare och Brytpunkt
patient
Läkarkontakt - samtal mellan läkare
och legitimerad personal
Telefonkontakt - mellan läkare och
legitimerad personal
Åtgärder relaterat till ordinationer
skrivs på respektive sökord. Ange
orsaken till kontakten.
Ordination -.
Beroendeordination
läkemedel
Brytpunkt när läkare beslutar om
palliativ vård i livets slutskede. Att
palliativ vård har inletts
dokumenteras även under Observera.
Avser alla läkemedelsordinationer av
vid behovsmedicinering, enstaka
doser, injektioner, plåster och annat.
Ange orsaken
Vad: DT008 Läkemedelstillförsel,
orsak:
Hur: enligt ordination läkemedelslista
När: enligt ordination vid behov
Vem: sjuksköterska
Ansvarig läkare/klinik:
Vad: DT008 Läkemedelstillförsel,
orsak:
Hur: enligt generella ordinationslistan
Vad: DT008 Läkemedelstillförsel,
orsak:
Hur: efter telefonordination se
ordinationshandling
Vad: DD002 Borttagande av
vaxpropp (exklusiv spolning)
Vad: DJ009 Lavemang
37
utförd beroendeord
läkemedel
sammanfattning
beroendeord läkemedel
Ordination -.
Beroendeordination annat
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
Under utförd åtgärd dokumenteras
alla fakta om given dos läkemedel,
enligt ordination.
Sammanfattning av utförda
ordinationer. För att kunna
dokumentera sammanfattningen av
ordinationen/ åtgärden gå till fliken
Plan.
Avser alla andra ordinationer som
någon annan ansvarar för (läkare,
specialist sjuksköterska) Urinkateter,
sond, syrgas, provtagning.
Vad: DQ020 Smörjning (avser
läkemedel)
Vad: DT030 Vaccination
Vad: DV046 Läkemedelsbehandling,
utdelning av dosett eller enstaka dos
Vad: DV055 Nutritionsbehandling,
parenteral nutrition
Vad: QD014 Syrgasbehandling
Vad: QE014 Övervakning och
korrigering av saltbalansen
Vad: QF006 Peritonealdialys
Vad: QT002 Läkemedelsdispensering
Signeras på signeringslista
Utfört enligt ordination.
given dos:
ej utfört enligt ordination, orsak:
Vad: AV034 Provtagning
Vad: DG012 Rensugning av
luftvägar
Vad: DJ011 Stomikontroll
Vad: DK017 Spolning av urinblåsa
Vad: DK020 Spolning av urinkateter
Vad: DK021 Borttagande av
urinkateter
Vad: DP005
Kompressionsbehandling
Vad: DV065 Sondmatning
Vad: QD004 Skötsel av central
venkateter
Vad: QD005 Skötsel av perifier
venkateter
Vad: QD013 Skötsel av endotracheal
eller trachealtub
Vad: QE015 Övervakning av
blodsockernivå
Vad: QH008 Sårvård
Vad: TKC20 Kateterisering av
38
utförd beroendeord annat
sammanfattning
beroendeord annat
Ange om åtgärden är utförd enligt
ordinationen eller inte. Om åtgärden
inte har utförts i enlighet med
ordinationen ange orsaken.
Sammanfattning av utförda
ordinationer. För att kunna
dokumentera sammanfattningen av
ordinationen/ åtgärden gå till fliken
Plan.
urinblåsa (inklusive skötsel av KAD)
Signeras på signeringslista
Utfört enligt ordination
ej utfört enligt ordination, orsak:
Palliativ vård i livets slutskede
Efter beslut (brytpunkt) om att vården byter inriktning från behandlande vård till
symtomlindring i den sena palliativa vården i livets slutskede dokumenteras allt om patientens
vård under planen Palliativ vård i livets slutskede.
De kopplade ordinationer/åtgärder som dokumenteras under Ord/åtg – Vård i livets slutskede
behandlar alla typer av åtgärder/ordinationer:
 undersökningar/bedömningar övervakning sjuksköterskan själv utför
 vårdåtgärder/ordinationer som vårdpersonalen utför
 vid behovsmedicinering i form av injektioner
 läkarkontakter i samband med vårdinsatser
 närståendestöd före, under och efter livets slut
Under Ord/åtg – Vård i livets slutskede dokumenterar du vad som ska bedömas, åtgärdas
övervakas och under utförd ord/åtg vård i livets slutsskede dokumenterar du vad du utfört
eller resultatet av din bedömning, åtgärd eller kontakt. Detta är ett avsteg från reglerna för all
annan dokumentation och syftar till att hålla samman dokumentationen och öka kvaliteten i
den palliativa vården.
Exempel
Under Ord/åtg – Bedömning och övervakning av kroppsfunktioner dokumenterar du att
sjuksköterska ska övervaka/bedöma huden, andingen, cirkulationen, oro och smärta minst var
X timme och vid behov. Under utförd ord/åtg vård i livets slutskede skriver du att patienten
har rosslande andning, är blek och svettig i ansiktet, har oregelbunden och svag puls, Abbey
Pain Scale 3.
Sökord
Palliativ vård i livets
slutskede
Hjälpfrastext
Efter av läkare beslutad brytpunkt
och ändrad inriktning för vården från
behandlande till enbart
symtomlindrande dokumenteras allt
som rör patientens vård under denna
plan.
Frastext
Palliativ vård i livets slutskede
Avsett hälsotillstånd –
Beskriver målet med vården.
En värdig död med god
39
palliativ vård
Uppnått hälsotillstånd –
palliativ vård
Ord/åtg – Vård i livets
slutskede
symtomlindring och största möjliga
välbefinnande för patienten.
Här dokumenteras alla bedömningar,
övervakningar, vårdåtgärder och
kontakter som sker efter att den
palliativa vården i livets slutskede
inletts
Bedömningar och övervakning av
smärta, andning, cirkulation, oro,
medvetandegrad, smärta, hud.
Bedömning och anpassning av
boendemiljön, klädsel, sängklädsel,
temperatur, vädring, positionering.
Kontakt med närstående, läkare,
annan hälso- och sjukvårdspersonal
samt omvårdnadspersonal före under
och efter livets slut.
Vårdåtgärder aktuella i palliativ vård
i livets slut så som munvård,
lägesförändringar.
Läkemedelstillförsel vid tecken på
oro och/eller ångest, illamående,
smärta eller rosslig andning.
Resultatet av bedömningen,
övervakningen, åtgärden
dokumenteras under utförd ord/åtg –
vård i livets slutskede och inte enligt
ordinarie rutin under
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur.
Vad: Bedömning och övervakning av
kroppsfunktioner
Hur: Bedömning, analys och
övervakning av smärta (Abbey Pain
Scale), andningsfunktion,
medvetandegrad, oro,
urineringsfunktioner, illamående, hud
Vad: QN012 Fullständigt utförande
av munvård
Hur: Munvård enligt instruktion med
av sjuksköterska förberedd
munvårdsbricka.
När:
Vem: sjuksköterska,
omvårdnadspersonal efter instruktion
Signeras på signeringslista.
Kontakta sjuksköterska vid avvikelse
Vad: QH001 Trycksårsprofylax inkl
lägesändring
Hur:
När:
Vem: personal i omvårdnaden
Signeras på signeringslista.
Vad: Bedömning av
omgivningsfaktorer
Hur: bedömning och åtgärder
avseende sängmiljön, temperatur, ljus
och ljud i rummet, klädsel,
positionering.
När: efter behov
Vem: sjuksköterska, arbetsterapeut,
sjukgymnast/fysioterapeut eller
omvårdnadspersonal
Vad: Närståendestöd
Hur: Praktiskt och emotionellt stöd
till närstående genom samtal och
praktiskt stöd av närståendes
delaktighet i vården
Vad: Läkemedelstillförsel – vid
tecken på oro och/eller ångest
Hur: enligt ordination
När: enligt ordination
40
Vem: Sjuksköterska
Vad: Läkemedelstillförsel – vid
tecken på smärta
Vad: Läkemedelstillförsel – vid
tecken på illamående
Vad: Läkemedeltillförsel – vid
rosslande andning
Vad: XV014 Extra-vak
Vem: sjuksköterska
Vem: omvårdnadspersonalen efter
instruktion
Utförd ord/åtg vård i livets
slutskede
sammanfattning ord/åtg
vård i livets slutskede
Här dokumenterar du alla resultat av
bedömningar, övervakningar och
vårdåtgärder, alla kontakter och alla
givna läkemedel enligt ordination
(administrationssätt, läkemedel, dos.)
Sammanfattning av utförda
åtgärder/ordinationer för vård i livets
slutskede. För att kunna dokumentera
sammanfattningen av ordinationen/
åtgärden gå till fliken Plan.
Vid vårdtidens slut
När en patient flyttar eller avlider ska en epikris skrivas med uppgifter om vårdtiden, vilken
vårdenhet som ansvarat för vården, vårdens inriktning, vidtagna vårdåtgärder och annat.
Alla åtgärder som vidtas efter att en patient avlidit dokumenteras under Ord/åtg –
Omhändertagande av avliden.
Sökord
AVLIDEN
Ord/åtg Omhändertagande
av avliden
EPIKRIS
Hjälpfrastext
Datum och tidpunkt för dödsfallet.
Ange även om dödsfallet sker på
annan plats exempelvis på sjukhus.
Alla åtgärder som vidtas efter
patienten avlidit, praktiska åtgärder,
kontakt med läkare, efterlevandestöd.
Vem är informerad? Vad är bestämt
om transport och förvaring? Om
personliga tillhörigheter och/eller
läkemedel är överlämnade till
dödsboet, namn.
Vårdtid:
Utskriven från boendeenhet:
Enhetens adress:
Telefonnummer:
Patienten samtycker till att epikris
Frastext
Borttagande av kateter/infart
Efterlevandestöd
Epikris – avliden
Vårdtid:
Vårdenhet:
Enhetens adress:
Telefonnummer:
41
lämnas till
Namn på mottagande enhet,
telefonnummer och
Stadsdel/kommun:
Sammanfattning av genomförd vård
och omsorg och rehabilitering
Epikris vid flytt till annan
vårdenhet/vårdgivare
Utskrivnings/avslutsorsak
Vårdtid:
Flytt till annat boende, flytt till
Utskriven från boendeenhet:
ordinärt boende eller avliden.
Enhetens adress:
Telefonnummer:
Vilka som har varit ansvariga för
Patienten samtycker till att epikris
patientens vård, behandling och
rehabilitering
lämnas till
Namn och telefonnummer till
Namn på mottagande enhet:
Sjuksköterska, Arbetsterapeut och
Telefon:
Sjukgymnast/Fysioterapeut.
Stadsdel/kommun:
Utskrivningsorsak/avslutsorsak:
Sammanfattning av genomförd vård
och omsorg och rehabilitering
Vilka som varit ansvariga för
inklusive planerade och påbörjade
patientens vård, behandling och
ordinationer/åtgärder.
rehabilitering
Namn och telefonnummer till:
Patientens aktuella hälso- och
Sjuksköterska:
funktionstillstånd vid utskrivningen
Inklusive uppmärksamhetssignalerna: Arbetsterapeut:
Överkänslighet, Varning, Smitta och Fysioterapeut/sjukgymnast:
Observandum.
Sammanfattning av genomförd vård
och omsorg och rehabilitering
Behov av hjälpmedel
Patientens aktuella hälso- och
Medföljer vid flytt:
Medföljer inte:
funktionstillstånd vid utskrivningen
Behov av hjälpmedel
Patientens upplevda hälsotillstånd
Medföljer vid flytt:
Bedömning utifrån patientens
Medföljer inte:
hälsotillstånd
utifrån genomförda riskbedömningar Patientens upplevda hälsotillstånd
och pågående planer (Resurs-RiskBedömning utifrån patientens
Problemdiagnos).
hälsotillstånd
Närstående, förvaltare eller god man Närstående, förvaltare eller god man
Andra kontinuerliga läkarkontakter
Andra kontinuerliga läkarkontakter
Epikris – rehab
Vårdtid:
Utskriven från boendeenhet:
Enhetens adress:
Telefonnummer:
Patienten samtycker till att epikris
lämnas till
Namn på mottagande enhet:
Telefon:
Stadsdel/kommun:
Utskrivningsorsak/avslutsorsak:
Vilka som varit ansvariga för
42
patientens vård, behandling och
rehabilitering
Namn och telefonnummer till:
Arbetsterapeut:
Fysioterapeut/sjukgymnast:
Sammanfattning av genomförd vård
och omsorg och rehabilitering
Patientens aktuella hälso- och
funktionstillstånd vid utskrivningen
Behov av hjälpmedel
Medföljer vid flytt:
Medföljer inte:
Patientens upplevda hälsotillstånd
Bedömning utifrån patientens
hälsotillstånd
43