Skolsköterskors erfarenhet av att arbeta med övervikt och fetma hos
Skolsköterskors erfarenhet av att arbeta med övervikt och fetma hos barn inom skolhälsovården Författare: Veronica Wändesjö Madeleine Sjöholm Termin: VT-15 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå Kurskod: 4VÅ02E Abstrakt Bakgrund: Av Sveriges barn och ungdomar lider ca 5 % av fetma och 20 % av övervikt. Det är viktigt att identifiera och behandla övervikt och fetma i tidig ålder. Skolsköterskan hälsofrämjande arbete där hon träffar alla barn utgör en mycket viktig del i folkhälsoarbetet mot övervikt och fetma. Syfte: Syftet med studien var att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt och fetma hos barn inom skolhälsovården. Metod: Studien genomfördes med en induktiv kvalitativ design. Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer med stöd av en intervjuguide. Data analyserade genom kvalitativ innehållsanalys. Resultat: När materialet från intervjuerna med skolsköterskorna analyserade skapades fem kategorier och tolv underkategorier. Kategorin Skolsköterskans preventivt arbete visade hur skolsköterskorna arbetade preventivt på individ och gruppnivå. Kategorin Skolsköterskans strukturerade arbetssätt beskrev skolsköterskorna betydelsen av användbara verktyg och hur hon arbetade med råd, stöd och uppföljning. Kategorin Skolsköterskans arbete med familj och skolan visade skolsköterskorna på vilka stödjande respektive hindrande faktorer som påverkade hennes arbete. Kategorin Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter beskrev ämnets känslighet. Kategorin Skolsköterskans arbete med andra professioner förklarade skolsköterskorna deras behov av stöd från andra profession som skola och sjukvård. Slutsats: Studien visade att skolsköterskans hälsofrämjande arbete är av stor betydelse för folkhälsan. Att barn i tidig skolålder får kunskap om goda livsstilvanor minskar risken att drabbas av övervikt och fetma och dess följdsjukdomar. Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma är ett komplext område som kräver handlingsplaner och tydliga riktlinjer. Det krävs ett professionellt förhållningssätt av skolsköterskan för att kunna möta varje enskild familj och deras unika behov, förväntningar och värderingar. I arbetet med övervikt och fetma möter skolsköterskan möjligheter och hinder som påverkar detta arbete Nyckelord: Skolsköterska, övervikt, barn, hälsofrämjande i Abstract Background: About 5 % of the Swedish children and adolescents suffer from obesity and 20 % from overweight. It is important to identify and treat overweight and obesity at an early age. The school nurse health promotion where she meets all the children form a very important part of public health efforts against overweight and obesity. Aim: This study aim was to investigating the school nurses' experiences of working with overweight and obesity in children in the school health service. Method: The study was carried out with an inductive qualitative design. Data were collected through semi-structured interviews with the support of an interview guide. Data was analysed using qualitative content analysis. Results: When the collected data from the interviews with the school nurse was analysed five main categories and twelve subcategories were created. Category The school nurse preventive work showed how school nurses work preventively at individual and group level. Category The school nurse structured way of working, school nurses described the importance of useful tools and how she worked with advice, support and monitoring. Category The school nurse work with family and school, the school nurses showed which supportive and hindering factors that influenced her work. Category The school nurse's work with overweight inconvenience, described the subject’s sensitivity. Category The school nurse´s work with other professions, the school nurses explained their need for support from other professionals such as school and medical care. Conclusion: The school nurse health promotion is of great public health significance. That children in early school age learn about healthy lifestyle habits reduces the risk of overweight and obesity and its complications. The school nurse's work with overweight and obesity is a complex area that requires action plans and clear guidelines. It takes a professional approach by the school nurse to meet each family and their unique needs, expectations and values. When working with overweight and obesity the school nurse meets possibilities and barriers that affect this work. Keywords: School nurse, overweight, children, health promotion. ii Tack Vi vill rikta ett stort tack till de skolsköterskor som medverkat i studien och bidragit med sina erfarenheter, kunskaper och tid! Tack till medicinsk ansvarig i den berörda kommunen som låtit oss genomföra studien. Vi vill även tacka vår handledare. iii Innehåll 1 Inledning ____________________________________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Övervikt och fetma hos barn ________________________________________ 1 2.2 Barns levnadsvanor _______________________________________________ 3 2.3 Elevhälsan_______________________________________________________ 4 2.4 Skolhälsovården __________________________________________________ 4 2.5 Hälsofrämjande omvårdnad _________________________________________ 4 2.6 Hälsobesöket _____________________________________________________ 5 2.7 Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma i skolan ___________________ 6 2.8 Motiverande samtal _______________________________________________ 6 2.8.1 Anpassa samtalet efter barnets ålder ______________________________ 7 2.9 Teoretisk referensram ______________________________________________ 7 2.9.1 Egenvårdsbrist ________________________________________________ 8 2.9.2 Egenvård (närstående-omsorg) ___________________________________ 8 2.9.3 Omvårdnadssystem ____________________________________________ 8 3 Problemformulering __________________________________________________ 9 4 Syfte _______________________________________________________________ 9 5 Frågeställningar ______________________________________________________ 9 6 Metod _____________________________________________________________ 10 6.1 Design _________________________________________________________ 10 6.2 Urval __________________________________________________________ 10 6.3 Deltagare_______________________________________________________ 10 6.4 Datainsamling ___________________________________________________ 10 6.5 Dataanalys _____________________________________________________ 12 6.6 Etiska övervägande _______________________________________________ 12 7 Resultat ____________________________________________________________ 13 7.1 Skolsköterskans preventiva arbete ___________________________________ 14 7.1.1 Det individuella hälsobesöket ___________________________________ 14 7.1.2 Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå ________________________ 14 7.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt _______________________________ 15 7.2.1 Användbara verktyg och riktlinjer________________________________ 15 7.2.2 Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma ____________________ 16 7.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan. _________________________ 17 7.3.1 Stödjande faktorer i familjen ____________________________________ 17 7.3.2 Hindrande faktorer i familjen ___________________________________ 18 7.3.3 Stödjande faktorer i skolan _____________________________________ 19 7.3.4 Hindrande faktorer i skolan ____________________________________ 20 7.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter ____________________ 20 7.4.1 Känsligt ämne att prata om _____________________________________ 20 iv 7.4.2 Anmäla till socialtjänsten ______________________________________ 21 7.4.3 Risk att utveckla ätstörningar ___________________________________ 21 7.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner _________________________ 22 7.5.1 Internt stöd från andra professioner ______________________________ 22 7.5.2 Externt stöd från andra professioner _____________________________ 22 8 Diskussion __________________________________________________________ 23 8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 23 8.1.1 Design _____________________________________________________ 23 8.1.2 Urval ______________________________________________________ 23 8.1.3 Datainsamling _______________________________________________ 24 8.1.4 Dataanalys __________________________________________________ 26 8.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 29 8.2.1 Skolsköterskans preventiva arbete. _______________________________ 29 8.2.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt ___________________________ 31 8.2.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan ______________________ 33 8.2.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter _________________ 36 8.2.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner _____________________ 36 9 Slutsats ____________________________________________________________ 36 10 Kliniska implikationer ______________________________________________ 37 11 Förslag till fortsatt forskning _________________________________________38 12 Referenser_________________________________________________________ 39 Bilagor _______________________________________________________________ I 12.1 Bilaga A ________________________________________________________ I 12.2 Bilaga B _______________________________________________________ II 12.3 Bilaga C ______________________________________________________ III 12.4 Bilaga D ______________________________________________________ IV 12.5 Bilaga E ______________________________________________________ VI v 1 Inledning Av Sveriges barn och ungdomar lider ca 5 % av fetma och 20 % av övervikt idag. Trots positiva rapporter de senaste åren om att övervikt och fetma inte ökar i samma utsträckning som tidigare kvarstår det faktum att betydligt fler barn lider av övervikt och fetma idag jämfört med på 80-talet (Lissner, Sohlström, Sundblom & Sjöberg, 2010; Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari, Lissner, 2011). Det finns flera orsaker till övervikt och fetma såsom arv, kost- och motionsvanor, kulturella traditioner. Samhällets uppbyggnad kan också ha en inverkan då alla barn inte har tillgång till grönområden eller att hårt trafikerade vägar hindrar barnen från att cykla själva. Detta kan leda till att vardagsmotionen försvåras för vissa barn. Det är av hög prioritet att identifiera övervikt och fetma i tidig ålder av den orsaken att dessa problem ofta följer med in i vuxenlivet och då är förknippade med allvarliga sjukdomar som diabetes typ 2, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar (Andersson & Fransson, 2011). I studien har författarna använt begreppen barn och elever synonymt. Författarna har valt att använda begreppen övervikt och fetma eftersom behandlingen för dessa två till viss del skiljer sig åt. Författarna anser att problemet med övervikt och fetma är vår tids största folkhälsoutmaning. Det krävs större preventiva insatser och förebyggande program på samhällsnivå för att ytterligare bromsa utvecklingen. Skolsköterskans hälsofrämjande arbete är en viktig del i detta arbete. Skolsköterskan träffar alla barn genom grundskolan och kan identifiera och stödja dessa familjer till sunda livsstilsvanor. Förhoppningen med studien var att belysa och lyfta fram skolsköterskans viktiga arbete med övervikt och fetma. 2 Bakgrund 2.1 Övervikt och fetma hos barn Världshälsoorganisationen, WHO (2014) definierar övervikt och fetma som onormal eller överdriven mängd ansamling fett som innebär en hälsorisk för individen. Övervikt och fetma definieras med hjälp av Body Mass Index (BMI), som är en uträkning av hur mycket en person väger i förhållande till sin längd. Hos vuxna räknas ett BMI över 25 som övervikt ett BMI över 30 som fetma. Till barn används iso-BMI där hänsyn tas till barnets kön, ålder och längd. Barns BMI förändras naturligt under uppväxten och därför 1 kan inte samma gränsvärde användas för alla barn och ungdomar. Gränsvärdena justeras och anpassas efter barnets ålder (Danielsson, 2013; WHO 2014; Magnusson & Ljungkrona-Falk 2013). Som exempel har en 10-årig flicka med iso-BMI över 19,84 övervikt och över 24,00 fetma. Hos en 7-årig flicka ligger samma gränsvärden på 17,92 och 20,63 (Danielsson, 2013). För att kunna bedöma en övervikt alternativ fetma hos ett barn behöver hänsyn tas till barnets tillväxtkurva. En tillväxtkurva är ett instrument där vikt och längd kan följas under en längre tid. Tillväxtkurva visar längden och vikten i förhållande till varandra samt hur barnet följer sin egen kurva och om något av värdena avviker ifrån barnets egen tillväxtkurva. Om vikten avviker ifrån kurvan i kombination med att iso- BMI ökar ska detta hållas under uppsikt (Magnusson & Ljungkrona-Falk 2013). Tillväxtkurvan och iso-BMI är betydelsefulla verktyg som skolsköterskan använder sig av när en övervikt eller fetma ska identifieras. Eftersom många föräldrar till barn med övervikt ser sina barn som normalviktiga utgör iso-BMI och tillväxtkurvan ett bra instrument för att illustrera barnets övervikt inför föräldrarna (Regberg, 2014). Under de senaste åren har mer positiva rapporter kommit in som visar att ökningen av andelen barn med fetma och övervikt avstannat (Socialstyrelsen, 2009). Trots att utvecklingen av övervikt och fetma har avstannat är andelen överviktiga barn idag jämfört med för 30 år sedan betydligt fler. Enligt en svensk studie från 2008 var 17 % av 7-9- åringarna överviktiga och utav dessa hade 3 % fetma (Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari, Lissner, 2011). Det finns flera förklaringar till varför barn utvecklar övervikt och fetma; matvanor, fysisk inaktivitet, ärftlighet, sjukdomar, läkemedel och socioekonomiska faktorer. Barn med övervikt och fetma löper större risk att utveckla sjukdomar som till exempel påverkan på hjärta och kärl, nedsatt insulinkänslighet, ledbesvär och astma. Detta kan senare leda till sjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, typ-2 diabetes och metabola syndromet. Dessa sjukdomar ökar risken för förtidig död. Dessutom har barn med fetma oftare sämre livskvalitet och det är inte ovanligt att dessa barn utsätts för utanförskap och mobbning (Andersson & Fransson, 2011; Magnusson & Ljungkrona-Falk 2013; Janson & Nergårdh, 2012). Det som normalviktiga barn kan se som självklarhet att utföra kan för överviktiga barn innebära stora svårigheter. Övervikten kan göra att barnet har svårt att röra sig, att det är ansträngande och gör ont i kroppen. Detta gör att det svårt att delta i olika aktiviteter som skolidrott, fotboll och ridning, vilket i sin tur kan förstärka de utanförskap som överviktiga barn kan känna. 2 2.2 Barns levnadsvanor För att ett barn ska få i sig de näringsämnen som behövs, utan att bli överviktigt finns det inte särskilt stort utrymme för näringsfattig mat som kakor och godis. Enligt de Nordiska näringsrekommendationerna (2012) är det extra viktig att barns intag av raffinerat socker begränsas för att säkerställa att barnet får i sig tillräckligt med näringsämnen samt för att bidra till hälsosamma kostvanor för barnet. Barnens vanor kan påverka vikten, exempelvis genom för stora portioner, oregelbundna måltider eller för stort intag av söta eller feta livsmedel och ett för litet intag av frukt och grönsaker (Forsell, Melin, Laffrensen, Bengtsson, Ek & Nowicka, 2010). Det kan vara små saker, exempelvis att äta en smörgås extra om dagen eller otillräcklig fysisk aktivitet som på lång sikt kan gör att barn utvecklar övervikt och fetma. Ett annat betydelsefullt skäl till övervikt anses vara bristen på fysisk aktivitet och stillasittande. Barn mellan 6 -17 år behöver minst 60 minuters fysisk aktivitet varje dag. Fysisk aktivitet som ger tydlig pulsökning samt aktivitet som är skelett- och muskelstärkande bör ingå minst 3 dagar i veckan. Förutom att fysisk aktivitet är bra för energibalansen är det också bra för koncentrationsförmågan, skelettet och konditionen (Berg & Ekblom, 2015). Dessutom behöver den stillasittande tiden minskas. Ett stort problem i dag är att barn tillbringar mycket tid framför datorn och TV. Det är föräldrarnas uppgift att begränsa den tiden och istället uppmana barnen till fysisk aktivitet, till exempel genom att komma överens om hur mycket tid barnet får se på TV varje dag, uppmana barnet till utelek, gå eller cykla tillsammans istället för att ta bilen. (Livsmedelsverket, 2014). Sömn är viktigt för barn eftersom för lite sömn kan vara en riskfaktor för att utveckla fetma och övervikt (Hense, Pahlabeln, Henauw, Eiben & Molnar, 2011). Stress kan också ses som en riskfaktor för övervikt och fetma, framför allt hos de barn som lever ideligen under stress och som har stressade föräldrar. Psykisk stress kan påverka hur barnet mår socialt och känslomässigt (Magnusson& LjungkronaFalk, 2013). Familjens livsstilsvanor påverkar i stor utsträckning om ett barn kan komma att utveckla en övervikt eller inte. Skolsköterskan har en viktig roll att stötta och hjälpa familjer till goda livsstilsvanor. 3 2.3 Elevhälsan I skollagen (SFS 2010:800) står det att elevhälsan ska innefatta specialpedagogiska, medicinska, psykologiska och psykosociala insatser för elevens hälsa. Åtgärderna ska lägga sin tyngdpunkt på det förebyggande och skapa förutsättningar för att uppnå hälsa för eleven. Skolan är enligt skollagen skyldig att erbjuda elever från förskoleklass upp till och med gymnasieskolan en välfungerad elevhälsa (SFS 2010:800). Elevhälsan innefattar skolsköterska, rektor, specialpedagoger, skolläkare och kurator. (Moberg, 2012a). Elevhälsan arbetar efter barnkonventionen som i korthet innebär; barns lika värde, rätten att få göra sin röst hörd, rätten till hälso- och sjukvård, rätten att få utvecklas och växa som människa och att sättas i främsta led (UNICEF, 2009). 2.4 Skolhälsovården Skolhälsovården är en del av elevhälsan och har en viktig funktion i det samhällsövergripande hälsoarbetet. Skolsköterskan och skolläkaren arbetar med att förebygga hälsoproblem samt att främja hälsa hos barn i skolan (Moberg, Lagerström & Dellve, 2009). Skolsköterskan har en viktig roll för eleverna, då hon ska finnas tillgänglig för eleverna när de behöver hennes hjälp på olika sätt (Moberg, 2012a). Det krävs att skolsköterskan regelbundet är fysiskt närvarande i skolan för att skapa möjlighet för goda relationer med eleverna (Mazyck & Delack, 2008). Skolsköterskan har en egen mottagning på skolan, dit kan elever komma om de har problem av olika slag som till exempel råd och stöd om goda livsstilsvanor. Skolsköterskan har en stödjande funktion gentemot elever, skolpersonal och föräldrar. Arbetet grundas i vetenskapligt beprövad erfarenhet. De insatser som erbjuds är frivilliga och eleven kan avstå ifrån dessa med godkännande från föräldrarna (Moberg, 2012a). Arbetet styrs av lagar och föreskrifter som exempelvis; journalföringslagen, hälso- och sjukvårdslagen och sekretesslagen (Socialstyrelsen, 2014). Om skolsköterskan misstänker missförhållande kring ett barn har hon enligt Socialtjänstlagen anmälningsplikt (SFS: 2001:453). 2.5 Hälsofrämjande omvårdnad Hälsofrämjande omvårdnad innebär att skolsjuksköterskan lyfter fram det friska hos eleverna och arbetar aktivt med att förhindra hälsorisker hos eleverna. Skolsköterskan 4 arbetar på ett pedagogiskt sätt med att främja sunda levnadsvanor hos eleverna och på så vis minska risken för sjukdomar (Moberg, 2012b; Socialstyrelsen, 2014). Hälsofrämjande omvårdnad har sin grund i den humanistiska människosynen som innebär att människan kan uppleva hälsa och välbefinnande oberoende om de har en sjukdom eller inte (Kompetensbeskrivningen för skolsköterskor, 2011). 2.6 Hälsobesöket I skollagen (SFS 2010:800) står det att varje elev ska erbjudas minst tre organiserade hälsobesök jämnt fördelade under deras grundskoletid (SFS 2010:800). Under hälsobesöken ska skolsköterskan se varje enskild elev som en unik person med individuella behov och förväntningar på besöket till skolsköterskan. Mötet med eleverna ska bygga på jämlikhet, en öppen dialog samt delaktighet (Moberg, 2012b; Socialstyrelsen, 2014). Målsättningen med hälsobesöken är att upptäcka ifall det föreligger några oidentifierade problem, sjukdomar eller funktionssvårigheter hos eleven som kan ha negativ inverkan på elevens hälsa och inlärningsförmåga (socialstyrelsen, 2014). Ett problem kan upptäckas är att har barnet utvecklat en övervikt. Inför hälsosamtalet ska eleven och föräldrar fylla i var sin hälsoprofil beträffande elevens hälsa. Hälsoprofilen är ett bra redskap för skolsköterskan för att få en tydlig bild av elevens levnadsvanor, hälsa och livssituation. Vid hälsobesöket kontrollerar skolsköterskan elevens vikt, längd, räknar ut BMI/ IsoBMI och observerar elevens tillväxtkurva. Under hälsosamtalet samtalar elev och skolsköterska kring hälsoprofilen. Genom att använda sig av hälsoprofilen som utgångspunkt skapar de större möjlighet att identifiera eventuella hälsoproblem. Dock är det viktigt att eleven får känna sig delaktig i vad som ska tas upp under samtalet eftersom det är elevens samtal med utgångspunkt i dennes hälsa (Socialstyrelsen, 2014). Eleven har rätt att få uppföljningsbesök ifall något problem som exempelvis övervikt identifieras under hälsosamtalet (SFS 2010:800). Föräldrarna kan även kontakta skolsköterskan ifall de har funderingar kring sina barn som de vill prata med skolsköterskan om (Socialstyrelsen, 2014). Enligt en svensk avhandling kan hälsosamtalet ge eleverna insikt om sin egen hälsa. Förutsättningar för samtalet är att det är elevcentrerat samt att både elev och skolsköterska är väl förberedda. Strukturerade hälsoverktyg, exempelvis hälsoprofilen kan enligt avhandlingen vara ett stöd under samtalet då den kan användas som ett diskussionsunderlag. Avhandlingen visar att skolsköterskor genom 5 hälsoprofilen kan fånga upp problemområden som exempelvis övervikt och fetma samt återkoppla till eleven och dennes föräldrar (Golsäter, 2012). 2.7 Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma i skolan Skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) beskriver hur hon ska arbeta i skolhälsovården. Skolsköterskan ska bland annat arbeta med att stödja elever till hälsosamma livsstilsvanor, ge elever och föräldrar verktyg för att kunna genomföra livsstilsförändringar samt att ge individanpassad information till elev och föräldrar. Skolsköterskorna väger och mäter alla barn i skolan, och utgör därför en viktig del i kedjan med arbetet kring barn och övervikt. En av skolhälsovårdens uppgifter är att identifiera de barn som har ökad risk för att utveckla övervikt samt de barn med övervikt och då försöka bromsa förloppet (Andersson & Lundström, 2008). Enligt Regber (2014) bör hälsofrämjande aktiviteter starta tidigt i barnens liv för att förebygga övervikt och vid en identifierad övervikt bör insatser sättas in tidigt för uppnå bästa resultat. Förutom kompetensbeskrivningen har skolsköterskan specifika handlingsplaner för arbetet med övervikt och fetma. En handlingsplan har en stödjande funktion för skolsköterskan i hennes arbete och kan erbjuda trygghet i kontakten med överviktiga barn och deras föräldrar. En handlingsplan kan öka skolsköterskans självförtroende i att hjälpa och stödja familjer till livsstilsförändringar. Dessutom kan en handlingsplan skapa möjligheter för skolsköterskan att vara en viktig resurs i kampen mot övervikt (Mu´llersdorf, Martinson-Zuccato, Nimborg, & Eriksson, 2010). 2.8 Motiverande samtal MI är en samtalsmetod som handlar om motivationsaspekterna vid förändring. Det handlar främst om förändring ska ske, inte hur. Skolsköterskor som utövar MI försöker skapa ett reflekterande rum där målet är att eleven ska hitta sin motivation och ta ställning till om förändring ska ske eller inte och i så fall varför eller varför inte. Det reflekterande rummet ska inte tvinga fram förändring utan främja det (Barth & Näsholm, 2010; Borup, 2013). Det är vanligt att överviktiga barn och ungdomar inte är intresserade av en livsstilsförändring. Då kan MI användas för att motivera dessa barn och deras föräldrar till att välja en hälsosam livsstil (Holm Ivarsson, 2013). MI som metod bygger på en människosyn som utgår från att varje person har förutsättningar att själv göra egna val och samtalet hjälper eleven att hitta de tankar som dessa val kan 6 grundas på. MI-samtalet ska öka elevens motivation till att göra dessa val. Samtalen är alltid elevcentrerade och det är eleven som är experten. Det är elevens tankar, erfarenheter och uppfattningar som utgör ramen och utgångspunkten för samtalet. (Barth & Näsholm, 2010; Borup, 2013). I ett MI-samtal är eleven och skolsköterskan lika aktiva och samtalet kan sammanfattas i fem faser; kontakt- och relationsskapande fas, neutralt utforskande fas, perspektivutvidgande fas, motivationsbyggande fas och besluts- och förpliktelsefas (Barth & Näsholm, 2010). MI-metodiken är densamma oavsett vem utövaren är. Det som skiljer sig är innehållet, exempelvis är det stor skillnad på ett samtal med ett barn och dennes föräldrar och ett samtal med en stressad förälder (Holm Ivarsson, 2013). När skolsköterskan samtalar om övervikt och fetma bör hon ha i åtanke att varje familj är unik och har olika förkunskaper och motivation. Det är viktigt att utgå från de resurser som finns i familjen, det är familjen som ska göra jobbet (Andersson & Lundström, 2008). 2.8.1 Anpassa samtalet efter barnets ålder Barn mellan 6-12 år kan ofta skilja på fantasi och verklighet. De vill själva vara med och bestämma och de löser problem mer i handling än i tanke. Barn i dessa åldrar behöver få stöd i hur de ska genomföra gripbara förändringar och har inte behov av för mycket information om medicinska risker med övervikt. Tonåringar vet hur kroppen fungerar och de kan förstå konsekvenser av handlingar allt mer. Att vara överviktig i tonåren kan vara mycket påfrestande och det är vanligt med skuld och skam. Vid MIsamtal är det viktigt att ta hänsyn till tonåringens individuella behov och motiv för viktnedgång. Tonåringar är kapabla att fatta egna beslut men behöver också stöd från familj och närstående. Målet med MI-samtalen är att dessa barn och ungdomar ska utveckla ett sunt förhållningssätt till kost och fysisk aktivitet (Harlin, 2013). 2.9 Teoretisk referensram Dorothea Orems generella omvårdnadsteori, Self-Care Deficit Theory of Nursing (SCDTN) utvecklades mellan 1949-1959 när hon arbetade som omvårdnadskonsult. På sina rundresor fann hon att sjuksköterskor var duktiga på att utöva omvårdnad, men förmågan att beskriva den saknades. Efter att ha gjort utfrågningar och observationer presenterade hon sina tankar om omvårdnad. Orems tankar om omvårdnad grundar sig i hennes erfarenhet som sjuksköterska, men även från andra områden som organisationsteori och hon inspirerades även av arbeten av Aristoteles och Thomas av 7 Aquino (Selanders, Schmieding & Hartweg, 1995). Orem (2001) beskriver flera antaganden om omvårdnad och hennes generella teori innehåller tre relaterade delteorier; egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem. Egenvård kan med andra ord beskrivas som mänsklig kapacitet. 2.9.1 Egenvårdsbrist Grundtanken i denna teori är att människor kan drabbas av olika begränsningar exempelvis sjukdom, som hindrar dem från att tillgodose sitt egenvårdsbehov. Det finns faktorer som kan öka dessa begränsningar, till exempel en inre faktor som ålder eller en yttre faktor som en olyckshändelse (Orem, 2001). 2.9.2 Egenvård (närstående-omsorg) Egenvård är både ett inlärt beteende och en medveten handling. Dessa handlingar lärs in genom det större sociala sammanhanget. Det innebär också att dessa handlingar är olika beroende på vilka kulturella och social erfarenheter varje människa bär med sig. Egenvård är en medvetenhandling med ett klart syfte. Egenvård ska utföras av mogna individer, barn kan därför inte tillgodose sina egna behov. Någon annan måste utföra egenvården, till exempel barnets föräldrar, detta betecknas som ”närstående-omsorg” (Orem, 2001). 2.9.3 Omvårdnadssystem Sjuksköterskor har kunskap om omvårdnad och därför bör de utforma en handlingsplan om vem ska som göra vad. Sjuksköterskan, patienten och/eller närstående bildar tillsammans ett omvårdnadssystem. Omvårdnadssystemets uppgift är att stärka patientens egen förmåga att tillgodose sina behov. Sjuksköterskor kan välja att använda en av dessa teorier eller alla som riktlinjer för sitt omvårdnadsarbete (Orem, 2001). Barn är i flera avseenden är för små för att ta ansvar för sin egenvård, det är föräldrarnas ansvar. Det finns dock föräldrar med bristande förmåga att tillgodose barnens behov. Där kan skolsköterskan ha en viktig roll genom att ge familjen information, råd och stöd. Tillsammans bildar barnet, föräldrarna och skolsköterskan ett omvårdnadssystem. 8 3 Problemformulering I Sverige har förekomsten av fetma hos barn ökat kraftigt de senaste 25 åren, från 1 % till 5 %. Socioekonomiska förutsättningar, arv och kostvanor är omständigheter som kan öka risken för övervikt och fetma. Risken med övervikt och fetma i tidig ålder är att den i vuxen ålder kvarstår och i värsta fall kan leda till sjukdomar och en för tidig död. Det är viktigt att förebygga övervikt och fetma hos barn tidigt och att erbjuda behandling (Regber, 2014). Tidig behandling minskar risken för följdsjukdomar och andra problem hos barnet. Skolsköterskan har en viktig roll eftersom hon följer barnets tillväxt från förskoleklass och hela vägen genom grundskolan. Många föräldrar till överviktiga barn inte ser sina barn som överviktiga. Det blir skolsköterskans ansvar att informera föräldrarna ifall barnet inte följer sin längd- och viktkurva. Det är angeläget att skolsköterskan vågar prata om övervikten trots att det är ett känsligt ämne och trots att skolsköterskan möts av hinder och problem. Om skolsköterskor undviker ämnet för att det är besvärligt, är risken att föräldrar och barn inte får rätt information. Skolsköterskan utgör en mycket viktig del i folkhälsoarbetet. Förhoppningen med att belysa skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med övervikt och fetma är studien ska tillföra ny kunskap. Denna kunskap kan användas för att utveckla hennes hälsofrämjande arbete ytterligare. 4 Syfte Syftet med studien var att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt och fetma hos barn inom skolhälsovården. 5 Frågeställningar 1. Hur arbetar skolsköterskor preventivt mot övervikt och fetma? 2. Hur identifieras övervikt och fetma? 3. Vilka rutiner arbetar skolsköterskor efter vid konstaterad övervikt och fetma? 4. Vilka erfarenheter har skolsköterskor av mötet med överviktiga barn och deras familjer? 5. Vilka är skolsköterskans erfarenheter av vilka hinder och möjligheter som finns runt omkring barnet? 9 6 Metod 6.1 Design Författarna av föreliggande studie valde en kvalitativ design, med induktivt förhållningssätt. Studien genomfördes med hjälp av semistrukturerade interjuver som analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Malterud (2014) menar att vid kvalitativ forskning är forskaren intresserad av deltagarnas tankar, mänskliga erfarenheter, motiv, upplevelser, attityder och förväntningar inom ett visst område. Författarna till studien var intresserade av skolsköterskornas erfarenheter av att arbeta med övervikt och fetma, då lämpar sig kvalitativ ansats enligt Malterud (2014). 6.2 Urval Åtta skolsköterskor valdes ut att delta i studien utifrån ett ändamålsenligt urval. Deltagarna hade kunskaper och erfarenheter som ansågs kunna besvara syftet vilket överensstämmer med vad Polit och Beck (2012) säger om ändamålsenligt urval. Inklusionskriterierna för deltagarna var att de skulle arbeta som skolsköterskor inom grundskolan. Författarna gjorde inte någon skillnad på vilken typ av specialistutbildning eller erfarenhet deltagarna hade. Författarna valde att inkludera både skolsköterskor både från den kommunala skolan och från friskolor i kommun i sydöstra Sverige. Författarna exkluderade de skolor där de själva hade barn. 6.3 Deltagare Deltagarna i studien bestod av åtta kvinnor med en medelålder på 54 år, där åldersspannet varierade mellan 40 och 65 år. De hade varit examinerade sjuksköterskor mellan 15 och 40 år med ett genomsnitt på 27,5 år. Deras erfarenhet som skolsköterska varierade mellan 4 och 31 år med en median på 10,5 år. Fyra av deltagarna var utbildade barnsjuksköterskor och fyra av deltagarna var utbildade distriktssköterskor. Deltagarna ansvarade för mellan 80 och 550 elever, med en median på 460 elever. Åldern på eleverna varierade mellan 6 och 16 år. 6.4 Datainsamling Författarna till studien valde semistrukturerade interjuver som datainsamlingsmetod. Intervjuerna utfördes på det sättet som Kristensson (2014) beskriver det vill säga med 10 öppna frågor där inga givna svarsalternativ fanns. Semistrukturerade intervjuer valdes för att semistrukturerade frågor med öppna svarsalternativ skapade en möjlighet för deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området. Detta ansåg författarna kunde öka förutsättningarna för att uppnå syftet med studien. En intervjuguide (bilaga C) arbetades fram av författarna som skulle svara på studiens syfte. Innan studien inleddes godkändes intervjuguiden av författarnas handledare. För att få tillstånd att tillfråga skolsköterskorna om deltagande i studien skickades ett informationsbrev med en förfrågan via mejl till skolöverläkaren i den berörda kommunen (bilaga A). Efter godkännande skickades informationsbrev till en samordnade skolsköterska, som sedan vidarebefordrade brevet till skolsköterskorna i den aktuella kommunen (bilaga B). I brevet fanns information om studien, dess syfte samt vilka rättigheter som deltagarna hade i enlighet med Kvale & Brinkman (2014). Efter en vecka hade sex skolsköterskor givit sitt skriftliga medgivande att delta i studien via mejl. Den samordnande skolsköterskan skickade ut en påminnelse för att få fler deltagare. Ytterligare två skolsköterskor önskade delta i studien. Alla skolsköterskorna skickade sitt skriftliga informerade samtycke via mejl till författarna. De åtta skolsköterskorna som tackat ja till deltagande kontaktades via telefon för att boka intervjutillfälle. En vecka innan intervjutillfället skickades intervjuguiden ut till deltagarna för de skulle ha möjlighet att förbereda sig. Intervjuerna genomfördes på respektive skolsköterskas mottagning under tre veckor i mars och april, 2015. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer och författarna genomförde hälften av intervjuerna var. Alla intervjuer inleddes med ett samtal där deltagarna fick muntlig information om studiens syfte och där de kunde ställa eventuella frågor. Intervjuerna spelades in på en diktafon efter godkännande från deltagarna. Den av författarna som inte höll i intervjun skötte ljudinspelningen men deltog också i intervjun genom att ställa eventuella följdfrågor. Intervjuerna utgick från en intervjuguide med förbestämda frågor som ställdes i en viss följd. Följdfrågor som användes var ”kan du utveckla det” och ”hur menar du”. Intervjuerna varade mellan 23 och 43 minuter med ett genomsnitt på 32 minuter. Intervjuerna transkriberades ordagrant samma dag av den författaren som genomfört intervjun. Den transkriberade texten utgjorde analysmaterialet för studien i enlighet med Kvale & Brinkman (2014). 11 6.5 Dataanalys Data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys som är en lämplig analysmetod vid kvalitativa intervjuer. Den kvalitativa innehållsanalysen genomfördes enligt Granheims och Lundmans (2004) fyra steg. Genom att; plocka ut meningsbärande enheter, kondensera av de meningsbärande enheterna som sedan kodas. Därifrån utformas underkategorier och kategorier. Författarna läste var för sig igenom hela materialet flera gånger för att få en uppfattning om dess innehåll och helhet i enlighet med Granheim och Lundman (2004). Därefter valde författarna tillsammans ut meningsbärande enheter ur analysmaterialet som svarade mot studiens syfte. Genom att ta ut meningsbärande enheter kunde författarna lättare se likheter och skillnader samt skapa en översyn av analysmaterialet. De meningsbärande enheterna fördes in i en tabell. Därefter skedde kondensering av de meningsbärande enheterna. Kondensering innebär att texten förkortas ner samtidigt som det viktiga i texten bevaras (Granheim & Lundman, 2004). Analysprocessen fortsatte genom att författarna kodade de kondenserade enheterna, vilket innebar att varje meningsbärande enhet fick en etikett, en kod. Därefter jämförde författarna de olika koderna för att hitta likheter och skillnader. Likartade koder fördes samman och bildade underkategorier. Slutligen sammanställdes underkategorierna i lämpliga kategorier. De underkategorier som hamnade under samma kategori hade något gemensamt. Författarna strävade efter att inget material skulle gå att placera i två kategorier i enlighet med Granheim och Lundman (2004). Under analysprocessen återgick författarna till det transkriberade materialet för inte förlora helheten. Exempel på analysprocessen presenteras se bilaga E. Efter att författarna genomfört denna process hade tolv underkategorier och fem kategorier bildats som kan ses i tabell 2. 6.6 Etiska övervägande Inför studien genomförde författarna en etisk egengranskning från Etikkommittén sydost se bilaga D. Enligt denna egengranskning behövdes ingen etikprövning för denna studie. För att skydda deltagarna i studien utgick författarna från Vetenskapsrådets (2003) fyra övergripande etikregler; Informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet som innebar att deltagarna i studien informerades om vem som skulle genomföra studien, vad studiens 12 syfte var, hur det insamlade materialet skulle användas samt hur resultatet skulle presenteras. Författarna till studien informerade om ovanstående både genom informationsbreven och muntligt vid intervjutillfället. Enligt samtyckekravet fick deltagaren när de beslutat sig för att delta i studien lämna in ett skriftligt samtycke. Skolsköterskorna lämnade via mejl skriftligt informerat samtycke till att medverka i studien. Deltagarna informerades om att de kunde välja att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång utan att det skulle få några konsekvenser för dem. Konfidentialitetskravet innebär att alla personuppgifter hanterades med tystnadsplikt mellan forskaren och deltagarna. Allt material som inkom i studie behandlades konfidentiellt för att tillgodose deltagarnas rätt till integritet. När datainsamlingen var klar avidentifierades allt material för att behålla deltagarnas personliga integritet och personuppgifter. Ljudbanden och de transkriberade materialet förvarades inlåst under forskningsprocessen när de inte användes för att tillgodose konfidentialitetskravet. Enligt nyttjandekravet får det insamlade studiematerialet som framkommit i studien inte brukas eller lånas ut för andra icke vetenskapliga syfte eller för kommersiellt bruk, vilket författarna tagit hänsyn till. Materialet får endast användas i andra vetenskapliga studier (Vetenskapsrådet, 2003). 7 Resultat Vid dataanalysen utformades fem olika kategorier med tillhörande underkategorier som visas i tabell 2. Från resultatet lyftes citat ut ur intervjuerna som presenteras under varje underkategori för att belysa och förstärka resultatet. Varje citat är numrerat från ett till åtta och är kopplat till en intervju. Tabell 2. KATEGORIER Skolsköterskans preventiva arbete Skolsköterskans strukturerade arbetssätt Skolsköterskans arbete med familj och skolan. UNDERKATEGORIER Det individuella hälsobesöket Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå Användbara verktyg och riktlinjer Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma Stödjande faktorer i familjen 13 Hindrande faktorer i familjen Stödjande faktorer i skolan Hindrande faktorer i skolan Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter Känsligt ämne att prata om. Anmäla till socialtjänsten Risk att utveckla ätstörningar Skolsköterskans arbete med andra professioner Externt stöd från andra professioner Internt stöd från andra professioner 7.1 Skolsköterskans preventiva arbete 7.1.1 Det individuella hälsobesöket Skolsköterskorna träffade alla barnen i skolan för ett hälsobesök i förskoleklass, årskurs fyra och sju. Skolsköterskorna arbetade med en hälsoprofil som barn och föräldrarna fyllde i och som användes som diskussionsunderlag vid hälsobesöket. Inför hälsobesöket gick skolsköterskorna ut i klassen och informerade om hur hälsobesöket går till. Skolsköterskorna arbetade enskilt med barnen genom hälsobesöket vars innehåll handlade om friskhetsfaktorer som mat, sömn och motion och att ha en god hälsa. I samband med hälsobesöket följdes barnets tillväxtkurva för att bland annat se om det förelåg risk för övervikt eller fetma. I hälsosamtalet är det ju väldigt mycket det här med goda kostvanor, goda motionsvanor, goda sömnvanor. För det är ju A och O i allting ju. (1) Skolsköterskorna träffade alla barn tillsammans med deras föräldrar i samband med hälsobesöket i förskoleklass. Då pratade skolsköterskorna om goda vanor och om barnets tillväxtkurva. 7.1.2 Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå Inför hälsobesöket arbetade skolsköterskorna lite olika, en del gick ut i klassen innan och hade hälsolektion om goda vanor för att slippa upprepa samma information flera gånger. Några andra skolsköterskor tyckte att detta arbetssätt kunde ge missvisande 14 resultat i hälsoprofilen eftersom barnen då var programmerade att svara på ett visst sätt, de visste då vilket svar som var ”rätt”. Flera skolsköterskor återkom till klassen efter hälsobesöket för att prata om problem som framkommit under hälsosamtalen i klassen. Exempelvis kunde det vara många barn i en klass som hoppade över frukosten och då gick skolsköterskan in i klassen och pratade om varför det är så viktigt med frukost. En skolsköterska arbetade med teman och ordnade bland annat socker och vitaminutställningar för barnen där bilder visades på hur många sockerbitar olika livsmedel innehöll. En skolsköterska pratade om att även införa hälsolektion för föräldrarna. I förskoleklass brukar jag visa det här med tallriksmodellen och mat-cirkeln. Sen får de rita sin önskefrukost och då förklarar jag att de ska äta lite av varje bit från mittcirkeln. Och de tycker att det är jätteroligt (2) 7.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt 7.2.1 Användbara verktyg och riktlinjer När en övervikt eller fetma konstaterades beskrev skolsköterskorna att det fanns flera användbara verktyg som var stödjande i hennes arbete. De program och riktlinjer som skolsköterskorna nämnde som betydelsefulla i sitt arbete var ”Metodboken”, ”Kommunens handlingsplan för övervikt och fetma i skolan” och ”Landstingets vårdprogram/riktlinjer för övervikt och fetma bland barn och ungdomar”. Det fanns också några skolsköterskor som använde sig av boken ”Skolsköterskans hälsofrämjande arbete”, där det bland annat fanns en tematisk systemkarta över determinanter för övervikt som en skolsköterska använde sig av. Tillväxtkurvan är var enligt skolsköterskorna ett användbart verktyg där både de själva och föräldrarna på ett tydligt sätt kunde se förändringar i barnets tillväxt. Enligt skolsköterskorna vägdes och mättes alla barn i förskoleklass, årskurs två, fyra och sju. Skolsköterskorna förde över dessa mätvärden i den datoriserade journalen. Datajournalen visade dessa värden på en tillväxtkurva och räknade dessutom ut ISOBMI. Flera skolsköterskor nämnde föräldrar som inte såg sina barn som överviktigt men som insåg det när de såg tillväxtkurvan. Det fanns också de föräldrar som själva tog upp övervikten när de såg tillväxtkurvan. 15 Skolsköterskorna beskrev hur de arbetade när en övervikt eller fetma konstaterades och hur kontakt togs med föräldrarna. Skolsköterskorna beskrev att det fanns ett brev utformat att använda som verktyg och som vid övervikt och fetma kunde skickas ut till föräldrarna. Några skolsköterskor använde sig av detta brev i kontakten med föräldrarna. Flera skolsköterskor ringde istället föräldrarna då de tyckte att det kändes förfärligt och opersonlig att få ett sådant besked med post. En skolsköterska jämförde det med att få ett sjukdomsbesked från sjukvården. En skolsköterska nämnde att hon tidigare använt sig av brevet men att det aldrig fallit bra ut, och att det hade fungerat otroligt mycket bättre i dialogen med föräldrarna med personlig kontakt via telefon. Ytterligare ett verktyg som skolsköterskorna använde sig av i samtal med föräldrar och barn var samtalsmetoden motiverande samtal. Samtliga skolsköterskor hade utbildning i motiverande samtal. Vissa skolsköterskor ansåg att när de träffade barn utan att föräldrarna var med passade MI bättre för lite äldre barn. Vi har ju PM i vår metodbok, som säger precis egentligen hur vi ska jobba, vilka nivåer man ska ligga på och vad man ska erbjuda. Egentligen står det rätt mycket hur man ska samtala, det här med motiverande samtal och inte bara ösa på med information, det tror jag är lätt att man gör, utan att det ska komma från dem att - Det här kanske inte är så bra. (4) 7.2.2 Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma Skolsköterskorna erbjöd barnen och deras föräldrar att träffas och samtala om familjens livsstil och vanor. Skolsköterskorna beskrev hur samtalet anpassades efter barnets ålder och att det ibland var så att föräldern kom själv då denne inte ville involvera barnet. Flera skolsköterskor beskrev hur de fokuserade på rörelse och sötsaker i samtalet med barnet istället för vikt och riskfaktorer. I samtalet med föräldrarna pratade skolsköterskorna om att övervikt och fetma inte är en fråga om utseende utan en fråga om hälsa och hur barnen mår. Skolsköterskorna berättade att de var noga med att poängtera att barnet skulle växa i sin längd, inte minska i vikt. Skolsköterskorna beskrev att de fanns föräldrar som inte ville ha skolsköterskans inblandning och istället ville sköta förändringsarbetet själva och att skolsköterska då fick ge föräldrarna chansen att göra detta. De familjer som inte ville genomföra några livsstilsförändringar försökte skolsköterskorna återkomma till vid ett senare tillfälle. 16 Skolsköterskorna beskrev hur de i samråd med föräldrar och barn som vill ha hjälp och stöd gjorde upp en plan för barnet. De barn som identifierade med fetma blev erbjudna en remiss till överviktsteamet för fortsatt behandling. Barn med övervikt erbjöds i stället uppföljning hos skolsköterskan. Det fanns även barn med fetma där föräldrarna i stället för överviktsteamet valde att gå hos skolsköterskan. Skolsköterskorna utformade tillsammans med familjerna en plan för uppföljning till exempel hur ofta de skulle träffas för vägning och samtal. Under uppföljningssamtalen gav skolsköterskorna tips och råd om livsstilsförändringar, att det var små saker som kunde göra stor skillnad över tid. Skolsköterskorna pratade alltid på ett positivt sätt och bekräftade det som barnen gjorde bra istället för att fokusera på negativa saker. En skolsköterska berättade att vågen aldrig fick vara i centrum, det viktiga var att fokusera på hela människan. En skolsköterska ansåg att vågen kunde vara en del i bekräftelsen då barnet såg att vikten inte hade ökat sedan föregående vägning. Skolsköterskorna beskrev sin roll i arbetet med övervikt och fetma, att vara stöttande och bekräfta barnet att de var på rätt väg. Besöket här var mer en bekräftelse att de var på rätt väg, att vikten stod still och han växte på längden. Jag gav dem facit på att de jobbade på bra. Jag bekräftade att de lönar sig att skärpa sig hemma med mate, det ger resultat (6) 7.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan. 7.3.1 Stödjande faktorer i familjen Skolsköterskorna beskrev hur enkel och roligt det kunde vara att arbeta med övervikt och fetma när barn och föräldrar var motiverade till att genomföra livsstilsförändringar. Skolsköterskornas erfarenhet av en motiverad förälder var att de hade intresset till att genomför en livsstilsförändring, de förstod att det krävdes engagemang från hela familjen. Antingen fanns kunskapen redan eller så skaffade de sig den, bland annat genom information och stöd från skolsköterskan. Flera skolsköterskor pratade om barns motivation och egna förmåga till förändring, några menade att detta kunde ske redan årskurs 4 medan andra hävdade att det skedde först under högstadietiden. 17 Det finns fyror och femmor som tar ansvar för sin egen viktreducering och då lyckas dem. Då kanske dem får styra mamma: - Jag har ju sagt att jag vill ha Loka päron, jag har ju sagt att du inte ska köpa hem läsk. Det är faktiskt så och då lyckas de. (5) Flera skolsköterskor beskrev hur föräldrarnas egna erfarenheter och önskemål om viktnedgång kunde vara gynnande för barnet. De föräldrar som själva gått ner i vikt kunde se vilka goda effekter det haft och blev därför mer motiverade till att hjälpa sitt barn. Vissa föräldrar ville själva gå ner i vikt och då gjorde föräldrarna och barnet detta tillsammans. 7.3.2 Hindrande faktorer i familjen Skolsköterskorna pratade om hur svårt det var att arbeta med övervikt och fetma eftersom det helt och hållet är ett föräldraansvar. Det är föräldrarna som ska sätta gränser, handla hem och laga bra mat samt se till att barnet rör på sig. Enligt skolsköterskorna var den största utmaningen när föräldrar och barn var omotiverade till en livsstilsförändring. Skolsköterskorna beskrev hur vissa föräldrar inte vill komma på samtal alls, och så finns det de som kom men som tydligt visade med sitt kroppsspråk att de inte ville vara där. Flera skolsköterskor menade att barnen inte kan gå ner i vikt utan föräldrarnas medverkan. Det fanns också föräldrar som gick med på att en remiss till överviktteamet skickades men som sedan ändå inte gick dit. Skolsköterskorna hade flera exempel på vad den bristande motivationen berodde på. Det kunde handla om bristande engagemang från föräldrar eller att alla inte hade den tiden eller orken som krävdes. Det behöver vara smidigt och att få föräldrarnas medgivande, förtroende, engagemang att de ska orka ta tag idet. Ibland är det sådana saker som det hänger på, att de är i ett skeende att orka förändra någonting. Om inte måste man ta hänsyn till det och försöka hitta någonting som des kan göra eller så… (3) Ibland fanns andra problem i familjen, till exempel okunskap om goda vanor, sociala eller ekonomiska problem som gjorde föräldrarna oförmögna att göra den livsstilsförändring som krävdes. Kulturella skillnader kunde utgöra ett hinder, exempelvis en annan syn på matens sockerinnehåll och lördagsgodis. Ibland ansåg skolsköterskorna att de fanns andra problem som var större än övervikten vilket gjorde 18 att skolsköterskorna inte la så stor betydelse vid viktproblemet. Flera skolsköterskor berättade om hur många föräldrar använder arvet som argument för barnets övervikt. Sen finns det föräldrar som säger - titta på oss, vi ser ut så här i vår familj. Det är vår modell, och så här såg min mamma ut och så här är våra gener. Man är glad och överviktig och vill inte göra något åt det och det hör barnen också. Sen är det föräldrarnas sätt, vi äter bara nyttig, det är aldrig några bullar eller kakor hos oss, aldrig något godis allt är perfekt. Så man kan häpna, tänk om jag kunde leva så. Men överviktig är man. (5) Ett annat problem som flera skolsköterskor belyste var när den ena föräldern var motiverad men inte den andre. En skolsköterska beskrev ett exempel där mamman var motiverad och noga med mat och motion och där pappan som själv var överviktigt serverade barnet skräpmat. Det var svårt för skolsköterskan att motivera denna pappa till förändring då han ansåg att man lever bara en gång och man därför skulle unna sig. Flera skolsköterskor hade också exempel på när barnet inte var motiverat. En skolsköterska berättade att hon skickat en remiss till överviktsteamet med familjens medgivande. När familjen fick tid där ville barnet inte längre medverka och mamman opponerade sig inte mot detta. Flera skolsköterskor pratade också om uteblivna besök där barnet inte dök upp för att mäta och väga sig. 7.3.3 Stödjande faktorer i skolan Skolsköterskorna såg kommunens kostpolicy som ett stöd i sitt arbete mot övervikt och fetma. En skolsköterska berättade att det i skolan inte serveras något onyttigt som godis och läsk. Födelsedagar firas inte längre med fika och glass utan genom att kanske tända ett ljus. Även på fritidsgården hade sortimentet av sötsaker minskat kraftigt de senaste åren. En skolsköterska tog upp hur det arbetades i en klass för att minska stillasittandet genom att ha kortare övningar i klassen, 5-7 minuter varje morgon. Flera skolsköterskor nämnde vikten av uppstyrda rast-lekar och tillgång material som hopprep och bollar för att främja rörelse hos barnen. 19 7.3.4 Hindrande faktorer i skolan Några skolsköterskor beskrev att det var svårt att få tiden att räcka till, de ville arbeta mer med individuella uppföljningar och mer med hälsoundervisning ute i klasserna. Flera skolsköterskor nämnde också svårigheter med att få tid med klassen eftersom deras schema redan var så pressat. Ja, inte bara min tid, utan man har extremt fullt upp i skolan med att jobba med dem mål man ska nå, så man är inte alltid jättepopulär när man vill göra någonting. För de ska göra det och det och det… Från lärarna inte från rektorn. Många upplever en väldig stress, dem har ju väldigt styrt vad de ska hinna med. (4) 7.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter 7.4.1 Känsligt ämne att prata om Flera skolsköterskor ansåg att det var jobbigt och svårt att arbeta med övervikt och fetma hos barn. En skolsköterska jämförde problemet med alkohol och rökning, som det går att välja att sluta helt med till skillnad från mat. Skolsköterskorna använde inte ord som ”övervikt”, ”fetma” och ”tjock” i samtal med barn och föräldrar då skolsköterskorna ansåg att dessa ord hade en negativ innebörd. Om man skulle säga till föräldrarna att barnet är fet skulle dem tycka att det är ett skällsord, för oss är det ju ett begrepp som mer säger något om BMI. Jag tror inte att det landar hem fint hos en förälder när man säger att här ser vi ju att ditt barn har fetma. (6) Flera skolsköterskor upplevde att många föräldrar kändes sig påhoppade och kritiserade när en övervikt eller fetma identifierade. Skolsköterskorna trodde att det berodde på att föräldrarna kände skuld och skam. En skolsköterska beskrev att föräldrarna tar det som en dom, och att det skulle vara skolsköterskans personliga åsikt, medan skolsköterskan ansåg att hon följde gällande riktlinjer. Några skolsköterskor jämförde med andra avvikelse i utvecklingen som hörsel och syn, där föräldrar aldrig tackade nej till hjälp och uppföljning. När det däremot gällde övervikt och fetma var alla inte intresserade av hjälp. 20 7.4.2 Anmäla till socialtjänsten Ibland såg skolsköterskorna att ett barn for illa av sin fetma men där föräldrarna ändå inte ville eller klarade av att hjälpa sitt barn till en livsstilsförändring. När det gällde att anmäla detta till socialtjänsten hade skolsköterskorna olika åsikter. Vissa skolsköterskor tyckte det var rätt att anmäla när de såg att barnet for illa och ingen förändring skedde. En skolsköterska ansåg att det var en slags vanvård att som förälder inte hjälpa sitt barn. Det fanns även positiva erfarenheter av att anmäla för att det innebär skarpt läge och föräldrarna insåg allvaret i situationen. Medan en annan skolsköterska inte trodde att en anmälan skulle gynna barnet. Det finns ju de som gjort socialanmälningar för att man inte tar saken på allvar, men det vore väl den dummaste vägen att gå, för det skulle inte ge någon effekt till barnet om man tänker ur ett barnperspektiv. (6) 7.4.3 Risk att utveckla ätstörningar Flera skolsköterskor pratade om sambandet mellan övervikt, fetma och ätstörningar. Några skolsköterskor sa att för några år sedan talades det om att det inte fanns något samband men att den synen idag har förändrats. Flera av skolsköterskorna hade erfarenhet av att barn med övervikt och fetma utvecklat ätstörningar något som enligt skolsköterskorna också bekräftades av AnorexiBulemiCenter. På en kurs jag gick sa man att - Man kan inte sätta igång en ätstörning. Det har ju visat sig, vi har haft mycket möten med ABC-kliniken, det finns många skolsköterskor som sätter igång ätstörningar. (1) En skolsköterska beskrev att det är en balansgång att arbeta med överviktig och fetma och att hon ibland knappt vågade ta upp ämnet med rädsla för att sätta igång en ätstörning. Flera skolsköterskor tyckte ämnet var extra känsligt att ta upp med tonårstjejer. Flera skolsköterska fokuserade på att prata med tonårstjejerna om kroppens naturliga förvandling till kvinna och mer runda former. När tonårstjejer var måttligt överviktiga valde några skolsköterskor att inte ta upp detta, utan fokuserad istället på att samtala om goda livsstilsvanor. 21 7.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner 7.5.1 Internt stöd från andra professioner Skolsköterskorna såg skolläkaren som ett stöd i sitt arbete med vilken de kunde diskutera och bolla sina tankar med. När föräldrar till barn med fetma nekade hjälp från överviktteamet kände flera skolsköterskor att de behövde stöd från skolläkaren för vidare hantering. En skolsköterska upplevde att föräldrarna tog till sig skolläkarens ord bättre då denne av föräldrarna uppfattades vara av högre rang än skolsköterskan. Skolsköterskorna upplevde att lärarna på skolan både kunde vara hindrande och stödjande i arbetet med övervikt och fetma. Flera skolsköterskor upplevde ett visst motstånd från lärare i samband med hälsobesöken då lärarna tyckte det tog tid från undervisningen. Skolsköterskorna ansåg att det berodde på den stress som finns i skolan. I matsalen kunde lärarna genom sin närvaro hjälpa de barnen som fått matrestriktioner. Även kökspersonalen upplevdes av skolsköterskorna som en resurs där barnen bland annat kunde hämta sin portion i köket. Idrottslärare och fritidspedagoger ansågs också vara en tillgång som kunde stötta och coacha till rörelse. Några skolsköterskor nämnde kuratorn som en viktig resurs. 7.5.2 Externt stöd från andra professioner Flera skolskolsköterskor tyckte det var bra att barnhälsovården börjat arbeta mer aktivt med övervikt och fetma de senaste åren. Med stöd av journalen från barnhälsovården kände sig skolsköterskorna mer förberedda inför mötet med barnet och föräldrarna eftersom de visste hur tillväxtkurvan sett ut under barnets första år. Några skolsköterskor upplevde det lättare att beröra ämnet när föräldrarna tidigare hade informerats om att deras barn var överviktigt. Enligt skolsköterskorna erbjöds de barn som i tillväxtkurvan identifieras med fetma en remiss till överviktsteamet på barnkliniken för fortsatt behandling. För att skicka en remiss krävs ett godkännande från föräldrarna. Det var olika hur samarbetet såg ut mellan överviktsteamet och skolsköterskorna. De flesta skolsköterskorna beskrev att de samarbetade med överviktsteamet och fick uppgifter och mål hur det skulle arbeta med barnet i skolan, till exempel med vägning, mätning och motiverande samtal. En skolsköterska upplevde att sekretessen kunde utgöra ett hinder när inte barnet ville att skolsköterskan skulle ta del av behandlingen hos överviktsteamet. Många 22 skolsköterskor upplevde att överviktsteamet inte lyckads bättre än skolsköterskan med att hjälpa barnet. Jag tycker inte alltid, och det vet man, att det händer så himla mycket mer på överviktsteamet, det är inte så stor skillnad att de lyckas bättre än vad skolsköterskan gör. (7) 8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion Författarna valde att diskutera studiens trovärdighet utifrån begreppen; tillförlitlighet, trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och förförståelse i den ordningen som forskningsprocessen är utförd. 8.1.1 Design Kvalitativ forskning valdes var för att i studien öka kunskapen om skolsköterskans erfarenhet av att arbeta med övervikt i skolhälsovården. Författarna ansåg att resultatet blev mer uttömmande då deltagarna gavs större möjlighet att uttrycka sina synpunkter inom området, när kvalitativ ansats användes eftersom resultatet redovisades i ord och meningar och inte i siffror. Enligt Malterud (2014) söker den kvalitativa forskningen efter kunskaper och erfarenheter i dess sanna miljö vilket överensstämmer med studiens syfte. Det induktiva förhållningssättet gjorde att författarna inte utgick från någon förutbestämd teori. Författarna använde sig av en intervjuguide med förutbestämda, öppna frågor som svarade mot studiens syfte. Avsikten med öppna frågor var att underlätta för deltagarna i deras berättade om deras erfarenhet om att jobba med övervikt och fetma. Dem förutbestämda frågorna kan ha styrt deltagarna i viss riktning i sitt berättande, dock ansåg författarna det var oundvikligt att inte styra frågorna i viss riktningen eftersom författarna vill ha svar på studiens syfte. 8.1.2 Urval I föreliggande studie användes ändamålsenligt urval. Enligt Malterud (2014) ska ett grundligt teoretisk förarbete göras av forskaren. När forskaren är väl förtrogen med ämnet, datainsamlingen och analysmetoden kan det vara tillräckligt med 4-7 deltagare i studien för att uppnå studiens syfte. Författarna till föreliggande studie har gjort ett 23 teoretiskt förarbete genom att söka tidigare kunskap och forskning inom det valda ämnet. Dock har författarna inte någon tidigare erfarenhet av metodverktyget och analysmetoden vilket gjorde att författarna valde 8 stycken deltagare för studien. Polit & Beck (2012) menar att ett ändamålsurval är lämpligt när en viss grupp ska studeras som innefattar en viss erfarenhet och kunskap inom ett visst område. Vid kvalitativa studier är urvalet betydelsefullt. Vid urvalet gjorde inte författarna någon skillnad på deltagarnas ålder, kön, antal i år i yrket eller vilket typ av specialistutbildning de hade. Alla deltagarna i studien var kvinnor, vilket berodde på att alla som tackat ja att delta var kvinnor. En förklaring till detta tror författarna kan bero på hur yrkeskåren ser ut idag bland sköterskorna. Enligt vårdfokus (2014) är andelen män som jobbar som sjuksköterskor 11 %, jämför med 89 % är kvinnor. Kvinnor är kraftigt överrepresenterade i sjuksköterskeyrket, vilket kan förklara varför att ingen av deltagarna i denna studie var man. 8.1.3 Datainsamling Innan studien inleddes kontaktade den medicinsk ansvarige via ett informationsbrev (bilaga A) för att få tillåtelse att genomföra studien i den berörda kommunen. Enligt Kristensson (2014) är det författarnas ansvar att erhålla tillstånd från verksamhetschefer innan deltagarna tillfrågas. Efter att tillåtelse erhållits via mejl kontaktades den samordnade skolsköterskan som sedan vidarebefordrade informationsbreven (bilaga B) till kommunens skolsköterskor med en förfrågan att delta i studien. Författarna fick skolsköterskornas skriftliga samtycke via mejl innan intervjuerna inleddes vilket överensstämmer med Kristensson (2014). Denscombe (2009) förklarar att när en forskare behöver få inblick i ett område om människors uppfattningar, erfarenheter och åsikter är interjuver en bra datainsamlingsmetod. Författarna valde semistrukturerade intervjuer för att semistrukturerade frågor med öppna svarsalternativ skapade en möjlighet för att deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området vilket överensstämmer Kristensson (2014). Förhoppningen med denna insamlingsmetod var att interjuver med semistrukturerade frågor och med öppna svarsalternativ kunde skapa en möjlighet för deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området. Författarna skapade en intervjuguide för att få struktur i intervjuerna. Frågor skapades utifrån studiens syfte och för att underlätta deltagarnas berättande i enlighet med Kristensson (2014) som skriver 24 att frågorna ska understödja berättandet samt vara i linje med studiens syfte. Enligt Lundman och Hällgren-Granheim (2012) ökar en studies pålitlighet när forskaren utgår från en intervjuguide. Författarna utgick från en intervjuguide där alla deltagarna fick samma frågor, vilket ökade föreliggande studies pålitlighet. Innan intervjuerna inleddes skickades intervjuguiden ut till deltagarna, vilket också framgick när deltagarna tillfrågades. Anledningen till detta var att författarna trodde att fler skulle tacka ja till att delta, samt att deltagarna lättare kunde förbereda sig inför intervjun. Genom att deltagarna kunde förberedda sig så anser författarna att maktasymmetrin mellan intervjuare och deltagare minskade. Genom att endast en av författarna höll i intervjun minskades maktasymmetrin ytterligare, vilket överensstämmer med vad Kvale och Brinkman (2014) säger om maktasymmetri. Det vill säga, att den som genomför intervjun har ett maktövertag då det är forskaren som bestämmer frågorna och dess innehåll. Sju av åtta intervjuer hölls på skolsköterskornas respektive mottagning på initiativ av författarna då en lämpligare lokal inte fanns att tillgå samt att det blev minsta möjliga ansträngning för deltagarna. En intervju hölls i ett bokat grupprum på universitetsbiblioteket då deltagaren inte arbetade den dagen då intervjun ägde rum. Alla intervjuerna föregicks av ett samtal vars avsikt var att skapa en avslappnad stämning så att deltagarna skulle känna sig bekväma med situationen. I samband med detta kunde deltagarna ställa frågor om intervjuguiden. Alla deltagarna fick frågor angående bakgrund, så som kön, ålder, utbildning och antal år i yrket för att tydligt beskriva urvalet. Enligt Granheim och Lundman (2004) ökar en studies trovärdighet när urvalet är noggrant beskrivet eftersom läsaren då ges möjlighet att själv bilda sig en uppfattning om deltagarna i studien. Under intervjuerna utgick författarna helt från intervjuguiden. Författarna tyckte det var utmanande att hålla sig till bestämda frågor då ämnet var väldigt intressant. Under intervjuerna gavs deltagarna möjlighet till paus innan nästa fråga ställdes. Innan intervjun avslutade tillfrågades samtliga deltagare ifall de ville tillägga något som inte tagits upp under intervjun. För att öka pålitligheten i en studie ska forskaren enligt Granheim och Lundman (2004) tydligt beskriva när i tiden studien är utförd, vilket författarna av föreliggande studie tydligt visade på i metodbeskrivningen. 25 Enligt Kvale och Brinkman (2014) är det viktigt att den som genomför intervjun har kännedom och erfarenhet av intervjuer för att få ett så bra resultat som möjligt. Författarna till föreliggande studie hade ingen tidigare erfarenhet av att genomföra intervjuer vilket kan ses som en svaghet i studien. Båda författarna var dock närvarande vid alla intervjutillfällen vilket kan ses som en styrka, eftersom den passiva författaren kunde hjälpa och stötta den som höll i intervjun. Avsikten med att författarna turades om att hålla intervjuerna var att båda skulle känna sig delaktiga i intervjuprocessen och kunna träna att utföra intervjuer. Eftersom båda var närvarande och kunde lyssna av intervjun anses det inte ha någon betydelse vem som genomförde intervjun. Under alla intervjuer utom en fanns det gått om tid avsatt för att genomföra intervjun. Vid ett tillfälle hade en deltagare blivit dubbelbokad och hade mindre tid avsatt för intervjun vilket gjorde att författarna upplevde deltagaren stressad vilket i sin påverkade den som höll i intervjun. Författarna diskuterade kvalitén på denna intervju och om den skulle exkluderas, dock ansågs innehållet av författarna trots allt innehållsrikt och intervjun valdes att inkluderas i studien. Ett sätt att öka trovärdigheten för en studie är enligt Granheim och Lundman (2004) att välja en lämplig metod för att samla in data på och anpassa storleken på insamlade data. Hur stor datainsamling som behövs beror på kvalitén på materialet. Efter att de åtta intervjuerna genomförts ansåg författarna att det insamlade datamaterialet var rikt och därför valde författarna att inte söka efter fler deltagare. Eftersom författarna inte hade någon erfarenhet av att intervjua samt att tiden för en magisteruppsats är snäv ansåg författarna att det insamlade materialet var tillräckligt stort. För att stärka tillförlitligheten i studien spelades alla intervjuer in och transkriberades sedan ordagrant samma dag av den som genomfört intervjun. 8.1.4 Dataanalys Dataanalysen utfördes med hjälp av innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (2004) fyra analyssteg. Kvalitativ innehållsanalys kan genomföras på olika nivåer, svårighetsgrader beroende på vilken tidigare erfarenhet som forskaren har (Granheim & Lundman 2004). Eftersom författarna hade begränsad erfarenhet av forskning ansåg författarna att detta var en lämplig metod att analysera materialet på. Granheim och Lundman (2004) skriver att när datamaterialet är transkriberat är det viktigt att analysen sker på hela analysenheten, alltså hela intervjumaterialet Författarna 26 läste igenom hela det transkriberade materialet flera gånger enskilt för att få en överblick över hela analysenheten och dess innehåll. Enligt Granheim och Lundman (2004) är ett särdrag för kvalitativ innehållsanalys är att metoden inriktar sig på ämnet och dess sammanhang som forskningen bedrivs inom. Forskningsresultatet ska redovisas i underkategorier och kategorier där likheter och skillnader mellan grupperna framställs. Författarna diskuterade analysmaterialet och tog tillsammans ut de meningsbärande enheterna ur det transkriberade materialet som svarade mot studiens syfte. Detta tillvägagångssätt ökade studiens tillförlitlighet enligt Lundman & Hällgren-Granheim (2012). Fördelen att vara två författare är för att säkerställa att inte en person gjort tolkningar om innehållet som inte är passande och som kunnat påverka resultatet. Författarna kondenserade de meningsbärande enheterna tillsammans, dessa kodades och bildade underkategorier och kategorier. Författarna kunde genom kategoriseringen se likheter och skillnader i det transkriberade materialet. Hela tiden gick författarna tillbaka till den transkriberade texten för att inte helheten skulle gå förlorad. För att forskningsresultatet ska uppfattas som trovärdigt ska analysen utföras i relation till den metod som används. Trovärdigheten för ett forskningsresultat när innehållsanalys används innefattar hur de meningsbärande enheterna upprättas och att de inte är för stora och breda alternativt för smala samt hur kategorierna är ihop satta och att ingen viktig information i studiens syfte har tagits bort. Att skapa trovärdighet i analysen är att visa på skillnader och likheter mellan kategorierna (Granheim & Lundman, 2004). Författarna strävade efter att inget resultat skulle gå att placera under två kategorier samt att kategorierna inte skulle var för små respektive för stora. Författarna har tyckt att detta har varit svårt eftersom många saker gå in i med varandra och hade då kunnat placeras under två kategorier. Genom att detaljrikt styrka ställningstagandena som gjorts i studien och diskutera detta författarna emellan styrks tillförlitligheten enligt Lundman och Hällgren-Granheim (2012). För att stärka studiens trovärdighet valde författarna att diskutera analysmaterialet med sin handledare samt under ett resultatseminarium. Under dessa tillfällen har handledaren och studiekollegor fått ha synpunkter på hur resultatet presenterades och detta tror författarna har stärkt resultatet. Ett sätt att öka studiens tillförlitlighet är enligt Lundman och HällgrenGranheim (2012) att noggrant beskriva analysprocessen. Detta har författarna bland annat gjort genom att ge exempel på analysprocessen i bilaga E samt presentera underkategorier och kategorier i tabell 2. Genom att tydligt och logiskt presentera 27 resultatet ges möjlighet för läsaren att själv göra egna tolkningar av forskningsmaterialet. Överförbarhet innebär i vilken omfattning ett resultat kan överföras på andra grupper eller sammanhang (Granheim och Lundman, 2004). Författarna i studien har noggrant beskrivit sitt tillvägagångssätt vid urval, datainsamling och dataanalys. Författarna har dessutom noga beskrivit deltagarnas egenskaper som till exempel ålder och antal år inom yrket. För att lyfta resultatet har citat från deltagarna redovisats. Detta tillvägagångssätt hjälper enligt Granheim och Lundman (2004) läsaren att bedöma huruvida resultatet är överförbart till ett annat sammanhang, då det helt och hållet är läsaren som avgör detta. Citaten i studien ökade dessutom studiens trovärdighet. Eftersom tillvägagångssättet är noggrant beskrivet anser författarna att resultatet kan vara överförbart på andra skolsköterskor. Enligt Lundman och Hällgren-Granheim (2012) innebär förförståelse tidigare erfarenhet, förutfattade meningar och den bild som forskaren har av det som studeras. Författarna av studien hade ingen erfarenhet av att arbeta med skolhälsovård eller med överviktiga barn. Författarna hade kunskap inom ämnet, dels genom distriktssköterskeutbildningen och dels genom verksamhetsförlagd utbildning i barnoch skolhälsovården. Författarna var medvetna om att författarnas tidigare erfarenhet kunde påverka tolkningen av resultatet vilket samstämmer med vad Granheim och Lundman (2004) säger, eftersom det är författarna som utfört både intervjuerna och analysen. Genom att författarna tillsammans analyserat materialet minskas risken för att resultatet färgas av en enskild författares förförståelse vilket överensstämmer med Kristensson (2014) som skriver att resultatet stärks när två personer analyserar materialet. Innan intervjuerna inleddes gjorde författarna en etisk egengranskning. Undersökningen innehöll inte känsliga personuppgifter, innebar inte fysiska ingrepp på intervjupersonerna samt att studien utfördes med en metod som inte kunde skada intervjupersonerna fysiskt eller psykiskt. Författarna bedömde att det därför inte var nödvändigt med godkännande ifrån regional forskningsetisk nämnden för att utföra studien. 28 Forskaren har det yttersta etiska ansvaret för att forskningen är av god kvalitet och att fusk eller oredlighet inte förekommer (Codex, 2014). Genom att författarna spelade in alla intervjuer och transkriberade dessa ordagrant samt att dessa finns sparade ges möjlighet att kontrollera eventuellt fusk. Under planeringen av studien analyserades risk- och nyttoförhållandet enligt vad Patel och Davidson (2011) skriver om risker och nytta med en studie. Att eventuella etiska problem ska analyseras i förhållande till de kunskapsvinster som studien möjligen kan ge. Författarna övervägde vilka risker och obehag deltagarna kunde utsättas för. Studien medförde inga förutsägbara risker för deltagarna, men eftersom det var en liten grupp fanns risken att utomstående lättare kunde identifiera deltagarna än vid en stor grupp. För att skydda deltagarna var författarna noga med hur resultatet presenterades. I resultatet presenteras det inte i vilken kommun undersökningen genomfördes. Nyttan av att få genuina beskrivningar av skolskörskans erfarenheter bedömdes vara större än riskerna. 8.2 Resultatdiskussion Syftet med studien var att beskriva skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med övervikt och fetma i skolan. I resultatdiskussionen valde författarna att utgå från resultatets fem kategorier; Skolsköterskans preventiva arbete, skolsköterskans strukturerade arbetssätt, skolsköterskans arbete med familj och skolan, skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter och skolsköterskans arbete med andra professioner. 8.2.1 Skolsköterskans preventiva arbete. Skolsköterskorna beskrev hur deras preventiva arbete utfördes och hur de arbetade både på individ- och gruppnivå. Alla barn fick fylla i en hälsoprofil som användes som diskussionsunderlag under barnets hälsosamtal. Det fanns delade meningar hos skolsköterskorna i studien om hur mycket information barnen skulle få inför hälsobesöket. Enligt Golsäter (2012) är förutsättningarna för ett givande hälsosamtal att både skolsköterskan och eleven är väl förberedda och att eleven känner sig delaktig. Det är elevens behov och önskningar som ska står i centrum. Fördelen med ett hälsoverktyg som hälsoprofilen är att den kunde utgöra ett stöd under samtalet där skolsköterskan kunde få en bild av elevens levnadsvanor och hälsa (Golsäter, 2012; Socialstyrelsen, 2014; Wändahl & Milerad, 2014). Flera av skolsköterskorna i den aktuella studien belyste vikten av undervisning om hälsovanor, 29 exempelvis genom socker- och vitaminutställningar och genom att visa bilder på olika livsmedel och dess sockerinnehåll. Enligt Brown och Thompson (2007) studie kan visuella bilder underlätta denna undervisning. Författarna anser att skolsköterskans undervisning om hälsovanor kan vara viktig ur ett folkhälsoperspektiv. Alla barn har inte samma förutsättningar hemma, alla får inte kunskap om hälsosamma vanor. Vad händer då om inte barn får denna information i skolan? Ökar detta klyftorna ytterligare mellan låg- och högutbildade? Enligt skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon medverka och stödja barnen i skolan till att utveckla hälsosamma vanor. Författarna ser andra arenor som exempelvis föreningslivet som kan bidra med kunskap om hälsosamma vanor. Alla barn är dock inte aktiva inom föreningslivet därför ser författarna skolan som den lämpligaste arenan. Skolsköterskorna i den aktuella studien beskrev att de träffade föräldrarna till alla barn i förskoleklass. Enligt Regber (2014) är det viktigt att hälsofrämjande aktiviteter startar så tidigt som möjligt för att förebygga övervikt och fetma. Genom att skolsköterskorna i studien träffade föräldrar och barn personligen ökade chanserna för goda relationer vilket enligt Edvardsson, Edvardsson och Hörnsten (2009) är en förutsättning för att tillsammans kunna samtala om levnadsvanor. Det fanns planer för några skolsköterskor i den aktuella studien att inför hälsolektion för föräldrarna. Mäenpää och Åstedt-kurki (2008) studie beskriver föräldrars uppfattningar om skolsköterskan. Dessa ansåg att skolsköterskans arbetssätt med hälsoundersökningar och hälsosamtal ingav en känsla av trygghet och vetskap att barnets hälsa följs upp. Författarna anser att det preventiva arbetet i skolhälsovården med screening mot hälsoproblem som exempelvis övervikt och fetma kan vara ett av det mest effektiva sättet att identifiera överviktiga barn. Utan hälsobesöket hade många av dessa överviktiga barn kanske aldrig fått hjälp och istället riskerat att utvecklat följdsjukdomar som diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Det är därför viktigt att insatser startar tidigt och att föräldrar får rätt information och stöd. Enlig Orem (2001) är egenvård ett inlärt beteende med ett klart syfte som ska utföras av en mogen individ, ett barn kan därför inte tillgodose sina egna behov. Då måste någon annan utföra egenvården, exempelvis barnets föräldrar, så kallad närstående-omsorg. I föreliggande studie involverade skolsköterskorna barnens föräldrar i det preventiva arbetet. Skolsköterskan berättade hur de kunde stötta föräldrar och barn till egenvård genom råd och tips om goda vanor. 30 8.2.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt Resultatet visade att skolsköterskorna hade flera användbara verktyg som underlättade deras arbete med övervikt och fetma. Skolsköterskorna ansåg att de riktlinjer och handlingsplaner som fanns var ett betydelsefullt stöd i hur de skulle arbete runt ett barn med övervikt eller fetma. Enligt Klaesson (2014); Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg & Eriksson (2009) krävs det utvecklade rutiner för att prevention och behandling av övervikt och fetma ska fungera. En handlingsplan är viktig eftersom den kan ge skolsköterskorna vägledning i det professionella arbetet. Författarna funderade över varför ingen av skolsköterskorna nämnde kompetensbeskrivningen (2011) som ett betydelsefullt verktyg i arbetet mot övervikt och fetma. Kanske beror det på att kompetensbeskrivning inte beskriver hur skolsköterskor ska arbeta med övervikt och fetma specifikt. Kanske är det också därför det har skapats specifika riktlinjer i kommun och landsting hur skolsköterskor ska arbeta mot övervikt och fetma. Författarna funderade på hur det påverkar skolsköterskan arbete när hon har flera olika riktlinjer att arbeta efter. I resultatet ansåg skolsköterskorna att tillväxtkurvan och BMI fungerade som viktiga objektiva arbetsverktyg. Att dessa verktyg användbara för att identifiera övervikt och fetma framkom också i flera studier visar (Regber, 2014; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). I resultatet ansåg skolsköterskorna att tillväxtkurvan och BMI utgjorde viktiga visuella verktyg i samtal med föräldrar då många föräldrar inte såg sina barn som överviktiga. Flera studier visar att en stor andel föräldrar har svårt att bedöma sitt barns korrekta vikt. Föräldrar till barn med övervikt underskattar ofta sitt barns vikt. Därför är det viktigt att föräldrar får information om barnets vikt efter att skolsköterskan mätt och vägt barnet (Regber, 2014; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). Författarna anser att tillväxtkurvan utgör ett viktigt verktyg för att kvalitetssäkra det hälsofrämjande arbetet när övervikt och fetma identifieras. Genom att endast titta på barnet är det möjligt att skolsköterskorna har olika uppfattningar om vilket barn som anses vara överviktigt. Samhällets syn på vad som anses som normalviktig kan också ha förändrats de senaste decennierna eftersom vi idag är så vana vid att se övervikta barn och vuxna. Skolsköterskorna i föreliggande studien hade olika tillvägagångssätt när det gällde att informera föräldrar om barnets övervikt. Det fanns ett brev utformat att skicka till föräldrarna. Några skolsköterskor i studien använde sig av brevet medan andra tyckte det var förfärligt att få ett sådant besked via ett brev och tog i stället personlig kontakt 31 via telefon. Enligt Stewart (2008) ska barnets vikt i första hand alltid diskuteras med föräldrarna inte barnen. Diskussioner om barnets vikt med föräldrar måste göras på ett empatiskt och försiktig sätt. En annan studie visar dock att merparten av föräldrar föredrog att få information om sitt barns BMI via brev från skolsköterskan (Murphy & Polivka, 2007). Författarna anser att det varken är rätt eller fel att skicka ett brev. Det finns säkert föräldrar som föredrar ett brev och andra som föredrar ett telefonsamtal. Det är säkert en stor utmaning för skolsköterskorna är att veta vilket sätt som passar bäst för varje familj. Det viktigaste anser författarna är att övervikten diskuteras med föräldrarna i första hand inte med barnet så att föräldrarna själva får bestämma på vilket sätt de vill involvera barnet. Författarna tror att många föräldrar kan bli arga ifall skolsköterskan informerar barnet utan föräldrars närvaro och detta kan leda till en sämre relation mellan skolsköterskan och familjen. I värsta kunde detta leda till att familjen inte vill ha skolsköterskan hjälp till en livsstilsförändring. Samtidigt funderade författarna på om det är rätt att helt utesluta barnet från att få information om sin aktuella vikt. Enligt kompetensbeskrivningen (2011) ska skolsköterskan möjliggöra att barnet får bästa möjliga delaktighet i sin egen hälsa. Vem är det som ska bestämma vilken information barnet ska få ta del av? Kan barnets ålder vara det som avgör eller är det helt upp till föräldrarna att bestämma detta? Resultatet av den aktuella studien visade att samtliga skolsköterskor hade utbildning i motiverande samtal och de flesta av skolsköterskorna använde denna metod som en del i behandlingen. Wong & Chengs (2012) studie visar att motiverande samtal är effektivt vid beteendeförändringar som innefattar fysisk aktivitet, kost och viktnedgång för överviktiga barn. Enligt Høstgaard Bonde, Bentsen & Lykke Hindhede (2014) kan vissa saker försvåra ett MI -samtalet. Exempelvis när föräldrar inte ser övervikten som ett problem eller när barn och föräldrar inte befinner sig på samma nivå i förändringsprocessen. Enligt Stewart (2008) finns det flera faktorer skolsköterskan ska överväga innan hon talar med föräldrar om barnets vikt; barnets aktuella vikt, BMI och tillväxt, barnets historia, konsekvenser av fetma samt lokala riktlinjerna för vård, samt vem barnet ska hänvisas till. Resultatet visade att skolsköterskorna träffade föräldrarna och de tillsammans utformade en plan för behandling, exempelvis hur ofta barnet skulle vägas, mätas och komma för motiverande samtal. Mäenpää & Åstedt-kurki, (2008) studie visar 32 att när skolsköterskor samarbetade med föräldrar och barn kring barnets livsstilsförändring ökade möjligheterna för familjerna att lyckas. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS: 1982:763) ska alla vård vara individanpassad och ska bygga på barnets integritet och självbestämmande. Orem (2001) anser att sjuksköterskor har kunskap om omvårdnad. Den omvårdnad en sjuksköterska ger ett barn och dennes familj kan täcka upp för barnets och föräldrarnas eventuella egenvårdsbrist. Tillsammans med barn och föräldrar bildar hon ett omvårdnadssystem vars uppgift är att stärka barnets förmåga att tillgodose sina behov, det vill säga sjuksköterskan hjälper barn och föräldrar att öka deras egen kapacitet till egenvård. Detta kan ske genom att sjuksköterskor gör upp en handlingsplan för barnet eller ger familjen råd och stöd. I resultatet beskrev skolsköterskorna hur det fanns olika strategier för behandling. De barnen med fetma erbjöds en remiss till överviktteamet och de barnen med övervikt erbjöds uppföljning hos skolsköterskan. Enligt Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) kan risken följdsjukdomar minska när skolsköterskor tillsammans med barn och föräldrar hittar strategier för en hälsosammare livsstil. Genom att skolsköterskan träffar barn och deras föräldrar kan hon få en uppfattning om deras inställning till övervikten och kan utifrån detta diskutera livsstilsförändringar (Klaussen, 2014; Brown & Psarou, 2007). Skolsköterskorna i den aktuella studie beskrev hur de samtalade med barnen och föräldrarna om livsstil och vanor och hur samtalen anpassades efter barnet. Enligt Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) är dåliga vanor svåra att bryta. Skolsköterskorna i föreliggande studie gav råd och tips om att det var de små sakerna som kunde göra stor skillnad över tid vilket också Müllersdorf, Martinsson Zucato, Nimborg och Eriksson (2009) studie visade. 8.2.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan I föreliggande studie beskrev skolsköterskorna hur enkelt och roligt det kunde vara att arbeta med övervikt och fetma när barn och föräldrar var motiverade. Dessa föräldrar förstod att det krävdes engagemang från hela familjen och de hade dessutom viljan att göra en förändring. I Marenos (2013) studie beskrivs faktorer som kan påverka föräldrars motivation. Det är viktigt att föräldrar uppfattar och förstår att barnet är överviktigt. Dessa föräldrar kan vara mer motiverade att genomföra livsstilsförändringar, vilket då kan leda till en hälsosammare vikt för barnet. Enligt 33 skolsköterskorna i den aktuella studien var den största utmaningen när föräldrar och barn var omotiverade till en livsstilsförändring. Enligt Quelly (2014) är det svårare att motivera föräldrar som inte ser sina barn som överviktiga till en livsstilsförändring. Høstgaard Bonde, Bentsen och Lykke Hindhede (2014) studie visar att den bristande motivationen också kan bero på att föräldrar inte ser övervikten som ett problem eller att alla i familjen inte är motiverade. Ibland är barnen motiverade men inte föräldrarna vilket då utgör ett hinder, vilket även var något som framkom i föreliggande studie. Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev hur arbetet med övervikt och fetma är ett föräldraansvar, det är föräldrarna som handlar hem mat och sätter gränser. Flera studier visar att föräldrar har en central roll när det gäller barnets livsstil (Sulheim-Haugstvedt, Greff-Iversen, Bechensteen & Hallberg, 2011; Ljungkrona-Falk, Brekke & Nyholm, 2013). Skolsköterskorna i den aktuella studien beskrev flera faktorer som kunde vara hindrande för att föräldrar skulle genomföra en livsstilsförändring. Det kunde bero på andra problem i familjen som okunskap, oförmåga, ekonomiska problem vilket bekräftas av Mareno (2013) studie. Enligt Orems (2001) omvårdnadsteori kan människor drabbas av olika begränsningar som hindrar dem från att tillgodose sina egenvårdsbehov, det vill säga egenvårdsbrist. Det finns inre och yttre faktorer som kan öka dessa begränsningar. I föreliggande studie anser författarna att inre faktorer kan vara okunskap och bristande motivation hos föräldrar. Yttre faktorer kan utgöras av ekonomiska problem och hinder i samhället. Ibland ansåg skolsköterskorna i studien att det fanns andra problem hos barnet som behövde prioriteras vilket överensstämmer med Klaesson, (2014); Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010) säger om andra problem i familjen i samband med övervikt och fetma hos barnet. Författarna anser att dagens stressiga samhälle gör det svårare för föräldrar ett erbjuda sina barn näringsriktig kost det går fortare att handla färdig mat. Föräldrarnas tidsbrist tror författarna kan öka barnens stillasittande genom ökat användande av dator och Ipad istället för tillsammans gå röra på sig. Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att det ibland fanns kulturella skillnader som kunde utgör hinder för att genomföra en livsstilsförändring. Flera studier visar att kulturella skillnader som kan utgöra hinder är till exempel språk och matkultur (Magnusson, Kjellgren & Winkvist, 2012; Edvardsson, Edvardsson & Hörnsten, 2009). Enligt Orem (2001) är egenvård ett inlärt beteende som lärts in genom det större sociala 34 sammanhanget och som påverkas av vilka kulturella och sociala erfarenheter varje människa bär med sig. Författarna anser att skolsköterskor bör ha i åtanke att varje individ bär med sig olika erfarenheter som påverkar dennes förmåga till egenvård. Enligt Skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon följa barnkonventionen som bland annat beskriver alla barns rättigheter oberoende sociala och kulturella förutsättningar. Enligt Magnusson, Kjellgren och Winkvist (2012) krävdes det att skolsköterskor har kunskaper om att arbeta med barn från olika kulturer. Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att flera föräldrar använde arvet som argument för förklara barnets övervikt. Enligt Andersson och Fransson (2011) är inte gener förklaringen till de senaste årtiondens ökning av övervikt och fetma i världen. Det beror snarare på obesogenetisk miljö, det vill säga att det finns ett överutbud av kalorier i dagens samhälle. Enligt Statens folkhälsoinstitut (2010) är ett annat problem att barn idag är mindre fysisk aktiva. Det finns idag fler hinder i samhället som mer trafik och ökade hastigheter, vilket gör att barn inte går och cyklar i samma utsträckning som tidigare generationer. Författarna anser att mer behöver göras på politisk nivå. Exempelvis genom att öka fysisk aktivitet i skolan, öka möjligheten för att alla barn ska kunna utöva idrott på fritiden oavsett vilka ekonomiska förutsättningar föräldrarna har. Familjer behöver stöttas till en hälsosam livsstil från familjenivå till samhällsnivå. Det är viktigt att skolsköterskor tar hänsyn till att det finns olika slags familjer. Skolsköterskor bör anpassa sina hälsofrämjande interventioner efter varje familjs förutsättningar. Samhället har ett stort ansvar att hjälpa familjer till en hälsosam livsstil exempelvis genom påverkan på marknadsföring och utbud på ohälsosamma livsmedel (Regber, 2014). Eftersom alla barn spenderar stora delar av sin dag i skolan hade skolan en enorm potential att påverka barns livsstil enligt Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010) studie. Skolsköterskorna i den aktuella studien såg kommunens kostpolicy som ett stöd i sitt hälsofrämjande arbete då barnens tillgång på ohälsosamma val som godis och läsk i skolan var väldigt begränsat. Enligt Kong, Sussman, Negretet, Patterson, Mittleman och Hough (2009) är det en mycket effektivt att förbjuda vissa livsmedel i skolan för att bekämpa övervikt och fetma hos barn. 35 8.2.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter Skolsköterskorna i föreliggande studie beskrev att det kunde vara svårt och påfrestande att prata om övervikt och fetma med föräldrar. Deras uppfattning var att föräldrar kände sig påhoppade och kritiserade av skolsköterskan. Detta beskrivs också i Steel, Wu, Jensen, Pankey, Davis och Aylward (2010); Sulheim-Haugstvedt, Greff-Iversen, Bechensteen och Hallberg, (2011) studier. Enligt Edvardsson, Edvardsson och Hörnsten (2009) är en vanlig reaktion hos föräldrar förnekelse, försvar och ursäkter för barnets övervikt, denna reaktion beskrevs som svår att hantera av skolsköterskorna. I resultatet beskrev skolsköterskorna att det fanns barn som for illa av sin övervikt men där föräldrarna inte ville eller kunde hjälpa sitt barn till en livsstilsförändring. Skolsköterskorna hade skilda åsikter hur vida det var rätt eller fel att anmäla detta till socialtjänsten. Enligt socialtjänstlagen (SFS: 2001:453) är skolsköterskor skyldiga att anmäla när ett barn far illa. Några skolsköterskor ansåg inte att en anmälan skulle gynna barnets bästa och valde därför att inte anmäla de barn som for illa på grund av sin övervikt. 8.2.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner Skolsköterskorna i föreliggande studie belyste hur viktigt stöd från andra professioner var i arbetet med övervikt och fetma. Skolsköterskorna nämnde bland annat, skolläkare, lärare och kökspersonal som betydelsefulla i arbetet. Enligt flera studier är det viktigt att skolsköterskor samarbetar med andra yrkesgrupper med tanke på ämnets komplexitet (Magnusson, Kjellgren & Winkvist, 2012; Magnusson, 2011). Enligt skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) ska hon samarbeta med andra professioner internt och externt runt omkring barnet. Författarna anser att föräldrarna har det största ansvaret för barnet men alla som finns runt omkring barnet har en viktig roll för att hjälpa och stödja barnet till hälsosam livsstil. 9 Slutsats Författarna anser att skolsköterskors hälsofrämjande arbete kan vara av stor betydelse för folkhälsan i Sverige. Att barn i tidig skolålder får kunskap om goda livsstilvanor minskar risken att drabbas av övervikt och fetma och dess följdsjukdomar. 36 Övervikt och fetma är ett komplext problem. Det krävs ett professionellt förhållningssätt utav sjuksköterskan i hennes arbete mot övervikt och fetma i mötet med barn och deras familjer. Skolsköterskan möter olika familjer som har olika behov av råd och stöd, det krävs att skolsköterskans har förmågan att känna av vilken information och stöd som krävs för just den specifika familjen som hon möter. I sitt arbete mot övervikt och fetma, stöter skolsköterskan på många hinder och möjligheter som hon ska hantera och anpassa sig till för att kunna hjälpa det enskilda barnet och deras familj. Genom ett ökat samarbete mellan skolsköterskan och skolans andra professioner kan arbetet mot övervikt och fetma bli ännu effektivare. Samhället i stort behöver underlätta mer för individen att kunna göra hälsosamma val. Exempel ska alla barn ha tillgång till grönområde för att uppmuntra rörelse. Många gånger är storleken på t ex muffins och lösgodispåsar mycket större än vad de var tidigare vilket medför en ökad konsumtion av sötsaker. Studiens resultat tillför kunskap om: Skolsköterskans viktiga preventiva arbete i skolhälsovården Betydelsen av användbara verktyg för att kunna identifiera och arbeta med övervikt och fetma Faktorer som påverkar familjens förmåga att genomför livsstilsförändringar. Hur skolsköterskan förhåller sig till ämnets känslighet Skolsköterskans behov av stöd från andra professioner 10 Kliniska implikationer Föreliggande studie kommer att skickas till samtliga deltagare i studien samt till den medicinsk ansvariga inom skolhälsovården i den berörda kommunen. Författarna hoppas att den kunskap som framkommit i studien kan ligga till grund för att öka förståelsen för det komplexa problem som skolsköterskor möter i arbetet övervikt och fetma. Betydelsen av skolsköterskans förebyggande arbete samt hur viktigt det är att ta problemet med övervikt och fetma på allvar för att undvika att följdsjukdomar utvecklas som kan påverka barnet framtid livssituation. I studien framkom att skolsköterskorna delvis har olika arbetssätt exempelvis när föräldrar skulle informeras om barnets övervikt. Förhoppningen med studiens resultat är att skolsköterskor i både den berörda 37 kommunen och skolsköterskor i andra kommuner kan reflektera över sitt eget och andras arbets- och förhållningsätt, vilket i sin tur kan gynna nya tankesätt kring hur de kan arbetet med övervikt och fetma hos barn. 11 Förslag till fortsatt forskning Under studiens gång har författarnas intresse väckts av hur föräldrar uppfattar skolsköterskans arbete mot övervikt och fetma. Att få vetskap om föräldrars uppfattning om skolsköterskan kan stärka skolsköterskans i hennes arbete mot övervikt och fetma. I studien visade resultatet på motivationens betydelse för att lyckas med en livsstilsförändring. I de fall familjen inte var motiverade använde skolsköterskan MI för att få familjen motiverade. Författarna i studien funderade på om det finns andra mer effektivare sätt att få familjerna motiverade till livsstilsförändringar än MI. Det vore också intressant att undersöka vad skolsköterskorna anser borde förbättras i arbetet med övervikt och fetma. Förslag till vidare forskning inom området: - Föräldrar till överviktiga barns upplevelse av mötet med skolsköterskan - Vilken samtalsmetod effektivaste i att motivera en familj till livsstilsförändringar? - Vilka metoder och strategier är mest effektiv för att stödja barn till goda livsstilsvanor? - Vilka brister ser skolsköterskor i arbetet med övervikt och fetma? 38 12 Referenser Andersson, C-E. & Lundström, G. (2008). Vårdprogram/riktlinjer för övervikt och fetma bland barn och ungdomar i Kalmar län. Kalmar: Landstinget. Andersson, D. & Fransson, A. (2011). Kalorier kostar – en ESO-rapport om vikten av vikt. Rapport till expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, 2011:3. Stockholm: Finansdepartementet. Barth, T. & Näsholm, C. (2010). Motiverande samtal – MI. Att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Lund: Studentlitteratur. Berg, U. & Ekblom, Ö. (2015). Rekommendationer om fysisk aktivitet för barn och ungdomar. Tillgänglig 2015-04-30, http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSSkapitel_Barn-och-ungdomar.pdf Borup, I.K. (2013). Hälsosamtal och hälsokommunikation. I Clausson, E. K. & Moberg, S. (Red.), Skolsköterskans hälsofrämjande arbete. (s137-152). Lund: Studentlitteratur. Brown, I. & Psarou, A. (2007). Literature review of nursing practice in managing obesity in primary care: developments in the UK. Journal of Clinical Nursing 17, 1228. Brown, I. & Thompson, J. (2007). Primary care nurses attitudes, beliefs and own body size in relation to obesity management. Journal of advanced nursing, 60(5): 535-543. Codex regler och riktlinjer för forskning. (2014). Oredlighet i forskning. Tillgänglig 2015-01-25, http://www.codex.vr.se/etik6.shtml Danielsson, P. (2013). Behandling av barn och ungdomar med övervikt och fetma. I Holm Ivarsson, B., Kuehn Krylborn, L. & Trygg Lycke, S. (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma. Vuxna, ungdomar och barn. (s 173-175). Stockholm: Gothia. Denscomde, M. (2009). Forskningshandboken. Lund: Studentlitteratur. 39 Edvardsson, K., Edvardsson, D. & Hörnsten, Å. (2009). Raising issues about children´s overweight – maternal and child health nurses´ experinces. Journal of Advanced Nursing 65(12), 2542-2551. Folkhälsomyndigheten. (2013). Barn och unga 2013 – utvecklingen av faktorer som påverkar hälsan och genomförda åtgärder. Tillgänglig: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12824/R2013-02-Barn-och-unga2013.pdf Forsell, E., Melin, A., Laffrensen, M., Bengtsson, B., Ek, A. & Nowicka, P. (2010). Riktlinjer kostbehandling av övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Dietisternas riksförbund. Golsäter, M. (2012). Hälsosamtalet som metod att främja barn och ungdomars hälsa – en utmanade uppgift. Jönköping: School of health sciences. Tillgänglig: 2015-04-15 http://hj.diva-portal.org/smash/get/2:503596/FULLTEXT01.pdf Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, (2), 105-112. Harlin, A. (2013). Anpassa samtalet till barnets mognad och ålder. I Holm Ivarsson, B., Kuehn Krylborn, L. & Trygg Lycke, S. (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma. Vuxna, ungdomar och barn. (s181-183). Stockholm: Gothia. Hense, S., Pahlabeln, H., Henauw, S., Eiben, G. & Molnar, D. (2011). Sleep duration and overweight in European children: is the association modified by geographic region. Sleep, 34(7) 885-890. Holm Ivarsson, B. (2013). Vad är motivation och vad är MI? I Holm Ivarsson, B., Kuehn Krylborn, L. & Trygg Lycke, S. (Red.), Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma. Vuxna, ungdomar och barn. (s32-33). Stockholm: Gothia. 40 Høstgaard Bonde, A., Bentsen, P. & Lykke Hindhede, A. (2014). School nurses´experinces with motivational interviewing for preventing childhood obesity. The Journal of School Nursing. 30(6), 448-455. Janson, A. & Nergårdh, R. (2012). Övervikt och fetma. I Hanséus, K., Lagercrantz, H & Lindberg, T. (Red.), I Barnmedicin (s557-566). Lund: Studentlitteratur. Klaesson, S. (2014). Övervikt och fetma. I Milerad, J. & Lindgren, C. (Red.), Evidensbaserad elevhälsa. (s175-190). Lund: Studentlitteratur. Kong, A., Sussman, A., Negretet, S., Patterson, N., Mittleman, R. & Hough, R. (2009). Implementation of a walking school bus: lessons learned. Journal of School Health, 79(7); 319-325. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Kvale, S. & Brinkman, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lissner, L., Sohlström, A., Sundblom, E. & Sjöberg, A. (2010). Trends in overweight and obesity in Swedish schoolchildren 1999-2005: has the epidemic reached a plateau? Obesity Reviews, 11(8), 553-9. Livsmedelsverket. (2014). Kostråd för barn över två år. Tillgänglig: 2014-10-13, http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad/Barn/#Hälften Ljungkrona-Falk, L, Brekke, H. & Nyholm, M. (2013). Swedish nurses encounter barriers when promoting healthy habits in children. Health Promotion International, 29(4), 730-738. Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I Granskär, M., Höglund-Nielsen, B. (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom Hälso- och sjukvården. (s187-201) Lund: Studentlitteratur. 41 Magnusson, M. (2011). Childhood obesity prevention in the context of socio-economic status and migration. Göteborgs universitet. Tillgänglig: 2015-02-02, https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/23818/1/gupea_2077_23818_1.pdf Magnusson, MB., Kjellgren, KI. & Winkvist, A. (2012). Enabling overweight children to improve their food and exercise habits--school nurses' counselling in multilingual settings. Journal of Clinical Nursing 21, 2452-2460. Magnusson, M. & Ljungkrona-Falk, L. (2013). Definitioner, bakgrundsfaktorer och konsekvenser för hälsan. I Magnusson, M (Red.), Förebygga barnfetma och främja jämlikt hälsa. (s.65-86). Lund: Studentlitteratur. Malterud, K. (2014). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur. Mareno, N. (2013). Parental perception of child weight: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing 70(1), 34–45. Mazyck, D. & Delack, S. (2008). The role of the school nurse in providing school health services: Journal of school nursing 24, 267-274. Moberg, S. (2012a). Skolsköterskans och skolläkarens uppdrag och ansvarsområde. I Clausson, E, K. & Moberg, S. (Red.), Skolsköterskans hälsofrämjande arbete. Lund: Studentlitteratur. Moberg, S. (2012b). Skolsköterskans profession. I Clausson, E, K. & Moberg, S. (Red.), Skolsköterskans hälsofrämjande arbete. (s31-44). Studentlitteratur: Lund. Moberg, S., Lagerström, M. & Dellve, L. (2009). The perceptions of head school nurse in developing school nursing roles within schools: Journal of nursing management 17, 813-821. Mu´llersdorf, M., Martinson Zuccato, L., Nimborg, J. & Eriksson, H. (2010). Maintaining professional confidence – monitoring work with obese schoolchildren with support of an action plan. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 131-138. 42 Murphy, M. & Polivka, B. (2007). Parental perceptions of the schools´role in addressing childhood obesity. The Journal of School Nursing; (23)1, 40-46. Mäenpää T & Åstedt-kurki, P (2008). Cooperation between parents and school nurses in primary schools: parents perceptions. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22, 8692. Nordiska näringsrekommendationer. (2012). Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Hämtat 15-06-24; http://www.livsmedelsverket.se/globalassets/matvanorhalsa-miljo/naringsrekommendationer/nordiska-naringsrekommendationer-2012svenska.pdf Orem, D E. (2001). Nursing: Concepts of practice. (6th ed.). St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. Patel, D. & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder - Att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur. Polit, D.F. & Beck, C. T. (2012). Nursing Research: Principles and Methods: (9th ed.). Philadelphia: Lippincott. Quelly, S. (2014). Childhood obesity prevention: a review of school nurse perception and practices. Journal for Specialists in Pediatric Nursing 19, 198-209. Regber, S. (2014). Barriers and facilitators of health promotion and obesity prevention in early childhood: A focus on parents Results from the IDEFICS study. Göteborgs universitet. Tillgänglig: 2015-04-04, http://hdl.handle.net/2077/34815 Riksföreningen för skolsköterskor och Svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning – legitimerad sjuksköterska med specialisering in skolhälsovård. Tillgänglig 2015-05-11; http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kompetensbeskrivningarpublikationer/sjukskoterskor.skolhalsovard.kompetensbeskrivning.pdf 43 Selanders, L. C., Schmieding, N.J. & Hartweg, D.L. (1995). Omvårdnadsteorier IV. Lund: Studentlitteratur. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: 2015-05-19, http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet. Tillgänglig: 2015-0429, http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar)Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453 sfs-2001-453/ SFS 2010:800. Skollag. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Tillgänglig: 2015-02-02, http://riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Skollag2010800_sfs-2010-800/ Sjöberg, A., Moraeus, L., Yngve, A., Portvliet, E., Al-Ansari, U. & Lissner, L. (2011). Overweight and obesity in a representative sample of schoolchildren – exploring the urban-rural gradient in Sweden. Obesity Reviews, 12(5), 305-14. Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport. Tillgänglig: 14-10-13, från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71.pdf Socialstyrelsen. (2014). Vägledning för elevhälsa. Tillgänglig: 2015-02-07, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-2 Statens folkhälsoinstitut. (2010). Skolbarns hälsovanor 2009/2010 – Mat och fysisk aktivitet. Östersund. Steel, R., Wu, Y., Jensen, C., Pankey, S., Davis, A. & Aylward, B. (2010). School nurses´perceived barriers to discussing weight with children and their families: A qualitative approach. Journal of School Health, 81(3), 128-137. 44 Stewart, L. (2008). Recognizing childhood obesity: The role of the school nurse. British Journal of School Nursing 3(7), 523-526. Sulheim-Haugstvedt, K. T., Greff-Iversen, S., Bechensteen, B. & Hallberg, U. (2011). Parenting an overweight or obese child: A process of ambivalence. Journal of Child Health Care 15(1), 71-80. UNICEF Sverige (2009). Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: UNICEF Sverige. Tillgänglig: https://unicef.se/barnkonventionen?gclid=CJmu9bWAy8UCFYXhcgodPlwA8Q Vetenskapsrådet. (2003). Forskningsetiska principer inom humanistisk samhällsvetenskaplig forskning. Tillgänglig 2015-01-23, http://codex.vr.se/text/hsfr.pdf./ Vårdfokus (2014). Långsam ökning av manliga sjuksköterskor. Hämtad 15-06-08 https://www.vardforbundet.se/Vardfokus/Webbnyheter/2014/Februari/Langsamokning-av-manliga-sjukskoterskor/. WHO (2014). Obesity. Hämtat 14-10-13 från: http://www.who.int/topics/obesity/en/ Wong, E. & Cheng, M. (2012). Effects of motivational interviewing to promote weight loss in obese children. Journal of Clinical Nursing, 22, 2519-2530. Wändahl, Y. & Milerad, J. (2014). Hälsobesöket – ett hälsofrämjande verktyg. I Milerad, J. & Lindgren, C. (Red.), Evidensbaserad elevhälsa. (s. 85-98). Lund: Studentlitteratur. 45 Bilagor 12.1 Bilaga A Informationsbrev till verksamhetschef Vi är två sjuksköterskor som läser distriktssköterskeprogrammet vid Linnéuniversitetet och kommer under våren att genomföra en magisteruppsats. Vi är intresserade av att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt hos barn inom skolhälsovården. Det är viktigt att förebygga barnfetma tidigt och att erbjuda behandling. Där har skolsköterskan en viktig roll eftersom hon/han är den som följer barnets utveckling bl.a. vad det gäller längd och vikt från förskoleklass och hela vägen genom grundskolan. Förhoppningen med studien är att resultatet ska ge ökad kunskap om arbetet med överviktiga barn i skolhälsovården och att denna kunskap ska kunna användas som stöd för utveckling- och utbildningsmöjligheter. Om du samtycker till deltagande i studien kommer vi under våren tillfråga skolsköterskor som arbetar inom skolhälsovården i ***** kommun om att delta i studien. Intervjuerna kommer att inledas v. 14 och beräknas ta 30-45 minuter och ske på skolsköterskans mottagning. Resultatet av intervjuerna kommer att sammanställas och redovisas i en magisteruppsats vid Linnéuniversitetet. Deltagande i studien är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att motivera varför. Det kommer inte att få några negativa konsekvenser för deltagaren. Allt material som inkommit i studien är konfidentiellt för att tillgodose deltagarnas rätt till integritet. Vänligen hör av dig per mail om du samtycker eller inte samtycker till studien. Har Du några frågor är du välkommen att kontakta någon av oss. Veronica Wändesjö Mail: ******** Madeleine Sjöholm Mail: ********* Handledare: Kristina Schildmeijer Lektor vid Linnéuniversitetet Tel: ******* Mail:******* I 12.2 Bilaga B Informationsbrev till deltagarna Vi är två sjuksköterskor som läser distriktssköterskeprogrammet vid Linnéuniversitetet och kommer under våren att genomföra en magisteruppsats. Vi är intresserade av att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt hos barn inom elevhälsan. Det är viktigt att förebygga barnfetma tidigt och att erbjuda behandling. Där har skolsköterskan en viktig roll eftersom hon/han är den som följer barnets utveckling bl.a. vad det gäller längd och vikt från förskoleklass och hela vägen genom grundskolan. Förhoppningen med studien är att resultatet ska ge ökad kunskap om arbetet med överviktiga barn i elevhälsan och att denna kunskap ska kunna användas som stöd för utveckling och utbildningsmöjligheter. Om du samtycker till deltagande i studien kommer vi inom kort kontakta dig och bestämma tidpunkt för när intervjun kommer att ske. Intervjuerna kommer att inledas v. 14 och beräknas ta 30-45 minuter och ske på din skolsköterskemottagning. Resultatet av intervjuerna kommer att sammanställas och redovisas i en magisteruppsats vid Linnéuniversitetet. Deltagande i studien är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att motivera varför. Det kommer inte att få några negativa konsekvenser för dig som deltagare. Allt material som inkommit i studien är konfidentiellt för att tillgodose deltagarnas rätt till integritet. Vi kommer i god tid innan intervjutillfället skicka ut frågorna så att du kan förbereda dig. Vänligen hör av dig per mail om du samtycker eller inte samtycker till deltagande i studien. Har Du några frågor är du välkommen att kontakta någon av oss. Veronica Wändesjö mail: ****** Madeleine Sjöholm mail: ****** Handledare: Kristina Schildmeijer Lektor vid Linnéuniversitetet Tel: ******* Mail: ******* II 12.3 Bilaga C Intervjuguide 1. A. Hur arbetar du preventivt mot övervikt hos barn i skolan? B. Vilka riktlinjer finns att följa? C. Upplever du några svårigheter i ditt arbete med att förebygga övervikt? 2. A. Vilka verktyg används för att identifiera en övervikt? B. Vilka rutinen följs när en övervikt identifieras? C. Hur arbetar du med uppföljning? 3. A. Hur upplever du mötet med överviktiga barn och deras familjer? B. Vilka hinder och möjligheter upplever du runt omkring barnet? 4. Vad finns det för stödjande respektive hindrande faktorer i organisationen? 5. Kan du berätta om ett möte som du upplever blev bra respektive ett möte som blev mindre bra. Om följdfrågor behöver ställas: Kan du utveckla? Hur menar du? På vilket sätt? Berätta mer. III 12.4 Bilaga D Etisk egengranskning Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt, kliniskt forskningsprojekt eller motsvarande inför rådgivande etisk granskning Projekttitel: _ skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt hos barn inom skolhälsan. ___________________________________________________ Projektledare: _Madeleine Sjöholm Veronica Wändesjö________________________________________________ Handledare: ___Kristina Schildmeijer______________________________________________ Ja 1 2 3 4 5 Tveksamt Avser undersökningen att behandla känsliga personuppgifter (dvs. enligt Personuppgiftslagen behandla personuppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, eller medlemskap i fackförening eller att behandla personuppgifter som rör hälsa eller sexualliv). Innebär undersökningen ett fysiskt ingrepp på forskningspersonerna (även sådant som ej avviker från rutinerna men som är ett led i forskningen)? Är syftet med undersökningen att fysiskt eller psykiskt påverka forskningspersonerna (t.ex. behandling av övervikt) eller som innebär en uppenbar risk att påverka? (Se 4 § 2 punkten i Etikprövningslagen 2003:460) Används biologiskt material som kan härledas till en levande eller avliden människa (t.ex. blodprov eller PAD)? Kan frivilligheten ifrågasättas (t.ex. utsatta grupper såsom barn, dementa eller psykiskt handikappade liksom personer i uppenbar beroendeställning såsom patienter eller studenter som är direkt beroende av försöksledaren)? Nej X X X X X Om någon av frågorna 1-5 besvarats "Ja" eller "Tveksamt" kan forskningsarbetet, om det genomförs på forskarnivå, kräva godkännande vid en etikprövning av regional etikprövningsnämnd (EPN). För vidare information om Etikprövningsnämnden se www.epn.se. Om frågorna 1-5 besvarats med ett "Nej", fortsätt egengranskningen genom att kryssa när punkten är uppfylld: Ja Tveksamt I den skriftliga informationen beskrivs projektet så att deltagarna förstår 6 dess syfte och uppläggning (inklusive vad som krävs av den enskilde, t.ex. antal besök, projektlängd etc.) och på så sätt att alla detaljer som kan x påverka beslut om medverkan klart framgår (mörka inget men överdriv ej heller farorna). Minderårig skall i allmänhet ha vårdnadshavares godkännande (t ex enkäter i skolklasser). Deltagandet i projektet är frivilligt och detta framgår tydligt i den skriftliga 7 informationen till patient eller forskningsperson. Vidare framgår tydligt att deltagare när som helst och utan angivande av skäl kan avbryta försöket x utan att detta påverkar forskningspersonens omhändertagande eller behandling eller, om studenter, betyg etc. Eventuellt upprättande av personregister (där data kan kopplas till fysisk 8 person) är anmält till registeransvarig person på respektive förvaltning (PUL- ansvarig). Det finns resurser för genomförande av projektet och ansvariga för 9 forskningspersonernas säkerhet är namngivna (prefekt, verksamhetschef x eller motsvarande). IV Nej x Blanketten skall bifogas ansökan och skrivas under av den som genomför projektet och i förekommande fall även av handledare. Ovanstående frågor är noga penetrerade och sanningsenligt besvarade. Ort och datum: ………………………………………………………………………………………. Projektledare: ………………………………………………………………………………………. namn ………………………………………………………………………………………. institution/enhet Underskrift projektledare: ………………………………………………………………………………………. Handledare: ………………………………………………………………………………………. namn ………………………………………………………………………………………. institution/enhet Underskrift av handledare: ………………………………………………………………………………………. V 12.5 Bilaga E Exempel på analysprocessen Meningsbärande enheter Med mätning av längd och vikt, tillväxtkurvan. Det är väl det tydligaste sättet att identifiera övervikt Då har vi ju i kommunen en handlingsplan för övervikt och fetma sen har vi Kalmar län, Landstinget gjort ett om övervikt och fetma bland barn och ungdomar. När ett barn har varit hos mig utan förälder på ett hälsosamtal, då skriver jag ett brev hem och ibland kan det vara att jag skriver viktökning Egentligen står det rätt mycket, hur man ska samtala, de här med motiverade samtal, och inte bara ösa på med information. Kondenserande enheter mäta längd och vikt, titta på tillväxtkurva. Tydligt sätt att identifiera övervikt Kod Underkategori Kategori tillväxtkurva Skolsköterskans användbara verktyg strukturerade och riktlinjer arbetssätt Handlingsplaner om övervikt bland barn och ungdomar i kommun och Riktlinjer och landsting arbetsmetoder Skolsköterskans användbara verktyg strukturerade och riktlinjer arbetssätt Efter hälsosamtal utan förälder skickar skolsköterskan brev om viktökning Skolsköterskans användbara verktyg strukturerade och riktlinjer arbetssätt brev till föräldrar Sättet att samtala, inte bara informera. Motiverande MI som samtal arbetsmetod VI Skolsköterskans användbara verktyg strukturerade och riktlinjer arbetssätt Besöket här var mer en bekräftelse att de var på rätt väg, att vikten stod still och att han växte på längden. Jag gav dem facit på att de jobbade på bra. Jag bekräftade att lönar sig att skärpa sig hemma med maten, det ger resultat. Vi pratade lite om vad man kan göra för att han var intresserad. Man rör på sig mer, för han rörde inte på sig så mycket och dem åt mycket snabbmat hemma. Då pratade vi mycket om regelbundenhet och att äta riktig mat och frukost är ju viktig. Jag tror det är väldigt viktigt att man går sakta tillväga och att man inte säger nu går hem och ändra allt det här. Utan att någon liten sak kan göra stor skillnad över tid. Vid besöket bekräftar skolsköterskan att eleven är på rätt väg. Gav dem facit att de var på rätt väg. Och att Råd, stöd och förändringar i skolsköterskans uppföljning vid maten lönar sig. stödjande funktion övervikt och fetma Skolsköterskans strukturerade arbetssätt Kost och motionsråd till kille som åt snabbmat ofta och rörde på sig lite. Vikten av regelbundenhet. rådgivning Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma skolsköterskans strukturerade arbetssätt gå sakta fram, inte ändra på allt. Små saker kan göra stor skillnad över tid rådgivning Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma skolsköterskans strukturerade arbetssätt VII om det blir överviktsteamet då brukar dom ta hand om barnet och sen vill dem gärna ha hjälp av oss, kanske att dom kommer till mig en gång i månaden för samtal, kolla vikt och längd barn som går på överviktsteamet kommer för uppföljning till skolsköterskan kanske en gång i månaden för längd, vikt och samtal. uppföljning VIII Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma skolsköterskans strukturerade arbetssätt
© Copyright 2024