terapiNytt nr 2/2015

terapiNytt
Information från Läkemedelskommittén Halland Nr 2 • 2015
- Dos-tjänsten i Halland
- Nyheter från Läkemedelsverket/PRAC
- Förskrivningen av paracetamol ökar i Halland utvärdera behandlingen
- Akutpreventivmedlet ellaOne är nu receptfritt men dålig
lagerhållning på apotek
- Vad kan vi vinna på biosimilarer
- BrowZine
- Äldre och läkemedelsbehandling vid depression
- Avvikelser ska markeras med “obs” på receptet
Sommaren
2015
Ur innehållet bl. a.
- Från ordföranden
- TLV beslut
- För sjuksköterskor
Ordför
har orande
det
Vinden tar i, regnet slår mot rutan och sommaren är snart här!
Under våren har Läkemedelskommittén genomfört två
seminarieserier.
Den första serien handlade om diabetes där problemet
med diabetiska fotsår uppmärksammades. Halland
har tidigare legat relativt lågt, 2006 - 2008 genomgick
315/100 000 diabetiker över 60 år amputation ovan fotleden, motsvarande i hela riket var då 378/100 000 och
Halland hade då den fjärde lägsta amputationsfrekvensen. 2009 - 2012 amputerades 352/100 000 diabetiker
över 40 år ovan fotleden mot 253/100 000 i riket och
208/100 000 i Skåne. Det finns ett stort behov av att de
som först träffar patienter med fotsår är välinformerade
och välutbildade om vikten av att kartlägga orsakerna
till såret - är det cirkulationssvikt, neuropati eller någon
annan orsak bakom. Seminarierna har stimulerat diskussion kring problemet i sjukhusledningen och diabetesgruppen och förhoppningsvis kan detta leda till
förändringar framöver i hur vi behandlar diabetiker både
förebyggande och när såret uppstår. Kunskapen om att
en patient utan symptom från benet kan ha en kritisk
ischemi är inte allmänt spridd.
de genomförda upphandlingarna pågår överprövningar.
Hur doskartan ser ut i landet nästa år är därför för närvarande oklart. I Halland ledde den nyss genomförda
upphandlingen av DOS-tjänsten till att en nygammal
leverantör tilldelades uppdraget men även här pågår en
överprövning. Förra gången tjänsten upphandlades gick
vi från ett monopol till en omreglerad marknad vilket var
en stor utmaning för alla inblandade. Den nuvarande
upphandlingen har gjorts med större kunskap om doshanteringen och vad som krävs för att genomföra leverantörsbyte på bästa möjliga sätt.
Många har åsikter och synpunkter i läkemedelsfrågor –
hör gärna av dig till redaktionen om det är något du vill
ha belyst eller skriv själv en artikel och framför dina åsikter! En skön sommar önskar vi alla våra läsare!
Claes Lagerstedt
ordförande
En fråga som kommer att vara aktuell under hösten och
början på nästa år är dosläkemedel. Sedan marknaden
omreglerades och region Halland genomförde den första
upphandlingen för 2 år sedan har regionens kostnader
för dostjänsten minskat med ca 5 kr per patient och dygn.
Eftersom det finns nästan 6 000 patienter med dostjänst
i Halland innebär detta att kostnaderna för tjänsten har
minskat med ca 10 mkr.
Nu har flera landsting inklusive Halland genomfört nya
upphandlingar och fler landsting är på gång. För flera av
2
TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) har
avslutat andra delen av sin granskning av inhalationsläkemedel vid respiratoriska sjukdomar efter att ett antal
företag sänkt priserna på sina produkter. Under omprövningen har TLV även beslutat att den begränsning som
har funnits för Alvesco tas bort.
TLV har i två omgångar omprövat inhalationsläkemedel
mot astma och KOL. Den första omgången rörde kombinationsprodukter och vi presenterade denna i TN 4:2014.
Den andra omgången rörde monoprodukter och har nu
också avslutats. Efter att en rad prissänkningar genomförts under pågående granskning har TLV nu som följd av
dessa beslutat att avskriva denna andra omgång.
När omprövningen startade hade dessa monoprodukter
en sammanlagd försäljning på cirka 520 miljoner kr per
år (AUP), varav 290 miljoner kronor inom läkemedelsförmånerna. Till följd av de prissänkningar som omprövningen medfört minskar den totala kostnaden med cirka
70 miljoner kr per år (AUP). Samtliga produkter kvarstår i
högkostnadsskyddet med generell subvention. Prissänkningarna infördes 1 april 2015.
Den andra seminarieserien har avhandlat inkontinens,
endometrios och klimakteriesubstitution och blev också
mycket uppskattat och spred kunskaper inom ett område
som inte alla kollegor har kunskap om, inte minst när det
gäller endometrios som har kallats den glömda sjukdomen. Föreläsningsmaterialet finns som vanligt tillgängligt
på vår hemsida.
En ständigt aktuell fråga är hur vi skall hålla den gemensamma läkemedelslistan uppdaterad. Varje gång du
öppnar listan bör du kontrollera att behandlingen är
adekvat och stämma av med patienten hur hen tar medicinerna. Ett förslag finns nu att man med en knapptryckning i NCS läkemedelslista direkt skall kunna registrera
att detta är gjort vilket förhoppningsvis skall kunna
underlätta processen.
Steg två avskrivs - omprövningen av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL
avslutas
Under omprövningen har priset på
följande produkter sänkts:
Asmanex
Fluticasone Cipla
Flutide Diskus
Flutide Evohaler
Novopulmon Novolizer
Onbrez Breezhaler
Oxis Turbuhaler
Pulmicort Turbuhaler
Serevent Diskus
Ventilastin Novolizer
Ventoline Diskus
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
För mer information se www.tlv.se.
Dos-tjänsten i Halland
Region Halland och Västra Götalandregionen har under
2014 gemensamt genomfört upphandling av dostjänsten.
Beslutet att tilldela Apoteket AB har dock överprövats
och ärendet är ännu inte avgjort. Regionerna har valt att
förlänga det nuvarande avtalet med Apotekstjänst ytterligare fyra månader av patientsäkerhetsskäl.
Det innebär att övergången planeras till perioden 15
januari – 15 februari 2016.
Ann-Kristin Ottersgård-Brorsson
Utvecklare
Rättelse
Terapirekommendationer 2015 –
nyheter och förändringar
Under stycket om gynekologi angavs att Exlutena var
ett mellandoserande gestagen. Detta är inte korrekt
utan Exlutena är ett lågdoserande gestagen.
Texten borde ha lydit:
Exlutena (lynestrenol) ett lågdoserande gestagen har
tillkommit på reklistan som alternativ till Mini-Pe,
men är dock utanför förmånen.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
3
Nyheter från Läkemedelsverket/PRAC
Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté (PRAC) har den senaste tiden slutfört
sina granskningar av de relativt vanliga läkemedlen hydroxizin och ibuprofen. Kommittén har dessutom inlett en granskning av kortikosteroider vid KOL.
Rekommendation om sänkt maxdos för
Atarax (hydroxizin)
Granskningen av läkemedel som innehåller
hydroxizin med avseende på risken för QTförlängning och torsade de pointes har slutförts
och Läkemedelsverket rekommenderar nu
bland annat sänkta maxdoser för dessa läkemedel.
Hydroxizin är ett antihistamin som i Sverige ingår i läkemedlen Atarax, Atyxine och Hydroxyzine EQL. Läkemedlen är godkända för behandling av urtikaria och klåda
samt för att behandla symtom av ångest och oro.
Den ökade risken för störningar av hjärtrytmen har
i granskningen bekräftats av kliniska data och data
erhållna efter läkemedlets godkännande. I de flesta fall
fanns dock andra riskfaktorer, störningar i elektrolytbalansen eller annan samtidig behandling som kan ha varit
bidragande.
Risken kan därför minskas genom åtgärder riktade mot
dessa riskfaktorer och genom att användningen av
hydroxizin begränsas till lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid.
I de halländska Terapirekommendationerna omnämns
Atarax som tilläggsbehandling vid akut urtikaria samt vid
paniksyndrom. Inga nya förändringar i rekommendationer införs gällande behandling vid dessa diagnoser men
hänsyn bör naturligtvis tas till de nya restriktioner som
Läkemedelsverket rekommenderar innan behandling
sätts in.
Följande restriktioner rekommenderas:
•
•
•
Den maximala dygnsdosen för vuxna bör begränsas till 100 mg.
Den maximala dygnsdosen för barn som väger
under 40 kg bör vara 2 mg/kg kroppsvikt.
Barn som väger över 40 kg bör ges vuxendos.
Användning är inte rekommenderad till äldre
patienter på grund av att de har minskad eliminering av hydroxizin och större känslighet för antikolinerga effekter och andra biverkningar.
Om behandling av äldre inte kan undvikas bör
dygnsdosen inte överskrida 50 mg.
4
•
•
Användning av hydroxizin är kontraindicerat
hos patienter med känd förvärvad eller medfödd
QT-förlängning, eller med en känd riskfaktor för
QT-förlängning så som kardiovaskulär sjukdom,
signifikanta störningar i elektrolytbalansen (hypokalemi, hypomagnesemi), familjär förekomst av
plötslig hjärtdöd, signifikant bradykardi, eller samtidig användning av läkemedel som är kända för
att ge QT-förlängning och/eller inducera torsade
de pointes.
Användning ska ske med försiktighet hos patienter
som har bradykardi eller använder läkemedel som
inducerar hypokalemi. Försiktighet krävs även när
hydroxizin ges tillsammans med potenta hämmare av alkoholdehydrogenas eller CYP3A4/5.
Produktinformation, Fass och bipacksedlar kommer att
kompletteras med denna nya information!
mellan ibuprofen och låga doser acetylsalicylsyra (ASA),
när ASA används för att minska risken för hjärtinfarkt
och stroke. PRAC konstaterade att ibuprofen i laboratoriestudier minskat ASAs antikoagulerande effekt. Det är
dock ännu oklart om långtidsanvändning av ibuprofen
minskar nyttan med lågdos ASA hos patienter. Tillfällig
användning av ibuprofen förväntas inte påverka nyttan
med lågdos ASA.
PRAC anser att nyttan med ibuprofen även vid tillfällig
samtidig behandling med ASA, överväger riskerna, men
rekommenderar följande restriktioner:
Den ökade risken har i granskningen fastställts genom
granskning av ibuprofendata i flera vetenskapliga artiklar,
däribland kombinerade analyser av ett stort antal kliniska
studier (så kallade meta-analyser) och data från populationsbaserade studier. Granskningen omfattar inte ibuprofenläkemedel i form av gel eller spray som appliceras
på huden. Den ökade risken gäller alltså endast vid doser
på 2400 mg eller mer per dygn. Någon ökad risk sågs
inte vid doser upp till 1200 mg per dygn, vilket är den
högsta godkända receptfria dygnsdosen av ibuprofen.
PRAC konstaterar att risken med höga doser ibuprofen
är densamma som för COX-2-hämmare och diklofenak,
som också tillhör gruppen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
PRAC granskade även data angående interaktionen
PRAC rekommenderar att produktinformationen för
dessa läkemedel uppdateras med aktuell kunskap om
risken för osteonekros i käken och att patientkort tas
fram för att påminna och informera om åtgärder som
kan minska den.
Patientkorten ska påminna patienten om:
•
Nyttan med behandlingen.
•
Risken för osteonekros i käken under behandlingen.
•
Doser om 2400 mg eller mer per dygn bör undvikas hos patienter med allvarliga underliggande
hjärtkärlbesvär, såsom hjärtsvikt, annan hjärtsjukdom eller cirkulationsproblem.
•
Behovet av att informera läkare/sjuksköterka om
alla eventuella tandbesvär innan behandling påbörjas.
•
•
Vikten av god tandhygien under behandlingen.
Ibuprofen bör också undvikas hos patienter som
tidigare haft hjärtinfarkt eller stroke.
•
•
Läkaren bör dessutom noggrant utvärdera varje
patients riskfaktorer för hjärtkärlbiverkningar
innan långtidsbehandling med ibuprofen inleds,
särskilt när höga doser krävs. Exempel på riskfaktorer är rökning, högt blodtryck, diabetes och höga
kolesterolnivåer i blodet.
Behovet av att informera sin tandläkare om sin
behandling samt att kontakta läkare och tandläkare
om mun- eller tandbesvär uppstår under behandlingen.
Efter att PRAC:s rekommendation har passerat EU-kommissionen kommer produktinformation, Fass och bipacksedlar för ibuprofenläkemedel uppdateras i enlighet med
ovanstående.
Uppdaterade råd för användning av höga
doser ibuprofen
PRAC:s granskning av ibuprofen med avseende
på risken för hjärtkärlbiverkningar bekräftar
att en riskökning finns hos de patienter som
tar höga doser ibuprofen. Rekommendationen
är därför att doser på 2400 mg per dygn eller
mer bör undvikas hos patienter med allvarliga
underliggande hjärtkärlbesvär.
tumörsjukdomar men att risken kan minskas ytterligare
med de åtgärder som nu införs.
Nya åtgärder för att minska risken för
osteonekros i käken med zoledronsyra
och denosumab
PRAC rekommenderar uppdaterad produktinformation och särskilda patientkort för dessa
läkemedel. Liknande åtgärder kommer att
övervägas för övriga intravenösa bisfosfonater i
samband med periodiska granskningar de närmaste åren.
PRAC har nu avslutat ett antal periodiska granskningar av
läkemedel som innehåller zoledronsyra (Aclasta, Zometa
och generiska produkter till Zometa) och denosumab
(Prolia och Xgeva). Dessa läkemedel används för att
behandla sjukdomar som påverkar benvävnaden, t.ex.
vissa tumörsjukdomar och benskörhet.
Risken för att utveckla osteonekros (benvävnadsdöd)
i käken vid användning av dessa läkemedel är sedan
tidigare välkänd. PRAC konstaterar att risken är mycket
liten hos patienter som behandlas för osteoporos, men
större hos patienter som behandlas med högre doser vid
Inhalationssteroider vid kroniskt
obstruktiv lungsjukdom granskas
Den europeiska läkemedelsmyndigheten
EMA har beslutat att genom PRAC inleda en
detaljerad granskning av den sedan tidigare
kända risken för lunginflammation med inhalerade kortikosteroider då de används vid
kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Risken för lunginflammation med inhalerade kortikosteroider är känd sedan 2007, då en studie visade att
patienter som behandlades med flutikason löpte högre
risk att utveckla lunginflammation än patienter som fick
placebo (overksam behandling). Sedan dess har nya studier och kombinerade studieresultat (metaanalyser) för
läkemedelsklassen bidragit med ytterligare information
om denna risk.
Granskningen har inletts på begäran av EU-kommissionen. Alla tillgängliga data om risken för lunginflammation med inhalerade kortikosteroider vid KOL kommer nu
att granskas och behovet av uppdaterade råd till förskrivare inom EU kommer att bedömas.
I Sverige ingår följande kortikosteroider för inhalation
i läkemedel som är godkända för behandling av KOL:
beklometason, budesonid och flutikason.
För ytterligare information se Läkemedelsverkets hemsida.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
5
Förskrivningen av paracetamol ökar i Halland –
utvärdera behandlingen!
De senaste åren har förskrivningen i Halland av de svaga opioiderna kodein och tramadol minskat, och Norspan har
ökat, vilket följer terapirekommendationerna.
DDD
Kodein
Tramadol
Norspan
Paracetamol, DDD
900 000
800 000
2012
700 000
2013
600 000
2014
500 000
400 000
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
Ålder
45-49
150 000
40-44
0
35-39
200 000
30-34
100 000
25-29
250 000
20-24
200 000
15-19
300 000
10-14
300 000
5-9
350 000
0-4
400 000
Tabell 4. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
100 000
50 000
0
2012/H1
2012/H2
2013/H1
2013/H2
2014/H1
2014/H2
Tabell 1. Källa: eHälsomyndigheten
Paracetamol är ett baspreparat vid nociceptiv smärta.
För flera vårdvalsenheter ligger nu paracetamol i topp av
kostnaden för förskrivningen av olika läkemedel. I Halland 2012-2014 har antalet patienter som behandlats med
paracetamol ökat med 10 % och DDD/1000 invånare har
ökat med 15 %. Störst procentuell ökning av antal patienter var i åldergruppen 25-29 år (+ 33 %) och 70-74 år
(+ 17 %). För DDD var den procentuella ökningen störst i
åldergruppen 20-29 år (+ 49 %) och störst absolut ökning
(antal DDD) var i åldergruppen 70-74 år (+ 99997 DDD =
+ 30 %).
Paracetamol, antal patienter 2014
6000
2012-2014 ökade förskrivningen av Alvedon 665 mg långverkande tabletter i DDD med 119 % (mer än en fördubbling), samtidigt som övrig paracetamol minskat med
24 %.
Alvedon 665 mg kan användas när kontinuerlig behandling med paracetamol behövs, 2 tabletter 3 gånger
dagligen ger 4 gram paracetamol, vilket är den högsta
rekommenderade dygnsdosen. Men till äldre bör dosen
reduceras, 2-3 gram per dygn är ofta tillräckligt.
Paracetamol, DDD/1000 inv. 2014
3000
2000
1000
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
0
Ålder
Tabell 2. Källa: Socialstyrelsen
Övrig paracetamol
Tabell 3. Källa: Socialstyrelsen
Alvedon 665 mg
Övrig paracetamol
14 000 000
12 000 000
10 000 000
8 000 000
6 000 000
4 000 000
2 000 000
0
2012
2013
2014
2012
2013
2014
Tabell 6. Källa: eHälsomyndigheten
Tabell 5. Källa: eHälsomyndigheten
Sammanfattning
En ökande förskrivning av Alvedon 665 mg ligger bakom
Burk 100 st
Pris
Pris/DDD
ökningen av den totala paracetamolförskrivningen. Fler
Alvedon 500 mg
65 kr
3,90
patienter behandlas och med högre doser. Som för alla
Alvedon 665 mg
83 kr
3,74
läkemedel är det viktigt att utvärdera effekten. Ompröva
Källa: SIL Online
Ålder
Paracetamol, kronor
16 000 000
4 500 000
4 000 000
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
1 000 000
500 000
0
Alvedon 665 mg är i nuläget billigare per DDD än vanliga
500 mg tabletter:
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
4000
6
Alvedon 665 mg
100 000
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
5000
Paracetamol, DDD (1 DDD = 3 gram)
långtidsbehandling, överväg dosminskning och utsättningsförsök. För äldre rekommenderas högst 3 gram
paracetamol per dygn.
Johan Bergström
Informationsläkare
7
Akutpreventivmedlet ellaOne är nu receptfritt
men dålig lagerhållning på apotek
Av de akutpreventivmedel som finns på marknaden är
ellaOne (ulipristal) det med säkrast effekt och längst
verkningstid. Det har dock haft nackdelen att det sedan
introduktionen har varit receptbelagt och krävt kontakt
med vården. Läkemedlet har nu fått status som receptfritt men ännu är lagerhållnigen på apoteken dålig vilket
än så länge begränsar nyttan av beslutet.
På marknaden finns två typer av akutpreventivmedel.
De som är baserade på levonorgestrel (Norlevo och
Postinor) samt ulipristal (ellaOne). Vi har tidigare skrivit
i Terapinytt om de kliniska studier som visat att effektiviteten för levonorgestrel är beroende av kvinnans vikt och
som lett till att dessa preparat inte rekommenderas som
akutpreventivmedel till kvinnor som väger över 75 kg.
Fördelen med dessa preparat har dock varit att de varit
receptfria.
Ulipristal har liknande verkningsmekanism som levonorgestrel, men har längre verkningstid och har än så länge
inga begränsningar gällande kroppsvikt. En engångsdos
av ulipristal kan tas upp till 120 timmar efter ett oskyddat
samlag och ulipristal har i jämförande studier visat bättre
effektivitet än levonorgestrel. Nackdelen med preparatet
har varit behovet att skriva det på recept men det är alltså
nu även det receptfritt.
Lagerhållningen på apoteken är dock än så länge dålig,
på många apotek är preparatet en beställningsvara. Detta
är så klart olyckligt när det gäller ett läkemedel med ett
begränsat tidsfönster för användande. Att lagerhållningen är dålig kan hänga ihop med att försäljningen av
ulipristal på recept i Halland varit i princip obefintlig. Det
såldes färre än tre förpackningar per månad under 2014
att jämföra med hela marknaden för akutpreventivmedel med 450 förpackningar per månad (huvudsakligen
receptfritt).
Det är troligt att efterfrågan på ulipristal kommer att öka
nu på bekostnad av övriga preparat i gruppen och med
detta lär lagerhållningen snabbt förbättras. Tillsvidare bör
man hänvisa till funktionen för lagersaldo på www.fass.se
när kvinnor rekommenderas ellaOne. Vid en snabb
kartläggning av lagersituationen i Halland med hjälp av
denna funktion framkom att preparatet i dagsläget framförallt är tillgängligt på de apotek som Cura driver.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
SBU-rapport
Äldre och läkemedelsbehandling vid depression
Depression är vanligt förekommande hos personer över
65 år och tillståndet tycks vara särskilt vanligt bland
de allra äldsta. En aktuell SBU rapport påtalar att SSRI
inte har påtagligt bättre effekt än placebo vid unipolär
depression hos äldre i korttidsstudier. För den grupp som
faktiskt förbättras i sin sjukdom under SSRI-behandling
kan dock underhållsbehandling i upp till ett år förebygga
återinsjuknande.
Symtombilden vid depression hos äldre är heterogen,
vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Kroppsliga och
kognitiva symtom är vanliga och kan vara mer framträdande än affektiva symtom. Behandlingseffekten hos
äldre kan därför skilja sig från den hos yngre. Normalt
brukar det ta mellan två och åtta veckor innan en påtaglig
effekt på depressionssymtomen kan förväntas. Hos äldre
tar det i regel längre tid och de kan dessutom behöva en
mer försiktig dostitrering. Samsjuklighet och konsumtion
av andra läkemedel kan komplicera behandlingen.
Huvudsyftet med SBU:s rapport var att sammanställa
och utvärdera det vetenskapliga underlaget för de centrala behandlingsformerna vid depression hos sköra
äldre. Man har dock även sammanställt och utvärderat
det vetenskapliga underlaget för personer över 65 år i
allmänhet för att få en bredare kunskapsbas.
SBU:s slutsatser
•
Många äldre med depression blir inte tillräckligt
hjälpta av antidepressiva läkemedel. I korttidsstudier
har SSRI inte haft påtagligt bättre effekt än placebo
för äldre med depression. Men för de som förbättras
under SSRI-behandling kan underhållsbehandling
upp till ett år förebygga återinsjuknande.
•
Den selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmaren duloxetin har utvärderats specifikt
vid återkommande depression hos äldre och har
en något bättre effekt än placebo på kort sikt, men
ger ofta biverkningar som kan innebära särskilda
problem för äldre.
•
Psykologisk behandling i form av problemlösningsterapi kan minska depressionssymtom hos personer
över 65 år med sviktande hälsa, men tillgången till
sådan behandling är begränsad. Effekter av övrig
psykologisk behandling samt effekter av fysisk aktivitet behöver undersökas i fler och större studier som
avser både nytta och risk vid depression hos äldre.
•
De behandlingar som enligt denna rapport har dokumenterad effekt har ännu inte utvärderats i hälsoekonomiska studier. Eftersom behandlingskostnaderna
per individ ofta är relativt låga, är det dock sannolikt
att effektiv behandling också är kostnadseffektiv.
•
Nytta och risk med depressionsbehandling är otillräckligt studerat för sköra äldre över 65 års ålder. Det
behövs kunskap om hur depressionsbehandling ska
anpassas till dessa individers behov.
•
I väntan på mer kunskap om hur depressionsbehandling på bästa sätt utformas för äldre är det
särskilt viktigt att följa upp behandlingsresultatet
noggrant och att ompröva behandlingsstrategin om
patienten inte tillfrisknar.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
8
9
Vad kan vi vinna på biosimilarer
Vi har sedan flera år tillbaka ett antal biosimilarer (se
faktaruta och tabell 1) som är godkända för försäljning
i Sverige såsom filgrastim, epoetin och somatropin.
Senaste tillskottet är TNF-alfa hämmaren inflixamab
där det nu finns två biosimilarer godkända, Remsima
och Inflectra. Inom de närmaste åren kan vi, i takt med
patentutgångar, förvänta oss flera nya biosimilarer
inom läkemedelsgrupper som kostar sjukvården mycket
pengar. Främst handlar det om monoklonala antikroppar
som används inom onkologi, till exempel trastuzumab
och rituximab, men också ytterligare TNF-alfahämmare
såsom adalimumab och etanercept.
Inflixamab
Det huvudsakliga syftet med biosimilarer är inte att tillföra ytterligare behandlingsalternativ utan att skapa konkurrans och därmed lägre priser. Region Halland har, i
samarbete med Region Skåne, upphandlat TNF-alfa hämmare med avtalsstart i november. Dels är Remicade från
MSD upphandlat men också biosimilaren Remsima från
Hospira (se tabell 2). Konkurranssituationen vad gäller
dessa läkemedel har onekligen gett oss mycket förmånliga priser. Den årliga läkemedelskostnaden för behandling av en patient på IBD indikation kommer att minska
med cirka 100 Tkr vid upphandlat pris på Remsima. I
Halland behandlas ungefär 80 patienter på IBD indikation vilket innebär att vi har en teoretisk besparingspotential på åtta miljoner kronor. Inom reumatologin ges
lägre doser varvid den möjliga kostnadsbesparingen är
ungefär hälften jämfört med IBD-behandling. Icke desto
mindre, med ett hundratal patienter inom reumatologin
så handlar det om cirka 5 miljoner kronor. Besparingspotentialen är således betydande om samtliga dessa patienter behandlades med upphandlad biosimilar.
För att denna besparingspotential ska kunna realiseras
så krävs det förstås att sjukvården känner trygghet i att
introducera och använda dessa läkemedel. Säkerhetsoch trygghetsfaktorn har varit föremål för diskussion
såväl i Halland som nationellt. Läkemedelskommittén
Halland arrangerade i april ett seminarium med inbjudna
föreläsare ifrån Region Skåne och med representation
ifrån reumatologi, gastroenterologi och dermatologi i
Halland. Mötets syfte var att skapa en gemensam syn på
användning av, främst biosimilara TNF-alfa hämmare.
Sammanfattningsvis så kan det konstateras att det råder
stor enighet i att starta upp nya patienter på Remsima.
I Skåne planeras det för att ”switcha” patienter som
redan är insatta på Remicade, alltså att dessa får byta
behandling under kontrollerade former. Planen är att följa
samma principer som man hade 2006 när man i Skåne
genomförde ett byte från tillväxthormonet Genotropin till
biosimilaren Omnitrope inom barnsjukvården.
10
Frågan om utbytbarhet är föremål för diskussion i
många landsting. I Norge pågår en statligt finansierad
studie, NOR-SWITCH. Studien avser att följa upp tusen
vuxna patienter med pågående Remicade-behandling
på samtliga godkända indikationer. Hälften av patienterna switchas till Remsima och båda behandlingsgrupperna följs upp under 52 veckor avseende det primära
utfallsmåttet klinisk försämring. Preliminära resultat från
studien förväntas komma våren 2016. I Halland har vi
valt att inta en avvaktande hållning vad gäller frågan om
utbyte. Vi har tid på oss fram till november att bevaka
hur andra landsting gör samtidigt som vi kan skaffa oss
erfarenhet av Remsima vid nyinsättning via ett direktupphandlingsavtal.
Vi har i Halland, som det beskrivits ovan, en potential
att frigöra upp mot 12-14 miljoner kronor genom utbyte
av inflixamab. Detta är pengar som kan komma väl till
användning för att finansiera nya effektiva och innovativa
läkemedel, inte minst Entyvio (vedolizumab), en monoklonal antikropps som fungerar som integrinantagonist
vid IBD.
Filgrastim
Sedan flera år tillbaka så finns det godkända biosimilarer
till filgrastim, ett läkemedel som används för att minska
incidens och duration av neutropenier vid cytostatikabehandling. Merparten av landstingen i Sverige använder
dessa biosmilarer medan Region Halland av olika skäl
har valt att använda pegylerat filgrastim (Neulasta).
En injektion Neulasta kostar 8300 kr som är ett avtalat
pris med 10 % rabatt. Ett alternativ som också är upphandlat är biosimilaren Nivestim (filgrastim) som ges
genom upprepade dosering. Behandlingskostnaden för
Nivestim uppgår till 414-1210 kr beroende på dos och
antal dagar. Den låga behandlingskostnaden beror på
att vi har upphandlingsavtal som ger oss 85 % rabatt.
Användning av Nivestim förutsätter dock att patienten
kan hantera injektionerna i hemmiljö då det är opraktiskt
att ge läkemedlet via upprepade mottagningsbesök.
Tittar man på totalkostnad för Region Halland så kostar
dessa läkemedel cirka 8 Mkr på helårsbasis. Region
Halland har den i särklass högsta kostnaden för dessa
läkemedel 19 Tkr per 1000 invånare att jämföra med 4
Tkr i riksgenomsnitt. Den stora prisskillnaden ger en
årlig merkostnad på nästan 5 Mkr. En merkostnad som
med enkelhet skulle kunna sparas in genom förändrad
behandlingspraxis.
Generika
Biosimilar
Referensläkemedel
Storlek och struktur
Liten, enkel struktur
Stor, 100-1000 gånger
större. Komplex 3D struktur
Stor, 100-1000 gånger
större. Komplex 3D struktur
Produktionsprocess
Kemisk
Syntes i levande celler.
(Biologisk variabilitet)
Syntes i levande celler.
(Biologisk variabilitet)
Utvecklingstid
Cirka 3 år
Cirka 6-9 år
Cirka 10-15 år
Kliniska studier
Bioekvivalens
FAS I och III studier
FAS I - III studier
Registrering
Förkortad procedur
EMA, central procedur
EMA, central procedur
Möjlighet att extrapolera
indikationer
Ja
Säkerhetsuppföljning
(Risk Management Plan)
Nej
Ja
Ja
Investering efter registrering
Låg
Medel
Hög
Besparingspotential
Hög
Hög
LVs utbytbarhetslista
Ja
Nej
Nej
Tabell 1.
En biosimilar är likvärdig med referensläkemedlet (biologiskt originalläkemedel). Biosimilarer är inte detsamma som
generiska läkemedel.
Faktaruta
En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett redan godkänt biologiskt läkemedel (det biologiska referensläkemedlet) men som inte är identiskt. Biologiska läkemedel,
i synnerhet monoklonala antikroppar, är komplicerade
att tillverka. På grund av sin molekylstorlek och komplexa
tredimensionella struktur, så uppstår alltid en viss variation vid framställningen. Detta gäller såväl för biosimilarer som för redan godkända biologiska referensmedel,
t.ex. Remicade där tillverkningsprocessen förändrats ett
antal gånger sedan första godkännandet. Av denna anledning kan man inte jämföra biosimilarer på samma sätt
som man gör med betydligt enklare kemiska substanser
där exakta kopior kan tillverkas, så kallad generika.
Inom EU godkänns biosimilarer av läkemedelsmyndigheten EMA utifrån ett särskilt regelverk med allmänna krav
och substansspecifika riktlinjer. För att en biosimilar ska
godkännas för försäljning måste man visa att biosimlaren och det biologiska referensläkemedlet inte skiljer sig
åt i fråga om säkerhet och effekt. Samma referensläkemedel ska användas i alla kvalitets- säkerhets- och effektstudier. Biosmilaren måste således bete sig på samma
sätt såväl biokemiskt som kliniskt för att få ett godkännande. Det räcker dock att visa på likartad klinisk effekt
vid en av referenssubstansens godkända indikationer för
att få samtliga indikationer godkända. Biosimilarer är
inte utbytbara enligt nuvarande regelverk, detta dels av
försiktighetsskäl (viss osäkerhet i om det kan finnas små
skillnader i antikroppsbildning) men också för att det kan
finnas skillnader i hur läkemedlen hanteras praktiskt när
de ska iordningställas och administreras.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis så kan det konstateras att biosimilarer ger oss möjlighet att frigöra stora summor pengar
för sjukvården. Men för att dessa vinster ska kunna realiseras så måste vi aktivt ta ställning och börja använda
de biosimilarer som finns tillgängliga på marknaden.
Ett visst mått av försiktighet ska alltid finnas när nya
läkemedel introduceras i sjukvården. Detta oavsett om
det är biosimilarer eller patentskyddade läkemedel med
nya verkningsmekanismer. Vad gäller biosimilarer så
måste vi helt enkelt lita på att det görs korrekta bedömningar vad gäller säkerhet, kvalitet och klinisk effekt i
godkännandeproceduren hos EMA. Den fortsatta övervakningen görs via biverkningsrapportering på precis
samma sätt som för andra läkemedel. Hitintills så finns
det globalt sett inget som tyder på att biosimilarer skiljer sig från andra läkemedel vad gäller säkerhetsprofil.
Läkemedel
AIP (listpris
på rekvisition)
LIP (våra
förhandlade priser)
Remicade 100 mg 1 st
4995 kr
4750 kr1
4830 kr2
Inflectra 100 mg 1 st
4049 kr
-
3049 kr
1677 kr2
Remsima 100 mg 1 st
1
Nuvarande upphandling. 2 Från november
Tabell 2. Nuvarande upphandlade priser.
Patrik Olsson
apotekare, Läkemedelsenheten
11
Bokhyllan i BrowZine - bibliotekets app för
tidskrifter
Läs bibliotekets löpande tidskrifter på iPhone, iPad eller
Android.
För att börja använda BrowZine krävs först en registrering enligt följande steg:
Med BrowZine kan du söka fram de flesta av bibliotekets
löpande tidskrifter, samla dina favorittidskrifter i en egen
bokhylla samt spara och läsa artiklar.
1.
Skapa ett konto på vår proxy så att vi kan identifiera dig som en av Regionens användare.
2.
Installera appen från appstore / google play.
3.
Vänta på att din användarprofil godkänns av proxyadministratören.
Med BrowZine får du:
• Bibliotekets löpande tidskrifter i ett format anpassat
för surfplattor
• En egen bokhylla med dina favorittidskrifter
• Alerts när nya nummer är tillgängliga
• Ett enkelt sätt att spara och exportera artiklar
4.
När du är inne i appen; logga in med samma
användaruppgifter du angett vid registrering.
Introduktion av BrowZine får du via vår intranätsida
(ämnesområde medicinsk information och bibliotek) och
via videolänken som finns under mobila tjänster.
• BrowZine synkroniserar din bokhylla om du har mer
än en mobil/platta ansluten
• Möjlighet att enkelt öppna artiklarna i andra läs- och
referenshanteringsprogram (t.ex. apparna för RefWorks, EndNote, Zotero).
Ändring av föreskrifter:
Avvikelser ska markeras med “obs” på receptet
I Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2009:13 regleras
bland annat hur förskrivning och utlämnande av läkemedel på apotek ska gå till. Den 1 mars 2015 trädde
ändringar i denna föreskrift i kraft. Bland annat ska förskrivaren nu markera på receptet om användningen avviker från läkemedlets godkända indikation. Detta gäller
alla läkemedel och inte enbart preventivmedel som det
felaktigt har rapporterats om.
Alla läkemedel godkänns för en eller flera specifika indikationer som sedan finns dokumenterad i läkemedlets
produktresumé (SmPC) och som presenteras i t.ex.
FASS. I Sverige har legitimerade läkare rätt att förskriva
läkemedel även utanför den godkända indikationen om
det finns stöd för användningen utifrån vetenskap och
beprövad erfarenhet. Denna praxis benämns vanligen
som den fria förskrivningsrätten. Läkaren tar då ett större
personligt ansvar för att patienten får en behandling som
är verksam, och inte utsätts för onödiga risker.
Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit
beskriver bland annat de regler som gäller vid förskrivning av läkemedel och expediering av läkemedel på
apotek. Föreskrifterna har ändrats genom ändringsföreskriften LVFS 2014:14 och de flesta ändringarna trädde i
kraft den 1 mars 2015.
Tidigare har förskrivaren varit skyldig att markera recept
med ett ”obs” när doseringen avvikit från läkemedlets
godkännande. Obs ska nu även anges på receptet för alla
avvikelser från läkemedlets godkända användningsområden. Liksom tidigare gäller detta alla läkemedel.
I föreskriften (LVFS 2009:13) beskrivs detta så här:
3 kap. 5 § Förskrivaren ska med ordet ”obs” markera på
receptet om användningen eller doseringen av läkemedlet
avviker från läkemedlets godkännande.
Förändringen i föreskriften syftar till att underlätta utlämnandet av läkemedel på apoteken, och säkerställa att
patienten får en korrekt och säker läkemedelsbehandling utan onödigt dröjsmål. Farmaceuten som lämnar
ut läkemedlet på apoteket har skyldighet att granska
receptet, för att säkerställa att till exempel dosangivelse
och användningsområde är korrekt och att inga interaktionsproblem förväntas uppstå. Markeringen ”obs” är en
signal från förskrivaren att avvikelsen från den godkända
indikationen är avsiktlig. Förskrivaren behöver då inte
kontaktas i samband med expedieringen.
Magnus Bengtsson
Informationsapotekare
Your scholarly journals.
Now in an amazing
browsable format.
För frågor kontakta biblioteken vid Hallands sjukhus
035 – 134660, 0340-481460.
För teknisk support vänd dig till Tobias Abelsson
0340-481338 eller [email protected].
Inga-Lill Jern-Larsson, Avdelningschef, FOUU ledning,
Regionkontoret
12
13
rs
Fö
öte
k
s
juk
Fö
r
o
rsk
rs
Apropå receptfria läkemedel...
Ökad rapportering av läkemedelsbiverkningar
under 2014
juk
sk
öt
er
sk
or
Läkemedelskommittén i Kalmar har sammanställt en lista över receptfria läkemedel.
Nedan följer deras rekommendationer om receptfria
läkemedel samt var du kan hitta hela listan.
Under 2014 kom det in 6781 biverkningsrapporter till
Läkemedelsverket. 5421 av dessa kom från sjukvården,
vilket är en ökning med 8 % jämfört med 2013. Även
konsumenter ökade sina biverkningsrapporter med 34
procent, vilket innebar 1360 rapporter.
Viktig information till användaren:
Av de rapporter som kommer från Hälso- och sjukvården har knappt 3000 klassats som allvarliga. Bland
dessa är det två antikoagulantia, warfarin och rivaroxaban, som är de mest rapporterade läkemedelsubstanser. Många av de allvarliga rapporterna beskriver
hjärnblödning. För ACE-hämmaren enalapril finns ett
flertal rapporter som beskriver angioödem.
När det inkommer signaler om biverkningar kan detta
leda till att produktinformationen ändras, att användningen begränsas eller att det leder till fördjupade
säkerhetsuppföljningar.
•
Förteckningen innehåller ej samtliga godkända
receptfria preparat. Ett urval har gjorts, baserat på
medicinskt behov och klinisk erfarenhet.
•
Alla apotek säljer inte alla produkter. Vissa produkter kan även finnas i dagligvaruhandeln.
•
Många läkemedel tas ut ur högkostnadsskyddet.
Vid eventuell förskrivning på recept, kontrollera om
produkten ingår i läkemedelsförmånen eller ej.
•
Enstaka produkter i listan är inte klassade som
läkemedel, och går därför inte att förskriva på
recept.
•
Det kan vara stora prisskillnader mellan receptfria
läkemedel som är medicinskt likvärdiga. Rekommendera patienten att fråga på apoteket efter det
billigaste alternativet.
Riktlinjer för receptförskrivning av läkemedel
som kan köpas utan recept
Recept bör inte utfärdas vid sjukdomstillstånd av egenvårdskaraktär som beräknas gå över inom 4 veckor med
receptfri medicinering. Detta inkluderar t.ex. kortare
pollenallergi, kortvariga smärttillstånd, tillfälliga dyspeptiska besvär, tillfälliga förstoppningsbesvär.
Paracetamol stoppas i detaljhandeln
Efter den 1 november 2015 får inte receptfria paracetamol säljas på andra ställen än apotek. Detta beslut
gäller enbart tabletter och inte paracetamol i flytande
form eller som brustabletter.
Sedan 2009 får vissa receptfria läkemedel säljas ute i
handeln. Av cirka 900 receptfria läkemedel får 600 av
dessa säljas i handeln.
De vanligaste receptfria läkemedlen som säljs är de
som innehåller substansen paracetamol som används
mot smärta och feber. Rätt använt är paracetamol
säkert att använda. Vid överdosering finns dock risk för
mycket allvarliga biverkningar som kan leda till leverskada och dödsfall.
Anledningen till att man nu drar in försäljningen i handeln är ett ökande antal av förgiftningsfall i självskadesyfte och att läkemedelsverket anser att det finns koppling mellan tillgänglighet och förgiftningar med receptfria läkemedel.
14
Rättelse i Rekommenderade läkemedel för sjuksköterskor med förskrivningsrätt
Ett tryckfel har uppstått enligt nedan:
Det står idag
mometason
Elocon, kräm, salva,
kutanlösning
recept, max 30g/30ml
Det skall stå
mometason
Elocon, kräm, salva
recept, max 30g/30ml
Vi har inte kutan lösning på vår förskrivningslista
Salva finns inte att förskriva just nu.
Vill man förskriva salva kan man skriva Mometason
Glenmark.
Egenvård med receptfria produkter gäller även vid
längre tillstånd av torr hud/torra ögon/torra slemhinnor, inklusive i underlivet, som inte har sjukdom som
orsak. Torrhet som beror på naturligt åldrande anses
inte vara sjukdom. Vid sjukdomsrelaterade komplikationer kan receptförskrivning övervägas.
Små läkemedelsförpackningar på recept blir oftast
dyrare för patienten än receptfritt köp.
http://www.ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten/
http://www.ltkalmar.se/Documents/F%c3%b6r%20
v%c3%a5rdgivare/L%c3%a4kemedel/Rekommenderade%20
l%c3%a4kemedel/Receptfria%20l%c3%a4kemedel%20-%20
Riktlinjer%20och%20preparat%20Kalmar%202015.pdf
Informationssköterska
Katarina Möller Fornander
15
Läkemedelskommittén Halland och dess Terapigrupper
anordnar interaktiv fortbildning under hösten 2015
Halmstad fre 18 sept
fre 16 okt Fullriggaren HSH
Fullriggaren HSH
Ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt Hud / Reuma
Varberg fre 11 sept fre 9 okt Stadshotellet Stadshotellet Ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt Hud / Reuma
Kungsbackatis 15 sept
tis 20 okt
Gottskär Hotell Gottskär Hotell Ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt Hud / Reuma
Tider
Målgrupp
Kl 13.30 - 16.30 men i Kungsbacka kl 13.00 - 16.00.
Läkare, övrig sjukvårdspersonal i mån av plats
Läkemedelskommittén önskar
alla läsare en härlig sommar!
Ansvarig utgivare
Överläkare Claes Lagerstedt, ordförande
Redaktör/layout
Apotekare Magnus Bengtsson
Layout
Assistent Halina Arvidsson
Redaktionskommitté
Läkemedelskommittens Arbetsutskott
Foto
Läkemedelskommittén Halland
Adress
Region Halland - Läkemedelskommittén Halland
Box 517, 301 80 Halmstad
Tel 035-136520
Fax 035-136522
E-post [email protected]
Hemsida www.regionhalland.se/lakemedel
Tryck
Danagård - Litho