1. No category

Stroke vårdkedja
Före stroke
Stroke
Uppföljning
Aktivt liv
Hereditet
Riskfaktorer
Primärprofylax
Strokeenhets
behandling
Rehabilitering
Sekundärprofylax
Det finns skillnader

20 av 100 följts inte upp med läkarbesök under första
halvåret.

41 % anser att de inte fått sina rehabiliteringsinsatser
tillgodosedda.

Var tionde strokepatient ansåg att hon eller han inte
alls fått sitt behov av smärtlindring tillgodosett och
många med nedstämdhet uppgav att de inte hade
behandling.
Anhörigrapport
•
Nästan 50% av närstående visste inte vem de skulle
kontakta för att få råd eller stöd.
Ett lapptäcke utan
sömmar

En av de största bristerna är den undermåliga
samordningen mellan olika aktörer.
Anhöriga får ta på sig rollen som försvarare,
samordnare och inspektör.
Riksstroke 2013

Stroke i Skaraborg
800 patienter/ år, vårdas i genomsnitt 11
dagar på strokeenheten och lever sedan i
genomsnitt åtta år med olika behov av
omvårdnad och rehabilitering till en
livskostnad på 600 miljoner kronor per
”årskull”.
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
1. Fast vårdkontakt
• Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen.
• Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i
samband med utskrivning.
• Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt
1. Fast vårdkontakt
• Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen.
• Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i
samband med utskrivning.
• Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt
• Primärvården utser för övriga:
”Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i
hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel
kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla
vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall
när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt.”
1. Fast vårdkontakt
• Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen.
• Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i
samband med utskrivning.
• Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt
• Primärvården utser för övriga:
”Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i
hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel
kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla
vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall
när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt.”
• Önskvärt att vårdkontakten har särskild strokekompetens.
1. Diskussion Vårdkontakt
-
Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!)
-
Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från
strokeenheten?
-
Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens?
-
Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk?
-
Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning?
-
mm
1. Diskussion Vårdkontakt
kommun resp PV
-
Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!)
-
Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från
strokeenheten?
-
Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens?
-
Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk?
-
Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning?
-
mm
1. Diskussion Vårdkontakt
kommun resp PV
-
Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!)
-
Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från
strokeenheten?
-
Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens?
-
Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk?
-
Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning?
-
mm
Grupparbete: alla team
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
Frågor och funderingar, vad ska jag tänka på?:
_____________________________________
_________________________________
_________________________________
Rehabilitering efter sjukhuset:
Träning på primärvårdens rehabilitering
_________________________________
Träning på kommunens rehabilitering
Min Rehab-plan
Namn: _______________________________________
Diagnos: _____________________________________
Vårdsammanfattning, se bifogat
Utskrivningsmedd.
Informationsbroschyr
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
_________________________________
Ansv läk på strokeenheten: _______________________
Strokeenhetens Hemrehab
_________________________________
Ansv läk efter utskrivning: ___________________
Stroke-ssk på strokeenheten: _____________________
Rehabklinikens Dagrehab SkaS Skövde
_________________________________
Egen träning
_____________________________________
Om 3 mån kommer jag att få telefonuppföljning från Teamrehab i ………………..……………….
Vårdkontakt efter utskrivning från strokeenheten:
Namn: ______________________________________
Adress/epost: _________________________________
Tel nr:_______________________________________
REHABILITERINGSPLAN
Långsiktigt mål: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Mina intressen och styrkor:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Mina svårigheter
Delmål
Datum
Åtgärd/ Jag behöver träna
Utvärdering
Datum
2. Diskussion Rehabplan
•Hur säkerställa att rehabplanen
–
–
–
–
–
Dokumenteras
Implementeras
Utvärderas
Revideras (läkemedelslistan!)
Följer med patienten vid alla vårdkontakter
•Vad skall pärmen innehålla i övrigt (medicinlista, anvisning förflyttningar,
hjälpmedel etc) ?
•mm
Grupparbete: alla team
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
3. Personalutbildning
• Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas)
• Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte
• Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna
(samverkansträffar kommun/PV/SkaS)
• Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal.
Regionen/SkaS ordnar.
• Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning
gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning.
3. Personalutbildning
• Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas)
• Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte
• Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna
(samverkansträffar kommun/PV/SkaS)
• Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal.
Regionen/SkaS ordnar. Preliminärt 4 ggr HT-2015, flera orter.
• Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning
gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning. SkaS
ordnar. Start 14 april, anmälan senast 7 april.
3. Diskussion Personalutbildning
-
Målgrupp för sexdagars Strokekompetensutbildning?
-
Avancerad gemensam utbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster?
Extern föreläsare?
-
Hur skall information om utbildningar spridas? Teamrehab via deras två
verksamhetschefer. Primärvård via 32 VåC-chefer. Kommunen?
-
…………………………………………………………………………………………….?
Grupparbete: team Lidköping
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
4. Patient/närstående utbildning
• Strokeskola i Skövde och Lidköping (snart Mariestad). Alla välkomna
oavsett hemort. Närhälsan rehab ordnar.
• Kompetenscentrums utbildningsmodell (KPU): Utbildning/cirkel med en
ledare från verksamheten och en ledare som själv har erfarenheter av
stroke eller som närstående. Dessa två utbildas i metodiken och kan sedan
hålla studiecirklar. Innehållet i cirkeln bestäms av deltagarna. Utförs i
kommunen.
4. Diskussion Pat/närstående utb.
-
Hur skall inbjudan till Strokeskolan förmedlas till patienter/närstående?
Vid tre-månaders telefonuppföljning från primärvårdens Teamrehab i
enlighet med punkt 6? Annat?
-
Hur skall anmälan ske?
-
(Pia Jonsson-Axelsson, Skaraborgs kommunalförbund, handlägger
Kompetenscentrums erbjudan av KPU – regionen står för utbildningen av
cirkelledarna).
-
…………………………………………………………………………..?
Grupparbete: team Tibro
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
5. Logopeduppföljning
• SkaS-ledning tagit upp frågan med Hälso- och sjukvårdskansliet
• I väntan på logopedtillskott kan patienter med särskilt behov av
logopeduppföljning remitteras till Närhälsan Neurorehab Skövde oavsett
hemort eller ev kommunal hemsjukvård. Prioritering görs utifrån
rehabiliteringspotential. Logoped och arbetsterapeut från Neurorehab
bedömer patienten tillsammans (teambesök).
• Primärvården i Västra Skaraborg planerar också anställa logoped.
5. Diskussion logopeduppföljning
-
Hur välja ut, i väntan på logoped resurstillskott, vilka patienter skall
prioriteras till Neurorehab logoped?
-
……………………………………………………………………………………?
Grupparbete: team Skövde
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
6. Telefonkontakt Teamrehab 3 mån
• Strokeenheten skickar epikriskopia till Teamrehab på alla patienter (även
de utan rehab eller med rehab från kommun/strokeenhet).
• Teamrehab ringer för telefonuppföljning tre månader efter utskrivning
från SkaS.
6. Diskussion Tel uppf Teamrehab 3 mån
-
Vilket Rehabteam?
-
Skall pat med kommunrehab också kontaktas? (Körkortsbedömning!)
-
Vilka frågor skall tas upp vid samtalet? (tidigare odiagnostiserade kognitiva
störningar, körkortsbedömning, hjälpmedel mm)
-
……………………………………………………………………………………?
Grupparbete: team Hjo/Tidaholm
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
7. Kvalitetsuppföljning
• Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket
ADL. Andel oberoende vid av- och påklädning och toalettbesök
Andel som får hjälp/bistånd från kommunen
Riksstroke
3-månadersuppföljning:
12-månadersuppföljning:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nöjdhet/missnöje med rehabiliteringen
Fått hemrehabilitering
Träffat logoped
Varit på återbesök läk eller ssk
Fått sina behov av stöd och hjälp
tillgodosedda
Beroende av hjälp eller stöd från
närstående
Andel ADL-beroende
Andel avlidna och ADL-beroende
Boende 3 mån efter insjuknandet
Självskattat hälsotillstånd
ADL-oberoende
Rörlighet
Hushålls- och personligt ADL
Beroende av anhöriga
Boende
Självupplevt hälsotillstånd
Tillgodosedda behov av smärtlindring
Nedstämdhet
Uppföljning hos läkare
Tillgodosedda behov av rehabilitering
Tillgodosedda behov av hjälpmedel
Tillgodosedda behov av hemsjukvård
Besök hos tandläkare eller tandhygienist
Riksstroke forts. 12 mån uppföljning
Bistånd från kommunen:
•
Sökt och erhållit bistånd
•
Tillgodosedda behov av personlig vård
•
Tillgodosedda behov av service (städning,
inköp mm)
•
Tillgodosedda behov av yrkesinriktad
rehabilitering
•
Återgång till förvärvsarbete
7. Kvalitetsuppföljning
• Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket
• Processmått genom Strokerådet VGR
Strokerådet
Processmål som stödjer resultatmålen:
•
Andel personer som fått strokekompetensutbildning: 85 %
•
Andel personer med stroke och/eller deras närstående som, har insatser från flera
huvudmän och, erhållit en fast vårdkontakt för samordning: 100 %
•
Andel personer med stroke som har behov av och erhållit rehabilitering av
multidisciplinärt team med strokekompetens: 100 %
•
Andel kommuner och primärvårdsområden som har minst en utbildad
”nyckelperson” för att utbilda i strokekompetens: 100 %
•
Andel verksamheter inom kommun, primärvård och sjukvård som genomför
patientutbildning enligt KPU-modellen (Kompetenscentrum för patient- och
närståendeutbildning): 90 %
7. Diskussion Kvalitetsuppföljning
-
Vilka Riksstroke resultatparametrar?
-
Vilka VGR-processparametrar? Hur mäta dessa?
-
….…………………………………………………………………?
Grupparbete: team
-Grästorp/Vara
-Götene/Skara
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
…………………………………………………………..
8. Diskussion Infokanaler, beslut
-
Hur förankra besluten i linjen hos respektive huvudman?
-
Hur sprida information om utbildningar, logopedtillgång etc?
-
KLARA till enbart PV för patienter utan kommunala insatser vid behov av:
- Vårdkontaktperson (distriktssköterska)?
- Teamrehab?
- Körkortsbedömning?
- Läkaråterbesök?
- Logoped?
- ………………………?
-
Strokeprocessgrupp med t.ex. 2 ssk, 2 at, 2 sg , 2 läk och en logoped
(3 SkaS, 3 PV och 3 kommun) ?
Grupparbete: team Falköping/Töreboda
Förbättringsförslag
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fast vårdkontakt
Rehabplan som följer patienten
Personalutbildning
Patient- och närstående utbildning
Logopeduppföljning efter utskrivning
Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader
Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan
Infokanaler, formella beslut
Övriga frågor?
9. Övriga frågor
• …………………………………………………………………….…………………………………..
• …………………………………………………………………….…………………………………..
• …………………………………………………………………….…………………………………..
• …………………………………………………………………….…………………………………..