INKOMSTUPPGIFTER För bestämmande av avgift i förskola, familjedaghem, fritidshem och fritidsklubb. BARN placerade i förskola, familjedaghem, fritidshem och fritidsklubb Efternamn och tilltalsnamn Personnummer Placering Vårdnadshavare/sambo efternamn och tilltalsnamn Personnummer Tel: bostaden Tel: mobil Vårdnadshavare/sambo efternamn och tilltalsnamn Personnummer Tel: bostaden Tel: mobil VÅRDNADSHAVARE / FÖRÄLDER / SAMBO Bostadsadress: Postadress: UPPGIFTER OM INKOMST M M FÖR FASTSTÄLLANDE AV AVGIFT Inkomstuppgifter ska lämnas av det hushåll där barnet är folkbokfört Inkomstförhållande gäller bruttobelopp ( före skatteavdrag) per månad Accepterar maxavg vårdnadshavre/sambos inkomst /månad enl taxan = Gemensam inkomst gäller fr.o.m. över 42.890 kr/mån vårdnadshavare/sambos inkomst /månad gäller fr.o.m. Lön och andra ersättningar i anlslutning till anställning Sjukpenning / Föräldrapenning Sjukbidrag Arbetslöshetsersättning / Kontant arbetsmarknadsstöd Utbildningsbidrag avseende arbetsmarknadsutbildning Pension ( ej barnpension) Familjebidrag i form av familjepeng Livränta (vissa undantag finns) Familjehemsföräldrars arvodesersättning. Vårdbidrag för barn till den del som utgör arvode (ersättning för merutgifter ska inte tas med) Dagpenning vid repetionsutbildning för värnpliktiga Övriga skattepliktiga förmåner SUMMA KRONOR Avgift fastställs efter uppgivna inkomstuppgifter. Avgift betalas 12 månader per år Lämnas inte begärda uppgifter in debiteras högsta avgift enligt gällande taxa. Förändring av avgift sker månaden efter en inkomstuppgift inkommit till förvaltningen Uppgifterna från denna blankett kommer att överföras till förvaltningens dataregister. Uppgifterna kommer att behandlas i enlighet med bestämmelserna i datalagen och personuppgiftslagen. Inlämnade inkomstuppgifter kan kontrolleras mot föregående års deklaration. OBS! Ändrad inkomst ska omgående anmälas till Värmdö kommun HÄRMED FÖRSÄKRAS ATT DE AV MIG LÄMNADE UPPGIFTERNA ÄR SANNINGSENLIGA Datum och underskrift Datum och underskrift Besöksadress: Skogsbovägen 9–11, 134 81 Gustavsberg • Postadress: Värmdö kommun, 134 81 Gustavsberg Växel 08-570 470 00 • [email protected] • www.varmdo.se • Org.nr. 01-212000-0035
© Copyright 2024