KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Njursjukdomar Klokt råd 2015 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Beräkna njurfunktionen • Att endast utgå från P-kreatinin är inte tillräckligt för att bedöma njurfunktionen (GFR) • Beräkning av GFR (eGFR) kan enkelt göras med uppgifter som kön, ålder (ev. vikt) och plasmakoncentration av kreatinin eller cystatin • Länkar till eGFR-kalkylatorer och nedladdningsbar Excel-modul för beräkning av eGFR finns på Janusinfo www.janusinfo.se /Expertrådsutlåtanden / Medicinska njursjukdomar / Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel och beräkning av eGFR) • Om mer exakt värde på njurfunktion behövs kan iohexolclearance (alt. Cr-EDTA-clearance) användas Janusinfo.se Beakta njurfunktionen vid läkemedelsbehandling • Läkemedel som har betydande renal elimination bör som regel dosanpassas utgående från patientens absoluta njurfunktion GFR (ml/min) • Särskilt allvarliga biverkningar/toxiska effekter kan inträffa vid överdosering med följande läkemedel: aciklovir aminoglykosider atenolol digoxin flukonazol litium metformin metotrexat sotalol valaciklovir antiviralt antibiotika betablockerare hjärtglykosid antimykotikum antipsykotiskt antidiabetikum cytostatikum betablockerare antiviralt NjuRen på webben inom SLL http://njuren.sll.se NjuRen på webben inom SLL NjuRen presenteras i journalsystemet TakeCare via Janusfönster, som är en knapprad integrerad i journalsystemet: NjuRen visar automatisk beräkning av estimerat GFR värde: p-Kreatinin Datum för lab.provet Ålder Kön Hämtar laboratorievärdet Kreatinin från journalen Enbart kreatininvärden som är mindre än ett år gamla hämtas Räknar ut relativa njurfunktionen eGFR för en normalstor individ Möjligt att gå till en kalkylator och beräkna om till ett absolut eGFR Anger graden av njurfunktionsnedsättning Substansbaserad information Anger hur lämpligt läkemedlet är utifrån njurfunktionen vid en normaldos Om substansen är njurtoxisk så anges detta med en ikon Till den fullständiga texten. Här nås ”Additional information” och referenser Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel ökar då Risken för allvarliga läkemedelsbiverkningar ökar vid samtidig akut njurfunktionspåverkan. Läkemedel som kan ge njurfunktionspåverkan • NSAID och läkemedel som påverkar renin-angiotensinaldosteronsystemet (ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, aldosteronantagonister), aminoglykosider, röntgenkontrast Läkemedel med ökad toxicitet vid akut njurfunktionspåverkan • metformin, litium och digoxin (ta konc) • dosreduktion eller utsättning kan även behövas av flera antihypertensiva (främst vattenlösliga) och antidiabetika, kaliumsparande diuretika • morfinmetaboliter ansamlas vid uttalad njursvikt vilket kan ge förvirring och medvetandepåverkan Vad ska behandlas vid kronisk njursjukdom? • Hypertoni • Dyslipidemi • Höga blodsockervärden vid diabetes • Högt P-fosfat (hyperfosfatemi) • Blodbrist (anemi) • Hyper/hypokalcemi • D-vitaminbrist/ sekundär hyperparathyroidism • Sänkt pH (acidos) • Uremisymtom Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom • Hos patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella målet att uppnå blodtryck <140/90 mmHg. • Hos patienter med manifest albuminuri (urinalbumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) kan målblodtryck <130/80 mmHg vara motiverat. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation Konsensusdokument från expertmöte 28–29 november 2013, anordnat av Läkemedelsverket Blodtrycksbehandling – särskilda patientgrupper • Extra viktigt att nå målblodtryck vid − etablerad aterosklerossjukdom − hypertensiv njursjukdom − diabetes med hög eller mycket hög risk • Diabetes – blodtrycksmål < 140/85 mm Hg • Nefropati med makroalbuminuri – lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg Njurprotektion, fortsättning • Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention. • Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAASblockad). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ eGFR och P-kalium. Dubbel RAAS-blockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan. • För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras. Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) losartan Losartan …, Losarstad, Losatrix kandesartan Candesartan…, Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid Övriga rekommenderade läkemedel Vätske- och saltretention furosemid furosemid Furosemid…, Furix, Impugan Lasix Retard Metabol acidos natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Recip D-vitaminbrist D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/L) är mycket vanligt vid kronisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom. kolekalciferol Divisun tablett Sammanfattning från expertrådet för medicinska njursjukdomar • Cirka 5 procent av befolkningen har eGFR < 60 ml/min • Mät kreatinin och/eller cystatin C och beräkna njurfunktionen • Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. NjuRen som finns i Take Care och på Janusinfo.se ger förskrivarstöd för dosanpassning • Mät albuminuri (albumin/kreatinin-kvot) - albuminuri och /eller nedsatt njurfunktion indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och bör ingå i riskbedömningen vid ställningstagande till kardiovaskulär prevention • RAAS-blockad är den viktigaste renoprotektiva behandlingen. Vid avancerad njursvikt ska dock risken för överbehandling beaktas