1. No category

Urinvägsinfektioner
AT-dag 151021
Strama Skåne
Mattias Waldeck
Misstanke om urinvägsinfektion vanligaste orsaken
till antibiotikabehandling hos äldre
Källa: Swedres 2014
Urinvägsinfektioner
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostik
ABU
Nedre UVI hos kvinnor
Övre UVI hos kvinnor
UVI hos gravida
UVI hos män
KAD och UVI
UVI hos äldre
Antibiotikaförbrukning och resistens
Terapiriktlinjer www.skane.se/lakemedelsradet
Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna www.infektion.net
Läkemedelsverket, Behandlingsrekommendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007
Folkhälsomyndigheten, Urinvägsinfektioner hos män, Expertmöte… www.folkhälsomyndigheten.se/publiceratmaterial/
Vilken typ av UVI?
• Okomplicerad:
UVI hos person med normala
urinvägar
• Komplicerad:
avvikelser som ger försämrat
urinavflöde
• Sporadisk: högst 1 UVI senaste
6 mån och högst 2 det senaste
året
• Recidiverande:
minst 2 ab-beh UVI senaste 6
mån eller minst 3 senaste året
• Nedre (cystit):
akut dysuri utan feber
• Övre (pyelonerfrit):
inf i njurparenkymet, feber, allm
symtom, flanksmärta
• Samhällsförvärvad
• Kvinna eller man
• Nosokomial: debut >48 tim efter
inläggning eller uppstår i
vårdsituation
Urinvägspatogener
• Primärpatogena arter:
Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med
normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus
• Sekundärpatogena arter:
Bakterier som sällan orsakar förstagångs-UVI hos
personer med normala urinvägar t ex Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas
• Tveksamt patogena arter:
Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan
ger UVI
Signifikant bakteriuri
3
– Kvinnor: primärpatogen ≥10 CFU/ml
4
sekundärpatogen ≥10 CFU/ml
3
– Män: primär-/sekundärpatogen ≥10 CFU/ml
Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12
Forts tabell 1.
Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12
Asymtomatisk bakteriuri, ABU
5
• Kvinnor: ≥10 CFU/ml av samma
bakteriestam i 2 odlingar i frånvaro av
urinvägssymtom
5
• Män: ≥10 CFU/ml i frånvaro av
urinvägssymtom
Behandla inte ABU
•
•
•
•
•
Ofta lågvirulenta
Skydd mot mer patogena / invasiva stammar
Ger ej försämrad njurfunktion
Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet
Behandling medför risk för selektion av resistenta
stammar
Screena för och behandla ABU endast vid:
• Graviditet
• Efter behandling av ABU under graviditet
• Före TURP eller annat urologiskt ingrepp med
risk för slemhinneblödning
• Vid ureas-positiva bakterier:
–
–
–
–
–
Proteus
Morganella
Providencia
Klebsiella (ibland)
Pseudomonas (ibland)
32-årig kvinna
Sedan 3 dagar sveda vid miktion, ökad
miktionsfrekvens, ingen feber, ej palp-öm över
njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Vilken ytterligare
information är du mest intresserad av för att ställa
diagnos?
A: Trängningar?
B: Var det cystit eller pyelonefrit förra gången?
C: Flytningar/ genitala symtom?
D: CRP?
E: Nitur-test?
Akut cystit / nedre UVI
• Symtom från urinvägarna
– Akut insättande sveda vid miktion, dysuri
– Urinträngningar
– Ökad miktionsfrekvens, pollakisuri
Akut cystit / nedre UVI
hos kvinnor
•
•
•
•
Vanligt
Hög självläkningsfrekvens, 30-50%
Feber < 38o
Diagnostiska test:
– Nitrittest
– Granulocyttest
– Urinodling (tas i regel inte vid sporadisk okompl.)
• Diff diagnoser:
–
–
–
–
Uretrit orsakad av STI - Klamydia!
Vulvo-vaginit orsakad av candida
Atrofisk slemhinna (östrogenbrist)
Överdriven u-livs hygien
32-årig kvinna
Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej
palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du
misstänker distal UVI. Vilken ab-behandling väljer
du?
A:
B:
C:
D:
E:
Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 5 dagar
Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar
Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar
Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar
Norfloxacin 200 mg 1 x 2 i 5 dagar
Akut cystit / nedre UVI
hos kvinnor
• Behandling:
– pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dgr
alt 400 mg x 2 i 3 dgr
– nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dgr
I andra hand:
– trimetoprim 300mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3 dgr (Ta
urinodl!)
• Uppföljning:
behövs ej!
32-årig kvinna
Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palpöm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal
UVI och väljer att behandla med Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar.
Efter 2 dagar kommer svar att det växer rikligt med
ESBL-bildande E coli i urinen, R för mecillinam. Vad gör
du nu?
A: Ingenting. Pat får höra av sig vid behov.
B: Skriver brev till pat med info om ESBL och ringer in recept på
Furadantin som den var känslig för.
C: Skriver brev till pat med information om ESBL och ringer in
recept på Cipro som den var känslig för.
D: Ringer upp patient för info om ESBL och frågar om symtom.
Recidiverande cystit kvinnor
• Vanligt, 30% inom 6 mån efter akut cystit
• Riskfaktorer:
–
–
–
–
Pessar, spermiedödande medel
Samlag, ny sexualpartner
Sjunkande östrogennivåer
Ab-beh senaste mån, störningar i vaginalflora
• Diagnostik:
Urinodling med resistensbestämning!
Recidiverande cystit kvinnor
• Behandling:
– Som vid sporadisk akut cystit
– Växelbruk! Ej trimetoprim om det använts senaste 6
mån
• Utredning:
– Radiologisk utredning sällan indicerat förutom vid
upprepade recidiv av stenbildare
– Gyn-us, slemhinneatrofi?, prolaps?
Recidiverande cystit kvinnor
• Profylax:
– Identifiering och åtgärd av riskfaktorer
– Regelbunden och fullständig blåstömning
– Östrogensubstitution till äldre
– Miktion efter samlag
– Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna
rekommenderas
– Tranbärsjuice, ej tillräckligt väldokumenterat, stora
mängder behövs
Reinfektionsprofylax med antibiotika i
utvalda fall
• Ges under 4-6 månader
– trimetoprim 100mg x 1
– nitrofurantoin 50 mg x 1
– I andra hand: cefadroxil 250 mg x 1
1 tabl regelbundet till natten efter blåstömning alt 1 tabl i
anslutning till samlag (effekt 1 dygn)
Följ upp och utvärdera!
23-årig man
• Sedan 1 vecka sveda och irritation när han
kissar. Söker vårdcentral. Vad gör du?
A. Skriver recept på ciprofloxacin
B. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen ges Selexid eller
Furadantin
C. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas
urinodling, ges Selexid eller Furadantin
D. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas
urinodling. Inväntar svaret.
E. Tar klamydiatest.
• Urinvägsinfektion hos yngre män är ovanligt!
• Provta för STI!
UVI hos män
•
•
•
•
I princip alltid att betrakta som komplicerad
Prostatan ofta samtidigt infekterad vid febril UVI
PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI
Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande
UVI
• Begränsat antal perorala preparat som penetrerar
in i prostata men…
• … men underliggande infektion i prostata kan
sannolikt ändå inte eradikeras pga svårighet
att komma åt bakterier i biofilm.
• Det är okänt hur ofta afebril symtomgivande
UVI är associerad med en kronisk infektion i
prostata.
Resistens i Sverige hos E coli mot urinvägsantibiotika
Källa: Swedres 2014
Nedre UVI hos män
• Behandling:
- nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 7 dgr
- pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 7 dgr
Andrahandsalternativ:
- trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 7 dagar
- ceftibuten 400 mg x 2 i 7 dagar.
• Uppföljning:
– Kontroll klinisk läkning efter 2 v. Urinodl om
ureaspos bakterier
UVI hos män
• Utredning:
om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat
urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning,
cystoskopi
72-årig man
Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med
feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått
frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp
38,7°, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin
128. Du misstänker pyelonefrit. Vad gör du?
A: Urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov.
B: Blododlar, urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid
behov.
C: Blododlar, urinodlar, lägger in pat för iv behandling
Akut pyelonefrit / Febril UVI /
övre UVI
•
•
•
•
Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger
Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar
Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna
Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos
äldre
• Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och
vid graviditet
Akut pyelonefrit
• Diagnostik:
– Nitrittest
– Granulocyttest
– Urinodling + resistensbestämning
– Blododling vid sjukhusvård
– Kreatinin
– CRP, vita
72-årig man
Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och
värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit
illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7°, bltr 110/65, puls 105. Crp
234, vita 11,7, kreatinin 128. Du ordinerar vätska och antibiotika
efter odlingar. Vad gör du mer på akuten?
A: Beställer CT-urinvägar akut på misstanke om avstängd
pyelonefrit.
B: Beställer ultraljud njurar till dagen efter på misstanke om
avstängd pyelonefrit
C: Sätter KAD.
D: Gör en bladderscan för att se ev resurin.
E: Palperar prostatan och tar PSA
Akut pyelonefrit
Behandling
• Samhällsförvärvad okomplicerad sporadisk
– Parenteralt: garamycin 4,5 mg/kg x 1 eller
cefotaxim (Claforan) 1 g x 3
– Peroral: ciprofloxacin 500 mg x 2
efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2
(halverad dos till äldre)
andrahandsval ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2
Behandlingstid kvinnor: 7 dagar vid mild -måttligt svår inf
om ciprofloxacin används annars 10 dagar
Behandlingstid män: 14 dagar
Akut pyelonefrit
Behandling
• Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande
infektion
– Piperacillin + tazobactam (Tazocin)
– Cefotaxim (Claforan)
– Ceftazidim (Fortum)
• Vid pc-allergi typ-1
– ciprofoxacin
– aminoglykosid
– aztreonam (Azactam)
Akut pyelonefrit
Uppföljning och utredning
• Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen
utredning.
• Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud
• Vid infektion med stenbildande bakterier som
återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud +
cystoskopi
• Glöm inte prostatapalpation!
UVI hos gravida
•
•
•
•
•
•
Relaxation av muskeltonus i urinvägarna
Ökad blåskapacitet
Förlångsammad urinpassage
Mekanisk kompression av uretär
Ökad risk för pyelonefrit
20-40% av gravida med obehandlad ABU riskerar
insjukna i akut pyelonefrit
UVI hos gravida
Behandling
• Antibiotikabehandla alltid ABU under graviditet
• Behandling som vid akut cystit
– Undantag: ej trimetoprim i första trimestern
– Ej nitrofurantoin i omedelbar anslutning till förlossning
– Andrahandsval: ceftibuten 400 mg x 1-2 i 5 dagar
• Kontrollodling 1-2 v efter avslutad behandling
– Om ≥2 ABU/cystit episoder rekommenderas profylax resten av
graviditeten
– nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten
UVI hos gravida
Febril UVI / akut pyelonefrit
• Risk för komplikationer - behandling inleds på sjukhus
• Ökad distributionsvolym och snabbare elimination via
njurarna av betalaktam-ab
• Behandling
– cefotaxim (Claforan) 1 g x 4
– vid typ 1 pc-allergi aztreonam (Azactam)1 g x 4
– ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2
– efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 Obs! endast i 2:a
trimestern
• Behandlingstid 10 dagar
• Därefter reinfektionsprofylax t o m 1 vecka efter partus.
KAD och UVI
• Efter ca 10-14 dagars KAD-bärarskap har nästan alla
bakteriuri!
• Ibland flera olika bakterier i urinodlingen
• Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk
irritation
• Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid
KAD har ofta annan orsak än UVI
• Urinodling helst genom aspiration via punktion av KADslangen
• Blododla vid febril UVI!
KAD och UVI
• Överväg alltid att avveckla KAD
– RIK eller suprapubiskateter istället?
• Byt KAD under ab-beh eftersom bakterier
annars finns kvar i biofilmen på slangen
• Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan
profylax ges som engångsdos i samband
med byte (2 timmar före)
UVI hos äldre
• ABU vanligt hos äldre (> 80 år) på institution
– Kvinnor 26 %
– Män 16 %
• Vanligt att akut cystit misstänks, orsakar ca 60% av alla
antibiotikaordinationer på särskilt boende
• Behandling av ABU minskar ej frekvens symtomgivande
UVI
• Obehandlad ABU leder inte till ökad sjuklighet eller
dödlighet
Misstänk nedre UVI vid:
• Akut insättande miktionsbesvär
• Nytillkommen eller förvärrad
urininkontinens
UVI hos äldre
• Ospecifika symtom som nedsatt aptit,
nytillkommen svaghet, oro, konfusion hos person
med positiv urinodling utan feber och utan fokala
symtom från urinvägarna är inte tecken på UVI
• Vid feber utan fokala urinvägssymtom är pos
prediktiva värdet av pos urinodling bara 12%, dvs
nästan 9/10 har feber av annan orsak än UVI.
UVI hos äldre
• Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling
• ”Ful urinsticka” är inte indikation för ab-behandling
Källa: Swedres 2014
Källa: Swedres 2014
Kom ihåg!
• Behandla inte ABU (undantag gravida och inför
prostatakirurgi)
• KAD-bärare har alltid bakterier i urinen
• Behandla inte nedre UVI med kinoloner när andra
alternativ finns.
Kom ihåg!
• Odla alltid innan behandling vid:
–
–
–
–
–
–
Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI
Vid UVI efter utlandsresa (ESBL?)
Febril UVI
UVI hos gravida
UVI hos män
Vid terapisvikt
• Odla efter behandling vid
– UVI hos gravida
– UVI orsakad av ureas-positiva bakterier
Slut!