UVI hos äldre –
en (alltför) lätt diagnos?
Pär-Daniel Sundvall
Distriktsläkare Närhälsan Sandared
FoU-centrum Södra Älvsborg
Regionala Strama Västra Götaland
Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper
1400
Prescriptiona/1000 inhabitants and year
1200
1000
800
600
400
200
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
0-4
5 - 14
15 - 64
65* -
All age groups
Källa: Folkhälsomyndigheten 2014
Förskrivning av urinvägsantibiotika* och övrig antibiotika
till patienter i olika åldrar i Sverige 2012.
Källa: Apotek ens Service AB
*Kinoloner, trimetoprim, trim-sulfa, nitrofurantoin och pivmecillinam
500
450
Övrig antibiotika
UVI-antibiotika
350
300
250
200
150
100
50
år
85
år
75
-8
4
år
65
-7
4
år
45
-6
4
år
15
-4
4
år
-1
4
5
-4
år
-
0
Recept/1000 invånare
400
ABU
Mycket vanligt hos äldre
• ”Snällare” bakterier – skyddar mot
allvarligare infektioner
Antibiotika vid ABU ökar risken för:
• Symtomgivande UVI
• Resistenta bakterier
• Biverkningar
Clostridium difficile
600
500
Man
Kvinna
Totalt
400
300
200
100
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99
100-104
Antal C. difficile-fall
vecka 1-26, 2011 (n=3665)
Åldersgrupp
”Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste
orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion”
M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman 2011
Ju mer kinoloner som används,
desto fler kinolonresistenta E. coli
Cheng AC, EID 2012
Bakterier i urinen –
UVI eller ABU?
Frågeställningar
• Orsakas diffusa symtom av
bakterier i urinen?
• Urinstickor på äldreboenden –
användbart?
• Andel antibiotikaresistenta urinvägspatogener på äldreboenden,
förändring 2003 – 2012?
8
Viktigaste insamlade data
Urinprov
• Urinstickor - nitrit och leukocytesteras
• Odling inklusive resistensbestämning
Symtomformulär
9
Registrerade symtom
Ospecifika symtom:
• Trötthet, oro, förvirring/oklarhet,
agitation/ilska, falltendens,
aptitlöshet, ”är sig inte lik”
Urinvägsspecifika symtom:
• Sveda, täta trängningar,
frekventa vattenkastningar
10
Urinprov från alla oavsett
symtom
•
•
•
•
Förvirrad – med bakterier i urinen
Förvirrad – utan bakterier i urinen
Inte förvirrad – med bakterier i urinen
Inte förvirrad – utan bakterier i urinen
11
Stora studier
Urinprov och symtomformulär från:
• 651 vårdtagare på
32 äldreboenden 2003
• 480 vårdtagare på
22 äldreboenden 2012
12
Andel positiva stickor/odlingar
Positiv nitrit eller vita på stickan:
53% 2003
50% 2012
Positiv urinodling
32% 2003
35% 2012
E. coli var vanligaste bakterien
13
Urinstickor på äldreboenden
• Negativ nitrit / vita:
osannolikt med bakterier i urinen
• Positiv nitrit / vita:
Trots detta vanligt att det inte finns
bakterier i urinen. Om behandling
övervägs, odla först!
• Acceptabel överensstämmelse
mellan visuell och maskinell avläsning
14
Urinstickor – nitrit
• Blir positivt om bakterier omvandlar
nitrat till nitrit
• Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet
– ex vissa enterokocker och
stafylokocker
Urinstickor – nitrit
Falskt positiva resultat
• Vissa pappersrondskålar
Falskt negativa resultat
• Alltför kort blåsinkubationstid
• Om kosten inte innehåller tillräckligt
med nitrat (finns främst i grönsaker)
• Högt askorbinsyraintag
Ospecifika symtom ≤1 månad
• 20% hade något nytillkommet
ospecifikt symtom, trötthet vanligast
• Ingen koppling mellan bakterier
i urinen och ospecifika symtom
• Icke signifikant trend: De med
ospecifika symtom hade i lägre
utsträckning bakteriuri
17
Konklusion
• Ospecifika symtom utan samtidiga
symtom från urinvägarna är oftast
inte en urinvägsinfektion
• Viktigt att leta efter andra orsaker!
• Patientsäkerhetsrisk att bortse från
andra mer troliga orsaker till dessa
besvär
18
Helhetsbedömning
• Läkemedel: Biverkningar, för höga
doser, interaktioner?
• Förändringar i omgivningen?
• Förstoppning?
• Andra sjukdomar?
• Dehydrering?
• Etc
Symtom från urinvägarna?
• Kissar oftare?
• Täta trängningar?
• Besvärad vid vattenkastning?
• Feber?
Symtom från urinvägarna
• Nytillkomna – kan vara UVI
• I denna åldersgrupp är det mycket
annat än UVI som svider och tränger
• Kroniska besvär ≠ UVI
UVI/ABU?
• Helhetsbedömning = handlägg
inte på jourtid
(förutsatt att man inte misstänker en
allvarlig åkomma som pyelonefrit)
• Sköterskor + omvårdnadspersonal
har en viktig roll
Det är vanligt att äldre har
bakterier i urinen
Fotograf
Maskot/Scanpix
Upp till hälften av de som bor på äldreboende
har bakterier i urinen utan att vara sjuka.
Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och
ska inte behandlas med antibiotika.
Resistens E. coli i urin
• Överlag låga resistenssiffror
• Ingen ökning från 2003 – 2012
• Antibiotika senaste månaden var
kopplat till högre resistenssiffror
• Sjukhusvistelse senaste sex
månaderna var kopplad till högre
resistenssiffror
25
Andel resistenta E. coli i urin 2012
35
30
25
20
15
10
5
0
ampicillin
mecillinam
cefadroxil
Sverige - kliniska isolat 2012
nitrofurantoin
trimetoprim
ciprofloxacin
Säbo VG 2012 - huvudsakligen ABU
26
Interleukin 6 (IL-6) i urin
• IL-6 i urin högre vid bakteriuri
Bland patienter med bakteriuri
• Ingen skillnad i vare sig IL-6
koncentrationer eller utfall av
urinstickor mellan patienter som
har respektive inte har symtom
Minst två
1
2
3
• Sveda vid vattenkastning
• Trängningar
• Kissar ofta
Flank
smärta
Pyelonefrit?
>38⁰
• Behandlingssvikt
• Recidiv
• Nyligen legat på sjukhus
• Nyligen varit utomlands
• Män
• Pyelonefrit
• Gravida
Urinodling
Utan behandling
30% självläker
på en vecka
Oftast ofarligt
Sällan
komplikationer
Lindriga besvär: Avvakta
Gråzon: Urinprov
Uttalade besvär: Behandla direkt
Image courtesy of suphakit73
at FreeDigitalPhotos.net
Uttalade
besvär
Lindriga
besvär
KAD
• Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor
• Ofta flera olika bakterier
• Urinsticka tillför mycket lite
information
• Urinodling bara i samband
med behandling
• Behandling bara vid symtom
Distal UVI hos män utan feber
• Behandlingsmål: Eliminera bakterier
från urinen för symtomfrihet
• Nitrofurantoin eller mecillinam,
7 dagars behandling
• Nitrofurantoin: Försiktighet vid
nedsatt njurfunktion
Ospecifika symtom
är oftast inte en
urinvägsinfektion!
Vanligt med positiva
urinstickor även
när det inte finns
bakterier i urinen!
Varken urinstickor
eller IL-6 kan skilja
mellan cystit och
ABU!
Viktigt att bevara ett
förhållandevis
fördelaktigt
resistensläge –
behandla inte ABU!