4.9 ”skelettskyddande” behandling
150210
Patienter med skelettmetastaser ska informeras om egenvård och erbjudas medicinsk behandling
med syfte att minska risken för skelettrelaterad morbiditet. (vp)
Zoledronsyra + calcium/D-vitamin utgör förstahandsval vid läkemedelsbehandling (++). För
patienter med skelettmetastaser av solid tumör utgör denosumab + calcium/D-vitamin ett
vetenskapligt underbyggt alternativ (+) i de fall patienten har bestående njursvikt, biverkningar av
bisfosfonatbehandling, kliniska tecken till terapisvikt på bisfosfonat eller där den subcutana
administrationen utgör en betydande fördel för patienten. (vp)
Egenvård, rehabilitering
För patienter med skelettmetastaser samt för myelompatienter föreligger en ökad risk för frakturer. Detta
relaterar dels till benskörhet i anslutning till metastas, dels osteoporos generellt relaterat till cancer,
cancerbehandling, annan medicinsk behandling samt andra allmänna riskfaktorer såsom rökning,
immobilisation och hög ålder. Fallolyckor på grund av t ex hypotension eller neurologiska
sjukdomssymtom ger också en ökad frakturrisk. Första åtgärd för att minska skelettreducerad morbiditet
blir mot denna bakgrund att kartlägga samtliga bakgrundsfaktorer och utifrån detta rikta insatser som kan
minska risk. I de flesta fall är det meningsfullt att erbjuda kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut för
att belysa säkerhetsaspekter och utforma lämpligt träningsprogram. Läkaren ska gå igenom hela
läkemedelslistan och värdera indikation mot risk för falltillbud.
Strålbehandling
I de fall patienter har smärta som relaterar till skelettmetastaser är strålbehandling oftast mycket effektiv.
Behandlingen leder också till minskad risk för frakturer – dels på grund av strålbehandlingens effekt
lokalt, dels på grund av att smärtlindringen förbättrar möjligheterna till fysisk aktivitet vilket minskar
risken för fall.
Läkemedelsbehandling
I de fall hypercalcemi inte föreligger kan man vara frikostig med att rekommendera behandling med
Ca+D-vitamin.
Bisfosfonater
Zoledronsyra är förstahandsval bland bisfosfonater på denna indikation, det är rekommenderat av
Läkemedelskommittén i VGR (3). Om patienten före cancerdiagnos behandlats med annan bisfosfonat
finns det anledning att byta till zoledronsyra. För patienter med bröstcancer, prostatacancer eller myelom
finns det gott vetenskapligt underlag för behandling (1). Se vårdprogram för dessa sjukdomar! För övriga
patienter med skelettmetastaser föreligger vetenskapligt stöd och klinisk konsensus om att zoledronsyra
bör ges. (2)
Denosumab har i jämförande studier mot zoledronsyra visat längre tid till första symtomgivande
skeletthändelse, men inte påverkan på survival (gäller prostatacancer och bröstcancer). I Nationella
riktlinjer ges behandling med denosumab priosiffran 10, eftersom den säkerställda effekten inte motsvaras
av några data som belyser t ex smärta eller livskvalitet. Denosumab ger upphov till hypocalcemi i högre
utsträckning än zoledronsyra och vid långtidsbehandling fler fall av käkbennekros (2). I de fall det finns
kliniska tecken på progress av osteoporos trots behandling eller när det uppkommit biverkningar av
zoledronsyra bör byte till denosumab övervägas. Denosumab bör också väljas i de fall den subcutana
Cancervårdprocessen RCC-‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen
administrationen medför fördelar för patienten. Dessa injektioner kan ges på den egna vårdcentralen eller
i patientens bostad.
Åtgärder före behandlingsstart
Alla patienter ska uppmanas att göra en undersökning hos tandläkare. Patienten informerar tandläkaren
om att bisfosfonat eller denosumab ska sättas in. I de fall det finns större tandåtgärder eller tandproblem i
anamnesen är det lämpligt att remittera till tandläkaren och invänta svar innan behandling inleds. Ca och
kreatinin ska kontrolleras. Om calciumnivån är låg ska substitution påbörjas och bisfosfonat/denosumab
sättas in först när Ca-värdet normaliserats. Nedsatt njurfunktion talar mot bisfosfonatbehandling. Lågt
calcium trots substitution utgör kontraindikation för både zoledronsyra och denosumab.
Dosering
Zoledronsyra doseras vanligen 4 mg var fjärde vecka. Det finns inte stark evidens för någon annan dos,
men det har föreslagits att glesare infusioner (4 mg var 3:e månad) skulle kunna ge samma effekt (2, 5).
Mot denna bakgrund rekommenderas (vp) månatlig behandling i 1 år följt av kvartalsbehandling
ytterligare 4 år, åtminstone vid bröstcancer där en relativt stor RCT (5) visat av denna regim inte är sämre
än 5 års månatlig behandling. Motsvarande resonemang skulle kunna gälla denosumab, men i det fallet
finns inga andra doser än 120 mg var fjärde vecka föreslagna i litteraturen.
Behandlingens längd
Enligt kliniskt konsensus bör behandlingen inte fortgå mer än 5 år, eftersom biverkningsfrekvensen ökar
vid mångårig behandling, samtidigt som effekten av given behandling troligen kvarstår även efter att den
avslutats efter 5 år. Det är lämpligt att minst varje år ompröva behandlingen. Finns stark indikation
fortfarande (nya skeletthändelser och/eller smärta relaterat till skelettmetastaser)? Har det uppkommit
hypocalcemi eller tand/käkproblem? Har patientens grundsjukdom progredierat så att förväntad
kvarvarande livstid är kort?
Provtagning mm
Vid behandling med zoledronsyra rekommenderas kontroll av Ca och krea före och efter (endast Ca)
första dos, och därefter enligt individuell klinisk bedömning, dock minst 1 gång per år. (vp)
Vid behandling med denosumab rekommenderas kontroll av Ca före och efter de tre första doserna, och
därefter enligt individuell klinisk bedömning, dock minst 1 gång per år. Dessa patienter rekommenderas
att genomföra hälsokontroll hos tandläkare minst en gång per år. (vp)
Länkar och referenser:
1. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014:
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-2
2. ESMO Clinical Practice Guidelines 2014:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/suppl_3/iii124.full.pdf+html
3. Läkemedelskommittén i VGR beträffande zoledronsyra:
http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/Nyhetsbrev/2014-0217%20Nyhetsbrev%20zoledronsyra%20onkologi.pdf
Cancervårdprocessen RCC-‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen
4. Läkemedelsverket informerar om käkosteonekros vid behandling med denosumab:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/forskrivning/DHPC/Xgeva_(denosumab)_DHPC_2014-09-05.pdf
5. Optimize 2- studien som presenterades på ASCO 2014:
http://meetinglibrary.asco.org/content/129791-144
Cancervårdprocessen RCC-‐väst Detta dokument är en bilaga till vårdprogrammet som
finns på www.rccvast.se Ansvarig: Gunnar Eckerdal
Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen