1. No category

Doknr. i Barium
20216
Dokumentserie
su/med
Riktlinje
Induktioner
Giltigt fr o m
2015-09-22
Version
4
Innehållsansvarig: Mårten Alkmark, Sektionschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (marst98)
Godkänd av: Lotta Wassén, Verksamhetschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (annwa30)
Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt
Ansvar
Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen.
Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen
finns och följer gällande författningar/lagar.
Revideringar i denna version
Ersätter version ifrån 2015-05-07. Revideringen av rutinen innebär ingen förändring av innehållet utan
endast en del förtydliganden. I bilaga 2, Metodbeskrivning BARD-kateter är det ändrat att katetern ska
tas bort om utebliven effekt efter 24 timmar. Rutinen har kompletterats med bilaga 3 Cytotec-schema.
Bakgrund/Syfte
Allmänt om induktioner: Induktion av förlossning skall ske på mycket strikta medicinska indikationer
eftersom det blir längre förlossningar. Evidensnivå: II-2.
Om man överväger induktion utan entydig medicinsk indikation skall bakjour kontaktas innan beslut
fattas.
I randomiserade studier på patienter med medicinsk indikation för induktion har man inte funnit någon
skillnad i sectiofrekvens mellan induktioner och spontan start. I kvalitetsuppföljning av verksamheten
finner man att sectiofekvensen är högre vid induktion än vid spontan start. Induktion bör därför
reserveras för patienter med medicinsk indikation
Arbetsbeskrivning
För indikationer för induktion se respektive PM, tex. överburenhet, diabetes, IUGR, cholestas, PROM.
Restriktivitet med induktion vid övervikt/fetma och/eller tidigare sectio då dessa riskfaktorer försvårar
möjligheten till en lyckad induktion. Sovdos vid induktion med prostaglandin ska undvikas.
Metod: Induktionsmetod bestäms efter bedömning av Modifierad Bishop score (BS) samt om det
föreligger hela hinnor eller ej Modifierad Bishop score är idag den enda utvärderade metod som kan
ge prognos över förlossningsutfall.
Bishop score: Graderas efter 5 parametrar (gradering 0-2, där 0 är mest ogynnsamt):
1. Station (ovan/i bäckeningången - ovan spinae - vid/nedom spinae)
2. Position av cervix (sakralriktad - mediumriktad - centralriktad)
3. Konsistens av cervix (fast - medium - mjuk), Cervix konsistens bestäms utifrån palpation av IMM
4. Utplåningsgrad cervix (bibehållen, <50% utplånad, >50% utplånad)
5. Öppningsgrad cervix (<0,5 cm, 0,5 – 1,5 cm, >1,5 cm)
Inför alla induktioner kontrolleras CTG 30 minuter före och 30 minuter efter induktionsstart.
Dokumentation: Alla induktioner skall dokumenteras i Obstetrix induktionsmall. Induktionsmallen
skall för BARD-kateter beskrivas som induktionsmetod: Cervixdilatation och åtgärd: Ballongdilatation.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 6)
Doknr. i Barium
20216
Giltigt fr.o.m
2015-09-22
Version
4
Riktlinje
Induktioner
Vattenavgång utan värkar (PROM)
Obstetrisk förstföderska med BS ≤ 2: Misoprostol (Cytotec®) 25 mikrogram ges oralt (för beredning
se bilaga 1) varannan timme (max 8 doser) eller tills önskad effekt uppnåtts. Om patienten har mycket
sammandragningar efter 2 timmar så skall man avvakta ytterligare en timme innan ny dos ges. Om
fortsatta sammandragningar utförs VU för beslut om fortsatt induktion.
Obstetrisk förstföderska med BS ≥ 3 samt omföderska oavsett BS: Oxytocininfusion
Hela hinnor
1. Bishop score ≥6 poäng (Bishop score ≥5 kan accepteras hos omföderska med tidigare
vaginal förlossning):
Amniotomi åtföljt av oxytocininfusion efter 1-2 timmar. För dosering se separat PM Värksvaghet.
Amniotomi vid högt och rörligt huvud innebär ökad risk för navelsträngsprolaps. Därför kan
oxytocininfusion i ca 2 timmar för att få föregående fosterdel bättre inställd i bäckeningången
övervägas före amniotomi.
MEN: Vänta inte för länge med att göra amniotomi om huvudet står fortsatt högt ovan
bäckeningången! Amniotomi utförs helst vid cervix öppningsgrad på 5-6 cm. När cervix är fullvidgad
med högt och rörligt huvud ökar sannolikt risken för navelsträngsprolaps.
2. Bishop score ≤ 5 poäng:
Förstahandsval:
BARD-kateter. Ett försök att få in en BARD kateter bör alltid göras innan andrahandsmetoder
övervägs. Se bilaga 2 metodbeskrivning!
Andrahandsval:
Misoprostol (Cytotec®) 25 mikrogram ges oralt (för beredning se bilaga 1) varannan timme (max 8
doser) eller tills önskad effekt uppnåtts. Om patienten har täta sammandragningar efter 2 timmar så
skall man avvakta ytterligare en timme innan ny dos ges. Om fortsatt täta sammandragningar efter 3
timmar men ej bedömd vara i fullt förlossningsarbete utförs VU för beslut om fortsatt induktion med
t ex BARD. Så snart cervix mognat till amniotomistatus får amniotomi utföras om patienten inte redan
är i etablerat värkarbete.
OBS: Vid tidigare sectio samt misstänkt placentainsufficiens skall ökad försiktighet gälla. Överväg
förstahandsmetoden BARD igen!
Om cervix är fortsatt omogen efter 8 doser bör man konvertera till annan induktionsmetod.
Erfarenhetsmässigt vet vi att många kvinnor inte kommer igång ordentligt förrän efter dos nr 7 och 8.
Tredjehandsval:
Minprostin 2 mg vaginalt i bakre fornix. Vid fortsatt omogen cervix kan behandlingen upprepas efter 6
timmar i dosen 2 mg. Följande dag kan ytterligare 2 doser Minprostin à 2 mg ges om omogen cervix.
Mer än 4 gelbehandlingar bör inte ges. Så snart cervix mognat till amniotomistatus får amniotomi
utföras om patienten inte redan är i etablerat värkarbete.
Om utebliven effekt av ovan nämnda induktionsmetoder rekommenderas individuell handläggning.
Fjärdehandsval:
Propess vaginalinlägg 10 mg. Detta administreras högt i bakre fornix av vagina. Om tillräcklig
cervixmognad inte uppnåtts efter 24 timmar ska vaginalinlägget tas bort. Så snart cervix mognat till
amniotomistatus får amniotomi utföras om patienten inte redan är i etablerat värkarbete.
Vattenavgång under Propessbehandling är i sig inget hinder att Propess ligger kvar. Efter
avlägsnandet rekommenderas ett doseringsintervall på minst 30 minuter innan efterföljande Oxytocin
kan ges.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 2 (av 6)
Doknr. i Barium
20216
Giltigt fr.o.m
2015-09-22
Version
4
Riktlinje
Induktioner
Fosterljudsövervakning när patient vårdas för induktion av förlossning: Inför alla induktioner
kontrolleras CTG 30 minuter före och 30 minuter efter induktionsstart. CTG bör därefter kontrolleras
med 2-4 timmars intervall om prostaglandiner använts som induktionmetod. För fosterövervakning vid
förlossning v g se PM Fosterövervakning.
Induktion vid intrauterin fosterdöd och sent missfall: Se separat PM
Granskare/arbetsgrupp
Martin Berndtsson Specialistläkare, Hans Bokström Överläkare
Uppföljning, utvärdering och revision
Ansvarig för revision: Mårten Alkmark, Specialistläkare
Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen
dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från
rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Bilagor
1. Beredning av Misoprostol
2. Metodbeskrivning av BARD-kateter
3. Cytotec-schema
Referenser
Alfirevic Z, Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane review 2010
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 3 (av 6)
Doknr. i Barium
20216
Giltigt fr.o.m
2015-09-22
Version
4
Riktlinje
Induktioner
Bilaga 1
Beredning av Misoprostol 10 mikrogram/ml
En 200 mikrogram tablett löses i 20 ml vanligt vatten i en medicinkopp
Rör om tills lösningen blir homogen
Dra därefter upp 2,5 ml (under fortsatt omrörning) i en 3 ml-spruta (25 mikrogram Misoprostol).
Använd speciell spruta för oralt bruk.
Fyll sprutan med vanligt vatten efter att patienten inmundigat lösningen och låt patienten inta även
detta vatten.
Lösnignes hållbarhet: 24 timmar
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 4 (av 6)
Doknr. i Barium
20216
Giltigt fr.o.m
2015-09-22
Version
4
Riktlinje
Induktioner
Bilaga 2
Metodbeskrivning BARD-kateter
OBS! Exklusionskriterier: Lågt sittande placenta, BS≥5p, klinisk cervicit,
sätesläge
• CTG-registrering under 30 minuter före inläggning
• Ultraljud för bestämning av placentaläge samt verifiering av huvudbjudning.
• Inläggning som utförs av läkare kan göras vaginalt via palpation i sängen eller via
spekulumundersökning/användande av amnioskop i gynstol.
• Katetern förs in genom cervix förbi inre modermunnen.
• Fyll ballongen med 50 ml koksalt. Kontrollera kuffens läge palpatoriskt. Sträck katetern och tejpa
fast den på insidan av låret. (OBS! Det skall inte framkalla någon smärta hos patienten)!
• CTG-registrering utförs under minst 30 minuter efter kateterns insättning.
• Barnmorska drar lätt i katetern var tredje timme för att kontrollera om kuffen är på väg ut. Pat kan
dock själv sträcka katetern vid behov.
• När kuffen ramlar ut är cervix i regel öppen 3 cm och det går att fortsätta induktionen med amniotomi
och sedvanligt oxytocininfusion. (Obs! Oberoende av tiden på dygnet)
• Om ingen effekt av behandlingen erhållits efter 24 timmar tas katetern bort.
• Utrustningslista:
1. BARD-kateter nr 18
2. Undersökningsset (inte sterila: 2 spekula, 1 depressor, 1 ögletång)
3. Tork
4. 50 ml Spruta
5. 50 ml NaCl 0,9 %
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 5 (av 6)
Doknr. i Barium
20216
Giltigt fr.o.m
2015-09-22
Version
4
Riktlinje
Induktioner
Bilaga 3
Cytotec-schema
Beredning av Misoprostol 10 mikrogram/ml.





En 200 mikrogram tablett löses i 20 ml vanligt vatten i en medicinkopp.
Rör om tills blandningen blir homogen.
Dra därefter upp 2,5 ml (under fortsatt omrörning) i en 3 ml-spruta (25 mikrogram
misoprostol).
Använd en speciell spruta för oralt bruk.
Fyll sprutan med vanligt vatten efter att patienten inmundigat lösningen och låt patienten inta
även detta vatten.
Lösningens hållbarhet: 24 timmar
Patient-ID
Personnummer: ___________________________
Namn: _______________________________________
Datum: _______________________
Dos 1 kl.
Dos 5 kl.
Dos 2 kl.
Dos 6 kl.
Dos 3 kl.
Dos 7 kl.
Dos 4 kl.
Dos 8 kl.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 6 (av 6)