Cervixinsufficiens och cerclage Berörda enheter Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten Syfte Säkerställa adekvat uppföljning och behandling av befarad eller säkerställd cervixinsufficiens som hotar leda till prematuritet. När det gäller för tidigt värkarbete, se separat rutin. Bakgrund cervixinsufficiens Cervixinsufficiens är ett ovanligt tillstånd vid vilket livmoderhalsen öppnar sig ”tyst” utan sammandragningar. Vanliga symtom är tryckkänsla och/eller tunna flytningar – ofta har patienten en uttalad påverkan på livmoderhalsen när hon söker första gången. Tillståndet är svårvärderat. Risken ökar om kvinnan tidigare genomgått någon form av kirurgi i cervix. Den typiska patienten har en sjukhistoria med flera ofta sena missfall eller mycket för tidiga förlossningar, där man inte kunnat hitta någon annan bakomliggande orsak som till exempel infektion. Kontroller Vid anamnes på cervixinsufficiens rekommenderas att kvinnan följs med uupprepade vaginala ultraljud. I de fall där cervix snabbt förkortas och den slutna delen av cervix understiger 15 mm kan man överväga att sätta cerklage, se nedan. Cervix slutna längd ska normalt överstiga 25 mm. Beroende på kvinnans bakgrund rekommenderas kontroller vid graviditetsvecka 14, 18, 22, och därefter varannan vecka om oförändrat fynd alternativ varje vecka om successiv förkortning. Efter graviditetsvecka 34 är det inte längre aktuellt med kontroller. Övriga åtgärder I de fall man misstänker att det finns risk för förlossningsstart inom någon – några veckor kan man överväga följande: - behandla eventuell vaginos. Förebyggande antibiotika oftast inte indicerat. - sjukskrivning, där risken för förtidsbörd poängteras - inläggning för vila (överväg trombosprofylax!) - profylaktisk kortisonbehandling för fosterlungmognad - vid stor risk för hotande extrem förtidsbörd övervägs tidig transport till rätt vårdnivå (före graviditetsvecka 28 till Umeå Sjukhus, graviditetsvecka 2832 Sunderby Sjukhus) i lugnt skede. Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3961 2015-03-27 2.0 Cerklage När annan orsak än ren cervixinsufficiens uteslutits (förtidiga värkar, infektion) kan cerklage övervägas. Man applicerar då ett icke resorberbart band runt cervix proximala del. Bandet appliceras i de flesta fall i graviditetsvecka 14-16 men en individuell bedömning är nödvändig i varje enskilt fall. Det är viktigt att patienten informeras om att cerklaget bara hjälper vid ”tyst” cervixinsufficiens och inte kan förhindra eller bromsa ett värkarbete som startar av annan orsak. Patienten skall vistas på sjukhus dygnet för ingreppet. Cerklage som sätts i lugnt skede kan observeras på bemannat Patienthotell natten efter op. Vid ökad risk för komplikationer (kraftigt förkortad/öppen cervix, buktande hinnblåsa) skall patienten var a inneliggande. Den sjuksköterska/ barnmorska som gör planeringen ansvarar också för att säkerställa att det finns ett cerklageband tillgängligt på operationsenheten i god tid före operationen. För Gällivares del skall banden beställas från Cmodulen, Sunderby Sjukhus, tfn 82430. De band som används är i första hand Mercilene RS22G alternativt i andra hand Ethilon W760, båda Ethicon. Eftersom ingreppet är så sällsynt lagerhålls banden endast vid Sunderby Sjukhus. Patienten kommer fastande. Vaginalt ultraljud utförs för att kontrollera cervix längd och eventuell hinnblåsas läge. Inf Bricanyl kopplas med låg hastighet i förebyggande syfte 10 µg/minut ca 30 minuter före ingreppets start, och får fortgå fram till 2 timmar efter operationens slut. Antibiotikaprofylax bör övervägas. Själva ingreppet görs i narkos. I de fall det finns en synlig hinnblåsa tippas patienten tippas lätt med huvudändan nedåt för att åstadkomma reposition. Bandet sys sedan runt om cervix med grova tag, så proximalt som möjligt och knyts med lagom långa trådar för att möjliggöra enkel klippning av cerklaget. Patienten kvarstannar på sjukhuset (Patienthotell eller vårdavdelning, se ovan) till nästa morgon. Cerklagekontroller enligt schemat under rubriken Kontroller ovan. I graviditetsvecka 36 – 37 klipps cerklaget. Detta kan som regel göras vid ett vanligt SMVC-besök, följt av några timmars observation på förlossningen. I händelse av värkstart och tilltagande cervixpåverkan måste cerklaget klippas för att undvika att det skär genom cervix. Huvudprocess Graviditet och förlossning Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 2 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-3961 2015-03-27 2.0