Regelverk för rapportering av vårdkontakter i SLL

Regelverk för
rapportering av
vårdkontakter i SLL 2015
Uppdaterad 2015-05-01
Uppdaterad information är
markerat med grått.
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
■ 08-123 132 00
■ Datum: 2015-01-01
■ Diarienummer: HSN 1409-1236
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Utvecklingsavdelningen
Vårdinformatik
[email protected]
Inledning
Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting (SLL)
omfattar samtliga vårdgrenar, både i öppen och sluten vård. Regelverket
beslutas av Hälso- och sjukvårdsdirektören.
Syfte med regelverket är att främja en enhetlig och korrekt beskrivning av
utförd hälso- och sjukvård som underlag för uppföljning och planering.
Som stöd för tolkning av detta regelverk finns dokumentet ”Frågor och svar
angående rapportering av vårdkontakter 2015”. I detta ges förtydligande
exempel på hur rapporteringen ska ske.
Regelverket beskriver vad som ska rapporteras till SLL. Dessa uppgifter utgör
underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister (PAR) och
Sveriges kommuner och landsting (SKL). Utöver detta kan man i patientjournal
dokumentera koder för egen uppföljning. Variabler som är obligatoriska att
rapportera är bl a besökstyp (BTYP), personalkategori (VDG) och i tillämpliga
fall diagnos (ICD-10-SE) och åtgärd (KVÅ-kod).
Regelverket ger förutsättning för beskrivning av vården som inte ska blandas
ihop med ersättning av vården.
För varje avtal finns ersättningsgrundande variabler reglerade i
rapporteringsanvisningarna (se Vårdgivarguiden).
Frågor om ersättningar hänvisas till ansvarig avtalshandläggare på hälso- och
sjukvårdsförvaltningen (HSF).
I regelverket används nationella termer, begrepp och definitioner när sådana
finns.
Regelverk för rapportering av vårdkontakter förbereder för möjligheter till
DRG-gruppering för de verksamheter som använder DRG. DRG-gruppering ger
möjlighet att analysera vården med hjälp av en nationell standard för
beskrivning av vårdkontakter.
Rapportering av vårdkontakter förutsätter att vårdkontaktens innehåll
dokumenteras i patientjournal.
Läsanvisning:
Under 1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR finns en del begrepp som inte är
närmare beskrivna i dokumentet men som kan vara användbara.
De begrepp och beskrivningar som återfinns i dokumentet och där
beskrivningen är ”indragen” kommer från Socialstyrelsens termbank (se t ex
Vårdkontakt).
I de fall då ett avsnitt (mening eller stycke) inleds med versaler i fet stil (t ex
) gäller att informationen särskilt riktar sig till denna vårdgren.
Sida 2
Innehållsförteckning
Inledning .......................................................................................................................... 2
1.
BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR ...................................................................................5
2.
VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT (VÅRDKONTAKT) ................................. 7
3.
ÖPPEN VÅRD ..................................................................................................................... 8
3.1
Vårdkontakter i öppen vård .............................................................................................. 10
3.1.1
Enskilt öppenvårdsbesök .................................................................................................. 10
3.1.2
Enskilt hembesök .............................................................................................................. 10
3.1.3
Enskilt besök på annan plats ............................................................................................ 11
3.1.4
Konferens med patient (endast en hälso- och sjukvårdspersonal samt medverkande
från annan aktör) ............................................................................................................... 11
3.1.5
Konferens med patient (fler än en hälso- och sjukvårdspersonal) .............................. 12
3.1.6
Teambesök ......................................................................................................................... 12
3.1.7
Teambesök i hemmet ........................................................................................................ 13
3.1.8
Teambesök på annan plats ................................................................................................ 14
3.1.9
Gruppteambesök på mottagning ...................................................................................... 14
3.1.9.1
Information och undervisning av vårdteam till grupp .................................................... 15
3.1.10
Gruppbesök på mottagning .............................................................................................. 16
3.1.10.1
Information och undervisning till grupp ......................................................................... 16
3.1.11
Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälsooch sjukvård ....................................................................................................................... 17
4.
VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT .............................................................. 19
4.1
Skriftlig vårdkontakt ......................................................................................................... 19
4.2
Konferens om patient ........................................................................................................ 19
4.3
Närståendeutbildning ...................................................................................................... 20
4.4
Närståendesamtal. Information och rådgivning med företrädare för patienten .......... 20
4.5
Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle ............................................................... 21
5.
SLUTEN VÅRD ................................................................................................................. 22
5.1
Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission ........................... 23
5.2
Konsultation under vårdtillfälle ...................................................................................... 23
5.3
Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområde .......................................... 23
6.
DIAGNOS OCH ÅTGÄRD (primärklassificering) .......................................................... 24
6.1
Huvuddiagnos ................................................................................................................... 24
6.2
Bidiagnos........................................................................................................................... 25
6.3
Åtgärd ................................................................................................................................ 26
6.4
Beskrivning av ”normalbesök”......................................................................................... 26
7.
AVANCERAD SJUKVÅRD I HEMMET (ASiH) ..............................................................27
8.
GERIATRISK VÅRD..........................................................................................................27
8.1
Geriatrisk sluten vård ........................................................................................................27
Sida 3
9.
PSYKIATRISK VÅRD ....................................................................................................... 28
9.1
Basutredning..................................................................................................................... 28
9.2
Neuropsykiatrisk utredning, vuxna ................................................................................. 28
9.3
Dispenseringsbesök .......................................................................................................... 29
9.4
ECT i öppen och sluten vård ............................................................................................ 29
9.5
KBT-behandling administrerad via internet................................................................... 30
9.6
Tvångsvård på somatisk klinik ........................................................................................ 30
9.7
Rapportering vid permission och avvikning ................................................................... 30
10.
SPECIALISERAD PALLIATIV SLUTENVÅRD ............................................................. 30
11.
LÄNKAR............................................................................................................................. 31
Sida 4
1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR
Begrepp
Beskrivning
Kommentar
assisterande
hälso- och sjukvårdspersonal
hälso- och
som deltar i den aktuella
sjukvårdspersonal vårdkontakten enbart för att
assistera behandlingsansvarig
Kan vara såväl legitimerad som icke
legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal.
hälso- och
person eller personer som i sitt
sjukvårdspersonal yrke utför hälso- och sjukvård
Källa: Socialstyrelsens termbank
hälsoproblem
tillstånd karakteriserat av
brister i det fysiska, psykiska
eller sociala välbefinnandet vid
ett visst tillfälle
Källa: Socialstyrelsens termbank
närstående
person som den enskilde anser
sig ha en nära relation till
Källa: Socialstyrelsens termbank
oplanerad
vårdkontakt
vårdkontakt för vilken tid inte
har avtalats
planerad
vårdkontakt
vårdkontakt för vilken tid har
avtalats
självständig
har självständigt
hälso- och
behandlingsansvar och gör
sjukvårdspersonal kvalificerad bedömning av
patientens vårdbehov samt
planerar och genomför den
vårdinsats som behövs
Som självständig hälso- och
sjukvårdspersonal räknas även
hälso- och sjukvårdspersonal som på
delegation av verksamhetschef utför
vissa åtgärder och därmed har
journalföringsansvar.
vårddag
I den nationella statistiken räknas
varje påbörjat dygn som en vårddag.
dygn eller del av dygn under ett
vårdtillfälle
I den nationella statistiken
exkluderas hela permissionsdygn
från antalet vårddagar.
Källa: Socialstyrelsens termbank
vårdenhet
organisatorisk enhet som
tillhandahåller hälso- och
sjukvård
Vårdenhet kan vara t ex vårdcentral,
sjukhus, klinik, basenhet,
mottagning, vårdavdelning eller
motsvarande.
Källa: Socialstyrelsens termbank
Sida 5
vårdgivare
statlig myndighet, landsting
och kommun i fråga om sådan
hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten,
landstinget eller kommunen
har ansvar för (offentlig
vårdgivare) samt annan
juridisk person eller enskild
näringsidkare som bedriver
hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare)
Källa: Socialstyrelsens termbank
vårdtid
tid under vilken ett vårdtillfälle
äger rum
I den nationella statistiken räknas
vårdtid i antal dagar.
I den nationella statistiken beräknas
vårdtid som utskrivningsdatum
minus inskrivningsdatum. När inoch utskrivning sker samma dag
räknas vårdtiden som noll dagar.
I den nationella statistiken
inkluderas permission i vårdtid.
Källa: Socialstyrelsens termbank
Begreppet vårdgivare används inom SLL i vissa fall i vårdsystem med
betydelsen hälso- och sjukvårdspersonal.
Länk till Socialstyrelsens termbank
http://socialstyrelsen.iterm.se
Sida 6
2.VÅRDHÄNDELSE MED PATIENTKONTAKT
(VÅRDKONTAKT)
Vårdkontakt:
kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälsooch sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle,
öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt.
Vid sluten vård rapporteras vårdkontakten (=vårdtillfället) av den vårdenhet
därifrån patienten skrivs ut.
Vid öppen vård rapporteras vårdkontakten (=besöket) av den som har kallat till
besöket och som har det huvudsakliga behandlingsansvaret.
Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad
hälso- och sjukvård rapporteras av den vårdenhet som dokumenterar
vårdkontakten.
En vårdkontakt rapporteras alltid utifrån ett patientperspektiv. Ett exempel är
när en patient träffar flera samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika
kompetenser. Då ska ett (1) teambesök rapporteras och inte flera enskilda besök
(patienten har varit på ett besök).
När hälso- och sjukvårdspersonal från flera vårdenheter samtidigt deltar i ett
besök (t ex nätverksmöte eller annan konferens) rapporteras vårdkontakten på
den vårdenhet som har vårdansvaret/behandlingsansvaret för patienten. Övriga
aktörer dokumenterar mötet men rapporterar det inte som ett besök.
Rapporteringen förutsätter att vårdkontakten och underlaget för diagnoser och
åtgärder dokumenteras i journalen.
Vårdhändelser som inte ska rapporteras som vårdkontakter

Provtagning, medicindelning som en direkt följd av läkarens ordination
vid läkarbesöket, eller motsvarande åtgärder som kompletterar,
förbereder eller avslutar ett läkarbesök ska inte rapporteras som enskilt
besök. Sådana åtgärder ingår i läkarbesöket.

Vägning och mätning före läkarbesök.

Utdelning av och instruktion om ifyllande av skattningar eller andra
frågeformulär vilka därefter fylls i av patienten.

Spontana samtal i väntrum eller motsvarande.

Telefonkontakter av karaktären allmän sjukvårdsupplysning, kontakter
av servicenatur t ex bokning av tolk eller sjuktransport, kontakter av
allmän natur t ex vägbeskrivning, öppettider mm.

Transport av patient och ledsagning av patient är inte att betrakta som
vårdkontakt.
Sida 7
3. ÖPPEN VÅRD
Öppen vård:
hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att
aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat
antal timmar
Öppen vård bedrivs i allmänhet under dagtid. Vid behov av
övernattning leder det i regel till inskrivning i sluten vård.
Dagsjukvård (dagkirurgi och dagmedicin) rapporteras som öppen vård.
Läkarbesök i öppen vård inklusive primärvård ska rapporteras med diagnosoch relevanta åtgärdskoder.
Vårdkontakt med andra personalkategorier rapporteras med relevanta
åtgärdskoder och kan dessutom rapporteras med diagnoskoder.
Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) rapporteras som öppen vård.
Nybesök:
Återbesök:
öppenvårdsbesök som inte har medicinskt samband med tidigare
besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska
verksamhetsområde, vårdcentral eller motsvarande
öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare besök
eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde,
vårdcentral eller motsvarande
När assisterande personal medverkar vid enskilt besök anges den hälso- och
sjukvårdspersonal som är behandlingsansvarig som ”vårdgivare” 1 och
assisterande personal som ”vårdgivare” 2, 3 osv.
Flera besök samma dag
En patient kan ha flera vårdkontakter under samma dag, exempelvis då flera
besök bokas in efter varandra för att underlätta för patienten. Dessa
vårdkontakter ska då innehålla självständiga bedömningar och/eller åtgärder.
Besöken rapporteras då var för sig. Observera vilka vårdhändelser som inte
ska rapporteras, se sidan 7.
Se nedan för exemplifiering av olika situationer vid rapportering av flera besök
samma dag. Observera att det kan finnas situationer då dessa exempel inte går
att tillämpa. För ytterligare förtydligande situationer, se dokumentet Frågor och
svar. Dessa besök ska inte sammanblandas med teambesök, för mer information
om teambesök se punkt 3.1.6.
Sida 8
Om en patient gör två eller fler besök hos en och
samma personalkategori samma dag på samma mottagning, är huvudprincipen
att ett besök rapporteras. För mer information se aktuell registreringshandbok
och PM. De vägledande exemplen nedan om flera planerade och oplanerade
besök gäller inte för husläkarverksamheten.
Vägledande exempel:
Flera planerade besök på samma mottagning under en och samma dag:
hos olika personalkategorier + olika hälsoproblem = flera besök
hos olika personalkategorier + samma hälsoproblem = flera besök
hos samma personalkategori + olika hälsoproblem = ett besök
hos samma personalkategori + samma hälsoproblem = ett besök
Ett eller flera oplanerade besök (varav minst ett oplanerat) på samma
mottagning under en och samma dag:
hos olika personalkategorier + olika hälsoproblem = flera besök
hos olika personalkategorier + samma hälsoproblem = flera besök
hos samma personalkategori + olika hälsoproblem = flera besök
hos samma personalkategori + samma hälsoproblem = ett besök
Besök på akutmottagning ska rapporteras som ett (1) enskilt
öppenvårdsbesök oavsett om patienten bedömts av flera olika specialister på
akutmottagningen.
Preoperativt besök: öppenvårdsbesök som innehåller förberedelser inför en
planerad operation. Kan innebära flera möten med hälso- och sjukvårdspersonal t ex operatör, anestesiolog m fl. Ska rapporteras som ett (1) enskilt
besök.
Besök där läkare övertar handläggningen
Besök hos annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare, där läkaren träffar
patienten eller företrädare för patienten och övertar handläggningen ska endast
rapporteras som ett läkarbesök.
Besök med företrädare för patient
Vid möte när någon företräder patienten vid ett öppenvårdsbesök, utan att
patienten är närvarande, rapporteras detta på patientens personnummer med
aktuell diagnoskod och åtgärdskod XS001 Information och rådgivning med
företrädare för patienten.
Besök förlagt på annan plats
Öppenvårdsbesök på annan plats än på mottagning eller i patientens boende.
Det kan vara arbetsplats, skola eller liknande.
Verksamhet som är förlagd på annan plats, till exempel om specialistpsykiatrin
har mottagningsverksamhet på husläkarmottagning, rapporteras dessa besök
som besök på specialistpsykiatrins mottagning.
Sida 9
3.1
Vårdkontakter i öppen vård
3.1.1 Enskilt öppenvårdsbesök
Öppenvårdsbesök:
vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan
patient och hälso- och sjukvårdspersonal.
Det finns olika sätt att kategorisera öppenvårdsbesök. En indelning
kan t ex göras efter
- var öppenvårdsbesöket sker: mottagningsbesök eller hembesök
- om det är ett planerat eller oplanerat öppenvårdsbesök
- vilken personalkategori som patienten möter: läkarbesök,
distriktssköterskebesök eller sjukgymnastbesök etc.
Besökstyp
0 Nybesök enskilt
1 Återbesök enskilt
2 Hembesök
L Besök på annan plats
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
3.1.2 Enskilt hembesök
Hembesök:
öppenvårdsbesök i patients bostad eller motsvarande
Besökstyp
2 Hembesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Sida 10
3.1.3 Enskilt besök på annan plats
Vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och
hälso- och sjukvårdspersonal på annan plats än på mottagning eller i patientens
boende.
Besökstyp
L Besök på annan plats
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
3.1.4 Konferens med patient (endast en hälso- och
sjukvårdspersonal samt medverkande från annan
aktör)
Möte mellan patient och/eller patientens företrädare och en hälso- och
sjukvårdpersonal från ett vårdområde.
För konferens med fler än en hälso- och sjukvårdspersonal se punkt 3.1.5.
Åtgärden konferens med patient används även vid olika former av
vårdplanering. Inkluderar nätverksmöte.
Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte eller via
elektronisk konferens (= planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där
deltagarna är samtidigt närvarande).
Konferens med patient ska endast rapporteras som vårdkontakt i samband med
öppen vård.
Besökstyp
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
0 Nybesök
1 Återbesök
2 Hembesök
L Besök på annan plats
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
XS007 Konferens med patient
Samt minst en av nedanstående:
ZV502-3 Medverkan av…
ZV505-14 Medverkan av…
UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör
Sida 11
3.1.5 Konferens med patient (fler än en hälso- och
sjukvårdspersonal)
Möte mellan patient och/eller patientens företrädare och fler än en hälso- och
sjukvårdpersonal från ett eller flera vårdområden.
För konferens med endast en hälso- och sjukvårdspersonal se punkt 3.1.4.
Åtgärden konferens med patient används även vid olika former av
vårdplanering. Inkluderar nätverksmöte.
Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte eller via
elektronisk konferens (= planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där
deltagarna är samtidigt närvarande).
Konferens med patient ska endast rapporteras som vårdkontakt i samband med
öppen vård.
Konferensen rapporteras av den som har det huvudsakliga
behandlingsansvaret.
Besökstyp
A Teambesök
H Teambesök i hemmet
P Teambesök på annan plats
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
XS007 Konferens med patient
Samt eventuellt en av nedanstående:
ZV502-3 Medverkan av…
ZV505-14 Medverkan av…
UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör
3.1.6 Teambesök
Teambesök:
öppenvårdsbesök där patient möter ett vårdteam
Besöket rapporteras av den vårdenhet där besöket ägt rum. Andra
deltagare i teamet har dokumentationsplikt i patientjournalen men
de ska inte rapportera till patientregistret.
Teambesöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha
enskilda möten med patienten samt gemensamma för teamet men denna
arbetsform ska vara planerad. Ett (1) teambesök rapporteras.
Sida 12
Vårdteam:
grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika
kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient
eller grupp av patienter
Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara
hälso- och sjukvårdspersonal från olika vårdgivare.
Besökstyp
A Teambesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Om patienten samtidigt träffar flera samverkande och självständiga hälso- och
sjukvårdspersonal ska ett (1) teambesök rapporteras. Besöket rapporteras av
den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, ”vårdgivare” 1 och övrig
personal anges som” vårdgivare” 2, 3 osv.
3.1.7 Teambesök i hemmet
Öppenvårdsbesök i en patients bostad där en patient möter ett vårdteam.
Besöket ska vara planerat/bokat.
Vårdteam:
grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika
kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient
eller grupp av patienter
Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara
hälso- och sjukvårdspersonal från olika vårdgivare
Besökstyp
H Teambesök i hemmet
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Endast ett (1) teambesök i hemmet rapporteras även om flera hälso- och
sjukvårdspersonal medverkar. Besöket rapporteras av den som har det
huvudsakliga behandlingsansvaret, ”vårdgivare” 1 och övrig personal anges
som” vårdgivare” 2,3 osv.
Sida 13
3.1.8 Teambesök på annan plats
Öppenvårdsbesök på annan plats än på mottagning eller i patientens bostad där
en patient möter ett vårdteam.
Teambesöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha
enskilda möten med patienten samt gemensamma för teamet men denna
arbetsform ska vara planerad.
Vårdteam:
grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika
kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient
eller grupp av patienter
Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara
hälso- och sjukvårdspersonal från olika vårdgivare.
Besökstyp
P Teambesök på annan plats
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Endast ett (1) teambesök på annan plats rapporteras även om flera hälso- och
sjukvårdspersonal medverkar. Besöket rapporteras av den som har det
huvudsakliga behandlingsansvaret, ”vårdgivare” 1 och övrig personal anges
som” vårdgivare” 2, 3 osv.
3.1.9 Gruppteambesök på mottagning
Öppenvårdsbesök där flera patienter i grupp möter ett vårdteam på mottagning.
Besöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha separata
möten med patienterna samt gemensamma för teamet men denna arbetsform
ska vara planerad. Ett (1) gruppteambesök rapporteras. Besöket rapporteras av
den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, ”vårdgivare” 1 och övrig
personal anges som” vårdgivare” 2, 3 osv.
Vårdteam:
grupp av samverkande hälso- och sjukvårdspersonal med olika
kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient
eller grupp av patienter
Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara
hälso- och sjukvårdspersonal från olika vårdgivare.
Vid gruppteambesök ska rapportering ske för samtliga patienter var för sig.
Sida 14
Besökstyp
B Gruppteambesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Dokumentation i journal ska ske individuellt för varje deltagande patient. Om
gruppteambesöket sker på annan plats än på mottagning rapporteras det på
samma sätt, platsen för besöket dokumenteras i journal.
3.1.9.1
Information och undervisning av vårdteam till
grupp
Information och undervisning:
avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes
närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta
ska skötas
Av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter
såsom t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade
patientutbildningar av olika slag rapporteras
Besökstyp
B Gruppteambesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod GB009 Information och undervisning
riktad till patient.
Om även anhörig närvarar och tar del av
information/utbildning vid besöket registreras
också
GB010 Information och undervisning riktad till
närstående
Sida 15
3.1.10 Gruppbesök på mottagning
Gruppbesök:
öppenvårdsbesök där fler än en patient samtidigt möter hälso- och
sjukvårdspersonal
Gruppbesök kan t ex vara rökavvänjning i grupp, gruppbehandling
inom psykiatrin eller hos sjukgymnast, profylaxkurser och
diabetesutbildning.
Gruppbesök ska redovisas som ett besök per patient.
Besökstyp
8 Gruppbesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ
Ett gruppbesök rapporteras individuellt för varje deltagande patient.
Dokumentation i journal ska ske individuellt för varje deltagande patient. Om
gruppbesöket sker på annan plats än på mottagning dokumenteras platsen för
besöket i journal.
När assisterande personal medverkar vid gruppbesök anges den hälso- och
sjukvårdspersonal som har behandlingsansvar som ”vårdgivare” 1 och
assisterande personal som” vårdgivare” 2, 3 osv.
3.1.10.1
Information och undervisning till grupp
Information och undervisning:
Avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes
närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta
ska skötas.
Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad
som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOLskola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag
rapporteras.
Sida 16
Besökstyp
8 Gruppbesök
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
GB009 Information och undervisning riktad till
patient.
Om även anhörig närvarar och tar del av
information/utbildning vid besöket registreras även
GB010 Information och undervisning riktad till
närstående
3.1.11 Telefonkontakt med patient eller företrädare för
patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård
Vårdkontakten ska innehållsmässigt och tidsmässigt ersätta/motsvara ett
öppenvårdsbesök.
Behandlingsansvarig gör en medicinsk/psykiatrisk bedömning och fattar beslut
om eventuell behandling, ändring av pågående behandling eller ytterligare
utredning.
Hit räknas även kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter om
patienten för medicinska utlåtanden men inte för delgivning av utlåtandet.
”Videomöte” (KVÅ-kod UX007)
Vårdkontakt där en patient möter hälso-och sjukvårdspersonal och där
kommunikationen sker med hjälp av video. Deltagarna kan både se och tala
med varandra i realtid. Kontakten motsvarar i stort sett ett besök förutom att
personalen inte kan palpera eller auskultera.
Videomöte rapporteras som telefonkontakt i enlighet med Socialstyrelsen 1.
1
Se Socialstyrelsens dokument Inrapportering till Socialstyrelsens patientregister: förtydligande till
föreskrifterna om uppgiftsskyldighet till patientregistret.
Sida 17
Besökstyp
9 Telefon- och brevkontakt
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
XS012 Information och rådgivning med patient per
telefon
XS011 Information och rådgivning per telefon med
företrädare för patienten
UX007 Videomöte
Följande kontakter ska inte rapporteras:
•
•
•
Upplysningar, information och råd:
o Allmänna upplysningar samt råd angående om patienten bör uppsöka
någon vårdinrättning eller inte.
o Telefonkontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i
direkt anslutning till telefonkontakten.
o Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt.
o Begäran om journalkopia utan att personalen förklarar
journalinnehållet eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på
journalinnehållet.
o Information om öppettider, bokning av tolk eller sjuktransport etc
Sjukskrivning, recept, hjälpmedel
o Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem utan
ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär.
o Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för
sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella
nytillkomna besvär.
Utlåtande/svar
o Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat,
inkluderar remissvar och provsvar.
För
gäller: Som telefonkontakt med patient eller patientens
företrädare, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård räknas också
samtalsbehandling samt anamnestagning (av närstående) som i omfattning
motsvarar ett besök. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att
inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden t ex läkarutlåtande
om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av
utlåtandet.
Sida 18
4. VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT
Vårdhändelse utan patientkontakt som ska rapporteras:
4.1
Skriftlig vårdkontakt
Brevkontakt:
skriftlig vårdkontakt
Med skriftlig vårdkontakt avses även elektroniskt brev (Mina
Vårdkontakter MVK)
Vårdgivare som erbjuder patienterna ehälsotjänster ska göra detta via
webbtjänsten Mina Vårdkontakter.
Besökstyp
9 Telefon- och brevkontakt
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ XS003 Information och rådgivning med
patient per brev
Vårdkontakten ersätter ett öppenvårdsbesök. Behandlingsansvarig gör en
medicinsk/psykiatrisk bedömning och fattar beslut om behandling, ändring av
pågående behandling eller ytterligare utredning.
Följande kontakter ska inte rapporteras:
•
•
•
Upplysningar, information och råd:
o Kallelse.
o Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt.
Sjukskrivning, recept, hjälpmedel
o Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem utan
ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär.
o Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för
sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella
nytillkomna besvär.
Utlåtande/svar
o Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat,
inkluderar remissvar och provsvar.
4.2
Konferens om patient
Konferens utan att patienten är närvarande.
Konferens om patient ska endast rapporteras i samband med öppen vård.
Konferensen rapporteras av den som har det huvudsakliga
behandlingsansvaret. Kan omfatta en eller flera personalkategorier. Varje
deltagare kan dokumentera sin insats på sin enhet. Inkluderar nätverksmöte.
Sida 19
Samtliga patienter som tas upp vid konferensen ska rapporteras var för sig.
Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte, per
telefon eller via elektronisk konferens (videokonferens).
Elektronisk konferens:
planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där deltagarna
är samtidigt närvarande
Besökstyp
4 Vårdhändelse utan patientkontakt
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
XS008 Konferens om patient
För
gäller: förutom KVÅ-koden XS008 ska ytterligare minst en
kod för medverkande anges, se aktuell rapporteringsanvisning.
4.3
Närståendeutbildning
Närståendeutbildning (enskilt eller i grupp) som sker utan att patienten är
närvarande och som utgör en del av vården av enskild patient dokumenteras i
patientens journal.
Vid närståendeutbildning då flera patienters närstående deltar ska
dokumentation ske i samtliga berörda patienters journaler.
Med närståendeutbildning i grupp bör gruppen inte vara större än att
vårdkontakten möjliggör ett personligt bemötande av var och en i gruppen dvs
inte ”aulaföreläsning”.
Besökstyp
4 Vårdhändelse utan patientkontakt
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod
GB010 Information och utbildning av närstående
4.4
Närståendesamtal. Information och rådgivning med
företrädare för patienten
Besök där någon företrädare för patienten (vårdnadshavare, god man, anhörig,
närstående eller annan som patienten själv utsett som företrädare) möter hälso-
Sida 20
och sjukvårdspersonal utan att patienten är med. Besöket dokumenteras i
patientens journal och rapporteras på patientens personnummer.
Besökstyp
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
0 Nybesök enskilt
1 Återbesök enskilt
2 Hembesök
L Besök på annan plats
A Teambesök
P Teambesök på annan plats
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod XS001 Information och rådgivning med
företrädare för patienten
4.5
Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle
Öppenvårdsbesök på akutmottagning som leder till inskrivning i sluten vård vid
samma sjukhus ska räknas som en del av vårdtillfället.
Planerade öppenvårdsbesök som kompliceras så att patienten måste skrivas in i
sluten vård vid samma verksamhetsområde ska räknas som en del av
vårdtillfället.
Både öppenvårdsbesöket och vårdtillfället ska rapporteras.
Öppenvårdsbesöket ska diagnosrapporteras med tillgänglig information och
åtgärdskodas med KVÅ-kod XS100 samt DRG-grupperas för de verksamheter
som grupperar. Observera att detta är förändrade rutiner från 2015-03-01 2, den
tidigare rutinen med att rapportera
–IL försvinner.
2
Detta är ett krav från 2015-01-01 enligt Socialstyrelsens föreskrifter för uppgiftsskyldighet till
patientregistret men är inte implementeringsbart i SLL förrän 2015-03-01.
Sida 21
5. SLUTEN VÅRD
Sluten vård:
hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver
resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller
hemsjukvård
Sluten vård bedrivs dygnet runt och kräver inskrivning
Inskrivning i sluten vård:
händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård
ställs till patients förfogande
Inskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd.
Inskrivningssamtal eller motsvarande i sluten vård ska inte rapporteras som en
vårdkontakt.
Vårdtillfälle:
vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och
utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde.
Öppen vård som förlängs så att patienten måste skrivas in i sluten vård vid
samma verksamhetsområde ska räknas som en del av vårdtillfället.
Vårdtillfälle ska rapporteras med diagnos- och relevanta åtgärdskoder.
Av dokumentationen ska det klart framgå att rapporterade diagnoser varit av
betydelse under vårdtillfället. Denna dokumentation bör återfinnas i
epikris/slutanteckning.
Permission:
överenskommelse mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal
om att patienten lämnar vårdenheten för viss tid under vårdtillfället
Beträffande viss psykiatrisk vård se lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård, LRV.
Om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte
rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut.
Utskrivning från sluten vård:
händelse när ett vårdtillfälle avslutas och vårdplats i sluten vård
inte längre står till patientens förfogande.
Utskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd.
Sida 22
5.1
Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård
inklusive permission
Vårdkontakter i öppen vård under pågående sluten vård ska rapporteras som
vårdkontakter endast om de saknar samband med vårdtillfället.
Sedan tidigare bokad behandlingsserie som fortgår under vårdtillfället,
exempelvis dialysbehandling, rapporteras som öppenvårdsbesök.
För
gäller: De öppenvårdskontakter som har samband med
vårdtillfället ska dokumenteras i de systemgemensamma journalmallarna:
Enskilt besök under slutenvård respektive Teambesök under slutenvård.
5.2
Konsultation under vårdtillfälle
Vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat
medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande
hälso- och sjukvårdspersonal.
Konsultation under vårdtillfälle ska inte rapporteras som en separat
vårdkontakt. Åtgärder som utförs av den konsulterande hälso- och
sjukvårdspersonalen ska rapporteras som ingående i vårdtillfället.
5.3
Överflyttningar mellan olika
kliniker/verksamhetsområde
Om patient av medicinska skäl flyttas mellan olika kliniker/verksamhetsområden ska vården på respektive klinik/verksamhetsområde räknas som ett
separat vårdtillfälle. Konsultinsatser vid annan klinik/verksamhetsområde
under kortare tid ska inte medföra nytt vårdtillfälle. Flytt inom
klinik/verksamhetsområde oavsett fysisk lokalisation räknas som ett
vårdtillfälle.
Sida 23
6.DIAGNOS OCH ÅTGÄRD
(primärklassificering)
Diagnoser klassificeras enligt Internationell statistisk klassifikation av
sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE), åtgärder enligt
Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). För vårdtillfälle och för läkares
vårdkontakter i öppen vård exklusive primärvård ska diagnoser och relevanta
åtgärder rapporteras. SLL klargör i avtal vad som ska rapporteras av läkare i
primärvård och av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvård.
Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos samt Anvisningar
för diagnosklassificering i öppenvård ska tillämpas vid rapporteringen. I
länkarna nedan finns vägledande exempel på klassificering i sluten vård
respektive öppen vård samt information om KVÅ.
Anvisning för val av huvud- och bidiagnos
Anvisning för diagnosklassificering i öppen vård
KVÅ- Vilka åtgärder skall kodas och registreras?
Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?
6.1
Huvuddiagnos
Med huvuddiagnos avses det tillstånd, som är den huvudsakliga anledningen till
en vårdkontakt, fastställd vid vårdkontaktens slut. Den ”huvudsakliga
anledningen ” kan vara ett sjukdomstillstånd, ett symtom eller att en patient
kommer för viss typ av behandling, åtgärd eller undersökning. Om mer än ett
tillstånd handlagts under vårdkontakten ska ett av dessa anges som
huvuddiagnos.
Det är patientens aktuella problem, det patienten utreds eller behandlas för vid
den aktuella vårdkontakten, som anges som huvuddiagnos. För patienter med
kroniska sjukdomar som drabbas av ett akut sjukdomstillstånd, utan
omedelbart samband med den kroniska sjukdomen, så ska det akuta tillståndet
anges som huvuddiagnos.
Om det finns fler än ett tillstånd som uppfyller kriterierna för huvuddiagnos ska
den diagnos väljas som förbrukar mest resurser. Med ”förbrukar mest resurser”
avses exempelvis att en av diagnoserna har krävt vård på
intensivvårdsavdelning eller omfattande operationer.
Observera dock att en komplikation till orsaken till en vårdkontakt eller dess
behandling, och som inträffar under pågående vårdkontakt, inte ska anges som
huvuddiagnos, oavsett om den förbrukat mer resurser än övriga diagnoser.
Om komplikationen blir den huvudsakliga anledningen till en ny vårdkontakt
rapporteras den som huvuddiagnos.
Sida 24
Den ställda diagnosen kan formuleras helt fritt och ska dokumenteras i
journalen. När diagnosen är ställd ska den klassificeras enligt ICD-10-SE.
Diagnoskod/erna men inte kodtext/erna dokumenteras i journalen.
Om någon sjukdomsdiagnos inte ställs vid den aktuella vårdkontakten, ska det
viktigaste symtomet eller problemet som förorsakade vårdkontakten väljas som
huvuddiagnos.
För vissa vårdkontakter gäller särskilda klassifikationsregler. Dessa innebär att
man vid rapportering av huvuddiagnos först anger en kod för orsaken till
vårdkontakten och härefter kodas sjukdomen som behandlas eller har
behandlats. Detta gäller vid:
•
•
•
•
•
•
cytostatika- eller strålbehandling av malign tumör
dialysbehandling av njursvikt
okomplicerad eftervård
kontroll efter behandling för malign tumör eller andra tillstånd
kontrollbesök vid utläkt sjukdom
vid begränsad vård eller service, till exempel justering av en pacemaker
Vid utredning av misstänkt sjukdom anges i första hand en symtomdiagnos
under pågående utredning. Har man uteslutit den misstänkta sjukdomen kan
man, om ingen lämplig sjukdoms- eller symtomdiagnos föreligger, använda en
kod för observation avseende det misstänkta tillståndet.
6.2
Bidiagnos
Utöver den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos rapporteras ett
eller flera tillstånd som haft betydelse för den aktuella vårdkontakten.
Med bidiagnos avses ett annat tillstånd än huvuddiagnosen som blivit föremål
för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt. OBS! Endast
sådana diagnoser som har haft relevans för vården bör registreras. Generellt
torde bidiagnoser ha större betydelse vid en vårdkontakt när patientens tillstånd
har krävt slutenvårdens resurser och i praktiken är det mindre vanligt att man
behöver ange mer än ett tillstånd vid besök i öppen vård.
Riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård inom SLL
Sida 25
6.3
Åtgärd
För vårdkontakten relevanta åtgärder, som utförs i samband med
vårdkontakten, ska dokumenteras och rapporteras enligt KVÅ.
Åtgärder som utförs i öppen vård rapporteras vid vårdkontakten där den utförs,
undantag är åtgärder som utförs inom medicinsk service.
Om patienten remitteras för åtgärd inom medicinsk service kan åtgärden
rapporteras vid den öppenvårdskontakt då remissen skrivs. En planerad och
senare utförd åtgärd får bara rapporteras en gång.
Med medicinsk service avses vanligtvis de undersökningar och tjänster som
ingår i områdena laboratoriemedicin, radiologi, medicinsk teknik och fysik,
klinisk fysiologi och nuklearmedicin, klinisk neurofysiologi, patologi,
transfusionsmedicin, endoskopi samt klinisk genetik.
Till medicinska servicetjänster hör intensivvård, operationer, anestesi, vård på
postoperativ enhet samt akutmottagning.
När patienten är inskriven i sluten vård ska behandlingar/utförda åtgärder som
har medicinskt samband med vårdtillfället rapporteras där patienten är
inskriven oavsett var åtgärden utförs.
6.4
Beskrivning av ”normalbesök”
Huvuddiagnos och relevanta bidiagnoser samt åtgärdskoder som är medicinskt
motiverade ska rapporteras.
Vissa åtgärdskoder kan vara giltiga för flera personalkategorier medan andra är
specifika per profession.
Den personal som deltar i en vårdkontakt enbart för att assistera
behandlingsansvarig ska inte rapportera sin insats.
Exempel på åtgärder som inte behöver men kan rapporteras är:
• Inhämtande av anamnes
• Genomgång av journal
• Dokumentation i journal
• Beslut om påbörjad/fortsatt behandling
• Uppföljning/kontroll av insatt behandling
• Rutinundersökningar som görs på merparten av patienterna inom den
egna specialiteten
• Förskrivning av läkemedel (recept)/hjälpmedel
• Sjukskrivning
• Enklare provtagning
• Enklare omläggningar inklusive borttagande av sutur
• Utfärdande av remiss
Sida 26
7. AVANCERAD SJUKVÅRD I HEMMET (ASiH)
Syftet med avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) är främst att erbjuda patienter,
med komplexa symtom/behov, vård som kan ersätta slutenvård på sjukhus.
Vårdgivaren ska dygnet runt erbjuda patienter, med förutsägbara och särskilda
behov, en läkarledd multiprofessionell vård med hög kvalitet och tillgänglighet i
hemmet.
Vårdgivarens uppdrag är att under inskrivningstiden ta ett helhetsansvar vilket
innebär att vårdgivaren ska samverka med vårdgrannar.
Vårdgivaren ska arbeta konsultativt för att möjliggöra vård enligt LEONprincipen, Vårdgivaren ska även tillhandahålla enstaka palliativa insatser, som
kräver specifik reell kompetens, till patienter i särskilt boende för äldre och
patienter i öppen vård.
När grundläggande medicinsk behandling inte räcker till utan patientens behov
är mer resurskrävande vilket gör att han/hon behöver insatser av ett läkarlett
multiprofessionellt team dygnet runt, finns ASiH som ett alternativ eller
komplement till sjukhusvård. Denna verksamhet räknas som öppen vård.
Exempel på åtgärder som ska rapporteras med hjälp av KVÅ-koder:
Utredning och behandling
•
Förslag till anpassning av boendemiljön.
•
En systematisk genomgång av patientens totala aktuella läkemedelslista
•
Bedömning av behov av hjälpmedel samt träning i att använda
hjälpmedel
•
Riskbedömning för trycksår, undernäring och fall
Samtal och samordning
•
Samordnad vård- och omsorgsplanering ska genomföras
•
Närstående ska ges stöd för att delta i vården.
För fullständig KVÅ-lista se Vårdgivarguiden.
8.GERIATRISK VÅRD
8.1
Geriatrisk sluten vård
Arbete pågår med alternativt sätt att rapportera rehabilitering, förslagsvis med
diagnoskod (ICD-10-SE) + KVÅ-kod för rehabilitering (DV094 Rehabilitering
enligt rehabiliteringsplan).
Sida 27
9. PSYKIATRISK VÅRD
9.1
Basutredning
För information om vad som ingår i basutredning se länk nedan.
http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Basutredning/
När samtliga moment i basutredningen är utförda och journaldokumenterade
rapporteras utredning med KVÅ-koden UW005 (Basutredning avslutad).
”Basutredning avslutad” får endast rapporteras en gång per utredning.
Utredningen får inte rapporteras som avslutad om den avbryts.
Utöver KVÅ-koden UW005 KVÅ-rapporteras åtgärder som ingår i utredningen
på samma sätt som då de utförs i andra sammanhang.
9.2
Neuropsykiatrisk utredning, vuxna
Besökstyp
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
0 Nybesök enskilt
1 Återbesök enskilt
A Teambesök (på mottagning)
2 Hembesök (enskilt)
L Besök på annan plats (enskilt)
H Teambesök i hemmet
P Teambesök på annan plats
9 Telefon- och brevkontakt
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod:
UUoo4 Neuropsykiatrisk utredning påbörjad
UU005 Neuropsykiatrisk utredning pågående
UU002 Neuropsykiatrisk utredning avbruten
UU006 Neuropsykiatrisk utredning avslutad
Förtydliganden:
Utredningen rapporteras med KVÅ-kod UU004 när den påbörjas. Följande
kontakter rapporteras med KVÅ-kod UU005. När utredningen är avslutad och
utlåtande är skrivet av läkare alternativt psykolog rapporteras KVÅ-kod UU006.
”Neuropsykiatrisk utredning avslutad” får endast rapporteras en gång per
utredning. Utredningen får inte rapporteras som avslutad om den avbryts.
Utöver KVÅ-koderna UU004- UU006 rapporteras åtgärder som ingår i
utredningen på samma sätt som då de utförs i andra sammanhang.
Utredningen ska vara formellt beslutad och resultera i ett skriftligt utlåtande
som dokumenteras i journal. Det ska finnas en neuropsykiatrisk frågeställning
formulerad för utredningen. Utredningen anses slutförd då det skriftliga
utlåtandet föreligger.
Sida 28
Informationsinhämtning ska ske med strukturerade, allmänt kända metoder
eller utredningsåtgärder. Metoderna kan indelas i psykologiska test,
strukturerade bedömningar och observationer samt strukturerade intervjuer
eller rapporteringsformulär. I utlåtandet ska specificeras vilka metoder som
använts.
9.3
Dispenseringsbesök
Med dispenseringsbesök avses här vårdkontakter vid vilka åtgärder som innebär
att tillförsel eller dispensering av läkemedel sker utan att läkare medverkar vid
vårdkontakten.
Då åtgärder som innebär tillförsel eller dispensering av läkemedel utförs vid en
vårdkontakt ska rapportering ske med KVÅ-kod DT011 Läkemedelstillförsel –
intramuskulärt och aktuell ATC-kod.
9.4
ECT i öppen och sluten vård
ECT som ges när patienten vårdas i öppen vård besöksrapporteras och
dokumenteras av behandlingsansvarig.
Besökstyp
1 Återbesök enskilt
Hälso- och
sjukvårdspersonal
Koder
Se SLL Kodserver
ICD-10-SE
KVÅ-kod:
DA024 Elektrokonvulsiv terapi (ECT), unilateral
DA025 Elektrokonvulsi terapi (ECT), bilateral
DA006 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) UNS
Tidskoder:
ZV211 (60-119 minuter)
ZV212 (120-179 minuter)
ZV213 (180-239 minuter)
ZV221 (fyra till åtta timmar)
KVÅ-kod:
DA006 används dels då elektrodplaceringen inte är känd av den som kodar, dels
då en elektrodplacering som varken räknas som unilateral eller bilateral
används, (t ex bifrontal).
För patient som vårdas i sluten vård görs rapportering av ECT på vårdtillfället
oavsett om ECT utförs vid annan enhet. I detta fall dokumenterar utförande
enhet men rapporterar inte behandlingen. Även då patienten vårdas i sluten
vård ska varje enskilt behandlingstillfälle inom en ECT-serie rapporteras med
DA024, DA025 eller DA006.
Sida 29
9.5
KBT-behandling administrerad via internet
Internetbehandlingen ges på indikationer enligt aktuellt uppdrag. Behandlingen
är baserad på KBT och ges enligt speciellt program. Behandlingen förmedlas via
internet med användande av särskilt utformad programvara/plattform. I
behandlingen ingår behandlarstöd i form av individuellt utformad skriftlig
behandlingskontakt. Denna skriftliga behandlingskontakt rapporteras enligt
uppgifterna ovan.
9.6
Tvångsvård på somatisk klinik
Vårdtillfället rapporteras på den somatiska klinik där patienten är inskriven.
Tvångsvården dokumenteras i journal på den psykiatriska avdelning som
ansvarar för tvångsvården. I journal ska de tidpunkter då tvångsvården på
somatisk klinik börjar respektive slutar tydligt dokumenteras enligt för aktuella
verksamheter gemensam rutin. Rutinen ska vara utformad så att den ger
korrekt underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister och
möjliggör separat rapportering till beställaren.
I förekommande fall ska extravak från psykiatrisk avdelning under tvångsvård
på somatisk avdelning dokumenteras i journal med KVÅ-kod för extravak samt
tilläggskod för tid.
9.7
Rapportering vid permission och avvikning
Permission eller avvikning längre än 24 tim ska rapporteras.
Om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte
rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. Detta gäller även vid
permission från sluten psykiatrisk tvångsvård i avvaktan på
förvaltningsdomstolens ställningstagande till ansökan om öppen psykiatrisk
tvångsvård.
10.
SPECIALISERAD PALLIATIV
SLUTENVÅRD
Syftet är att vårda patienter som är i palliativt skede med komplexa och
krävande vårdbehov. Vårdformen riktar sig till patienter, oavsett diagnos, med
ett behov av specialiserad palliativ vård i sluten vårdform.
Rapporteras som övrig sluten vård.
För fullständig KVÅ-lista se Vårdgivarguiden.
Sida 30
11.
LÄNKAR
Vårdinformatiks hemsida
http://www.vardgivarguiden.se/vardinformatik/
Socialstyrelsens termbank
http://socialstyrelsen.iterm.se
Socialstyrelsens webbsida för klassificering
http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder
Socialstyrelsens dokument kring kodning
Anvisning för val av huvud- och bidiagnos
Anvisning för diagnosklassificering i öppen vård
KVÅ- Vilka åtgärder skall kodas och registreras?
Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?
Vårdinformatiks dokument kring bidiagnoser
Riktlinjer för rapportering av bidiagnoser i sluten vård inom SLL
Kodserver
http://codeserver.sll.se/
Vårdgivarguiden
http://www.vardgivarguiden.se
Sida 31