Patientsäkerhetsberättelse
2014
Sammanfattning
De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten 2014 har varit:
 Registering av risker, förbättringsförslag och avvikelser. Hur vi arbetar med att
analysera dessa och vilka åtgärder som vidtagits.
 Uppföljning av genomförda risk- och händelseanalyser.
 Uppföljning av Lex Maria ärenden.
 Resultat av det Nationella Punkt Prevalens Mätningarna av vårdrelaterade
infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler.
 Följsamhet till WHO:s checklista.
Patientsäkerhetsarbetet är en naturlig del i organisationen och styrs till stor del genom hög
följsamhet till avvikelsehanteringsprocessen, engagerad ledning samt medarbetarnas allt
bättre kompetens och medvetenhet inom området. Medarbetarnas vilja att göra rätt bidrar till
att patientsäkerheten har satts högt på agendan.
Ledningsmöten, verksamhetsuppföljningsmöten och arbetsplatsträffar är forum där resultat
och effekter av åtgärder diskuteras och följs upp.
Patienter och närståendes klagomål tas på största allvar och används allt oftare i det
systematiska förbättringsarbetet.
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Vårt patientsäkerhetsarbete kännetecknas av ett systemperspektiv där trygga patienter,
medarbetare och närstående står i focus.
De mål som årligen sätts för kvalitet och patientsäkerhet innefattar såväl nationella uppdrag
som lokala prioriteringar.
I verksamheten pågår en ständig dialog för att förbättra rutiner i syfte att öka säkerheten.
Fokuseringen i klinikens patientsäkerhetsarbete ligger i hur verksamheten kan hitta
problemlösningar med mål att alltid förbättra.
Säkerhet är att fungera i vardagen under alla omständigheter, både när det gäller
förutsägbara och oförutsägbara händelser.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
VD, klinikchef och övriga representanter i ledningsgruppen ansvarar för att det bedrivs ett
strategiskt patientsäkerhetsarbete i organisationen. Varje områdeschef ansvarar för att
gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs inom respektive område.
Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera
risker och avvikelser. Medarbetarna har också ett ansvar att medverka vid framtagande,
utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål.
Ledningsgruppen har patientsäkerhet som en stående punkt på agendan.
På kliniken finns ett patientsäkerhetsråd representerat från klinikens olika områden.
Patientsäkerhetsrådet är ett rådgivande organ till verksamheten i patientsäkerhetsarbetet.
Deras arbete syftar till att utveckla en kultur som stödjer verksamtens patientsäkerhetsarbete
enligt systemsyn och förbättringsarbete.
På uppdrag från ledningsgruppen genomför rådet Risk- och Händelseanalyser.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Kliniken har ett webbaserat system för rapportering och statistik av risker,
förbättringsområden och avvikelser. Inkomna rapporter tas emot och analyseras av
respektive områdeschef. Dessa sammanfattas och diskuteras fortlöpande på
arbetsplatsträffar. Samtliga avvikelserapporter passerar patientsäkerhetsrådet. Eventuella
åtgärder beslutas och tidigare åtgärder följs upp på arbetsplatsträffar, patientsäkerhetsmöte,
ledningsgrupp samt i patientsäkerhetsrådet.
Klinikens hygienombud ansvarar för att PPM mätningar och följsamhetsmätningar initieras,
genomförs och återkopplar resultat till ledningen och alla medarbetare.
Hygienombudet ansvarar också för uppföljning av samtliga opererade patienter gällande
infektioner en månad efter operation. Vid avvikande resultat genomförs analys och om så är
nödvändigt med bistånd från vårdhygien Sörmland.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad
patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Under året har ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedrivits på kliniken.
Nedan redovisas några exempel på patientsäkerhetsförbättringar kliniken arbetat med.
Ett antal samverkansgrupper finns i syfte att stärka patientens väg genom vårdtillfället.
-
Flödesgrupp – deltagare från alla områden där förbättringar i flöde och logistik
diskuteras, analyseras och förändringar genomförs.
-
Avdelning/operation – regelbundna möten med fastställd agenda där gemensamma
frågeställningar diskuteras och förbättringar genomförs.
-
Operations planering – nästkommande veckas operationsprogram gås igenom och
fastställs gemensamt med operationssamordnare, anestesiläkare, kirurg,
operationsavdelning.
-
Systematisk kartläggning av verksamheten, under året har vi arbetat med
remissflödet och inskrivningstillfället.
Röntgen
Sedvanliga strålskyddskontroller har under året gjorts av sjukhusfysiker och samtliga
uppmätta värden ligger inom referensramarna från SSM.
Mätningar för strålskärmning av väggar för konventionell röntgen är godkänd ur
strålskyddssynpunkt i enlighet med SSMFS 2008:11 Strålskärmning av lokaler för diagnostik
eller terapi med joniserande strålning.
Förbättring: Genom minskat inbländningsområde med ca 1 cm vid genomlysning under
operation har stråldoserna minskat med 15-20 %.
Hjärt- lung-räddning, HLR
Två anestesisjuksköterskor är A-D-S HLR instruktörer, en fysioterapeut är instruktör i S-HLR.
De utbildar all personal i HLR en gång per år förutom anestesiavdelningen som utbildas två
gånger per år. På kliniken arbetar enbart sjuksköterskor i omvårdnaden av patienterna och
alla genomgår A-HLR utbildning.
Målet är att följa riktlinjerna från Svenska Rådet för hjärt-lungräddning. Vilket innebär att HLR
ska påbörjas inom en minut och defibrillering ska ske inom tre minuter.
Hygienrutiner
Kliniken har deltagit i nationella Punkt Prevalens Mätningar (PPM) på vårterminen. I dessa
ingår basala hygienrutiner och klädregler, samt mätningar av Vård Relaterade Infektioner
(VRI). Klinikens mål är att hålla en mycket hög vårdhygienisk standard. Två hygienombud
deltar regelbundet i extern fortbildning.
Operationsavdelning
Operationsavdelningen använder sig av WHO:s checklista för säkra operationer, uppdateras
fortlöpande.
Arbete med säker förflyttning av sövd patient har genomförts. Istället för flytt mellan
operationsbord till operationsbord sker nu istället förflyttningen från specialbeställd brits till
operationsbord. Britsen som är mer funktionsanpassad till momentet ökar säkerheten för
patient och personal.
Nya anestesiapparater samt nytt övervakningssystem har köpts in. Ökad patientsäkerhet vid
transport av patient mellan operation och postoperativ enhet. Övervakningssystemet finns
även på postoperativa enheten.
Vårdavdelning
Arbetet med fallprevention fortgår och är implementerat i verksamheten. Vid varje patients
ankomst görs en analys av fallrisk.
På postoperativa enheten finns som ovan beskrivet nytt övervakningssystem som följer
patienten från operation. Möjlighet finns att se historik för patientens vitala parametrar.
Vi har ökat nyttjandet av ytterligare en vårdavdelning, det innebär mindre omflyttningar av
patienter genom fler tillgängliga patientrum.
Behovsanalys av verksamheten har genomförts, nya bemanningsmål har tagits fram.
Årligen sker fyra möten där samtlig personal har möjlighet att delta i fördjupade diskussioner
i omvårdnad- och patientsäkerhet.
Smärta
Klinikens strävan är att alla patienter ska få så god smärtlindring som möjligt. Patienten
utvärderar sin upplevda effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym
enkät.
En smärtgrupp finns, gruppen består av anestesiläkare, kirurg, sjukgymnast, två
sjuksköterskor tillika smärtombud. Gruppens uppgift är att samverka och vidareutveckla
arbetet kring smärta. Gruppen fortbildas regelbundet.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Gällande medicinsk kvalitet deltar kliniken sedan år 2000 i Svenska Ryggregistret, Swespine,
med uppföljning 1, 2, 5 och 10 år. Se resultat i kvalitetsbokslutet.
Gällande patientupplevd kvalitet lämnas årligen 600 patientenkäter till inneliggande patienter.
Svaren bearbetas anonymt och återkopplas till kliniken samt synliggörs på klinikens
hemsida.
Klinikens ledningssystem är certifierat enligt ISO 9001:2008 och för att säkerställa bra och
effektiva arbetssätt/processer genomförs löpande internrevisioner enligt revisionsplan.
Efter en händelseanalys genomförande ansvarar berörd områdeschef för att de föreslagna
åtgärderna genomförs. Patientsäkerhetsrådet ansvarar att följa upp att åtgärdsförslagen är
genomförda efter tre och sex månader. Analyserna redovisas på klinikmöten till samtlig
personal för lärande.
PPM mätningar sammanställs och redovisas på klinikmöten och patientsäkerhetsmöten.
Alla opererade patienter följs upp med infektionsregistrering trettio dagar efter operation.
Patienter med inplantat följs även upp efter ett år.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Kliniken är ISO certifierad i kvalitet och miljö enligt ISO 9001:2008 och ISO 14001. I dessa
ledningssystem bedrivs miljö och kvalitetsarbetet.
Kliniken har ett samarbetsavtal med smittskyddsenheten samt med avdelningen för
Medicinsk Fysik och Teknik på Mälarsjukhuset i Eskilstuna.
Klinikgemensamma checklistor på inneliggande patienter där vi kontrollerar att varje
delmoment i vårdprocessen blir utförd. Checklistorna finns kända och tillgängliga i
journalsystemet samt i ledningssystemet.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Alla medarbetare ska, när de observerar risker i sitt dagliga arbete rapportera dessa i vårt
avvikelsesystem ADD. Områdescheferna ansvarar och avgör om riskanalys ska utföras av
den egna enheten rörande processer, förändringar och händelser eller tas upp med
ledningsgruppen för vidarebefordran till patientsäkerhetsrådet. Områdescheferna ansvarar
för att delge medarbetarna utfallet av analysen.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
All personal har en rapporteringsskyldighet angående händelser som kunde eller har fått
negativa följder för såväl patienter som personal. Vi använder rapporteringssystemet ADD
Systems där alla medarbetare kan rapportera risker, avvikelser och förbättringsområden.
Rapporterade avvikelser tas emot av ansvarig chef som handlägger och gör en första analys
och återrapporterar till medarbetaren samt i vissa fall till ledningsgruppen. Rapporterna tas
upp på arbetsplatsträffar och två gånger per år sker avvikelsemöten då all personal får
möjlighet att delta i fortsatt analys och ge förslag på framtida förbättringar.
Om en allvarlig negativ händelse inträffat eller kunde ha inträffat tas beslut om
genomförande av Händelseanalys och eventuell Lex Maria anmälan. Ledningen ger i dessa
fall uppdraget till patientsäkerhetsrådet.
All avvikelsehantering följs upp årligen av ledningsgruppen.
Kliniken har en rutin för att anmäla till myndighet i enlighet med gällande författningar.
Under 2014 har totalt 334 avvikelser inkommit från verksamheten.
Två händelseanalyser är utförda där den ena ledde till en Lex Maria. Flera av klinikens
rutiner förbättrades till följd av dessa.
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Inkomna klagomål och synpunkter hanteras och registreras i avvikelsesystem som
återkopplas av områdeschef.
Flera funktioner i verksamheten har i sina uppdrag kontakt med patienter som är opererade,
bl. a hygienansvarig och fysioterapeuter. I sin kontakt med patienten kan synpunkter fångas
upp. Dessa lyfts sedan till berörd områdeschef.
Alla patienter och närstående ska få återkoppling på sina synpunkter på ett snabbt och
smidigt sätt. Rutiner för hur klagomål och synpunkter tas om hand finns beskrivna i klinikens
styrande dokument.
All berörd personal informeras och görs delaktiga.
Verksamheten strävar efter att ha ett öppet klimat där medarbetarskap och ledarskap är
centrala delar. Medarbetarens klagomål och synpunkter på kvalitén lyfts i det dagliga arbetet.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Det centrala i klinikens värdegrund är ”Mötet mellan människor”. Genom god samverkan
mellan patient, vårdare och omvärld stärker vi samhörighet och inflytande genom att
patienten är involverad i sin egen vård. Vid mottagningsbesök identifieras patienter med
särskilda behov av rehabilitering eller hjälpmedel inför hemgång. Dessa patienter kontaktas
av Vårdchef inför vårdtillfället.
Resultat
SFS 2010:659 3 kap. 10§ p 3.
Vårdrelaterade infektioner
Aktivitet
Mål
Utfall
Mätning på förutbestämd
dag på alla inneliggande
patienter.
0%
0%
Följsamhet till basala hygienrutiner (PPM)
Målet är att samtliga personer som mäts ska
ha 100% följsamhet i samtliga 7 moment.
Målet för 2014 är ej uppfyllt i 2 av
momenten.
Korrekt kortärmad arbetsdräkt
100%
100%
100%
100%
HT-12
VT-13
HT-13
VT-14
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Korrekt desinfektion av
händerna efter patientnära
arbete
Korrekt desinfektion av
händerna före patientnära
arbete
94%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
79%
75%
100%
100%
100%
96%
HT-12
VT-13
HT-13
VT -14
80%
60%
40%
20%
HT-12
VT-13
HT-13 VT -14
0%
Korrekt användning av
plastförkläde/skyddsrock
Korrekt användning av
handskar
100%
100%
100%
95%
100%
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
94%
100%
100%
HT-13
VT-14
86%
0%
0%
HT-12
VT-13
HT-13
HT-12
VT-14
Fri från ringar, klockor och
armband
100%
100%
100%
Kort eller uppsatt hår
100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
VT-13
100%
100%
100%
100%
HT-12
VT-13
HT-13
VT-14
100%
80%
60%
40%
20%
0%
HT-12
VT-13
HT-13
VT-14
Infektionsregistrering 30 dagar efter operation
Akt
Mål
Utfall
100% svarsdeltagande
100%
ivitet
Samtliga patienter ska lämna
svar.
Smärtskattning
Smärtlindring är en viktig del av omvårdnaden på kliniken. Patienten utvärderar sin upplevda
effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym enkät.
Aktivitet
Mål
Utfall
Patientupplevd smärtlindring.
90% bra el mycket bra.
97%
Fallprevention
Genom strukturerad journalgranskning av patientsäkerhetssamordnare sker en uppföljning
av arbetet med riskbedömning.
Aktivitet
Mål
Utfall
Antal inneliggande pat som
är riskbedömda inom 12 tim
efter ankomst.
80%
94%
Övergripande mål och strategier för kommande år
Målsättningen är att fortsätta att arbeta systematisk med patientsäkerhet och se det som en
självklar del av organisationen och i vårt arbetssätt. I verksamheten finns en sjuksköterska
som arbetar som patientsäkerhetsansvarig, idag är funktionen kopplad till vårdavdelningen.
Denna funktion kommer fortsättningsvis arbeta övergripande i hela verksamheten.
Utveckla patientsäkerhetsarbetet genom fortsatta händelse och riskanalyser som är ett viktigt
instrument i arbetet med klinikens rapporterade risker och avvikelser.
Fortsatt starkt fokus på att informera om och bedriva förbättringsarbete i samtliga
personalgrupper för att ytterligare stärka patientsäkerhetsarbetet.
I enlighet med nya patientlagen har verksamheten tagit fram diagnosspecifik skriftlig
information. Denna skickas till samtliga patienter som kallas till operation.
Med början i februari 2015 kommer rapporteringsmetod SBAR att introduceras.