Fluoresceinangiografi och ICG-angiografi av ögonbotten

Planering av fluoresceinangiografi & ICG av ögonbotten
Undersökning:
□ FAG+ ICG, t ex vid amd □ endast FAG, t ex vid dme/rvo
□autofluorescens
Akut
□
Planerad
□ inom ____________________________________
Personnummer:
Namn:
Datum:
__________________________________________________________________________________
Besvaras inför angiografi:
Ja
FAG
Allergi
Astma/lungsjukdom
Hjärtinfarkt <3 mån
Svår kärlkramp
Graviditet (kvinna i fertil ålder)
Komplikat vid tidigare FAI
Beh. m. betablock., även droppar
ICG
Skaldjursallergi (kontraind.)
RTG-kontrast/jodallergi
Svår njurincufficiens
Ordination premed.:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
T. Loratadin 10 mg □
Betapred 4 mg i.v.
Nej
□
□
□
□
□
□
□ ökad beredskap för anafylaxi
□
□ tid. reak. på ICG kontraindikation
□ om ja, gör noggrann nytta/risk bed.
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
givet kl __________
sign ____________
givet kl __________
sign ____________
Aktuellt öga
Första bilder höger
□
Första bilder vänster
Frågeställning .....................................
Efterbilder FAG efter
□
Frågeställning .......................................
□ 6 min □ 6+10 min (AMD)
Planering och anamnes utförd av dr: ____________________________________________________
Huvudprocess
Diabetesretinopati;
Makuladegeneration
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Martin Breimer
Martin Breimer
1 av 1
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4183
2015-11-25
1.0