Läkemedel och nedsatt
njurfunktion
Tora Almquist
Bitr öl
Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus
Avstå inte från att behandla!

Patienter med nedsatt njurfunktion ofta
underbehandlade.
Tex: ASA, betablockad, ACE-hämmare, statiner
etc.
Tonelli et al. Am J Kidney Dis 2001;37:484-9
Avstå inte från att behandla

Underbehandla inte men behandla rätt!

Tänk på njurfunktionen!

Räkna ut GFR (clearence)!
Läkemedelsbehandling vid nedsatt
njurfunktion

Samband mellan:
dos-plasmakoncentration-effekt

Vid njursvikt förändras dessa samband

Mål: Samma plasmakonc av farmakologiskt aktivt
läkemedel som njurfriska

Undantag: diuretika, urinvägsantibiotika (U-konc viktiga)
Lite farmakokinetik

Css = F x D
V x kel x T
•
•
Css =
F=
D=
V=
Kel =
Konc i blodet vid steady-state
Biotillgänglighet
Dosen
Distributionsvolym
Eliminationskonstant
•
T=
Dosintervall
•
•
•
Utsöndring av läkemedel
I oförändrad form via njurarna.
 clearence minskar med avtagande
njurfunktion
ex digoxin, ACE-hämmare
Utsöndring av läkemedel
2. Genom metabolism i levern.

Inte nedsatt vid njursvikt.
Om aktiv metabolit  risk för biverkningar
Ex morfin, nitrofurantoin

Utsöndring av läkemedel
3.Kombination av renal utsöndring och
metabolism.
Innan du ordinerar:
1.Har patienten nedsatt njurfunktion?
Vilken njurfunktion har patienten?

S-kreatinin dåligt mått på njurfunktionen
Greta 83 år
S-kreatinin 190  GFR 23 ml/min

Bertil 45 år
S-kreatinin 190  GFR 36 ml/min

Bättre sätt att mäta njurfunktionen


Formel-GFR:
MDRD-formeln

http://www.mdrd.com

CKD-epi formeln

Cockcroft-Gault (kreatininclearence, CrCl)

Cystatin-C baserat eGFR

Iohexolclearence
Innan du ordinerar:
2. Har det lm jag avser använda:
a) huvudsakligen renal elimination?
b) liten terapeutisk bredd?
c) potentiell nefrotoxicitet?
Hur reducera dygnsdosen?
1. Minskning av de enskilda doserna
 jämn plasmakoncentartion  bra vid lm
med liten terapeutisk bredd
ex digoxin
Hur reducera dygnsdosen?
2. Förlängt dosintervall
 ger koncentrationstoppar  gynnsamt
tex vid antibiotikabehandling
Hur reducera dygnsdosen?
3.Både dosminskning och förlängt
dosintervall
 vid grav njursvikt (GFR<20-25ml/min)
Dosreduktion
OBS
Huvudregel: Första dosen oreducerad
 Behöver få upp koncentrationen
Steady state


•
UNDANTAG:
Digoxin (minskad V vid njursvikt)
Särskilda läkemedelsgrupper







Digoxin
ACE-hämmare + ARB
Diuretika
Hypertonimediciner
NSAID
Diabetesmedel
Antibiotika



Trombocythämmare
Antikoagulantia
Opioider
Patientfall 1- Greta 80 år

Till medicinakuten en söndagsnatt. Dålig ca 1 vecka,
diarréer, kräkts, inte orkat dricka.

Tid/Nuv sjd: Paroxysmalt FF. Hjärtinfarkt 5 år sedan.
Ont i höften.

Aktuella mediciner: T Digoxin 0,13mgx1. T Trombyl
75 mgx1. T Seloken zoc 50 mg x1.T Enalapril
5mgx2. T Lasix Retard 30mgx1 (nyligen insatt pga
lätta benödem). T Naproxen 500mgx2 (insatt av
ortopeden för 3 veckor sedan).
Greta 80 år

Status på akuten:
AT: Trött. Inga perifera inkomptecken. Nedsatt
hudturgor. Temp 37,8.
Cor: OR, frekvens 35. Inga hörbara biljud.
Bltr: 105/60
Lungor: Inga hörbara biljud.
Buk: Ömmar diffust i hela buken. Palperas dock mjuk,
inga resistenser.
EKG: FF, frekvens 35. Q-våg inferiort.
Greta 80 år






Lab: Hb 135.CRP 38.LPK 10,7.Krea 475.K 6,1.Na
133.
Krea var vid kontroll för 4 veckor sedan 117.
Bladderscan visar ingen resurin. Vikt 66 kg.
Beräknat GFR: 9 ml/min (MDRD)
Sannolik diagnos?
Läkemedelsgrupper:
Åtgärd?
ACE-hämmare/ARB
Många
positiva effekter på njurarna
vid insättning  men avstå inte
rutinmässigt insättning  25% ökning av S-krea
kan accepteras
Försiktighet
RAAS-blockad – bra för njuren!






Ökar det renala blodflödet
Sänker den renovaskulära resistensen
Sänker det intraglomerulära trycket
Minskar filtration av makromolekyler
Motverkar mesangiecellsökningen
Minskar frisättning av cytokiner och
tillväxtfaktorer
ACE-hämmare
Angiotensin II
ACE-hämmare

Vid hypovolemi, hyponatremi, mkt diuretika 
njurarna ssk känsliga för angiotensin II hämning.

Sänk filtrationstryck en del av den terapeutiska
effekten  kan ge ytterligare GFR även vid
anpassad dos  njurprotektiva effekten har
visats korrelera till denna sänkning av GFR.
NSAID







Prostaglandinhämning
Prostaglandiner  viktiga vasodilaterare i njuren
I kombination med bla hypovolemi, mkt diuretika,
hjärtsvikt, stor risk för njursvikt
Vätskeretention
Hyperkalemi
Ge inte NSAID vid måttligt till gravt nedsatt
njurfunktion.
Försiktighet hos äldre!
NSAID
Greta 80 år






Lab: Hb 135.CRP 38.LPK 10,7.Krea 475.K 6,1.Na
133.
Krea var vid kontroll för 4 veckor sedan 117.
Bladderscan visar ingen resurin. Vikt 66 kg.
Beräknat GFR: 9 ml/min (normalt ca 125ml/min, ej
korrigerat för ålder).
Sannolik diagnos?
Läkemedelsgrupper:
Åtgärd?
Greta 80 år

3 dagar senare har krea sjunkit till 217. K 4,8. Na
135. Hb 116. Temp 39,8. CRP 245.

Kraftig hosta. Lungrtg: Lobärt infiltrat höger.

Rejält ont i sin höft, får inj Morfin 10mg/ml 0,5 ml vb
iv.

Beräknat GFR: 18 ml/min
Antibiotika

Första dosen oreducerad
(viss försiktighet med aminoglykosider)
Räkna ut GFR
Läs i FASS

Koncentrationsbestämning!


Fall 2 – Johan 65 år

Inkommer till akuten med 1 veckas anamnes
på tilltagande andningssvårigheter. Benödem
bilat. Lungor: Rikligt med lösa rassel bilat ca
10 cm upp över båda lungfälten.

Tid sjd: Hjärtinfarkt 3 år sedan. Op hö höft
pga artros. Nuv sjd: Diabetes typ 2. Angina.
Hjärtsvikt. Hypertoni. Njursvikt, sannolikt pga
diabetesnefropati. Krea nu 350 umol/L.
Johan 65 år





Läkemedel: T Metformin 500mg 1+1+0. Ins
Insulatard 16E tn. T Seloken zoc 50 mg x1.
T Triatec 5 mgx1. T Furix 40 mg 2+2+0. T
Imdur 30 mgx1. T Trombyl 75mgx1.
Beräknat GFR: 21ml/min
Diagnos?
Läkemedelsgrupper:
Åtgärd?
Johan 65 år

Läkemedelsgrupper:



Antidiabetika
Diuretika
Hypertonimedicinering
Per orala antidiabetika
Metformin : Förlångsammad elimination
Risk för laktatacidos. Enligt FASS
kontraindicerat vid GFR<60ml/min
Sulfonureider (tex glibenklamid): Aktiv
metabolit
 vid njursvikt risk för långvariga, grava
hypoglykemier (tas bort vid GFR ca
30ml/min)
Diabetes - Insulin

Vanligast är att byta po antidiabetika till
insulin vid ca GFR30ml/min.

Elimination förlångsammas vid njursvikt.

En anledning till att insulinbehovet sjunker
vid avtagande njurfunktion.
Diuretika


Loopdiuretika:
Ge mycket högre doser vid njursvikt.

Tarmödem vid vätskeretention kan försvåra
upptag  iv istället

Tiaziddiuretika:
ej effekt vid GFR<30ml/min ??
Ej kaliumsparande diuretika vid njursvikt

Johan 65 år





Läkemedel: T Metformin 500mg 1+1+0. Ins
Insulatard 16E tn. T Seloken zoc 50 mg x1.
T Triatec 5 mgx1. T Furix 40 mg 2+2+0. T
Imdur 30 mgx1. T Trombyl 75mgx1.
Beräknat GFR: 21ml/min
Diagnos?
Läkemedelsgrupper:
Åtgärd?
Slutord

Tänk alltid på njurfunktionen!

Räkna ut GFR (clearence)!

Läs i FASS
En 80-åring har 50% av en 40-årings
njurfunktion
Ca 10 % av alla sjukhusinläggningar tros
bero på läkemedelsbiverkningar.


Sammanfattning





S-kreatinin dåligt mått på njurfunktionen
Räkna ut formel-GFR
Första dosen oftast oreducerad
ACE-hämmare/ARB är bra! Men inte till
intorkad patient i hög dos…
Patienter med njursvikt ofta underbehandlade