Patientsäkerhetsberättelsen
Aleris Specialistvård Motala Patientsäkerhetsberättelse 2014 2015-02-13 Kerstin Davidsson, VD Margareta Carlsson, verksamhetsutvecklare 1 2 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 SAMMANFATTNING 4 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER 5 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET 6 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING 7 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET 8 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL 11 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR 12 RISKANALYS 12 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET SAMT PERSONALENS KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER PÅ KVALITETEN 13 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER FRÅN ANDRA ÄN EGNA MEDARBETARE 13 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE 14 RESULTAT 15 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR 24 3 Sammanfattning Inom Aleris Specialistvård Motala bedrivs kvalitetsutveckling enligt det internationella systemet ISO 9001:2008 och hela verksamheten certifierades juni 2012. Lokalt handlingsprogram för kvalitet och patientsäkerhet finns. Upprättade mål och uppföljning redovisas i verksamhetens årliga affärsplan samt i verksamhets- och kvalitetsrapport. Uppföljning av patientsäkerheten sker vid interna och externa revisioner, patientsäkerhetsdialoger med patientsäkerhetsenheten Region Östergötland. Aleris Specialistvård Motala deltar i de för verksamheten relevanta medicinska kvalitetsregister, 12 st. • Patienttillfredsställelse följs regelbundet via enkäter och fokusgruppsintervjuer. Under 2014 har Aleris specialistvård Motala deltagit i den nationella patientenkäten inom öppen- och slutenvård. Inom slutenvård hade vi ett PUKvärde (Patientupplevd kvalitetet) på 93, medelvärdet i Östergötland var 85. Andelen patienter som svarade på enkäten var 84%. Kirurgmottagningen visade en av de största förbättringarna sedan mätningen 2012. Kundenkät ”Happy or not” finns på mottagningsenheten och på slutenvårdsenheten. Enkätresultat redovisas på ledningsmöten och arbetsplatsmöten. • Patienter och anhöriga har även möjlighet att lämna synpunkter via ”Synpunkter och klagomål” som nås via företagets hemsida samt till patientnämnden. Antalet anmälningar till patientnämnden var 2014 13 st., jämfört med 23 st. 2013 och 13 st. 2011. • En vidareutveckling har skett av företagets kvalitetsresultat och dessa följs upp månatligen, redovisas och diskuteras på ledningsmöten och arbetsplatsmöten. Redovisning sker även på resultattavlor på enheterna. • En minskning av antalet avvikelser har skett från 260 år 2013 till 126 vilket beror på att Kvinnokliniken gick över i Landstinget i Östergötlands regi vid årskiftete 2014. 67 % av skrivna avvikelser avslutades inom 90 dagar. • Samtliga patienter som genomgått knä-eller höftledsplastik följs upp via telefonkontakt 1 år efter operation. Patientnöjdhet samt komplikationer sammanställs på kliniknivå samt per operatör. • 1 händelseanalys och 4 riskanalyser har genomförts under året. • Journalgranskning, MJG, har skett av sammanlagt 58 journaler där 5 vårdskador har hittats. • Miljöutbildning har genomförts för all personal på den årliga Alerisdagen • Utbildning i miljö standarden ISO 14001 har genomförts för ledningsgrupp, internrevisorer och miljöombud. 4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ Kunskapsbaserad, säker och effektiv vård • Aleris specialistvård Motala ska arbeta enligt god vårdhygienisk standard och ha en säkerhetskultur som bygger på systemsyn. Alla förekommande avvikelser ska analyseras och användas som grund för förbättring. • Aleris specialistvård Motala ska bedriva effektiv vård enligt MEON-principen och verka för ett processorienterat arbetssätt för att så stor del som möjligt ska omsättas till mesta möjliga patientnytta. Systematisk verksamhetsutveckling och ständiga förbättringar • Förbättringsarbeten, som har grund i förslag från medarbetare, avvikelsehantering, resultat från kundenkäter och kvalitetsregister leder till utveckling av verksamheten. • Omvärldsbevakning och benchmarking. Strategier • Medicinsk kvalitet i nivå med riket • Minskat antal vårdrelaterade infektioner och andra postoperativa komplikationer • Minskat antal allvarliga avvikelser • Kontinuerlig verksamhetsutveckling • Kartlagda och dokumenterade processer och rutiner enligt ISO-standard • Omvärldsbevakning och forskning 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Ansvarsfördelning • VD har det övergripande ansvaret för patientsäkerhet i Aleris Specialistvård Motala. • Säkerhetsarbetet följer verksamhetsansvaret och verksamhetschef ansvarar för säkerheten och patientsäkerhetsarbetet på det egna verksamhetsområdet. • Varje medarbetare ska följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. • Verksamhetsutvecklare ansvarar för uppföljning och samordning av patientsäkerhetsarbetet. I tabellen nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för patientsäkerhet och kvalitetsledning arbetar, med vilken frekvens deras insatser sker samt hur dessa redovisas Angreppssätt/struktur Ledningens genomgång av patientsäkerhet och kvalitetsutfall Interna revisioner Externa revisioner Patientsäkerhetsdialog med Region Östergötland Frekvens Redovisning 1 gång per år Mötesprotokoll Årligen på samtliga enheter Årligen Revisionsrapporter Rapport från certifieringsorgan Vartannat år Rapport 12 gånger årligen Rapport av månadens utfall inom patientsäkerhet och kvalitet 1 gång vartannat år Rapport Lokala avvikelsegrupper 8 gånger per år Mötesprotokoll Central avvikelsegrupp 5 gånger per år Mötesprotokoll Månadens kvalitetsrapport Hygienronder med hygiensköterska 6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § Aleris Specialistvård Motala arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten. Handlingsprogram för patientsäkerhet och avvikelsehantering finns. Verksamhetschefer tar del av alla avvikelser. Avvikelsesamordnare finns på varje enhet. Tid för uppdraget varierar mellan 5-10%. En avvikelsegrupp finns med representanter från samtliga enheter, avvikelsesamordnare, verksamhetsutvecklare, verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga. Avvikelser tas även upp på arbetsplatsmöten och läkarmöten. Sammanställning av avvikelser rapporteras till ledningsgruppen. Avvikelsehantering, riskanalys och händelseanalys Aleris specialistvård Motala har ett webbaserat IT-stöd för avvikelsehantering, Synergi, som hanterar samtliga avvikelser från alla enheter samt avvikelser som kommer från Region Östergötlands enheter. Synergi används för rapportering, ärendehantering, klassificering samt viduppföljning av avvikelser. Riskanalyser genomförs vid större förändringar i verksamheten, vid införande av ny teknik eller vid nytt uppdrag. Händelseanalyser genomförs vid inträffad allvarlig händelse. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning med metoden MJG (markörbaserad journalgranskning) är ett komplement till avvikelserapportering för att identifiera och mäta vårdskador. Två medarbetare inom Aleris specialistvård Motala har genomgått utbildning i MJG och granskar 20 slumpvis utvalda journaler på sjukhuset tillsammans med medarbetare från regionen. Registrering sker i regionens IT-system där resultat specifikt för Aleris specialistvård Motala kan registreras. Resultat av granskningen redovisas på ledningsmöten. Patientsäkerhetskultur Aleris specialistvård i Motala har deltagit i en nationell medarbetarenkät gällande patientsäkerhetskultur. Mätningen ses som en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Punktprevalensmätningar och observationsstudier Vid ett tillfälle har nationell punktprevalensmätning (PPM) genomförts på vårdavdelningen. Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas resultattavlor. Patientsäkerhetsdialoger Patientsäkerhetsdialog genomförs med regionen vartannat år och kommer att genomföras 2015. Delaktiga patienter För information om patienträttigheter används Region Östergötlands informationsmaterial. Aleris specialistvård Motalas verksamhet finns presenterad på 1177. I samtliga väntrum finns broschyrerna om vårdgaranti, när vården inte blev som förväntat, patientdatalagen för säkrare vård, vårdavgifter, biobanken samt att nå 7 vården på webben. I väntrum och dagrum finns dessutom info-PC med regionens informationsprogram. I enlighet med våra värderingar strävar vi efter att göra patienten delaktig. Det är därför viktigt att patienten är med i planering av vården och kan erhålla tid för besök och behandling snarast efter/eller vid beslutstillfället. Patienters delaktighet är en central fråga för oss.I alla väntrum finns ”Hjälp oss att bli bättre”, där patienten eller anhöriga kan lämna synpunkter på vården. Synpunkterna sammanställs och tas upp på ledningsmöte och arbetsplatsmöten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2 Utbildningar Företagets avvikelsesamordnare har deltagit i landstingets informationsträffar som hålls 1 gång per termin. Övriga utbildningar inom patientsäkerhetsområdet: Patientsäkerhetskonferens, 2 sjuksköterskor, 1 verksamhetsutvecklare Patientsäkerhetsutbildning, 1 sjuksköterska Grundläggande utbildning i patientsäkerhet, 1 sjuksköterska Sjukvårdsledning vid särskild händelse, 2 enhetschefer Datainspektionens krav på vården, 1 IT-samordnare Patientnämnden och synpunkter och klagomål Under 2014 har 19 ärenden inkommit till patientnämnden, jämfört med 23 st. 2013 och 13st. 2012. Ärendena fördelas enligt 14 inom ortopedi, och 5 inom kirurgin. Patienter har också möjlighet att lämna ”synpunkter och klagomål” via Region Östergötlands hemsida, detta används dock inte av patienterna i så hög utsträckning, endast 2 patienter har anmält något ärende under året. Strukturerad journalgranskning Systematisk journalgranskning, MJG, görs månatligen för att hitta vårdskador. Under 2014 har 58 journaler granskats och 5 vårdskador har hittats. 2 av vårdskadorna var inom kirurgi och 3 inom ortopedi. 4 av skadorna är klassade att skadan var sannolikt inte undvikbar och 1 skada är klassad att den var undvikbar. Vårdrelaterade infektioner Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas resultattavlor. Under 2014 hade vi en följsamhet till klädregler 8 på 98% och hygienregler på 90%, vilket är en försämring jämfört med 2013. Hygienkörkort uppdateras med alla medarbetare i början på 2015. Postoperativa komplikationer När en postoperativ komplikation upptäcks vid den systematiska journalgranskningen, återbesök eller vid telefonkontakt, fylls komplikationsblankett i. Sammanställning görs kvartalsvis efter genomgång med verksamhetschef respektive medicinskt ledningsansvarig läkare. 1-årsuppföljning efter proteskirurgi Sedan 2012 följs samtliga primära knä- och höftproteser samt tibiaosteotomier (HTO) upp 1 år efter operation på ett systematiskt sätt. Vi mäter patientnöjdhet, samtliga protesrelaterade infektioner varav andel djupa infektioner, reoperationer, höftluxationer samt besvärande benlängdsskillnad. Svarsfrekvensen är mycket hög, 98%. Resultat presenteras på klinik- och operatörsnivå MEWS (Modified Early Warning Score) används som ett hjälpmedel i bedömning av vuxna patienters vitala funktioner så att en försämring av status kan ses tidigt och adekvat behandling sättas in. MEWS-skattning görs minst 3 gånger per dygn på obesitasopererade patienter samt på patienter som opererat höft- och knäplastik och har ASA-skattning mer än 2. Startkontroll På operationsavdelningen görs startkontroll enligt WHO: s checklista. Följsamhet kontrolleras under 2 veckor per år. Resultat visar en följsamhet med 86% vid mätningen våren 2014 och 98% vid mätningen hösten 2014. STRAMA Aleris specialistvård Motala har representation med infektionsansvarig specialistläkare och verksamhetschef i lokal STRAMA-grupp (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens). Läkemedel En genomgång av patientens läkemedel görs på samtliga patienter som sätts upp för operation. Alla patienter som skrivs ut från vårdenheten får en läkemedelslista och när förändringar gjorts i läkemedelslistan skrivs en läkemedelsberättelse. Ultraljudsapparat Möjlighet till ultraljudsundersökning vid kärlaccess finns från 2014 genom nyinvestering av utrustning för ändamålet. Postoperativa komplikationer Postoperativa komplikationer inklusive vårdrelaterade infektioner (VRI) följs regelbundet. Komplikationer efter dagkirurgi kan vi aldrig fånga ”på plats” då vårdtiderna är korta. Därför sker systematisk uppföljning av dessa patienter på annat sätt: 9 • Allmänkirurgiska operationer: Sjuksköterska på kirurgmottagningen gör efter patientens godkännande en journalgranskning 30 dagar postoperativt. Detta för att följa upp om vård för misstänkt postoperativ komplikation förekommit. • Ortopediska operationer: Registrering av VRI i Synergi görs då infektion uppstått på vårdavdelningen före hemgång. Patienter som har opererat en ledplastik kommer på återbesök till sjukgymnast. Kontroll görs då om patienten haft någon postoperativ komplikation efter hemgång. På de patienter som ej kommer på återbesök görs en journalgranskning. • När en postoperativ komplikation upptäcks vid den systematiska journalgranskningen, återbesök eller vid telefonkontakt, fylls komplikationsblankett i. Sammanställning görs kvartalsvis efter genomgång med verksamhetschef respektive medicinskt ledningsansvarig läkare. Infektionsregistrering proteskirurgi (Haverikomissionen) Under 2014 har registreringen av postoperativa protesinfektioner fortsatt. ”Infektionsregistreringsgruppen” bestående av ortoped, infektionskonsult, operationssjuksköterska och sjuksköterska från vårdenheten och har träffats fyra gånger under året. Vid dessa träffar analyseras och diskuteras eventuella mönster och möjliga åtgärder som kan sättas in för att minimera antalet infektioner. Tidigare års primärinfekterade patienter analyseras för att se vilka som är utläkta eller om några har reinfekterats. På grund av att infektioner kan ligga latent under lång tid kan dessa siffror komma att ändras i framtiden. 10 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§ Vår modell för egenkontroll åskådliggörs i Aleris specialistvård i Motalas kvalitetscirkel, under delen ”utvärdera” Aleris Kvalitetscirkel Aleris har en kontinuerlig och systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten Planering och erfarenhetsåterföring Säkerhetsprogram för: • Hygien • Inköp & Underhåll • Kompetensförsörjning Förbättra • Händelseanalyser vid negativa utfall • Sprida goda exempel vid positiva utfall Utvärdera • Hantera anmälningsärenden • Hantera avvikelser • Externa revisioner • Hygienronder • Interna revisioner • Journalgranskning • Medarbetarundersökningar • Patientnöjdhetsmätningar • Patientsäkerhetsronder • Remittentnöjdhetsmätningar • Utfall kvalitetsregister • • • • • • • • • • • • • • Förbättra Planera Obrutet långsiktigt engagemang Utvärdera Genomföra Säkerhetsstrukturer • Kvalitetsråd för koncernen • Kvalitets-/hygiengrupper • Ledningssystem • Medicinska expertgrupper • Säkerhetsorganisation • Säkerhets- och riskanalyser Genomförande • Dokumenterade rutiner • Ledningssystem med ISO • Patientens motivation och delaktighet • Rapportera avvikelser • Rapportera till kvalitetsregister Anmälningsärenden till IVO hanteras av verksamhetschef. Avvikelser rapporteras i Synergi och handläggs enligt handlingsplan. Externa revisioner genomförs av certifieringsorganet SFK. Hygienronder genomförs på samtliga enheter årligen. Interna revisioner genomförs på samtliga enheter årligen. Journalgranskning, MJG, genomförs månatligen. Medarbetarundersökningar genomförs årligen. Patientnöjdhetsmätningar genomförs enligt planering. Patientsäkerhetsdialoger genomförs regelbundet. Fokusgruppsintervjuer genomförs årligen. Mätning av nyckeltal, KPI:er, med månatliga redovisningar. Utfall från kvalitetsregister sammanställs och analyseras tillsammans med medicinskt ledningsansvariga läkare. Genomför forskningsstudier för att hålla en hög kunskapsnivå inom området. HLR- och brandutbildningar för samtlig personal. 11 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 § Att kommunicera på ett säkert sätt är en grundläggande förutsättning för en säker vård. SBAR, som står för - situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation -, ett verktyg för bättre kommunikation används inom Aleris specialistvård Motala. Samverkan med Region Östergötland och kommunal hälso- och sjukvård för att säkra vårdkedjor som exempel kan nämnas vårdkedjan gällande frakturer och höftoch knäprotesopererade. Avstämningsmöten med Medicinteknik Östergötland sker 4 gånger per år. Investeringsbehov och uppföljning av avvikelser sker. Processkartläggningar Processkartläggning av samtliga processer är genomförda inför ISO-certifiering och uppdaters årligen. Rutin samordnad vårdplanering IT-stöd som används är Meddix. Vid hemgångar av Östgötapatienter meddelas patientens vårdcentral via Meddix för kontroll av sår och borttagande av agraffer. Då behov finns hos patienten av kontakt med hemtjänst kallas kommunens biståndshandläggare via meddelande i Meddix för samordnad vårdplanering. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 § Riskanalyser genomförs då förändringar planeras där patientens säkerhet kan komma att påverkas samt inför nya uppdrag. Riskanalys har under 2014 genomförts • inför start av behandling av patienter med venös insufficiens • inför start av artroskopier och fotoperationer i lokalanestesi på mottagningsenheten • inför start med SMS-påminnelse av tid • inför uppdrag gällande ortopedi från Västra Götaland. Modellen för riskanalys ”Säkra vården” är den som Socialstyrelsen, SKL, Stockholms läns landsting, Region Östergötland och Löf står bakom. 12 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet samt personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten SFS 2010:659, 6 kap. 4 § SOSFS 2011:9, 5 kap 3§, SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt att rapportera avvikelser och risker. Vi använder det webbaserat IT-stöd Synergi för avvikelsehantering., Systemet hanterar samtliga avvikelser från alla enheter samt avvikelser som kommer från regionens enheter. Synergi används för rapportering, ärendehantering, klassificering samt viduppföljning av avvikelser. Verksamhetschefer tar del av alla avvikelser. Avvikelsesamordnare finns på varje enhet. Tid för uppdraget varierar mellan 5-10%. En avvikelsegrupp finns med representanter från samtliga enheter, avvikelsesamordnare, verksamhetsutvecklare, verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga. Avvikelser tas även upp på arbetsplatsmöten och läkarmöten. Sammanställning av avvikelser rapporteras till ledningsgruppen. Hantering av klagomål och synpunkter från andra än egna medarbetare SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 § SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § Enskilda anmälningar förmedlade av IVO hanteras av verksamhetschef. Verksamhetschef ansvarar för att utreda händelsen och ge sin skriftliga syn på händelsen. Patienter och närstående kan via Internet direkt rapportera synpunkter och klagomål till Aleris verksamhet i Motala. Återkoppling på inrapporterad synpunkt/klagomål sker av verksamhetschef inom 2 veckor. Under 2014 har 2 ärenden inkommit. Patienter och närstående kan också vända sig till Patientnämnden. Under 2014 har 19 ärenden inkommit till patientnämnden. Ärendena fördelas enligt 14 inom ortopedi och 5 inom kirurgin 13 Ärenden till patientnämnden 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2011 2012 2013 2014 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 § Då en vårdskada inträffat uppmanar vi patienten/ anhörig att lämna en redogörelse för händelsen. Vi erbjuder även ett samtal med verksamhetschef. I samband med utförd händelseanalys under året har patient och anhörig lämnat synpunkter i samtal och skriftligt För information om patienträttigheter används Region Östergötlands informationsmaterial. I samtliga väntrum finns broschyrerna om vårdgaranti, när vården inte blev som förväntat, patientdatalagen för säkrare vård, vårdavgifter, biobanken samt att nå vården på webben. 14 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Strategier Nyckeltal Ingångsvärde Målvärde Resultat 2014 Källa Medicinsk kvalitet i nivå med riket • • • • • Öppna Andel medicinska resultat i nivå med/över nationella värden 60% i nivå eller över riket 100% i nivå med riket 67% i nivå eller över riket jämförelser • Medicinska kvalitetsregister Minska antalet vårdrelaterade infektioner och andra postoperativa komplikationer • • Minskat antal allvarliga avvikelser Andel allvarliga postoperativa komplikationer • • Hygienregler 92% • Klädregler 100% • • Klädregler 100% • Hygienregler 90% • Hygien- Klädregler 98% • Hygien- - Minskat antal allvarliga postoperativa komplikationer • 0,7% allvarliga postoperativa komplikationer Antal Lex Mariaanmälningar • 2 Lex Maria 2013 • Minskat antal Lex-Maria • • Antal undvikbara vårdskador • 2 • Minskat antal undvikbara vårdskador • 2 vårdskador vid Antal enskilda anmälningar till Socialstyrelsen • Minskat antal • 1 • Nyttjandegrad av operationssal • 91% (patienttid) • 80% (patienttid) • Medelvårdtid H02E (höftplastik) • 2,8 dagar • 2,5 dagar • 2,6 dagar • 2,5 dagar 8 • Medelvårdtid H04N (knäplastik) 1 Lex Maria • Komplikations- registreringen • Synergi • MJG journalgranskning av 58 journaler • Landstingets diarie • 93% (patienttid) • 2,5 dagar • Linda • VDL • • observationer observationer • • Hygienregler 100% • • Effektivt resursutnyttjande Andel observation som visar på att hygienriktlinjer följs 2,5 dagar • VDL En vidareutveckling har skett av företagets KPI:er och sammanlagt mäts16 KPI:er månatligen där bl a följsamhet till hygienregler och andel avslutade avvikelser ingår. Resultatet redovisas och diskuteras på ledningsgruppsmöten, arbetsplatsmöten och läkarmöten samt sätts upp på enheternas resultattavlor. Handlingsplaner utifrån resultat dokumenteras i företagets affärsplan. 15 Tillgänglighet Aleris specialistvård Motalas verksamheter strävar efter att hålla väntetiderna så korta som möjligt och arbetar efter nationella riktlinjer när det gäller besöks- och behandlingsväntetider. Under 2014 har vi fortsatt arbeta aktivt för att komma ner i mindre än 60 dagars väntan till besök och behandling. Andel patienter med tillgänglig tid inom 60 dagar följs upp månadsvis. Under 2014 visar resultatet att 92 % av patienterna fått besökstid inom 60 dagar och att 90 % av patienterna fått operationstid inom 60 dagar. Nedan ses tillgängligheten till besök 2014; Tillgänglighet besök Utfall 2014 % 100 Målvärde avtal 90 80 70 60 50 40 30 20 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mv 85 88 93 95 98 94 93 94 83 93 91 96 92 Målvärde avtal 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83 Utfall 2014 Nedan ses tillgängligheten till behandling under 2014; Tillgänglighet åtgärder/ operation Utfall 2014 % 100 Målvärde avtal 90 80 70 60 50 40 30 20 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mv 61 65 92 96 98 97 99 90 91 95 96 96 90 Målvärde avtal 71 71 71 71 75 75 75 75 75 76 76 76 74 Utfall 2014 16 Avvikelser Antalet avvikelser har minskat beroende på att Kvinnokliniken gick över i Landstinget i Östergötlands regi vid årsskiftet 2014. Det finns målvärde för patientsäkerhetsarbetet som innebär att 85% av ärendena ska avslutas inom 3 månader, vi uppnådde resultatet 67% 2014. En förändring har skett gällande avvikelsegruppens arbetsätt för att kunna uppnå målvärdet. Avvikelser i antal 300 250 200 150 100 50 0 2011 2012 2013 2014 Procedurer, rutiner och riktlinjer är det största orsaksområdet och åtgärder riktas ofta mot detta orsaksområde. Vid avvikelsegruppersmöten samt vid arbetsplatsmöten och läkarmöten tas avvikelser upp och åtgärder planeras och efter genomförande sker en utvärdering. Vid allvarliga avvikelser görs en händelseanalys. Inom Aleris specialistvård Motala finns två utbildade händelseanalysledare och under 2014 har 1 händelseanalys genomförts. Patientsäkerhetskultur Under hösten genomfördes en nationell patientsäkerhetskulturmätning där vi hade en svarsfrekvens på 86%. Resultaten från undersökningen redovisas i dimensioner, skala 0-100. Resultat under 50 är att betrakta som förbättringsområden och resultat över 70 är att betrakta som styrkor. 17 Aleris specialistvård i Motalas resultat jämfört med landstinget Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen Information och stöd till 100 säkerhetsmedvetenhet personal vid negativ… 80 Information och stöd till Självskattad patient vid negativ… Överlämningar och överföringar av patienter… Samarbete mellan vårdenheterna 60 40 20 0 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Arbetsbelastning och personaltäthet En icke straff- och skuldbeläggande kultur Östergötland patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring… Lärandeorganisation Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring… Aleris Motala Punktprevalensmätningar och observationsstudier Hygienombud och hygienobservatörer finns på alla enheter. Varje månad görs ca 80 hygienobservationer. Resultat av hygienobservationer redovisas varje månad och anslås på enheternas anslagstavlor. Under 2014 hade vi en följsamhet till klädregler på 98% och hygienregler på 90%. 18 Observationsstudier av följsamhet till klädregler inom Aleris specialistvård Motala visar nedanstående resultat för 2014; Följsamhet till klädregler % 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Utfall 2014 Utfall 2014 Utfall 2013 Målvärde Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mv 99 96 98 100 99 98 98 100 98 100 98 96 98 Utfall 2013 100 99 98 99 100 99 100 100 100 100 100 99 100 Målvärde 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Observationsstudier av följsamhet till hygienregler inom Aleris specialistvård Motala visar nedanstående resultat för 2014; Följsamhet till hygienregler % 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 Utfall 2014 Utfall 2013 Målvärde Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mv Utfall 2014 93 92 96 87 93 94 84 94 94 91 84 79 90 Utfall 2013 97 96 90 84 93 91 88 94 98 86 94 89 92 Målvärde 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 19 Postoperativa komplikationer Postoperativa komplikationer inklusive vårdrelaterade infektioner (VRI) följs regelbundet. Komplikationer efter dagkirurgi kan vi aldrig fånga ”på plats” då vårdtiderna är korta. Därför sker systematisk uppföljning av dessa patienter på annat sätt: • Allmänkirurgiska operationer: Sjuksköterska på kirurgmottagningen gör efter patientens godkännande en journalgranskning 30 dagar postoperativt. Detta för att följa upp om vård för misstänkt postoperativ komplikation förekommit. • Ortopediska operationer: Registrering av VRI i Synergi görs då infektion uppstått på vårdavdelningen före hemgång. Patienter som har opererat en ledplastik kommer på återbesök till sjukgymnast. Kontroll görs då om patienten haft någon postoperativ komplikation efter hemgång. På de patienter som ej kommer på återbesök görs en journalgranskning. • När en postoperativ komplikation upptäcks vid den systematiska journalgranskningen, återbesök eller vid telefonkontakt, fylls komplikationsblankett i. Sammanställning görs kvartalsvis efter genomgång med verksamhetschef respektive medicinskt ledningsansvarig läkare. Andel patienter som antibiotika behandlats postoperativt 2011 2012 2013 2014 Bråckoperationer 1% 1% 0,7 % 0,7 % Galloperationer 6% 0% 3% 3,7 % I registreringen av postoperativa infektioner ingår VRI såsom urinvägsinfektioner, ytliga infektioner, djupa infektioner och pneumonier. Sedan 2012 följs samtliga primära knä- och höftproteser samt tibiaosteotomier (HTO) upp 1 år efter operation på ett systematiskt sätt. Vi mäter frekvensen av nöjdhet, samtliga protesrelaterade infektioner, andel djupa infektioner, reoperationer, höftluxationer samt besvärande benlängdsskillnad. Svarsfrekvensen är mycket hög, runt 98%. Resultat presenteras på klinik- och operatörsnivå. Djupa infektioner 2012 2013 2014 Knäprotes antal (andel) Höftprotes antal (andel) 3 (0,5%) 3 (0,7%) 6 (1,2%) 7 (1,4%) 3 (0,6%) 3 (0,6%) Rökstopp Under 2014 har rökstopp införts inför all slutenvårdkirurgi, sex veckor före och sex veckor efter operation. Remiss till vårdcentral för tobaksavvänjning erbjuds vid behov. Riskpatienter bedöms inför ortopediska operationer av infektionsläkare, anestesiläkare och ortoped på särskild mottagning. Målet är att optimera patienten inför planerad operation. 20 Rutin samordnad vårdplanering IT-stöd som används är Meddix. Vid hemgång av östgötapatient meddelas patientens vårdcentral via Meddix för kontroll av sår och borttagande av agraffer. Då behov finns hos patienten av kontakt med hemtjänst kallas kommunens biståndshandläggare via meddelande i Meddix för samordnad vårdplanering. Hemsjukvårdsreformen från 1/1 2014 innebär att vård i hemmet överförts till kommunalt ansvar. Nya rutiner har upprättats inför detta och upplevs fungerat bra. Intern och externa revisioner I maj genomfördes en extern revision av kvalitetsledningssystemet ISO 9001 där revisorerna övergripande intryck var: ”Engagerad ledning och medarbetare, revisorerna har bemötts väl. Samtliga intervjuade har svarat öppet och ärligt på revisorernas frågor. God ordning och reda i samtliga besökta verksamheter. KPI:er uppsatta i verksamhetens olika delar” Interrevisioner har genomförts enligt planering. Hygienronder Hygienronder har genomförts under 2014 på samtliga enheter då vi exempelvis fick råd om förbättringar gällande handhavandet av dränage och PVK. Patientnöjdhet Under 2014 har vi deltagit i den nationella patientenkäten där vi inom slutenvård hade det bästa resultatet i Östergötland med ett PUK-värde (PUK = Patientupplevd kvalitet) på 93, medelvärdet i Östergötland var 85. Andelen patienter som svarade på enkäten var 84% jmf landstinget som hade 65% i svarsfrekvens. Upplevd nytta Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? Rekommendera Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? Helhetsintryck Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? 21 Inom öppenvård visade kirurgmottagningen stor förbättring sedan förra mätningen 2012 och hade ett PUK-värde på 90 jmf med medelvärdet i landstinget som var 87. Egna patientnöjdhetsmätningar genomförs månatligen med speciellt framtagna enkäter. Handlingsplaner utifrån resultat på patientenkäteter skrivs kontinuerligt. Genomförda åtgärder är exempelvis att patienterna på vårdenheten erbjuds desinfektionsservett efter toalettbesök och vid måltiderna tills de själva kan ta sig till handfatet. Under 2014 har vi fortsatt med kundnöjdhetsmätningar NPS (net promotor score i Happy-or Not systemet). Resultat visar en nöjdhet på 88 för mottagningsenheten och 86 för dagkirurgi och slutenvård, vilket innebar att vi kom över koncernens mål på 70. Förbättringsarbeten Samtliga förbättringsarbeten finns dokumenterade på gemensamma serverplatser som är tillgänglig för alla medarbetare. Exempel på genomförda arbeten under 2014 är: • Förbättrad perioperativ vård av ortopedpatienter med njursvikt. • Dränagestudien gällande knäplastiker, då man jämfört patienter som får dränage med de som inte får och resultatet visar att man kan ta bort dränage och endast sätta detta vid ordination. • Rökstopp inför operation – information sker till alla patienter som sätts upp för operation. Diskussion har även skett vid besök på vårdcentralerna så att patienterna informeras redan när remiss skrivs för eventuell operation. • Förbättrad mottagningsenhet gällande telefonrådgivning, sjuksköterskemottagning, telefonrådgivning och lokaler. • Minskning av antalet artroskopier på patienter äldre än 40 år där länsgemensamma riktlinjer för indikationer tagits fram samt att diskussion har skett vid besök på samtliga vårdcentraler inom västra länsdelen. En minskning har skett från 281 genomförda artroskopier 2013 till 219 år 2014. • Införande av ”haverikomission” gällande ortopediska komplikationer. Djupgranskning sker av en rad parametrar såsom tandstatus, rökning, operatör, start med antibiotikaprofylax, dränage, förbansbyten mm på de patienter som fått en djup infektion. Årligen görs en sammanställning för att hitta orsaker och vidta åtgärder för att minska de postoperativa infektionerna. 22 • • • Införande av ”sittsal” på dagkirurgen, vilket innebär att patienterna får sitta i fåtölj direkt efter den postoperativa övervakningen. Patienterna mobiliseras snabbare och mår bättre. 1 årsuppföljning efter knä-och höftplastiker. Alla patienter som opererat höfteller knäplastik rings upp 1 år efter operation då patientnöjdhet och eventuell komplikation kontrolleras. Sammanställning av resultatet sker dels på kliniknivå och dels på operatörsnivå. Minskad väntetid på operationsdagen vid dagkirurgiska åtgärder. Resultattavlor På alla enheter finns resultattavlor där medicinska resultat, aktuell tillgänglighet, produktion mm visas för både medarbetare och patienter. Resultaten som anslås är del av månadsuppföljningen av nyckeltal i verksamheten. IT Under 2014 har följande IT-projekt genomförts på Aleris specialistvård Motala: • Uppgradering av spårbarhetssystemet, T-Doc, på sterilcentralen till version 11. • Införande av E-tjänstekortskrav för inloggning i journalsystem för säker autentisering • Införande av SMS påminnelser av tid till patienterna • Uppstart av bokning av telefontid på nätet via 1177 • Uppgradering till Cosmic R8 • Deltagande i utbildningsdag om e-hälsa. • Deltagande i utbildningsaktivitet angående utveckling av hemsida Medicinsk dokumentation Vårt mål är att samtliga diktat skall vara skrivna inom 5 dagar och detta mål har nåtts under februari till och med september månad. Medicinsk dokumentation - Äldsta diktat dagar 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Utfall 2014 Jan Utfall 2013 Feb Mar Apr Maj Jun Jul Målvärde Aug Sep Okt Nov Dec Mv Utfall 2014 8 5 2 3 3 3 4 3 6 6 6 9 5 Utfall 2013 5 7 9 9 12 16 7 2 2 2 4 5 6 Målvärde 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 23 Övergripande mål och strategier för kommande år • • • • • • • • • • • • • Utveckla arbetet med patientmedverkan i patientsäkerhetsarbetet Planera operationstid vid mottagningsbesök tillsammans med patienten Genomföra dialogmöten med fem remittenter Utveckla hemsidan för patienter, studenter och remittenter Fortsatt arbete med att minska antalet postoperativa infektioner Kvalitetssäkra hudprocessen Analys, diskussion samt framtagande av åtgärdsplan utifrån resultat i kvalitetsregister Fortsatt arbete för att nå målet gällande följsamhet till hygienregler Utveckling av ledningssystemet Överföra dagkirurgisk vård till mottagningsoperationer Delta i/bedriva klinisk forskning och läkemedelsstudier Anordna medicinska föreläsningar Miljöcertifiera verksamheten enligt ISO 14001 24
© Copyright 2024