1. No category

Urinvägsinfektioner i
Norrbotten
Robert Svartholm
Norrbottens
Läkemedelskommitté
våren 2012
Blåskatarr hos kvinnor
– en besvärlig bagatell?
Symposium utifrån
Läkemedelsverkets rekommendation
UVI – Nedre urinvägsinfektion hos
kvinnor. 2007;18(2)
Blåskatarr hos kvinnor – en
besvärlig bagatell?
  Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund
  Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö
  Malin André, allmänläkare, Falun
  Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland
  Nils Rodhe, allmänläkare, Falun
  Torsten Sandberg, infektionsläkare,
Göteborg
Samverkan mot antibiotikaresistens
www.strama.se
Historik Risker
Prevention
Historik
§  Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på
1900-talet – kronisk cystit? Kost? Parasiter?
§  1700-talet - 1900-talet - Blåskatarr behandlas med örter:
Tranbär, mjölonris, enbär/barrsolja, sandel, fläder,
läkemalva, persilja mm Örtblandningar: blåste; urologte (1960-talet)
  Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt; njurbäckeninflamm.
ovanligt - ofta inga besvär från blåsan
  1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3 gånger under
ett halvår – asymtomatisk bakteriuri farlig !
  Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket 1990 efter
påstötningar från Jokkmokk/Norrbotten!)
Naturalförloppet
  Mabeck (1973)
- 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv
inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk
bakteriuri
  Christiaens et al (2002)
- Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P)
Symtomfri Bakteriologisk effekt
F 70% P 42%
F 74% P 41%
  Ferry et al (2004; 2007)
Naturalförlopp: symtomfrihet vid
placebobehandling
Ferry et al 2007
Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebotreated patients.
Cystitsymtom efter ciprofloxacin och ibuprofen
Bleidorn et al. BMC Medicine 2010
Risker och Prevention
  Hälften av alla kvinnor får UVI (någon
gång) - går det att förhindra?
  Antibiotikabehandling!
  Bada - tvätta sig?
  Sex - kissa efter?
  Dricka mycket - surgöra urinen?
  Hormoner!?
  Kateter - vårdhygien!?
Tranbär
  Finns inget godkänt naturläkemedel med
tranbärsjuice/extrakt. Oklar dosering 200ml x1 eller 250 ml x3 ?
  Ej stöd för rekommendation av
produkterna som profylax ( mot
återkommande UVI )
  Interaktionsrisk warfarintranbärsprodukter
Uva-E
  Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för
symtomlindring vid UVI som tillägg till
annan behandling
  Godkännandet baseras på traditionell
användning
  Det finns ej vetenskapligt stöd för att
rekommendera användning av Uva-E ( för
behandling av UVI )
Etiologi, yngre (<50)
  Escherichia coli
  S. saprophyticus
>ca 10%
>80%
 Etiologi, äldre
  E.coli
  Klebsiella
  Proteus
  E. Faecalis
60%
10%
10%
5-10%
Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006
Ca 50 % ESBL
Källa ResNet
(www.srga.se)
Antibiotikaresistens hos E. coli (urinisolat PV) i Norrbotten
20%
Andel resistens (%)
18%
16%
trimetoprim
14%
ciprofloxacin
12%
10%
cefadroxil
8%
mecillinam
6%
nitrofurantoin
4%
2%
0%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Slutsats
  E.coli är den vanligaste patogenen
  Resistens mot ampicillin, trimetoprim,
kinoloner och cefalosporiner ökar.
  Multiresistens ökar
Diagnostik
Symtom för empirisk diagnostik
  Sveda
  Trängningar
  Kissar ofta
  Kvinna som kontaktar sjukvård med
misstanke cystit – 50% bakteriell cystit
  Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit
Vilka differentialdiagnoser får inte
missas?
  Pyelonefrit
  STI
Pyelonefrit
  Feber
  Flanksmärta
  Allmänsymtom
  Ömhet över njuren
• 
Typsjukdom för CRPstegring!
  Sveda och trängningar (kan ofta) saknas
  Andra smittvägar - mekanismer!
Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård
Kvinna > 15 år, säkert ej gravid
Nytillkomna besvär ( < 1 vecka)
Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan
Ja Ja Nej Nej Sveda vid vattenkastning
Ja Nej Trängningar/kissnödig hela tiden
Ja Nej Kissar ofta
Ja Nej Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan
Haft cystit tidigare
Om nej → sköterskebesök för information
Ja Nej Flanksmärta
Feber
Misstanke på sexuell smitta
Genitala symtom (t ex flytning)
Om ja på någon av dessa frågor → läkarbesök
Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej När ska vi urinodla?
  Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.
  Terapisvikt
  Recidiverande cystiter i samband med en ny
infektion
  Misstanke på pyelonefrit
  Gravida
  Män
  Barn
Undersökning och provtagning för
STI
  Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller
flytning)
  Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor
med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller
misstanke på smitta)
  Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn
har oförändrade symtom
  Unga kvinnor med recidiverande cystit
Behandling av nedre
urinvägsinfektion hos kvinnor
Uppföljningsparametrar Läkemedel Primärvård
UVI-antibiotika till kvinnor > 18 år: kinoloner < 5 %, fura ca 40 %, mecillinam ca 40 %, trim 10-15 %
10,3% 10,4% 10,5% 10,1% 10,0% 9,7%
8,7%
8,6%
8,6%
90%
12,6%
10,9% 11,7% 11,2% 11,6%
80%
14,7% 16,0% 16,8% 17,9% 14,5% 20,1% 20,2% 20,1% 21,3% 22,0% 23,1% 25,2% 26,9% 26,1%
70%
Norfloxacin
60%
50%
37,7%
31,5% 31,6% 27,6%
24,1% 21,3% 20,2% 19,0% 17,0% 17,4% 15,9% 14,7% 13,1% 12,8%
Nitrofurantoin
Pivmecillinam
30%
20%
Ciprofloxacin
Trimetoprim
40%
32,2%
37,4% 36,7% 40,2%
51,2% 50,3% 51,1% 51,2% 51,2% 52,3%
46,8% 47,1% 48,3% 49,6%
10%
Tertial
2011-2
2011-1
2010-3
2010-2
2010-1
2009-3
2009-2
2009-1
2008-3
2008-2
2008-1
2007-3
2007-2
0%
2007-1
Andel UVI-recept i primärvård
100%
Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till
Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket 2000-2006
kvinnor, 2000
- 2006, recipen
000 inv
Recipen/1000
invånare och/1
år (sorterat
efter/dag,
2006) öppen vård
Källa: Apoteket AB, Xplain
60
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Recipen/1000 inv och år
50
40
30
Kinoloner
minskat 54 %
20
10
0
Pivmecillinam
(J01CA08)
Trimetoprim (J01EA01)
Nitrofurantoin
(J01XE01)
Norfloxacin (J01MA06)
* 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter
Strama, Apoteket AB, Xplain
Ciprofloxacin*
(J01MA02)
Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige
2000 och 2002. (André M et al, SJID 36:134-8, 2004)
Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002
André M et al SJID 36; 134-8, 2004
90
80
70
Andel %
60
50
40
30
20
10
0
1-3 d
3-5 d
7-10 d
>10 d
Sluten vård (exkl sjukhem): PPS 2006
Mängd antibiotika
per diagnosgrupp /
PPS 2006
Mängd antibiotika på diagnosgrupp / samhällsförvärvad
och vårdrelaterad infektion
samhällsförvärvad
och vårdrelaterad
infektion
1400
1200
1000
DDD
800
600
400
200
0
Pneu Hud, Cystit Led o Sepsi Nedre Pyelit Övre Bronk Hjärta Lever Feber CNS Genit Mun, Öli
moni mjukd
skelet s
Gi
Gi
it
, kärl /galla
alia svalg
elar
t
Vårdrelaterad infektion
Samhällsförvärvad infektion
GE Oklar Ögon
Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade
vårdrelaterade infektioner
PPS 2006
Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, 1 813 st
Cystit 15 %
300 av all vri
250
Antal terapier
200
150
100
50
0
Pneu Cystit Hud, Sepsi Led o Nedr Pyelit Mun Cl
Övre Febe Hjärt Leve Genit Oklar CNS Bron
moni
mjuk s
skele e GI
håla diffici GI
r
a,
r/gall alia indik
kit
delar
tt
och le
kärl a
ation
svalg
Öli
PPS 2003 – 2006
Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i
sluten vård
PPS 2003 - 2006
Treatment of community acquired cystitis in women
50,0
45,0
40,0
Procent av terapierna
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
J01CA
Bredspektrum
96
Pc %
mecillinam
J01DB Första
gen
cefalosporiner
J01DC Andra
gen
cefalosporiner
2003, N 151
J01EA
Trimethoprim
2004, N 163
J01EE Cotrimoxazole
2006, N 215
J01MA
Fluorokinoloner
J01XE
Nitrofurantoin
Övriga
Sammanfattning uvi
förskrivning
  ANTIBIOTIKATRYCKET FÖR HÖGT
  Förskrivningen i öppen vård är stationär
  Förskrivning mer enl rekommendationer
  Kinoloner fortsatt minskat radikalt
Sluten vård:
  Överdiagnostik - ABU! VRI??
  Förskrivningsmönstret har blivit bättre
  Kinoloner kan minskas ytterligare
Asymtomatisk bakteriuri
Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper
700
600
Recept/1000inv/år
500
400
Vanliga urinvägsantibiotika
Övrig antibiotika
300
200
100
0
0-6år
7-19år 20-59år 60-79år >80år
Källa: Swedres 2006
Totala förskrivningen av antibiotika (ATC-kod J01 exklusive metenamin) i öppenvård till personer baserat på folkbokföringen
samt uthämtat på apotek år 2010.
Mått: Antal recipen (receptposter=varurader) per 1 000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre
1 800
1 655
1 700
1 600
1 500
1 400
1 300
1 223
1 167
1 200
1 164
1 127
1 074
1 100
1 044
1 016
964
1 000
950
941
850
900
832
800
782
746
740
700
600
500
400
300
200
100
Stig Andersson. Norrbottens läkemedelskommitté Källa:Apotekens Service AB
en
Bo
d
ve
rk
al
ix
t
R
ik
e
å
Lu
le
å
Pi
te
ar
e
äl
liv
G
Ö
N
or
rb
o
tte
n
Ka
lix
kk
m
ok
k
a
Jo
Pa
ja
l
pl
og
ja
ur
id
s
Ar
je
ap
H
Ar
v
ar
an
da
na
Ki
ru
eå
rn
to
ve
r
Ö
Äl
vs
b
yn
0
Förekomst av ABU
  Flickor
  Kvinnor, 20-50 år
  Gravida
  Kvinnor, 50-70 år
  Kvinnor, >70 år
  Sjukhemsboende
  Yngre män
  Män över >60 år
5-10%
1-2%
2-5%
2-3%
5-15%
15-20%
25-50%
<1%
ökande mot
När är ABU vanligare?
•  Sexuellt aktiva
•  Diabetespatienter
•  Äldre med urininkontinens
•  Äldre med nedsatt rörlighet
•  KAD - inom 10 dygn!
ABU skall inte behandlas
•  Antibiotika vid ABU ger mer skada än nytta:
– Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet
– Ökad risk för biverkningar
– Ökad risk för att skapa resistenta bakterier
•  Undantag:
– Gravida och män inför prostataoperation
Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):
”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga
feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten.
Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen
feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite
grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan
att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på
Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på
boendet visar på urinvägsinfektion.”
Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom
efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges
för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt
behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt
jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim
160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”
ABU eller symtomgivande
UVI?
  Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet,
oro och aptitlöshet (inte ens lokala
urinvägssymtom!?) orsakas av bakteriuri?
  Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket
behandlar ett betydelselöst bifynd.
Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36
http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/36
Förvirring, rastlöshet, trötthet.
Aggressivitet ej förknippade med
UVI.
Nedre UVI hos äldre i vård
och omsorg I
  På särskilda boenden är diagnosen
misstänkt akut cystit mycket vanlig
  (Varför just UVI ??)
  Orsakar cirka 60 % av alla
antibiotikaordinationer
Nedre UVI hos äldre i vård
och omsorg II
  Svårt skilja mellan ABU och
symtomgivande nedre UVI
  äldre multisjuka individer med nedsatt
kognitiv funktion
  ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa
patienter
Nedre UVI hos äldre i vård
och omsorg III
  Enbart starkt luktande urin inte en
indikation för antibiotikabehandling och
därför inte heller provtagning.
  Lokala symtom från urinvägarna ska
diagnostiseras och behandlas som
misstänkt cystit (?)
Nedre UVI hos äldre i vård
och omsorg IV
  Ospecifika symtom som trötthet,
förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte
på nedre UVI
  Bör därför inte föranleda provtagning med
testremsa, odling eller Ab-behandling
  Skapar stor risk att vi i själva verket
behandlar ett betydelselöst bifynd.
Nedre UVI hos äldre i vård
och omsorg V
  Andra möjliga orsaker till ospecifika
symtom bör undersökas först
  Basala hygienrutiner minskar risken för att
personal sprider bakterier mellan patienter
Behandling och utredning
Förslag på nya tumregler
Undvik antibiotika på jourtid
è  Aktiv expektans
è  Aktiv diagnos
è  Aktiv alternativ behandling
è  Aktivt övervägande (dos,
pcallergi..)
è  Aktiv information
è 
Behandling av okomplicerad cystit
Rätt preparat
Rätt dos
Rätt behandlingstid
Mål för optimal behandling av
okomplicerad cystit
Förskrivningsprofil
Furadantin och Selexid
80%
Trimetoprim
15 - 20%
Behandlingstid
Kinoloner ska ej användas!!
3 - 5 dygn
Furadantin
Tolereras väl
Risk för dödlig lungfibros - Nej!
Risk för ”akut lungreaktion” - Ja
Kan användas oavsett ålder
Ej vid Kr cl < 40 mL/min – fungerar ej!
Recidiverande cystit hos kvinnor
Definition
Minst 2 UVI det senaste halvåret
Minst 3 UVI det senaste året
Recidiverande cystit - Utredning
Gynekologisk undersökning
Miktionsanamnes
Blåsdysfunktion  Urodynamisk utredning
Uretrocystoskopi och uroradiologi
endast vid recidiverande UVI med
(stenbildande bakterier) bestående hematuri
Recidiverande cystit - Strategi
Reinfektionsprofylax under 4-6 mån
Trimetoprim 100 mg
Östrogen
Hiprex rekommenderas ej ?
Tranbärsjuice?
Egenbehandling med antibiotika
HUVUDBUDSKAP
• 
• 
• 
• 
• 
Akut cystit är i de /lesta fall ofarligt ABU hos icke gravida ska inte antibiotikabehandlas Antibiotika ges främst för att förkorta tid med symtom 3-­‐5 dygns behandling är tillräckligt vid akut cystit Faktorer vid val av antibiotikum: •  lokala resistensläget, patientens ålder och njurfunktion • 
Starkt luktande urin och ospeci/ika symtom hos äldre är inte indikation för antibiotikabehandling