Att vårda vid livets slutskede: Sjuksköterskors erfarenheter av passiv

Att vårda vid livets slutskede
- Sjuksköterskors erfarenheter av
passiv eutanasi
Evertsson Tom
Niklasson Annie
Samuelsson Martina
Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats
Omvårdnad
Jönköping, Maj 2015
To give care at the end of life
- Nurses’ experiences of passive euthanasia
Evertsson Tom
Niklasson Annie
Samuelsson Martina
Bachelor degree thesis, 15 credits
Nursing science
Jönköping, May 2015
Sammanfattning
Bakgrund: Passiv eutanasi innebär ett undanhållande eller tillbakadragande av livsuppehållande behandling och är både lagligt och etiskt godkänt i de flesta länder. Sjuksköterskan spelar
en stor och avgörande roll vid passiv eutanasi då hen har en viktig roll gällande vårdandet av
personer i livets slutskede och för att ge stöd och tröst åt deras anhöriga.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att delta vid passiv eutanasi.
Metod: Studien är en litteraturöversikt med induktiv ansats baserad på tio artiklar där en manifest innehållsanalys utfördes.
Resultat: Analysen resulterade i fyra huvudkategorier; att ta ansvar, innefattar sjuksköterskans
ansvar och dess konsekvenser, att vara en del i beslutstagandet innefattar sjuksköterskans behov av att få dela med sig av sin kunskap, att bli emotionellt påverkad beskriver hur vårdandet
påverkar sjuksköterskorna och att ge vård vid livets slutskede, ger en bild av hur man ger ett
värdigt avslut. I dessa kategorier återfanns även tolv underkategorier.
Slutsatser: Den mest centrala delen av passiv eutanasi var att ge ett värdigt avslut. Detta kunde
göras genom att få vara en del av beslutstagandet samt att se till de anhöriga och inkludera dem
i vården.
Nyckelord: Passiv eutanasi, sjuksköterska, vård vid livets slutskede, värdigt avslut.
Summary
Background: The meaning of passive euthanasia is to withhold or withdraw life-sustaining
treatment and is generally both legally and ethically approved. The nurse plays an important
and decisive role regarding passive euthanasia since he or she has a major role in the care of
people in end-of-life as well as the care of their relatives/loved ones.
Purpose: The purpose of this study was to describe nurses' experiences of participating in passive euthanasia.
Method: This study is a literature review with an inductive approach based on ten articles on
which a manifest content analysis was conducted.
Results: The analysis resulted into four main categories; to take responsibility, contains the
nurses’ responsibility and it’s consequences, to take part in the decision making illuminates the
nurses’ urge to share one’s knowledge, to be emotionally affected outlines how the care affects
the nurses’ and to provide care at the end-of-life stage portrays how to bestow a dignified death.
Within these categories twelve subcategories arose.
Conclusion: The most paramount aspect of passive euthanasia was providing dignity in dying.
This could be done by taking part in the decision making and tending to the relatives/loved ones
as well as including them in the care.
Keywords: Passive euthanasia, nurse, end-of-life care, dignified death.
Innehållsförteckning
Inledning............................................................................................................... 1
Bakgrund .............................................................................................................. 1
Passiv eutanasi ..................................................................................................................... 1
Sverige och eutanasi ............................................................................................................ 1
Livets slutskede: en central del av den palliativa vården ................................................ 2
Sjuksköterskans ansvarsområden...................................................................................... 2
Lidande: en del i omvårdnaden.......................................................................................... 3
Motiv till studien .................................................................................................................. 3
Syfte ...................................................................................................................... 4
Material och metod ............................................................................................. 4
Design .................................................................................................................................... 4
Datainsamling ...................................................................................................................... 4
Urval ................................................................................................................................. 4
Dataanalys ............................................................................................................................ 5
Etiska överväganden ........................................................................................................... 5
Resultat ................................................................................................................. 5
Att ta ansvar ......................................................................................................................... 6
Utsatthet i ansvaret ........................................................................................................... 6
Olika perspektiv påverkar vårdandet................................................................................ 7
Att vara ombud för den vårdsökande personen ................................................................ 7
Att vara en del i beslutstagandet ........................................................................................ 7
Osäkerhet i sin roll ........................................................................................................... 7
Behov av gemensamma riktlinjer ...................................................................................... 8
Att bli emotionellt påverkad ............................................................................................... 9
En upplevelse av motsägelsefulla känslor ........................................................................ 9
Behov av etisk värderingsförmåga ................................................................................... 9
Relationer påverkar vårdandet ....................................................................................... 10
Användning av strategier för att hantera svåra situationer ........................................... 10
Att ge vård vid livets slutskede ......................................................................................... 11
Att ge ett värdigt avslut ................................................................................................... 11
Att inkludera anhöriga .................................................................................................... 11
Erfarenhet skapar trygghet ............................................................................................. 12
Diskussion........................................................................................................... 12
Metoddiskussion ................................................................................................................ 12
Resultatdiskussion ............................................................................................................. 14
Slutsatser ............................................................................................................ 16
Kliniska implikationer ...................................................................................... 16
Referenser .......................................................................................................... 17
Bilagor ................................................................................................................ 22
Tabell över datainsamling....................................................................................... Bilaga 1
Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvaliativ metod ............ Bilaga 2
Artikel matris ........................................................................................................... Bilaga 3
Exempel på analysmetod......................................................................................... Bilaga 4
Inledning
Sjukvården blir ständigt bättre vilket medför att människor lever allt längre (United Nations,
2009). Ökningen av högteknologisk sjukvård gör att många är rädda för att dö en utdragen död
utan kontroll och med mycket lidande (Sprung et al., 2003). Särskilt vårdsökande personer som
är döende har ofta en stor rädsla för att hållas vid liv mot deras vilja och många ser passiv
eutanasi som ett sett att slippa detta (Valente, 2004). Undanhållande eller tillbakadragande av
livsuppehållande behandling är generellt både lagligt och etiskt godkänt och inom intensivvården är döendet ofta kopplat till ett beslut om passiv eutanasi (van Rooyen, Elfick & Strümpher,
2005). Sjuksköterskan spelar en stor och avgörande roll vid passiv eutanasi då hen har en viktig
roll gällande vårdandet av personer i livets slutskede och vid omhändertagandet av deras anhöriga (Hall, 2004).
Bakgrund
Passiv eutanasi
Begreppet eutanasi kommer ursprungligen från grekiskan och betyder en god död (Arlebrink,
2006). Enligt Nationalencyklopedin (2015) betyder eutanasi “en lugn död som inte föregås av
smärta, ångest eller annan plåga”. Det finns många former på eutanasi men de två vanligast
förekommande är aktiv eutanasi (AE) och passiv eutanasi (PE). AE är ett direkt handlande,
såsom en dödlig injektion medan PE innebär en handling av försummelse, såsom undanhållande
eller återkallande av behandling. I båda fallen är avsikten att avsluta personens liv (Sawyer,
Williams & Lowy, 1993). Enligt Garrard och Wilkinson (2004) finns det tre nödvändiga förutsättningar för att kunna genomföra PE eller för att det ska klassas som PE. Dessa tre förutsättningar är dels att handlingen innefattar ett avlägsnande eller undanhållande av livsförlängande
behandling, att det huvudsakliga syftet med detta avlägsnande eller undanhållande är att åstadkomma eller påskynda den vårdsökande personens död, samt att anledningen till detta påskyndande av döden är för personens eget bästa.
Enligt Maslow’s teori om behovstrappan är vätska och näring det mest grundläggande behovet
en människa har (Penn, 1992). PE kan innebära att sluta ge den vårdsökande vätska och näring
genom intravenös infart eller via nasogastrisk sond. Detta kan innebära ett dilemma, då att ge
något så basalt som vätska och näring till en vårdsökande är något som ligger väldigt nära vårdandet för en sjuksköterska (Konishi, Davis & Aiba, 2002). Att dra tillbaka livsuppehållande
behandling så som ventilator är mer accepterat än att sluta ge vätska och näring till en vårdsökande person (Van der Riet, Higgins, Good & Seesby, 2009). Det är viktigt att reflektera över
att inte allt avlägsnande eller undanhållande av livsförlängande behandling är PE. Grunden för
PE ligger i att personens livskvalitet är så låg att det vore bättre att avsluta livet än att behöva
leva (Garrard & Wilkinson, 2004).
Sverige och eutanasi
Socialstyrelsen gav 2011 ut nya föreskrifter gällande livsuppehållande behandling och dess avslutande eller undanhållande (SOSFS 2011:7). Föreskriften förklarar livsuppehållande behandling som en behandling som ges vid livshotande tillstånd för att upprätthålla en vårdsökande
1
persons liv. Efter att ett livshotande tillstånd konstaterats av en läkare ska en fast vårdkontakt
utses. Om en vårdsökande person skulle ge uttryck för att livsuppehållande behandling inte ska
inledas eller inte ska fortsätta är det den fasta vårdkontaktens uppgift att försäkra sig om att den
vårdsökande personen och anhöriga har fått individuellt anpassad information. Det ska även
göras en bedömning på den vårdsökande personens psykiska status och förvissa sig om att personen: Förstår informationen, kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandling inte
inleds eller inte fortsätter, har haft tillräckligt med tid för sina överväganden samt står fast vid
sin inställning (SOSFS 2011:7). Inom svensk sjukvård har en beslutskompetent person rätt att
neka till behandling och även till livsuppehållande åtgärder. Kan den vårdsökande personen
inte själv uttrycka sin vilja skall behandling ske i enlighet med tidigare uttalade önskemål (SOU
2000:6).
Livets slutskede: en central del av den palliativa vården
Palliativ vård definieras enligt WHO (2015) som ett tillvägagångssätt för att förbättra livskvaliteten för vårdsökande personer och deras närstående när de möter de problem som kan förekomma vid progressiva livshotande sjukdomar. Detta görs genom prevention och lindring av
lidande både på ett fysiskt, psykiskt och spirituellt plan. Palliativ vård misstas ofta för att vara
samma sak som vård vid livets slutskede, detta stämmer inte även om vård vid livets slutskede
är en essentiell, men senare del av den palliativa vården (Socialstyrelsen, u.å.). Palliativ vård
kan påbörjas från det att en diagnos av en obotlig progressiv sjukdom har fastställts. När den
vårdsökande personen inte beräknas ha lång tid kvar att leva övergår ofta vården, på personens
egen begäran och i samråd med vårdteam, till den senare delen av palliativ vård nämligen vård
i livets slutskede. Syftet med vården ändras då från att vara livsförlängande till att vara lindrande
(a.a).
Enligt Hall (2004) är sjuksköterskans arbete med omvårdnad av personer i livets slutskede och
deras anhöriga mycket viktigt och kräver att sjuksköterskan har gedigna professionella och personliga kunskaper. Sjuksköterskan har en betydelsefull uppgift i att ge information samt undervisa både den vårdsökande personen och de anhöriga om hur vården i det palliativa skedet
kommer att fortskrida, och om möjliga behandlingsalternativ (Bergdahl, Wikström & Andershed, 2007).
Sjuksköterskans ansvarsområden
Sjuksköterskans vårdande av svårt sjuka personer innebär att behöva handskas med svåra situationer som kan innebära ångest och frustration för sjuksköterskan. En sådan situation kan vara
när anhöriga, mot den svårt sjuka personens vilja, beordrar vårdpersonalen att hålla personen
vid liv trots att ingen behandling längre ger något resultat eller när läkare tar beslut som sjuksköterskan inte är enig om (Badger, 2005b). Andra situationer som kan upplevas som stressande
och ångestframkallande är enligt Oberle och Hughes (2001) när beslutet kring PE tar lång tid
och därigenom åsamkar den vårdsökande personen lidande. Även sjuksköterskornas tankar
kring om det är etiskt riktigt att hjälpa en vårdsökande person att påskynda döden kan vara
ångestframkallande och stressande (a.a.). Sjuksköterskeyrket innebär en nära kontakt med vårdsökande personer och anhöriga. Detta gör sjuksköterskan till den som har möjlighet att diskutera önskemål om behandling och tankar kring liv och död med vårdsökande personer och/eller
deras anhöriga. Sjuksköterskan är därför den som oftast har störst insikt i vårdsökande personers och de anhörigas vilja och åsikter, de kan därmed ge värdefulla bidrag till diskussion kring
beslut som innefattar livets slutskede (de Veer, Francke & Poortvliet, 2008). Trots detta glöms
sjuksköterskans åsikter ofta bort när frågan om PE tas upp (Langley, Schmollgruber, Fulbrook,
2
Albarran & Latour, 2014). De flesta sjuksköterskor skulle föredra att få vara involverade i beslut som behandlar PE då de är direkt involverade i vården vid livets slutskede inklusive återkallandet av livsuppehållande åtgärder (Badger, 2005b; de Veer et al., 2008).
PE innebär inte endast att ta ett beslut utan även att vårda den vårdsökande personen från att
beslutet om att upphöra med livsuppehållande åtgärder är taget till att döden inträffar. För både
vårdsökande personer och anhöriga är det mycket viktigt att sjuksköterskan under denna period
ger stöd och tröst samt har en tydlig och öppen kommunikation med vårdsökande personer och
anhöriga. (Nelson et al., 2010). Majoriteten av vårdpersonal uppfattar det som ett misslyckande
att vara oförmögen att förhindra att en vårdsökande person dör även om personen själv anser
det vara en god och värdig död (Faber-Langendoen & Lanken, 2000). Samtidigt är lindrande
av lidande en av sjuksköterskans främsta uppgifter och att kunna lindra en vårdsökande persons
lidande ger de flesta sjuksköterskor tillfredställelse även om det skulle innebära att påskynda
döden genom PE (Oberle & Hughes, 2000).
Lidande: en del i omvårdnaden
Vården har uppstått ifrån syftet att minska lidande, dock så har utvecklingen lett till att vården
idag ofta skapar lidande (Eriksson, 2001). Det finns tre olika former av lidande inom vården;
sjukdomslidande, vårdlidande samt livslidande. Sjukdomslidande är det lidande som upplevs i
relation till sjukdom och behandling (a.a.). Smärta förekommer inte alltid vid sjukdom och
smärta innebär nödvändigtvis inte ett lidande. Smärtan kan dock vara outhärdlig och driva en
människa till själslig och andlig död. Smärta bör lindras med alla medel möjliga inom vården
(a.a.). Vårdlidande innebär det lidande som upplevs i relation till själva vårdandet. Den vanligaste formen av vårdlidande är kränkning av den vårdsökande personens värdighet som till exempel att nonchalera den vårdsökande personen vid tilltal eller att inte visa respekt för personen
vid basal omvårdnad. Livslidande innefattar allt som hör till livet, det personen tar med sig från
tidigare erfarenheter och som är viktigt för individens välbefinnande. Att inte kunna följa dagliga rutiner eller beteenden kan innebära en rubbning i den enskilda personens livsvärld (a.a.).
Lindring av lidande bör alltid vara grundinställningen i vården och ska alltid eftersträvas. Det
är dock viktigt att komma ihåg som sjuksköterska och annan vårdpersonal, att allt lidande inte
går att eliminera fullständigt. Lidandet är en naturlig del av livet och går inte att komma ifrån
(a.a.). Vid vård i livets slutskede skriver Martins och Basto (2011), att sjuksköterskans huvuduppgift är att hjälpa personer leva sin sista del av livet med minsta möjliga lidande.
Motiv till studien
Sjukvården blir ständigt bättre vilket också medför att vårdsökande personer utan hopp om tillfriskning kan hållas vid liv allt längre tid (Sprung et al., 2003). Detta har medfört att PE tenderar
att öka runt om i världen (Nolin & Andersson, 2003). Sjuksköterskor är de som oftast är den
primära vårdgivaren till vårdsökande personer som har en livshotande sjukdom eller är döende.
En ökning av återkallande av livsuppehållande åtgärder innebär därför att fler sjuksköterskor
kommer att vårda personer som fått ett sådant beslut (Bradley et al., 2001). Detta gör det viktigt
att få mer kunskap kring sjuksköterskors erfarenheter av att delta vid PE och ge en ökad förståelse för vad deltagandet innebär och de tankar det för med sig.
3
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att delta vid passiv eutanasi
Material och metod
Design
Till detta examensarbete valdes litteraturöversikt som design. Med en litteraturöversikt menas
att tidigare forskning sammanställs inom det ämnesområde som valts (Axelsson, 2012). En litteraturöversikt ger en ökad förståelse för valt ämne samt bidrar till en ökad kunskap inom vården. Inom hälso- och sjukvården finns en stor mängd vetenskapliga artiklar som är publicerade
vilket gynnar sjukvården då det finns ett krav på att vården ska vara evidensbaserad (Axelsson,
2012). I denna litteraturöversikt användes en induktiv ansats. Med induktiv ansats menas att
bearbetningen och analysen av artiklarna sker förutsättningslöst och inte utgår från en mall eller
teori (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
Datainsamling
För att hitta material och artiklar till arbetet användes databaserna Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Litterature (Cinahl) och PubMed. Cinahl är en databas som är specialiserad
på omvårdnadsforskning där det finns tillgång till artiklar, litteratur, avhandlingar med mera.
Databasen PubMed täcker områden som omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg &
Wengström, 2008; Karlsson, 2012). Dessa databaser användes då omvårdnadsforskning låg till
grunden för detta examensarbete. Även sekundärsökningar eller manuella sökningar användes
för att hitta ytterligare litteratur och artiklar som var relevant för valt ämnesområde. En sekundärsökning genomfördes genom att studera referenslistor i artiklar som har hittats vid den primära sökningen eller som har påträffats i litteraturöversikter med liknande ämne (Axelsson,
2012; Östlundh, 2006). Följande sökord användes vid sökningen via Cinahl: Passive euthanasia
AND Nurs* AND Experience*. Sökningen gav totalt 80 träffar på Cinahl varav sju användes
till resultatet. Samma sökord användes även i databasen PubMed där sökningen gav totalt 24
träffar varav en användes till resultatet. Vid sekundärsökningen hittades två artiklar som bedömdes vara relevanta för resultatet. Sammanlagt hittades tio artiklar som sedan användes i
litteraturöversiktens resultat (Bilaga 1). För att få en relevant datainsamling till det valda syftet
kan booleska termer användas för att förklara vilket samband orden ska ha till varandra i sökningen (Forsberg & Wengström, 2008; Karlsson, 2012; Östlundh, 2006). Den operatorn som
användes i sökningarna var AND. Även trunkering användes, då ett trunkerat ord ger sökträffar
på fler ändelser av ordet (Forsberg & Wengström, 2008; Karlsson, 2012; Östlundh, 2006)
Urval
För ett mer aktuellt sökresultat och för att sortera bort artiklar och litteratur som inte svarar på
valt syfte ska ett urval göras (Axelsson, 2012; Östlundh, 2006). De avgränsningar som gjordes
innefattade artiklar som publicerades år 2000 och framåt, att artiklarna skulle vara skrivna på
engelska samt att de skulle vara peer reviewed. I första artikelsökningen användes år 2005 som
avgränsning. Detta gav ett lågt sökresultat och därav utökades avgränsningen till år 2000 vilket
gav ett större resultat. Avgränsningarna användes i sökningarna som gjordes i Cinahl och
PubMed för att sortera bort de artiklar och den litteratur som var irrelevant för syftet. Inklusionoch exklusionskriterier kan användas för att öka innehållsvaliditeten i artiklarna och för att få
4
ett planerat bortfall (Billhult & Gunnarsson, 2012; Wallengren & Henricsson, 2012). Inklusionskriterier som användes i litteraturöversikten var att artiklarna skulle vara skrivna utifrån ett
sjuksköterskeperspektiv samt skulle vara av kvalitativ design. Detta gjorde även att artiklar som
var skrivna ur student, anhörig- eller läkarperspektiv samt artiklar med kvantitativ design exkluderades.
Enligt Axelsson (2012) ska artiklar och rapporter för att kunna ingå i en litteraturöversikt ha
genomgått en kvalitetsgranskning. Artiklarna bör kvalitetsgranskas för att försäkra att arbetet
håller en hög kvalitet samt trovärdighet, vilket innebär att ge en övertygelse om att kunskapen
är rimlig och resultatet är riktigt (Wallengren & Henricsson, 2012). Genom att en artikel genomgår en kvalitetsgranskning erhålls en bättre förståelse för vad artikeln handlar om samt ifall
det som skrivs i artikeln kan svara på det valda syftet (Friberg, 2006). Den bedömningsmall
som användes till att granska artiklarna är framtagen vid avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping (se bilaga 2). Bedömningsmallen är indelad i två delar varav del ett har
fyra kvalitetsfrågor och del två har åtta stycken kvalitetsfrågor. Av dessa frågor sattes ett minimikrav på att alla fyra frågeställningar skulle vara godkända i del ett, medan det i del två krävdes
att sex av frågeställningarna skulle vara godkända. Detta bestämdes för att säkerhetsställa en
hög kvalitet på resultatet. De artiklar som blev godkända i kvalitetsgranskningen inkluderades
i arbetet medan de som inte godkändes blev exkluderade.
Dataanalys
Artiklarna som klarat kvalitetsgranskningen analyserades utifrån en manifest innehållsanalys,
vilket innebär att sammanfatta vad som beskrivs i artiklarna för att få en djupare förståelse av
området (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Vid en manifest innehållsanalys sker ingen
tolkning av texten utan det är det synliga och uppenbara som anges (Danielsson, 2012; Lyckhage Dahlborg, 2006). Alla artiklar lästes först i sin helhet för att en uppfattning om materialets
innehåll skulle erhållas, därefter gjordes en sammanställning i tabellform där artiklarnas syfte,
metod, resultat samt studiekvalitet beskrevs (Bilaga 3). Artiklarna lästes sedan högt samtidigt
som alla meningsenheter som svarade på litteraturöversiktens syfte markerades och fördes in i
en tabell. Meningsenheterna kondenserades och översattes till svenska, på detta sätt lyftes det
essentiella i meningsenheten fram på ett tydligt sett. Alla kondenserade meningsenheter gavs
koder och passades sedan in under preliminära underkategorier. Alla kondenserade meningsenheter lästes gemensamt flertalet gånger, klipptes ut och grupperades så att de med liknande
innehåll hamnade under samma underkategori. Slutligen skapades kategorier som innefattade
två eller flera av underkategorierna (bilaga 4).
Etiska överväganden
Kjellström (2012) menar att ifall en studie ska kunna kallas för etisk så ska den ha ett etiskt
genomförande, vara av god vetenskaplig kvalitet samt röra väsentliga frågor. Att ta upp forskningsetiska ställningstaganden gäller inte bara empiriska studier utan även litteraturöversikter
(Kristensson, 2014). Vid en litteraturöversikt är det viktigt att endast utgå från artiklar som fått
tillstånd från en etisk kommitté för att följa de riktlinjer som är satta av vetenskapsrådet (Forsberg & Wengström, 2008). Av den anledningen användes endast forskningsetiskt godkända
artiklar i detta examensarbete. All funnen data med relevans för litteraturöversiktens syfte presenterades i resultatdelen, då all data som svarar på syftet måste inkluderas och inte falla bort
för att innehållet inte passar under någon kategori eller blir bortsållad på grund av förförståelse
eller egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2008; Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Den
5
förförståelse som fanns synliggjordes och diskuterades för att på så sätt minska risken för att
förförståelsen skulle påverka resultatet.
Resultat
Resultatet är baserat på tio artiklar. Analysen resulterade i fyra huvudkategorier och tolv underkategorier som översiktligt visas i figur 1.
Att ta ansvar
Att bli
emotionellt
påverkad
Att vara en del i
beslutstagandet
Att ge vård vid
livets slutskede
Utsatthet i
ansvaret
Osäkerhet i sin roll
En upplevelse av
motsägelsefulla
känslor
Att ge ett värdigt
avslut
Olika perspektiv
påverkar
vårdandet
Behov av
gemensamma
riktlinjer
Behov av etisk
värderingsförmåga
Att inkludera
anhöriga
Relationer
påverkar
vårdandet
Erfarenhet skapar
trygghet
Att vara ombud för
den vårdsökande
personen
Användning av
strategier för att
hantera svåra
situationer
Figur 1. Översikt över kategorier och underkategorier
Att ta ansvar
Utsatthet i ansvaret
Sjuksköterskorna upplevde att när ett beslut tagits om PE så blev de ofta lämnade ensamma
med ansvar för själva dödsprocessen, detta gjorde att ansvaret blev en börda särskilt när den
vårdsökande personen upplevdes som sårbar (Halcomb, Daly, Jackson & Davidsson, 2004;
Hov, Hedelin & Athlin, 2007). Detta ledde till att sjuksköterskorna kände att personens liv och
död hängde på deras närvaro (Hov et al., 2007) och de uppgav att de ofta var missnöjda med
läkarnas hantering av situationen (Halcomb et al., 2004). Även om det är läkaren som är den
huvudsakliga personen i beslutstagandet och att hen är den som fysiskt bör återkalla behandlingen (Harris, 2002) så talade vissa sjuksköterskor om att bli lämnade ensamma även vid utförandet av PE (Halcomb et al., 2004). Utöver att bli lämnade ensamma att vårda personen som
är döende så var det även sjuksköterskornas ansvar att ta hand om de psykosociala behoven hos
de anhöriga (Halcomb et al., 2004; Harris, 2002). Att vara utelämnad med det stora ansvaret
som detta innebar upplevdes av många som tungt och det fanns en önskan om att läkare skulle
6
vara mer involverade i vårdandet av den döende, dock gavs inga förklaringar till vilken roll de
ville att läkarna skulle ta (Halcomb et al., 2004). På särskilt boende blev ansvarsrollen större
för sjuksköterskan då deras erfarenhet var att läkare inte prioriterade personer på särskilt boende
vilket ledde till att sjuksköterskan tog på sig läkarens ansvar (Hov, Athlin & Hedelin, 2009).
Ofta var sjuksköterskan fast mellan att ha för lite formell makt och för mycket ansvar och på
särskilda boenden så lades ofta ansvaret kring beslutstagandet mer på sjuksköterskan vilket
upplevdes som en stor börda (Hov et al., 2009).
Olika perspektiv påverkar vårdandet
Sjuksköterska och läkare är två olika professioner och detta påverkar sättet att se på den vårdsökande personen (Harris, 2002). Sjuksköterskor hade som erfarenhet att de själva var mer villiga att se till de psykosociala faktorerna hos en vårdsökande person medan läkarna uppfattades
som mer ovilliga att se till de faktorerna (Halcomb et al., 2004). Sjuksköterskor och läkares
olika synsätt kunde också leda till att sjuksköterskan drog slutsatsen att återkallande av meningslös behandling var det bästa för den vårdsökande personen innan läkarna drog den slutsatsen (Halcomb et al., 2004; Harris, 2002). Sjuksköterskorna ansåg att de borde vara inkluderade i beslutstagandet kring PE, men att de inte själva hade kunskapen för att ta det beslutet
(Harris, 2002). Trots att de ansåg att de hade något att bidra med så upplevde sjuksköterskorna
att läkarna inte lyssnade på vad de delade med sig av utan fick istället förklaringen “vi tänker
olika”. Dessa olika synsätt upplevdes även som ett hinder vid utbyte av information kring vårdandet vid PE (Hov et al., 2007).
Att vara ombud för den vårdsökande personen
Sjuksköterskorna upplevde det som deras uppgift att agera som en mellanhand mellan den vårdsökande personen, anhöriga och läkare (Vanderspank-Wright, Fothergill-Bourbonnais, Brajtman & Gagnon, 2011). Att vara mellanhand innefattade att bland annat förmedla information
mellan parterna vilket kunde ses som en svårighet i många fall (Badger, 2005a). Sjuksköterskan
såg det som sin skyldighet att agera utefter den vårdsökande personens bästa och försvara personens säkerhet lika väl som att hjälpa personen och de anhöriga att få förståelse för situationen
och vad som hände (Heland, 2006; McMillen, 2008). När sjuksköterskorna såg att en person
gav uttryck för stress och lidande kände de ett större ansvar och ökade sin involvering i att tala
för personen i en diskussion kring PE (Hov et al., 2007). Sjuksköterskorna kände även ett större
ansvar då de vårdade unga personer eller personer som sjuksköterskorna hade lätt att identifiera
sig med (Hov et al., 2009). Ansvaret att förmedla information mellan den vårdsökande, de
anhöriga och läkare innebar att få alla parterna att förstå varandras synsätt för att kunna agera
för den vårdsökandes bästa och kunna förbereda anhöriga på dåliga nyheter (Badger, 2005a;
Hov et al., 2007; McMillen, 2008). Svåra situationer uppstod för sjuksköterskan när hen försökte ta hänsyn till både de anhörigas och läkarens etiska och moraliska tankegångar vilket
gjorde att sjuksköterskan hamnade i en svår “mittemellan roll” (Halcomb et al., 2004).
Att vara en del i beslutstagandet
Osäkerhet i sin roll
Sjuksköterskorna upplevde en stor osäkerhet kring sin roll vid beslutstagandet angående om PE
skulle utföras eller ej (Halcomb et al., 2004). Många kände ett behov av att få ett mer formellt
7
inflytande då de ansåg att de inte fick sin röst hörd varken vid den dagliga rapporten, vid möten
eller i mer informella diskussioner, trots att de hade viktig kunskap att bidra med (Hov et al.,
2007; Hov et al., 2009). Att inte bli hörd och att inte få möjlighet att dela med sig av den kunskap de hade, gjorde att sjuksköterskorna upplevde att de blev exkluderade från beslutet vilket
gav dem en känsla av ångest och maktlöshet (Halcomb et al., 2004; Harris, 2002; Heland, 2006;
Hov et al., 2009). Sjuksköterskornas erfarenhet var att de stod den vårdsökande personen och
de anhöriga närmast av de som arbetade inom vården. De ansåg därför att de borde få möjlighet
att bidra med information och uttrycka sin åsikt angående beslut som behandlar så viktiga frågor
som de kring livets slutskede (McMillen, 2008). Sjuksköterskor uttryckte även en önskan om
att alla professioner som varit involverade i vården av personen i fråga borde få möjlighet att
vara med vid beslutstagandet, för att inte viktig kunskap skulle bli förbisedd (Harris, 2002). Att
inte vara involverad i beslutstagandet bidrog till att sjuksköterskorna hade svårare att hantera
situationen och fann det mer påfrestande vid deltagandet vid återkallande av livsuppehållande
behandling (Harris, 2002). Inte alla sjuksköterskor ansåg att de var förbisedda av läkarna. En
del menade att de hade en roll i beslutstagandet och att det gavs möjlighet för dem att ge sina
åsikter i frågan om PE, även om läkarna var de som hade det sista ordet (Heland, 2006). Att
vara involverad i beslutet gav sjuksköterskan en känsla av att ha ett rent samvete och av att
kunna rättfärdiga beslutet som tagits (Harris, 2002). Vissa sjuksköterskor upplevde att beslutet
inte var deras utan enbart läkarens (McMillen, 2008) och frikände sig från att ha del i ansvaret
genom att peka på skillnaderna i perspektiv mellan professionerna (Harris, 2002).
Behov av gemensamma riktlinjer
Beslut om återkallande av livsuppehållande behandling sågs av sjuksköterskorna som ett dilemma, då det handlade om att antingen bevara liv eller att avsluta ett liv (van Rooyen, Elfick
& Strümpher, 2005). Sjuksköterskors erfarenhet visade på att det var brist på tydliga riktlinjer
och möten angående beslutstagandet kring PE (Hov et al., 2007). Det uttrycktes även ett behov
av tydliga kriterier för när en livsuppehållande behandling var olämplig. Att inte ha sådana
kriterier skapade en känsla av osäkerhet hos sjuksköterskorna (Hov et al., 2009), som ofta berodde på att det var svårt att se på den vårdsökande personen om hen verkligen skulle dö eller
hade en chans till att tillfriskna (Hov et al., 2007). Erfarenheten av att personer blivit bättre efter
att PE utförts skapade också osäkerhet och gjorde att mer försiktighet togs vid beslut om PE
(McMillen, 2008). Många sjuksköterskor hade upplevt att behandlingsplaner och beslut kring
PE ändrades beroende på vilken läkare som var i tjänst, vilket också skapade en osäkerhet (Heland, 2006; Vanderspank-Wright et al., 2011). Att ha tydliga mål ökade enligt sjuksköterskorna
meningsfullheten i deras arbete och gjorde det lättare för dem att acceptera de beslut som tagits
(Hov et al., 2007). Andra omständigheter som gjorde det lättare att acceptera ett beslut om att
återkalla eller undanhålla livsuppehållande behandling var om ett livstestamente var upprättat
där den vårdsökande personen i fråga uttryckt en önskan om PE, då personen oftast var medvetslös, sövd eller totalt utmattad och därför inte hade möjlighet att själv besvara frågan om PE
(Hov et al., 2007; van Rooyen et al., 2005). Om personen fått all medicinteknisk hjälp som
fanns att tillgå men ändå inte tillfrisknade så upplevdes det inte som ett lika stort misslyckande
för sjuksköterskorna (Harris, 2002). Beslutet kring PE upplevdes av många sjuksköterskor ta
lång tid och de ansåg att läkare ofta var oengagerade och inte öppna för diskussion kring PE
(Hov et al., 2007; van Rooyen et al., 2005), vilket skapade en frustration hos sjuksköterskorna
över att beslutstagandet blev förlängt (van Rooyen et al., 2005). Sjuksköterskorna var de som i
de flesta fall tyckte det var lämpligt att börja diskutera PE, medan det för läkarna tog längre tid
innan PE kom på tal (McMillen, 2008). Samtidigt var det viktigt för sjuksköterskan att beslutet
inte fattades för tidigt då de inte ville att de anhöriga uppfattade det som att sjuksköterskan
påskyndade döden (McMillen, 2008). Att involvera anhöriga i beslut kring PE upplevdes av
8
sjuksköterskorna som något man bör akta sig för då de närstående kunde uppleva känslor av
skuld om deras deltagande i beslutsprocessen var för stort (Harris, 2002). Dock var det ingen
av sjuksköterskorna som upplevt att anhöriga faktiskt tagit på sig skulden för beslutet om PE
(Harris, 2002), däremot skapades ofta emotionell stress och konflikter inom familjen kunde
uppstå när beslut kring PE diskuterades (Workman, McKeever, Harvey & Singer, 2003). Även
om de anhörigas deltagande i beslutet begränsas så ansågs det som viktigt att de informerades
regelbundet och att de fick möjlighet att uttrycka sina tankar och känslor (Harris, 2002).
Att bli emotionellt påverkad
En upplevelse av motsägelsefulla känslor
Att vårda en person under en längre tid som var i livets slutskede väckte många känslor och
kunde av sjuksköterskor uppfattas som känslomässigt dränerande. När personen sedan gått bort
kände många av sjuksköterskorna en sorg över förlusten (van Rooyen et al., 2005). Sjuksköterskorna kunde uppfatta att de fick blickar som skrek “hjälp mig” från personer, och när dessa
inte kunde besvaras utlöstes en känsla av förtvivlan (Hov et al., 2007). Sjuksköterskan försökte
ofta hålla hoppet uppe hos den vårdsökande personen och de anhöriga men detta upplevdes
många gånger som svårt (van Rooyen et al., 2005). Att vårda en person som led av en obotlig
dödlig sjukdom när allt som kunde göras hade gjorts, utan resultat, kunde leda till en känsla av
hjälplöshet. Det kunde även uppfattas som att vården som gavs till personen var meningslös då
döden var oundviklig (van Rooyen et al., 2005), även om sjuksköterskor upplevde det som svårt
att släppa hoppet om personens överlevnad (Halcomb et al., 2004). Efter beslut om PE tagits
och sjuksköterskan ansåg detta lämpligt kunde en känsla av tillfredsställelse uppstå (Halcomb
et al., 2004). Ibland håller inte anhöriga med om beslutet kring PE och kan anklaga vårdpersonalen för att ha tagit personens liv, vilket kunde uppfattas som mycket mödosam och ångestframkallande (Workman et al., 2003). Ifall ett beslut om PE inte tas och sjuksköterskan upplevde att de inte kunde minska lidandet hos den vårdsökande personen, så upplevdes det som
påfrestande och sjuksköterskan kunde komma att ifrågasätta sitt yrke (Halcomb et al., 2004).
Det framkom även att sjuksköterskor ibland upplevde det så plågsamt att vårda vissa vårdsökande personer att de kunde sjukanmäla sig eller började fundera på att byta arbetsplats (Hov
et al., 2009). Ett vanligt förekommande fenomen var spegling av känslor. Sjuksköterskorna
upplevde att när de vårdade en vårdsökande person och gav stöd och tröst åt de anhöriga kunde
deras känslor färga av sig på sjuksköterskan (Hov et al., 2007). Den vårdsökande personens och
de anhörigas situation och deras sätt att hantera denna situation speglades av sjuksköterskan,
vilket gjorde att desto mer lidande den vårdsökande och de anhöriga upplevde desto svårare var
det för sjuksköterskan att hantera och/eller finna sig i situationen (Halcomb et al., 2004). Inte
bara den vårdsökande personens situation påverkade sjuksköterskan, ofta befann sig personen
som var i livets slutskede i koma eller i ett medvetslöst tillstånd, och i detta fall var det de
anhörigas ångest som även orsakade ångest hos den vårdande sjuksköterskan (Workman et al.,
2003).
Behov av etisk värderingsförmåga
Det framkom att sjuksköterskor hade erfarenhet av flera etiska dilemman gällande PE. Sjuksköterskor upplevde en inre konflikt på grund av ansvaret att rädda liv samt att de ständigt levde
med det etiska dilemmat kring att rädda liv eller acceptera en naturlig död, att göra gott eller att
minska lidande (Hov et al., 2007; van Rooyen et al., 2005). Sjuksköterskorna kunde uppleva en
9
känsla av skuld gentemot PE, det upplevdes som att ge upp hoppet om den vårdsökande personen och att misslyckas med att uppnå målet med sin profession (Halcomb et al., 2004; van
Rooyen et al., 2005). När det kommer till religiösa perspektiv uppstod ofta vad som kan tänkas
som kontroversiella frågor, som till exempel “vem har rätten att ta ett liv?”. Bland religiösa
sjuksköterskor kunde frågor som denna uppstå och de kunde känna ett ansvar gentemot deras
gudom. Detta skapade negativa känslor som upplevelsen av att “leka gud” vid beslut om PE
men även känslor som kunde upplevas som positiva, till exempel att sjuksköterskan har gjort
allt hen kan och nu ligger det “i Guds händer” (van Rooyen et al., 2005).
Relationer påverkar vårdandet
Vid vårdandet kring PE var det vanligt med långa vårdtider vilket ökade kontakten som skapades mellan sjuksköterskan, den vårdsökande personen och de anhöriga. Detta gav en ökad involvering från sjuksköterskan vilket ofta ledde till att det tärde, både fysiskt och psykiskt på
sjuksköterskan som på ett sätt upplevde samma lidande som den vårdsökande personen och de
anhöriga (Halcomb et al., 2004; McMillen, 2008; van Rooyen et al., 2005). Det gjorde det mer
påfrestande för sjuksköterskan ifall den vårdsökande personen var ung samt ifall sjuksköterskan
kunde identifiera sig med personen (McMillen, 2008). Det var inte alltid som relationen mellan
sjuksköterskan, den vårdsökande personen och anhöriga fungerade. Ofta var det relationen till
anhöriga som kunde vara ansträngande, detta visade sig göra hela situationen kring PE och
vårdandet av den vårdsökande personen problematisk och ett sammanbrott mellan sjuksköterskan och anhöriga kunde ske, vilket upplevdes som upprörande för sjuksköterskan (Vanderspank-Wright et al., 2011; Workman et al., 2003). Det var ganska vanligt att sjuksköterskan
blivit omplacerad/avvisad från vårdandet av en person på grund av personliga konflikter (Badger, 2005a). Värt att nämna är att relationerna mellan sjuksköterskan, den vårdsökande personen och de anhöriga oftast fungerade och då kunde situationen hanteras lättare (VanderspankWright et al., 2011). Det kunde även uppstå konflikter mellan kollegor angående beslutet och
vårdandet kring PE, vilket kunde upplevas som en emotionell påfrestning och påverkade vårdandet (Hov et al., 2009). När det gällde relationen mellan sjuksköterskan och den ansvariga
läkaren så kunde även denna relation påverka vården och beslutet om PE. Då sjuksköterskan
spenderade mest tid med den vårdsökande personen fick sjuksköterskan en bättre bild av situationen vilket upplevdes vara en viktig resurs i beslut och vårdandet kring PE. Dock lyssnade
inte alltid läkaren på sjuksköterskan och detta berodde ofta på relationen dem emellan (Hov et
al., 2007; Hov et al., 2009).
Användning av strategier för att hantera svåra situationer
Den påfrestning som sjuksköterskorna upplevde vid deltagandet av PE hanterades på olika sätt.
Redan innan ett beslut togs om PE kunde en del sjuksköterskor dra sig tillbaka från den vårdsökande personen och de anhöriga för att distansera sig själv i hopp om att minska sitt eget
lidande när beslutet väl togs (van Rooyen et al., 2005). När den vårdsökande personen väl gick
bort kunde en del sjuksköterskor välja att inte tänka på händelsen och mana sig själva att förtränga hela situationen. Sjuksköterskorna hade många strategier för att hantera situationen, de
kunde välja att “arbeta bort det” genom att gå helt in i sitt arbete, de kunde försöka rättfärdiga
beslutet om PE med att tänka på personens fysiska utseende, då många “redan såg döda ut”,
eller så försökte sjuksköterskorna tänka på att de endast följde läkarens direktiv (van Rooyen
et al., 2005; Harris, 2002). En del sjuksköterskor använde sig av visualisering för att bibehålla
sin empati, detta gjorde de genom att de till exempel såg sin mamma eller ett syskon i den
vårdsökande personens ställe (Badger, 2005a). En annan strategi som sjuksköterskorna kunde
använda sig av var att de placerade ett fotografi på personen bredvid dennes säng för att på så
10
sätt personifiera människan och därigenom känna mer empati (Badger, 2005a). Många av sjuksköterskorna sökte stöd efter att ha deltagit vid PE. Det fanns dock lite hjälp att få i form av
stöd och hjälp med copingstrategier för sjuksköterskorna och många sökte sig istället till kollegor för stöd (Badger, 2005a; Halcomb et al., 2004; van Rooyen et al., 2005). De som var mer
erfarna upplevde situationen lättare och då utbudet på stöd och träning för nya sjuksköterskor
var dåligt, sökte sig många av de mindre erfarna sjuksköterskorna till de mer erfarna för stöd
och hjälp (McMillen, 2008; van Rooyen et al., 2005). Efter att processen med PE fortgått fanns
ett behov av avrapportering mellan vårdteamen från sjuksköterskorna sida. De ville använda
denna rapportering som ett sätt att förbättra vården till nästa gång, dock inte som ett sätt att få
stöd från kollegor (Harris, 2002). Sjuksköterskor hade som erfarenhet att en bra arbetsgrupp är
viktigt i deltagandet kring PE för att kunna ge ett ömsesidigt stöd. Även att vara mogen i sina
existentiella värderingar och religioner sågs som positivt för att lättare kunna hantera de svåra
situationer som uppstod (Badger, 2005a).
Att ge vård vid livets slutskede
Att ge ett värdigt avslut
När beslutet om PE togs ansågs det vara vårdgivarnas ansvar att bevara den vårdsökande personens värdighet och ge dem möjlighet till en värdig död (Halcomb et al., 2004; Hov et al.,
2009; van Rooyen et al., 2005). Att inneha uppgiften att ge personen en värdig och fridfull död
gjorde att sjuksköterskorna kände sig hedrade och det minskade även känslan av misslyckande
som ofta uppkom då de inte kunde hindra en persons död (Halcomb et al., 2004; Hov et al.,
2009). Att skapa välbefinnande var en annan viktig uppgift för sjuksköterskorna (Halcomb et
al., 2004). Välbefinnande framkallades genom att skapa en relation till personen, skapa deltagande för både personen och de anhöriga samt att reducera medicinteknisk utrustning till ett
minimum. Sjuksköterskornas erfarenhet av att skära ned på mängden medicinteknisk utrustning
var att personen då upplevdes som mer mänsklig för både anhöriga, personal och även för personen själv. De anhöriga var ofta tacksamma över möjligheten att få spendera ostörd tid med
deras familjemedlem utan medicinsk teknik som störde (Halcomb et al., 2004). Att ge en god
vård under döendeprocessen var för många sjuksköterskor nära förknippat med att kunna känna
empati för personen. Empati uttrycktes även i syfte att visa medkännande när meningslös behandling inte återkallades, då detta skapade mycket lidande hos patienten och de anhöriga (Halcomb et al., 2004). Sjuksköterskor upplevde att det var viktigt för patient, anhöriga och personal
att anpassa PE. Att utföra PE vid rätt tillfälle gav de anhöriga en chans att acceptera och att säga
adjö samtidigt som personens lidande inte förlängdes (McMillen, 2008). Även om sjuksköterskorna ofta upplevde sig känna oro för patientens fysiska välmående och värdighet under döendeprocessen så gjorde möjligheten av att få ge personen en god palliativ vård situationen till en
positiv upplevelse (Halcomb et al., 2004). Sjuksköterskornas erfarenheter visade att personer i
vissa fall fortsatte att leva en längre tid trots att de fått sin behandling tillbakadragen. Detta
skapade osäkerhet bland sjuksköterskorna angående om rätt beslut fattats och tanken på sådana
situationer fick dem att bli mer försiktiga när beslut kring PE togs (Hov et al., 2009).
Att inkludera anhöriga
Närvaron av anhöriga då en person fått sin behandling tillbakadragen beskrevs av sjuksköterskor som en positiv omständighet, samtidigt som deras närvaro kunde upplevas som stressande
för sjuksköterskorna (Halcomb et al., 2004). Sjuksköterskor upplevde att de var dem som spenderade mest tid med de anhöriga och att ge anhöriga stöd och tröst sågs som en viktig del av
11
omvårdnaden i livets slutskede. Genom att ge psykiskt stöd till de anhöriga skapades även ett
ökat välbefinnande hos personen som var i livets slutskede (McMillen, 2008). Utifrån sjuksköterskornas erfarenhet gjorde involverandet av de anhöriga i vården av personen inte bara att de
anhöriga mådde bra utan även sjuksköterskan själv kände sig bättre till mods (Halcomb et al.,
2004). Alla möten med anhöriga fick dock inte sjuksköterskorna att må bättre, utan många
sjuksköterskor hade erfarenhet av att handskas med anhöriga som upplevdes som besvärliga.
För att hantera dessa påfrestande möten användes strategier såsom att använda sig av humor för
att mildra spänningen mellan sjuksköterskan och de anhöriga eller av att ta avstånd från de
anhöriga för att få andrum (Badger, 2005a). Sjuksköterskorna talade även om vikten av att vid
PE ge anhöriga tid till att acceptera vad som händer och att vara uppriktig mot dem genom att
inte ge dem falska förhoppningar vilket endast skulle skapa mera lidande hos de anhöriga (Halcomb et al., 2004; McMillen, 2008).
Erfarenhet skapar trygghet
Många sjuksköterskor upplevde ett behov av mer kunskap och information angående döendeprocessen och kring de etiska dilemman som de ofta ställdes inför i samband med deltagandet
vid PE (van Rooyen et al., 2005). De sjuksköterskor som var mer erfarna kände sig också mer
bekväma med att genomföra PE än de mindre erfarna sjuksköterskorna som mer frekvent upplevde det som att de påskyndade döden (McMillen, 2008). Tidigare erfarenhet upplevdes även
öka kunskapen kring hur sjuksköterskan kan se till att omständigheterna kring döden blir anpassade till den vårdsökande personen och de anhörigas behov (Heland, 2006). Sjuksköterskor
ansåg att avrapporteringar inom vårdteamet skulle hållas efter ett utförande av PE då detta
kunde medverka till att ge större kunskap hos vårdpersonalen och gav information som kunde
användas vid framtida fall (Harris, 2002).
Diskussion
Metoddiskussion
I denna litteraturöversikt gjordes en sammanställning av resultaten från 10 artiklar som sökts
fram genom databaserna PubMed och Cinahl. En användning av flera databaser kan bidra till
en ökad trovärdighet då det ger större möjlighet att hitta lämpliga artiklar (Henricson, 2012).
Sökorden som användes utformades efter syftet för att fånga upp all relevant data. Flera sökningar gjordes med ett sökord utbytt för att möjligtvis kunna utöka datainsamlingen. För att få
fram rätt sökord så kan orden bearbetas genom olika steg för att de slutgiltiga sökorden som
sedan används ska ge ett så relevant sökresultat till det valda syftet som möjligt (Lundman &
Hällgren Graneheim, 2008). En svaghet i denna litteraturöversikt är att sökorden kunde ha bearbetas fram på ett mer metodiskt sätt och fler sökningar med andra sökord och kombinationer
kunde ha gjorts. Endast artiklar som genomgått en peer- review användes i denna litteraturöversikt. Artiklar som genomgått peer review är vetenskapligt publicerade texter och genom att
ställa kravet att endast använda artiklar som är peer reviewed höjs kvaliteten och trovärdigheten
hos en litteraturöversikt (Wallenberg & Henricson, 2012). Ett val om att bara använda sig av
artiklar skrivna på engelska gjordes, detta för att säkerhetsställa att översättningen gjordes på
ett så korrekt sätt som möjligt då endast engelska var det språk som behärskades. Enligt Wallengren och Henricson (2012) kan detta öka trovärdigheten hos en studie. En användning av
artiklar skrivna på svenska kunde naturligtvis ha gjorts dock menar Östlundh (2012) på att dessa
artiklar inte är vanligt förekommande och en sökning av artiklar skriva på svenska är därför
12
olämplig. I sökningen gjordes valet att använda artiklar publicerade efter år 2000. Det diskuterades mycket om detta val ledde till att resultatet kunde anses som föråldrat dock hade ett val
om att minska åldersspannet lett till att en stor mängd relevant data uteblivit. Trots valet om ett
utökat åldersspann så återfanns ej en stor mängd data vilket kan anses vara en svaghet, dock
användes alla artiklar som ansågs vara relevanta för denna litteraturöversikts syfte, vilket trots
allt ökar trovärdigheten. Endast primärkällor valdes att bearbetas vid skrivandet av litteraturöversikten. En primärkälla innebär att en författare kommit fram till ett resultat utifrån sina egna
undersökningar/studier, medan en sekundärkälla endast refererar till någon annans resultat (Axelsson, 2012). Att endast använda primärkällor ger arbetet en större trovärdighet (Wallengren
& Henricson, 2012). Artiklar som inte fanns tillgängliga hos Högskolan i Jönköping beställdes
från andra bibliotek vilket ökar litteraturöversiktens pålitlighet då ingen relevant data uteslöts.
De urvalskriterier som användes var utformade så att artiklar utan relevans till syftet blev exkluderade medan de relevanta artiklarna blev inkluderade. Genom att tydligt beskriva vilka urvalskriterier som använts så ökar detta tillförlitligheten på arbetet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). I denna litteraturöversikt användes artiklar skrivna utifrån ett sjuksköterskeperspektiv som inklusionskriterie för att på så sätt inte få med andra gruppers erfarenheter, vilket
ger en ökad tillförlitlighet. Kvalitativ design var ytterligare ett inklusionskriterie vilket ger
litteraturöversikten en ökad trovärdighet då det är en kvalitetssäkring att endast använda sig av
studier av samma design (Henricson, 2012).
Vid kvalitetsgranskningen, som gjordes på de artiklar vars abstrakt blivit godkänt, togs endast
de artiklar vars kvalitet bedömdes tillräckligt hög med i litteraturöversiktens resultat. Hög kvalitet var i detta arbete lika med fyra av fyra poäng i del ett och sex av åtta poäng i del två i
kvalitetsgranskningsprotokollet (bilaga 2). Att ställa krav på artiklarnas kvalitet ger arbetet
större trovärdighet och relevans, ju högre kvalitet desto större trovärdighet (Axelsson, 2012).
Kravet sex av åtta poäng i del två i kvalitetsgranskningen kan ses som både en styrka och en
svaghet, då det är svårt att bedöma hur många poäng som behövs för att ge arbetet hög kvalitet.
Att välja en högre poängtröskel hade kunnat medföra att artiklar med god kvalitet och bra innehåll hade missats vilket ger en lägre trovärdighet på studien, medan en lägre poängtröskel i
sin tur medför artiklar med lägre kvalitet och även i detta fall en lägre trovärdighet. De artiklar
som klarade kvalitetsgranskningen presenterades i en tabell där innehåll samt kvalitet tydligt
framgick, då detta ger läsaren en snabb överblick över artiklarna samt ökar bekräftelsebarheten
(Wallengren & Henricson, 2012).
Vid analysen lästes artiklarna gemensamt och därefter analyserades texterna genom att alla meningsenheter granskades och det diskuterades kring olika tolkningsmöjligheter. Att vara flera
som analyserar och reflekterar kan ge en ökad trovärdighet och minskar risken för personlig
påverkan på resultatet (Carlsson, 2008). En begränsning i denna litteraturöversikt var att ingen
erfarenhet av att skriva en litteraturöversikt fanns, då okunskap kring tillvägagångssätt vid skrivandet av en litteraturöversikt kan ge ett arbete en lägre kvalitet (Henricson, 2012). Förkunskaper och tidigare erfarenheter spelar även stor roll för arbetets kvalitet och pålitlighet (Henricson, 2012). Det fanns en viss förkunskap kring begreppet eutanasi. Förkunskap eller förförståelse kan färga analysen och uppbyggnaden av resultatet, det är därför viktigt att ha insikt om
vilken förförståelse som finns för att på så sätt kunna utelämna egna åsikter och tankar (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). De förkunskaper som upptäcktes diskuterades gemensamt,
vilket medvetandegjorde förförståelsen samt gav en uppfattning om vad som behövde beaktas
vid utförandet av analysen.
13
Överförbarhet är ett viktigt kvalitetsbegrepp för kvalitativa studier och handlar om ifall resultatet går att överföra på andra situationer och grupper (Lundman & Graneheim 2008; Wallengren & Henricson, 2012). I litteraturöversiktens resultat användes artiklar från många olika
länder, därmed speglar resultatet inte bara europeisk sjukvård utan är applicerbart på större
delar av världen vilket ger resultatet en större överförbarhet. Av artiklarna handlade nio av tio
om sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningar vilket kan ses som en svaghet då det gör resultatet svårare att applicera i en annan kontext så som en annan slags avdelning. Dock handlade
en artikel om sjuksköterskor på vårdhem, och resultatet i denna artikel skilde sig inte från de
andra artiklarna.
Resultatdiskussion
Resultatet visade på att sjuksköterskors erfarenhet av att delta vid PE var mycket komplext då
omvårdnaden vid dessa tillfällen involverade många känslor, upplevelser och tankar. De viktigaste aspekterna för sjuksköterskorna var att ge personen i livets slutskede en värdig död och
att inkludera de anhöriga i vårdandet, samtidigt som de gav dem stöd och tröst. Ett annat huvudfynd visade sig vara vikten av att få medverka vid beslutstagandet kring PE.
I resultatet framkom det att sjuksköterskorna såg uppgiften “att ge en värdig död” som ett av
deras viktigaste ansvarsområden i deltagandet vid PE. Genom att ge en god palliativ vård kunde
de bidra till en värdig och fridfull död vilket gjorde att de kände sig hedrade och att situationen
uppfattades som positiv. I Volker och Limericks studie (2007) beskrivs sjuksköterskors upplevelser av att vårda personer vid livets slutskede på ett liknande sätt. Där framkom det att sjuksköterskorna upplevde att möjligheten att ge en värdig död var det som gjorde att de klarade av
situationen även när det kändes sorgligt och hopplöst. En värdig död beskrevs som fridfull och
omgiven av nära och kära, utan lidande eller oro. En användning av empati för att få den förståelse för personen som krävs för att ge en god vård vid livets slut var mycket vanligt förekommande enligt litteraturöversiktens resultat. Ett liknande resultat framkommer i Martins och
Bastos (2011) studie där det beskrivs att sjuksköterskornas strategier för att ge tröst och vård
till personer i livets slutskede var att känna empati och att lyssna på personen och de anhöriga.
I studien tas det även upp hur viktigt det är för personen som befinner sig vid livets slutskede
att känna sig “färdig” innan hen dör. Att känna sig färdig beskrivs som att ha sina anhöriga
omkring sig, få eller ge förlåtelse, ha religiösa förberedelser klara eller att få en tillåtelse från
sina nära och kära eller vårdpersonal att få dö. Även i litteraturöversiktens resultat beskrevs
detta fenomen av sjuksköterskor, där de benämnde det som viktigt att anpassa PE så att personen och de anhöriga kunde känna sig redo, samtidigt som det inte fick dra ut på tiden för att
inte lidandet skulle bli förlängt. Även Eriksson (2001) beskriver hur vårdlidande i så stor utsträckning som möjligt bör förhindras, dock kan lidande aldrig helt elimineras då det är en
naturlig del av livet. Andra mer praktiska omvårdnadsåtgärder för vård vid livets slutskede, som
inte framkom i litteraturöversiktens resultat, beskrivs i McCallum och McConigley (2013), enligt deras studie ansåg sjuksköterskor att det fysiska välmåendet var minst lika viktigt som det
psykiska och att enkla omvårdnadsåtgärder som att ge munvård och förebygga trycksår var en
viktig del av att behålla värdigheten.
Resultatet visade på att vårdandet av en person där PE är aktuellt inte bara handlade om att
tillgodose den vårdsökande personens behov utan också se till de anhöriga. Genom att de hade
en god relation till de anhöriga skapades det även mer lätthet kring situationen. Enligt Nelson
et al., (2010) samt McCallum och McConigleys (2013) är en viktig del i vårdandet av den vårdsökande personen att se till de anhöriga och deras behov. Genom att finnas där för de anhöriga
14
och inte lämna dem ensamma samt att uppmana och stötta de anhöriga till att stanna kvar hos
personen bidrog till en värdig död för personen vid livets slutskede. I resultatet togs det upp att
mycket av arbetet kring vårdandet av en person vid PE inkluderade för sjuksköterskan att skapa
relationer och ge stöd till vårdsökande och anhöriga. Detta visade sig både fysiskt, psykiskt,
existentiellt och socialt påfrestande. Då den vårdsökande personen och de anhöriga led, upplevde sjuksköterskan även själv deras lidande. Även enligt Namasivayam, Orb och O’Connor
(2005) kunde ett nära stöd till anhöriga i svåra tider bli emotionellt påfrestande för sjuksköterskan då hen upplevde egna känslor kring situationen men också att de anhörigas känslor lades
på sjuksköterskan vilket styrker resultatet i denna litteraturöversikt. Det framkom även i resultatet att trots vikten att ge anhöriga stöd så kunde svåra situationer uppstå då anhöriga inte höll
med om beslutet att återkalla livsuppehållande behandling och vårdpersonalen kunde bli anklagade för att ha dödat personen, vilket kunde bli jobbigt och ångestframkallande för personalen.
Detta satte sjuksköterskan i en svår position då hen hade i uppdrag att föra den vårdsökande
personens talan. Även Badger (2005b) menar att oenighet kring ett beslut så som beslutet om
återkallning av livsuppehållande behandling kunde skapa ångest och stress hos sjuksköterskan.
Resultatet visade på att de flesta sjuksköterskor ville delta vid beslutstagandet kring PE. De
ansåg att de hade mycket att tillföra då de var dem som stod den vårdsökande personen och de
anhöriga närmst. De Veer et al., (2008) tar även de upp att sjuksköterskan står den vårdsökande
personen och de anhöriga närmst vilket ger dem en god insikt i deras önskemål kring behandlingen och deras tankar kring döden. Detta styrks även av Valente (2011) vars studie visade på
att sjuksköterskor ofta tyckte att de kände den vårdsökande personen samt anhöriga bäst och att
de värdesatte deras önskan mer än vad läkaren gjorde. Enligt Albers, Francke, de Veer, Bilsen
och Onawueteaka-Philipsen (2014) ville de flesta sjuksköterskor delta vid beslutstagandet kring
PE samt att de upplevde att det förväntades av yrket som sjuksköterska att de skulle delta. Det
framkom att sjuksköterskan ofta var den som i de flesta fall tyckte det var lämpligt att börja
diskutera PE, medan det för läkarna tog längre tid innan PE kom på tal. Valente (2011) fann
även att sjuksköterskan ofta tar upp PE innan läkaren. Detta berodde på att läkarna trodde sig
veta bättre och därför inte såg till den vårdsökande personens och anhörigas önskan lika mycket
som sjuksköterskan. Detta ledde i sin tur till att läkarna ofta hoppades på en förbättring under
en längre tid hos den vårdsökande personen än vad sjuksköterskorna gjorde då de tog större
hänsyn till den vårdsökande personen och anhörigas önskan.
Lidande är ett begrepp som ofta tas upp i samband med vård i livets slutskede. Enligt Volker
och Limerick (2007) är definitionen av en fridfull död väldigt individuell, men inkluderar nästan alltid att få dö i stillhet och utan lidande. Sjuksköterskan har som uppgift att lindra lidande
och främja hälsa (International Council of Nurses, 2014). Även Eriksson (2001) menar att lindring av lidandet är något vården bör utgå i från och som alltid bör eftersträvas. I resultatet framkom det att främja hälsa eller att lindra lidande ofta blev ett svårt dilemma när beslut kring PE
skulle tas, men när beslutet väl togs lades vikten på att lindra lidandet för att på så sätt ge en
värdig död. Att vårda en person vid livets slutskede kunde även få sjuksköterskorna själva att
uppleva en del av det lidandet som personen kände, något som både kändes tungt men samtidigt
gav dem en större insikt i vad personen de vårdade upplevde. Hui-ching, Richardson, Speck, &
Armes (2014) fann att sjuksköterskorna som vårdade lidande personer fick en större erfarenhet
och mognad, och blev bättre på att hantera både sitt eget och andra personers lidande.
15
Slutsatser
Slutsatser som kan dras från denna litteraturöversikt är att det krävs lika mycket stöd och vård
till de anhöriga till den vårdsökande personen som åt den vårdsökande personen själv. Detta
har stor innebörd i hur fridfullt den vårdsökande personen upplever det inför döden. Att ge ett
värdigt avslut var den mest centrala delen kring vården vid PE. Det framkom även att sjuksköterskor ofta hade för lite inflytande vid beslutet kring PE. De ansåg att de hade större insikt i
hur personen och dess anhöriga hade det samt deras åsikter och att det var sjuksköterskorna
som ofta tog upp frågan om PE innan läkarna.
Kliniska implikationer
PE förekommer överallt inom vården. Att som sjuksköterska oavsett arbetsplats inneha kunskap
inom ämnet anser författarna vara essentiellt för att kunna minska lidande men samtidigt göra
gott. Att kunna lägga sina egna känslor åt sidan och se till den personcentrerade omvårdnaden
kan vara svårt och många etiska dilemma kan uppenbara sig. Genom den här studien kan kunskapen kring att ge ett värdigt avslut spridas vidare till fler sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Detta kan därav öka möjligheten för personer i livets slutskede samt deras anhöriga att
erhålla en god vård och stöd kring beslutstagandet och utförandet av PE. Sjuksköterskorna
kände ett behov av att få sin röst hörd angående beslutstagandet kring PE då de ansåg sig besitta
en större kännedom om den vårdsökande personen och de anhöriga. Ett exempel på en lösning
på detta är ett diskussionsforum, möjligtvis i journalen, som skulle innefatta information beträffande ett möjligt beslut om PE. Vidare kan det utvecklas en metod för anhöriga att ta del av
detta forum samt att få yttra sina åsikter och ställningstaganden. Nästan all forskning som användes till denna litteraturöversikt har endast inkluderat IVA- sjuksköterskors erfarenheter.
Detta kan anses konstigt då PE kan bli aktuellt inom alla vårdens instanser, allt ifrån äldreomsorg till barnavdelningar. Detta visar på att ytterligare forskning krävs med inriktning på fler
instanser för att möjligtvis kunna urskilja skillnader mellan de olika instanserna.
16
Referenser
Albers, G., Francke, A.L., De Veer, A.J.E., Bilsen, J., & Onawueteaka-Philipsen, B.D. (2014).
Attitudes of nursing staff towards involvement in medical end-of-life decisions:
a national survey study. Patient Education Counseling, 94 (1), 4-9. doi:
10.1016/j.pec.2013.09.018.
Arlebrink, J. (2006) Grundläggande vårdetik- teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. I M. Granskär., & B. Höglund-Nielsen (Red.). Tilläm
pad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s.203-220). Lund: Studentlit
teratur.
Badger, J-M. (2005a). A descriptive study of coping stratergies used by medical intensive
care unit nurses during transitions from cure- to comfort-oriented care. Heart &
Lung, 34 (1), 63-68. doi: 10.1016/j.hrtlng.2004.08.005
Badger, J.M. (2005b). Factors that enable or complicate end-of-life transitions in critical care.
American journal of critical care, 14 (6), 513-522.
Bergdahl, E., Wikström, B-M., & Andershed, B. (2007). Esthetic abilities: a way to describe
abilities of expert nurses in palliative home care. Journal of Clinical
Nursing,16(4), 752-760.
Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. I M. Henric
son (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom om
vårdnad (s. 305-316). Lund: Studentlitteratur.
Bradley, E. H., Cherlin, E., McCorkle, R., Fried, T. R., Kasl, S. V., Cicchetti, D. V., … Hor
witz, S. M. (2001). Nurses’ use of palliative care practices in the acute care set
ting.
Journal
of
Professional
Nursing,
17,
14–22.
doi:
http://dx.doi.org/10.1053/jpnu.2001.20255
Carlsson, G. (2008). Critical Incident. I M, Granskär., & B, Höglund-Nielsen (Red.). Tilläm
pad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 27-39). Lund: Studentlitte
ratur.
Danielsson, E. (2012). Kvalitativ Innehållsanalys. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori
och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 329-344). Lund: Stu
dentlitteratur.
Eriksson, K. (2001). Den lidande människan. Malmö: Liber AB.
Faber-Langendoen, K., & Lanken, P. (2000). Dying patients in the intensive care unit: forgo
ing treatment, maintaining care. Annals of Internal Medicine, 133 (11), 886–
893.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm:
Natur och kultur
17
Friberg, F. (2006).Tankeprocessen under examensarbetet. I F.Friberg (Red.) Dags för upp
sats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 27-36). Lund: Stu
dentlitteratur.
Garrard, E., & Wilkinson, S. (2004). Passive euthanasia. Journal of Medical Ethics, 31(2), 6468. doi: 10.1136/jme.2003.005777
Hall, E.O.C. (2004). A double concern: Danish grandfathers’ experiences when a small
grandchild is critically ill. Intensive and critical care nursin, 20 (1), 14-21. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2003.10.005
Halcomb, E., Daly, J., Jackson, D., & Davidson, P. (2004). An insight into Australian nurses’
experience of withdrawal/withholding of treatment in the ICU. Intensive and
Critical Care Nursing, 20, 214-222. doi: 10.1016/j.iccn.2004.05.010
Harris, S. (2002). Nurses’ views on withdrawing ECMO: a grounded theory study. Nursing in
Critical Care, 7 (3), 144-151.
Heland, M. (2006). Fruitful or Futile: intensive care nurses’ experiences and perceptions of
medical futility. Australian Critical Care, 19 (1), 25-31.
Henricson, M. (2012a). Diskussion. I Henricson, M (Red.). Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl., s. 471- 478). Lund: Stu
dentlitteratur.
Hov, R., Athlin, E., & Hedelin, B. (2009). Being a nurse in nursing home for patients on the
edge of life. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 651-659. doi:
10.1111/j.1471-6712.2008.00656.x
Hov, R., Hedelin, B., & Athlin, E. (2007). Being an intensive care nurse related to questions
of withholding or withdrawing currative treatment. Journal of Clinical Nursing,
16, 203-211. doi: 10.1111/j.1365-2702.2006.01427.x
Hui-ching, L., Richardson, A., Speck, P., & Armes, J. (2014). Conceptualizations of dignity at
the end of life: exploring theoretical and cultural congruence with dignity
therapy.
Journal
of
nursing,
70(12),
2920-31.
doi:
http://dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.1111/jan.12455
International Council of Nurses. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Rev.utg.).
Stockholm:
Svensk
sjuksköterskeförening.
Hämtad
från:
http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/etik-publikationer/sjuk
skoterskornas.etiska.kod_2014.pdf
Karlsson, E.K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och
metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 95-114).Lund: Studentlitte
ratur.
18
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricson, M. (Red.). Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl., s. 69-90). Lund: Studentlit
teratur.
Konishi, A., Davis, A.J.,& Aiba, T. (2002). The ethics of withdrawing artificial food and
fluid from terminally ill patients: An end-of-life dilemma for Japanese nurses
and familes. Nursing Ethics, 9 (1), 7-19. doi: 10.1191/0969733002ne477o a
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Langley, G., Schmollgruber, S., Fulbrook, P., Albarran. J. W & Latour, J. M. (2014). South
African critical care nurses' views on end-of-life decision-making and practices.
Nursing in Critical Care, 19, 9-17. doi: 10.1111/nicc.12026
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M, Granskär., &
B, Höglund-Nielsen (Red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjuk
vård (s. 159-172). Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys . I M. Granskär.,
& B. Höglund-Nielsen (Red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård (s.187-202). Lund: Studentlitteratur.
Lyckhage Dahlborg, E. (2006). Att analysera berättelser (narrativer). I F.Friberg (Red.). Dags
för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 139-148).
Lund: Studentlitteratur.
Martins, C. & Basto, M. L. (2011). Relieve the suffering of end-of-life patients: a grounded
theory study. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 13(3), 161-171. doi:
10.1097/NJH.0b013e31820a95dd
McCallum, A., & McConigley, R. (2013). Nurses’ perceptions of caring for dying patients in
an open critical care unit: a descriptive exploratory study. International Journal
of Palliative nursing, 19(1), 25-30.
McMillen, R-E. (2008). End of life decisions: Nurses perceptions, feelings and experiences.
Intensive
and
Critical
Care
Nursing,
24,
251-259.
doi:
10.1016/j.iccn.2007.11.002
Namasivayam, P., Orb, A., & O’Connor, M. (2005). The challanges of caring for families of
terminally ill: Nurses’ lived experiences. Contemorary Nurse,19(1-2), 169-180.
doi: 10.5172/conu.19.1-2.169
Nationalencyklopedin
(NE).
(2015).
Eutanasi.
Hämtad
2015-03-14,
från http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/eutanasi
Nelson, J. E., Puntillo, K. A., Pronovost P. J., Walker, A. S., McAdam, J. L., Ilaoa, D. & Pen
rod J. (2010) In their own words: patients and families define high-quality palli
ative care in the intensive care unit. Critical Care Medicine 38 (3), 808–818.
19
Nolin, T., & Andersson, R. (2003) Withdrawal of medical treatment in the ICU. A cohort
study of 318 cases during 1994–2000. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47,
501–507. doi: 10.1034/j.1399-6576.2003.00128.x
Oberle, K., & Hughes, D. (2001) Doctors' and nurses' perceptions of ethical problems in endof-life decisions. Journal of Advanced Nursing, 33 (6), 707-715. doi:
http://dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.1046/j.1365-2648.2001.01710.x
Penn, K. (1992). Passive euthanasia in palliative care. British journal of nursing, 1 (9), 462466.
van der Riet, P., Higgins, I., Good, P., & Sneesby, L. (2009). A discourse analysis of difficult
clinical situations in relation to nutrition and hydration during end of life care.
Journal of clinical nursing, 18(14), 2104-2111. doi: 10.1111/j.13652702.2008.02760.x
van Rooyen, D., Elfick, M. & Strümpher, J. (2005). Registered nurses’ experience of
withdrawal of treatment from the critically ill patient in an intensive care unit.
Curationis, 28(1), 42-51. doi: 10.4102/curationis.v28i1.920
Sawyer, D. M., Williams, J. R., & Lowy, F. (1993). Canadian physicians and euthanasia: 2.
Definitions and distinctions. Canadian Medical Association journal.148(9),
1463–1466.
Socialstyrelsen. (u.å). Termbanken. Hämtad 2015-02-12, från http://socialstyrel
sen.iterm.se/?fSortingFld=22&fSortingDir=0&fSwitch=0&fTerm=pallia
tiv+v%C3%A5rd&fSubject=0.0.0
SOSFS. 2011:7. Livsuppehållande behandling. Västerås: Edita Västra Aros.
SOU 2000:6. Döden angår oss alla: värdig vård vid livets slut. Tillgänglig: http://www.rege
ringen.se/sb/d/108/a/2867
Sprung, C.L., Cohen, S.L., Sjokvist, P., Baras, M., Bulow, H.H., Hovilehto, S., … Woodcock,
T. (2003). End-of-life practices in European intensive care units. JAMA, 290,
790–797.
United Nations (2009) World Population Prospects: The 2008 Revision. New York, United
Nations
Valente, S. (2011). Nurses’ Perspectives of Challenges in End of Life Care. JOCEPS: The
Journal of Chi Eta Phi Sorority, 55(1), 28-31.
Valente, S.M. (2004). End-of-Life Challenges: Honoring Autonomy. Cancer nursing, 27 (4) ,
314-319.
Vanderspank-Wright, B., Fothergill-Bourbonnais, F., Brajtman, S., & Gagnon, P. (2011). Ca
ring for patients and families at end of life: The experiences of nurses during
withddrawal of life-sustaining treatment. Dynamics, 22 (4), 31-35.
20
de Veer, A.J.E., Francke, A.L., & Poortvliet, E. (2008). Nurses’ involvement in end-of-life
decisions.
Cancer
nursing,
31
(3),
222-228.
doi:
10.1097/01.NCC.0000305724.83271.f9
Volker, D., & Limerick, M. (2007). What Constitutes a Dignified Death? The Voice of On
cology Advanced Practice Nurses. Clinical Nurse Specialist, 21(5), 241-247.
doi: 10.1097/01.NUR.0000289749.77866.7c
Wallengren, C., & Henricsson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat
examensarbete. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé
till examination inom omvårdnad (s. 481-498). Lund: Studentlitteratur.
WHO.
(2015). WHO definition of palliative care. Hämtad
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
2015-02-13,
från
Workman, S., McKeever, P., Harvey, W., & Singer, P-A. (2003). Intensive care nurses’ and
physicians’ experiences with demands for treatment: Some implications for cli
nical practice. Journal of Critical Care, 18 (1), 17-24.
Östlundh, L. (2006). Informationssökning. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten (s. 45-70). Lund: Studentlitteratur.
21
Bilagor
Bilaga 1
Tabell över datainsamling
Databas
Sökord
Antal
träffar
Lästa
titlar
Lästa
abstracts
Kvalitetsgranskning
Till resultatet
Cinahl
4/2 2015
Passive euthanasia AND Nurs*
AND Experience*
78
78
41
16
7
Cinahl
10/2 2015
Passive euthanasia AND Nurs*
AND Perception*
18
18
9
2
0
PubMed
4/2 2015
Passive euthanasia AND Nurs*
AND Experience*
24
24
7
2
1
Sekundärsökning
Summa
2
122
122
57
20
Cinahl
Sökord
Träff
Passive euthanasia
2908
Nurs*
591 711
Experience*
169 412
Perception*
63 994
PubMed
Sökord
Träff
Passive euthanasia
1126
Nurs*
329 184
Experience*
467 974
10
Bilaga 2
Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod
Titel:
Författare:
Årtal:
Tidskrift:
Del I.
Beskrivning av studien
Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja
Nej
Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja
beskrivet?
Nej
Är syftet relevant till ert examensarbete?
Ja
Nej
Är urvalet beskrivet?
Ja
Nej
Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska granskas med hjälp av frågorna i Del II. Vid Nej
på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.
Del II
Kvalitetsfrågor
Beskrivs vald kvalitativ metod?
Ja
Nej
Hänger metod och syfte ihop?
Ja
Nej
(Kvalitativt syfte – kvalitativt metod)
Beskrivs datainsamlingen?
Ja
Nej
Beskrivs dataanalysen?
Ja
Nej
Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/
Ja
Nej
ställningstagande?
Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp (t ex tillförlitlighet och trovärdighet) i diskussionen?
Ja
Nej
Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?
Ja
Nej
Sker återkoppling, från bakgrunden gällande, teori, begrepp eller förhållningssätt i diskussionen?
Ja
Nej
Är resultatet relevant för ert syfte?
Om ja, beskriv:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Om nej, motivera kort varför och exkludera artikeln:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Forskningsmetod/-design (t ex fenomenologi, grounded theory)
………………………………………………………….
…………………………………………………………
Deltagarkarakteristiska
Antal……………………
Ålder…………………....
Man/Kvinna…………….
Granskare sign: ……………………………………………….
Framtaget vid Avdelningen för omvårdnad, Hälsohögskolan i Jönköping/henr
Bilaga 3
Artikelmatris
Författare, år & land
Titel och tidsskrift
Syfte
Metod
Resultat
Kvalitet
Badger, J.M. 2005
USA
A descriptive study of
coping strategies used
by
Medical Intensive Care
Unit nurses during
transitions from cure- to
comfort-oriented care.
Heart & lung.
Att beskriva IVA- sköterskors coping-beteenden vid vårdandet av
vårdsökande personer som övergår
från botande till lindrande behandling.
Kvalitativ
beskrivande
design. n=24 sjuksköterskor
IVA sjuksköterskor använde en mängd olika copingstrategier inklusive kognitiva, affektiva och beteendemässiga tekniker för att klara av end-of-life
care övergångar. Att ge meningslös vård, uppfattningen av "tortera personen", och konflikt med familjer
orsakade störst ångest hos personalen
Del I:
4/4
Del II:
6/8
Halcomb, E., Daly, J.,
Jackson, D., & Davidson, P. 2004. Australien
An insight into Australian nurses' experience of
withdrawal/withholding
of treatment in the ICU.
Att undersöka IVA-sköterskors erfarenheter av att vårda vårdsökande
personer som har fått sin behandling
tillbakadragen eller undanhållen,
samt att öka medvetenheten och förståelsen hos vårdpersonal.
Fenomenologisk
studie n= 10
sjuksköterskor.
Att vårda en person som fått sin behandling tillbakadragen eller undanhållen ses som en stor personlig och professionell kamp. Den nära kontakten som
skapas mellan sjuksköterskan och anhöriga kan ses
som både en stressande och en lugnande faktor.
Del I:
4/4
Del II:
7/8
Att beskriva erfarenheten av sjuksköterskor involverade i ECMO och förhållande kring att återkalla behandling och sjuksköterskornas uppfattning av deras roll.
Grounded theory
design. n=9 sjuksköterskor
Sjuksköterskor upplevde att de hade mycket kunskap om den vårdsökande personen som inte läkare
besatt och uttryckte en önskan om att vara med i beslutstagandet. Det ansågs att anhöriga inte bör vara
de som tar beslutet kring tillbakadragande av livsförlängande behandling då ett sådant beslut kan
vara tungt att bära.
Del I:
4/4
Del II:
7/8
Intensive & critical care
nursing.
Harris, S.
2002
Storbritannien
Nurses’ views on withdrawing ECMO: a
grounded theory study
Nursing in critical care,
Författare, år & land
Titel och tidsskrift
Syfte
Metod
Resultat
Kvalitet
Heland, M. 2006. Australien.
Fruitful or futile: intensive care nurses' experiences and perceptions of
medical futility.
Undersöka uppfattningar och upplevelser av sjuksköterskor verksamma
inom vuxen intensivvården avseende
medicinsk meningslöshet.
Kvalitativ undersökande och beskrivande design
n=12 sjuksköterskor
Sjuksköterskorna upplevde en känsla av att bli lämnade ensamma vid utförandet av PE och var rädda
för att anhöriga skulle se handlingen som en bidragande dödsorsak. Sjuksköterskorna ansåg även att
PE gav möjlighet att “skräddarsy” situationen utifrån anhörigas behov.
Del I:
4/4
Del II:
8/8
Få en djupare förståelse för hur det är
att vara en IVA-sköterskor i situationer relaterade till frågor om att undanhålla eller återkalla kurativ behandling
Kvalitativ, beskrivande fenomenologisk studie.
n=14 sjuksköterskor.
Det framkom att sjuksköterskor uppfattade sin medverkan vid PE som både givande och betungande.
De uppfattade att de ofta hamnade “mittemellan” läkare och anhöriga.
Del I:
4/4
Del II:
8/8
Få en djupare förståelse av hur det är
att vara en sjuksköterska i ett vårdhem för vårdsökande personer i livets
slutskede.
Fenomenologisk
studie på 14 st
sjuksköterskor
som arbetar på
ett vårdhem.
Sjuksköterskorna kände sig utmanade både professionellt och som människor. Det förekom känslor av
att ha mycket ansvar men lite makt och många upplevde en känsla av ensamhet i sitt ansvar.
Del I:
4/4
Del II:
8/8
Att utforska IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att vårda vårdsökande
personer som har haft sin behandling
tillbakadragen och besvara två forskningsfrågor: vilken roll har sjuksköterskor och hur påverkar det dem?
Grounded Theory.
n= 8 sjuksköterskor
Det framkom en vilja av att kunna stödja läkaren i
beslutet om tillbakadragandet av livsuppehållande
vård, att ge information och kunna ifrågasätta om
nödvändigt. Det uppfattades som påfrestande när
tillbakadragandet inte tajmades rätt. Det uppfattades även som betungande att fortsätta vårda en person som fått sin livsuppehållande behandling tillbakadragen, särskilt ifall sjuksköterskan vårdat personen under lång tid.
Del I:
4/4
Del II:
8/8
Australian critical care.
Hov, R., Hedelin, B.,
& Athlin, E. 2007.
Norge
Being an intensive care
nurse related to questions of withholdning
and withdrawing curative treatment.
Journal
nursing.
Hov, R., Athlin, E., &
Hedelin, B.
2009.
Norge
of
clinical
Being a nurse in nursing
home for patients on the
edge of life.
Scandinavian journal of
caring sciences.
McMillen, R-E. 2008.
Storbrittanien.
End of life decisions:
Nurses
perceptions,
feelings and experiences.
Intensive & critical care
nursing
Författare, år & land
Titel och tidsskrift
Syfte
Metod
Resultat
Kvalitet
van Rooyen, D., Elfick, M. & Strümpher,
J. 2005
Sydafrika
Registered nurses’ experience of the withdrawal of treatment
from the critically ill patient in a intensive care
unit.
Identifiera, undersöka och beskriva
erfarenheter av registrerade sjuksköterskor som arbetar på en IVAavdelning avseende återkallande av
behandling från en kritisk sjuk person.
Kvalitativ fenomenologisk studie n=10 sjuksköterskor
Vissa sjuksköterskor kände en skuld vid tillbakadragandet av behandling och det uppstod flera
etiska dilemman som visade sig svåra för sjuksköterskorna att hantera. Det fanns en förtvivlan över
att vad som än gjordes för personen så skulle hen
dö, vilket gav en känsla av meningslöshet och frustration. Det ansågs svårt att distansera sig själv
samtidigt som de ville stötta vilket blev känslomässigt dränerande.
Del I:
4/4
Del II:
6/8
Att förstå den levda erfarenheten av
IVA-sjuksköterskor som vårdar personer under processen av återkallande
av livsuppehållande behandling.
Kvalitativ fenomenologisk studie n=6 sjuksköterskor
Sjuksköterskorna upplevde att de ville “försöka
göra det rätta” vid avslutande av livsuppehållande
behandling. Att skapa bekvämlighet och en positiv
miljö för den vårdsökande personen och deras anhöriga var något som var viktigt för sjuksköterskan
under hela processen.
Del I:
4/4
Del II:
7/8
Erhållna ett förstapersonsperspektiv
på redogörelser av meningslös behandling för att bättre förstå vårdpersonals erfarenheter av detta.
Kvalitativ, fenomenologisk studie. n=12 sjuksköterskor.
Svåra situationer kan uppstå då anhöriga till en person inte är av samma åsikt angående PE som vårdpersonalen. För sjuksköterskor kan det vara svårt
och stressande då det inte är möjligt att minska en
persons lidande. En förlust av relation till den döende personens anhöriga var mycket troligt att uppstå då läkarens beslut ifrågasattes och att de anhöriga kände sig svikna av vården.
Del I:
4/4
Del II:
7/8
Curationis.
Vanderspank-Wright,
B., Fothergill-Bourbonnais, F., Brajtman,
S.,
&
Gagnon,
P. 2011.
Canada
Caring for patients and
families at end of life:
The eperiences of nurses
during withdrawal of
life-sustaining
treatment.
Dynamics.
Workman,
S.,
McKeever, P., Harvey, W., & Singer, PA. 2003.
Canada.
Intensive care nurses'
and physicians' experiences with demands for
treatment: Some implications for clinical practice.
Journal of critical care.
Bilaga 4
Exempel på analysmetod
Meningsenhet
Kondenserad meningsenhet
Kod
Doctors were
perceived frequently as being unwilling to
consider the psychosocial aspects of the situation or recognise futile and burdensome
therapy.
Läkarna var ovilliga att se till psykosociala faktorer och meningslös behandling
Olika fokus
Underkategori
Kategori
Olika perspektiv påverkar vårdandet
Att ta ansvar
The different perspectives of physicians
and nurses were regarded as obstructing the
exchange of information
Olika perspektiv är ett hinder vid informationsutbyte
Olika perspektiv
Participants indicated that they were generally left to conduct the withdrawal process
on their own ...
Blev lämnande ensamma i processen att återkalla en behandling
Ensamma i ansvaret
All of the participants expressed a high
level of concern for the physical wellbeing
of their clients, minimizing their pain and
promoting dignity during the dying process.
Kände oro för den vårdsökande personens fysiska välmående och värdighet under döendeprocessen
Oro under döende-processen
To have the official instruction to nurse a
patient ... to a peaceful death gave the
nurses a feeling of being honored.
Att ha som uppgift att vårda en person till att få
en fridfull död gjorde att de kände sig hedrade
Utsatthet i ansvaret
Att ge ett värdigt avslut
Hedrande att vårda döende person
Att ge vård vid livets
slutskede