Inkom VAANSÖKAN VAverket 441 81 Alingsås Tel: 0322616 000 Anslutning av kommunalt vatten, avlopp Fastighetsbeteckning Diarienr Fastighetens adress Fastighetsägare/Sökande Persnr / org.nr Adress Telefon dagtid Postnr, postadress Mobil Kvalitetsansvarig Adress Telefon Fastighetens användning: Bostadshus med …………… lägenhet/er, dvs bostad/bostäder (parhus=2 lägenheter) Datum för önskad anslutning / beräknad inflyttning (ny fastighet): Annat ändamål med följande verksamhet: ………………………………………………….. ……………………………………. Befintlig fastighet (byggnadsår): 2 våningsyta: ………………….. m ……………………………………. Anslutning avser / servis för: Dricksvatten dimension .............. mm Byggvatten, datum: ………………… Uppgifter om fastigheten: Nybyggnad 2 Tomtyta m Spillvatten dimension ................ mm Dagvatten dimension.............. mm Dagvatten infiltreras på tomtmark (LOD) Tillbyggnad Tidigare bebyggd 2 ………………… Tillkommande tomtyta m ………………. Antal vattenmätare: ………………….. st Placering av vattenmätare: ……………..…. .…………………………………………..… Anläggningsavgiften ska faktureras: Fastighetsägaren Sökanden Anläggningsavgiften är erlagd genom Köpeavtal med Alingsås kommun, nr: ……………………………………………… Exploateringsavtal med Alingsås kommun, nr: ……………….………………….… FASTIGHETSÄGARENS FÖRBINDELSE Jag förbinder mig att följa gällande taxa och bestämmelser för brukande av kommunens allmänna vatten och avloppsanläggning (ABVA). Jag har även tagit del av personuppgiftslagen (PuL, se baksidan). Namnunderskrift Ort och datum Övriga upplysningar lämnas på nästa sida. Beslut (ifylles av vaavdelningen) Anslutningen avser Dricksvatten Spillvatten Dagvatten Godkänns Godkänns med ändring: …………………………………………………………………………….. Avslås pga: ……………………..……………………………………………………………………… Alingsås den VAavdelningen VAansökan insändes till Alingsås kommun, VAverket, 441 81 Alingsås Januari 2009
Beslut: Behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL) Vi utför behandling av personuppgifter i syfte att registrera, dokumentera och utföra tjänster enligt ditt avfalls och vattenabonnemang samt för att handlägga avgifter (fakturahantering, påminnelse och krav) och framställa statistik. Nödvändiga uppgifter registreras och behandlas av kommunens entreprenörer. Uppgifter som behandlas är person och kundnummer, namn, telefonnummer, anläggnings och fakturaadress, fastighetsbeteckning och vattenmätarnummer. Uppgifter kan komma att lämnas till byrå för utskrifts och utskickstjänster, långtidsbevakning, kronofogdemyndigheten eller domstol. Offentliga handlingar kan komma att lämnas ut. Personuppgiftslagen ger dig rätt att en gång per kalenderår, efter egenhändig undertecknad skriftlig begäran, kostnadsfritt få information om vilka uppgifter som registrerats. Skriv till: Kommunledningskontoret, 441 81 Alingsås. Du har också rätt till att skriftligt begära att personuppgifter som inte har behandlats i enlighet med denna lag rättas, blockeras eller utplånas. Personuppgifter tas bort enligt särskild plan. Personuppgiftsansvarig är kommunstyrelsen. Ytterligare upplysningar lämnas av:
· VAverket, telefon 0322616 000, epost: [email protected] eller
· www.datainspektionen.se Övriga upplysningar