Torsdag föreläsning 1
Lungcancer – klinik och utredning Bengt Bergman, docent, överläkare Lungmedicin SU Radiologikurs 2015-10-15 Åldersstandardiserad incidens Trend 10 år: -1,4 %/år (M) +1,2 %/år (K) Källa: Cancer Incidence in Sweden 2014 Antal nya fall i riket 1999-2011 2500 2013: 3699 fall Antal fall 2000 1500 Män Kvinnor 1000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 År Överlevnad efter lungcancerdiagnos Källa: Nationellt lungcancerregister 2001-2009 Tobaksrökning – en riskfylld vana 20 Lungcancerrrisk • 10% av dagligrökare får lungcancer • Av alla som får lungcancer är 90% rökare eller f.d. rökare • 1 pkt cig/dag ökar risken för lungcancer ca 15 ggr 15 10 5 0 0 5 10 15 20 Antal cig/dag 25 Minskad lungcancerrisk efter rökstopp Risk för lungcancer 20 15 F d rökare Aldrig rökare 10 5 0 1 3 5 10 År efter rökstopp Efter B Mossberg 1991 20 Andra orsaker till lungcancer • Joniserande strålning – Radon – Ca 500 fall/år (Strålsäkerhetsmyndigheten) – Synergieffekt med rökning • Asbest – Lång latenstid – Synergieffekt med rökning • Kostfaktorer – Lägre risk vid rikligt frukt- och grönsaksintag (?) • Passiv rökning • Comorbiditet – KOL – Lungfibros • Hereditet? Antal nya fall per åldersklass 400 350 Antal nya fall 300 250 Män 200 Kvinnor 150 100 50 0 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Åldersklass 85+ Histologiska typer av lungcancer • • • • • Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Storcellig cancer Carcinoid Subtypning sammanvägning av morfologi och immunhistokemi Skivepitelcancer Adenokarcinom Småcellig cancer Lungcancer - histologiska typer Icke-småcellig cancer 15% 3% 25% 17% 40% Småcellig cancer Skivepitelca Småcellig ca Adenokarcinom Storcellig ca Blandformer Symtom vid lungcancer Metastaser: CNS-symtom Smärtor mm Paramaligna symtom: SIADH Hyperkalcemi Tromboser Lokalsymtom: Hosta Hemoptys Dyspné Bröstsmärta Allmänsymtom: Trötthet Anorexi Avmagring Feber Hosta – tidigt symtom En nydebuterad och långdragen hosta, eller kronisk bronkithosta som ändrar karaktär eller intensitet, bör väcka misstankar om annan bakomliggande orsak och motiverar oftast en lungröntgen, särskilt hos rökare över 40 år. Vena Cava Superior-syndrom • • • • Vanligast vid småcellig cancer Halsvenstas Svullnad huvud-hals-armar Kan behandlas med kemoterapi (småcellig ca), strålbehandling eller stentning Pancoast-tumör • Lokal smärta • Utstrålande nervsmärta i armen • Horners syndrom – ptos – mios – enophtalmos Metastaslokaler vid lungcancer Contralat lung Pleura Bilddiagnostik Lungröntgen Positronemissionstomografi - PET Bronkoskopi Datortomografi MRT Etablerade indikationer för PET vid lungcancer • Diagnostik – Perifer rundhärd • Staging vid ickesmåcellig lungcancer – Mediastinala lgll – Fjärrmetastaser • Dosplanering vid strålbehandling PET-DT - fördelar • Säkrare cancerdiagnostik – Rundhärdar 1-3 cm • Säkrare stadieindelning – Starkt neg prediktivt värde för mediastinala metastaser – 30% fler patienter får korrekt tumörstadium jämfört med utredning utan PET-DT – Fler patienter får rätt/meningsfull behandling PET-DT exempel Datortomografi: Misstänkt tumör och förstorad lymfkörtel PET-DT: Endast tumören tar upp FDG PET-DT - begränsningar • Överdiagnostik – inflammation • Underdiagnostik – Tumörer <1 cm – Carcinoid – Bronkioloalveolär cancer Nya / utvecklingsindikationer för PET vid lungcancer • Staging vid småcellig lungcancer • Utvärdering efter behandling – Tidig responsevaluering – Re-staging – Prognostik – Recidiv Indikationer för MRT vid lungcancer • CNS-metastaser • Vertebrala metastaser – Neurologisk påverkan • Överväxt – Mediastinum – Bröstvägg – Nervplexum (ex Pancoasttumör) Provtagningsmetoder Bronkoskopi Bronkoskopi DT-ledd punktionsbiopsi Bronkoskopi • Inspektion av centrala luftvägar • Lokalbedövning • Låg komplikationsrisk • Vävnads- och cellprover • Diagnos i 75% av fallen (mest centralt växande tumörer) Provtagning med stöd av endobronkiellt/esofagalt ultraljud (EBUS/EUS) Plus: God precision i vana händer Låg komplikationsrisk Minus: Utrustning finns ej på alla enheter Upplärningskurva Datorledd punktion • God precision vid perifera tumörer • Diagnos i 90% • Viss komplikationsrisk – Pneumotorax – Blödning Metastasutredning • • • • • • Datortomografi buk PET Skelettundersökning CT eller MR hjärna Pleuraundersökningar Mediastinoskopi (vid operation) Stadieindelning - TNM • T - primärtumör • N - regionala lymfkörtlar • M - fjärrmetastaser IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology Goldstraw Peter, ed. IASLC in collaboration with UICC and AJCC, 2009 ISBN 978-0-9799274-3-0 T1 T2 T3 Storlek Atelektas Central växt T1a: ≤2cm T2a: >3≤5cm T1b: >2≤3cm T2b: >5≤7cm >7cm T4 T1 T2 T3 T4 M1a Överväxt Pleura visceralis Pleura parietalis Bröstvägg Diafragma Pericard Mediastinum Hjärta Stora kärl Ryggkota Pleuracarcinos Multiplicitet Samma lob Annan lob ipsilat Kontralat N- och M-klassificering N0-3 M0 - inga fjärrmetastaser M1a - kontralat lunga, pleuracarcinos M1b - fjärrmetastaser IASLC Lymph Node Map 2009 Stage groupings 6th Ed T/M 7th Ed T/M N0 N1 N2 N3 T1 (≤2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (>2≤3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 (≤5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB T2 (>5≤7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB T2 (>7cm) T3 invasion T4 same lobe nodules T3 T3 T3 IIB IIB IIB IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IIIB T4 extension M1 ipsilat lung T4 T4 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB IIIB IIIB T4 pleural effusion M1 contralat lung M1a M1a IV IV IV IV IV IV IV IV M1 distant M1b IV IV IV IV Stage groups in bold indicate change from 6th ed Validation of revised stage groupings Clinical staging Pathological staging När görs TNM-klassifikation? • Kliniskt TNM (cTNM) - vid beslut om primär behandling. Inkluderar ej resultat av kirurgisk resektion • Patologiskt TNM (pTNM) - efter operation. Inkluderar resultat av kirurgisk resektion Stadiefördelning i VGR 2010-11 (n=1133) 1% 8% 5% 4% IA IB 4% IIA 8% IIB IIIA IIIB 60% 12% IV Saknas Grund för stadieindelning • • • • Systemet oberoende av metoder DT torax/övre buk + bronkoskopi ”minimum” PET-DT vid planerad kurativ beh Säkraste metod avgör – DT: förstorad ipsilat mediastinal lgl = N2 – PET: ökat FDG-upptag i mediastinum bilat = N3 – EBUS/mediastinoskopi: granulom = N0 Fall 1 Fall 1 Mediastinoskopi + operation • Mediastinoskopi: – Lymfkörtlar från hö paratrachealt + TBV, subcarinalt, vä TBV utan malignitet. Begynnande epiteloida granulom. • Överlobsektomi: – Lunga med adenocarcinom – bronkioloalveolär ca Radikal resektion – Hilära lymfkörtlar med fibros Modern algoritm för N-staging ESTS Guidelines, Eur J Card Thor Surg 2007 - NSCLC - T1-3M0 på rtg/DT Kandidat för kurativ beh - PS 0-1(2) - Lung/hjärtfunktion OK PET-DT - Neg N-stage* Pall beh •Kemoterapi •Pall RT - Pos N-stage - Pos M-stage *vid central tumör, lgl >15 mm eller svagt FDG-upptag i primärtumör rek invasiv staging Operation EBUS/EUS - neg - pos Msk? Kemoradioterapi Funktionsutredning Regional lungfunktion Lungfunktionstest Spirometri & CO-upptag Arbetsprov Performance status enl WHO 0. Klarar allt normalt arbete 1. Uppegående, klarar lättare arbete 2. Uppegående mer än halva dagen, klarar all egenvård men inget arbete 3. Uppegående mindre än halva dagen, klarar begränsad egenvård 4. Sängbunden, klarar ej egenvård Behandlingsmöjligheter • Kirurgi (Stadium I-II) • Strålbehandling, kurativt syftande (Stadium III) • Strålbehandling, palliativ • Cytostatika Komb med kir/RT Palliativ (Stadium IV) • Palliativ vård 15-20% 20-25% 40-50% 55-60% Operation av lungcancer • Thorakotomi – Öppna bröstkorgen mellan två revben • Resektion – Pulmektomi (30-35%) – Lobektomi (65-70%) – Segmentresektion (<5%) Resultat vid operation av lungcancer • Endast 15-20% av alla patienter kan opereras – Förutsättningar: Ingen tumörspridning (stadium I-II), gott allmäntillstånd (PS0-1), god hjärt/lungfunktion • Överlevnad: 1 år 85% 3 år 60% 5 år 50% • Viktigaste prognosfaktor: tumörstadium • Bättre prognos med adjuvant cytostatikabehandling – standard sedan 2005 Screening för tidigupptäckt? • Studier med röntgen har ej visat minskad mortalitet • Fallgropar – Snabbväxande tumörer missas – ’Lead time bias’ – Överdiagnostik – Selektivt deltagande Screening med lågdos-DT – nya rön* • Studie av 53 454 individer i USA • Rökare 45-74 år • Lågdos-DT vs. röntgen • 13% fler lungcancerfall i DT-gruppen • 20% lägre dödlighet i DTgruppen (p=0.004) • 95% ’falskt positiva’ fynd *NEJM, Aug 2011
© Copyright 2024