Anmälan
Insändes i 2 exemplar
_______________
Datum
ARJEPLOGS KOMMUN
Anmälan avser
Installation av luftvärmepump
Fastighet
Sökande
Fastighetsbeteckning
Sökandes namn*)
Fastighetens adress
Sökandes adress
Tel arbete
Postnr
Postnr
Tel bostad
Ort
Ort
E-post
*)Då ombud anlitas skall fullmakt bifogas ansökan.
Firmanamn
Kontaktperson och telefon
Adress
E-post
Ackrediteringsnummer alt certifierad kompetens (klass)
för köldmediehanteringen
Närmare beskrivning (t.ex. fabrikat på värmepumpen eller om anläggningen ska användas för kylning av inomhusklimat)
Värmepumpen beräknas ge effekten
kW vid temperaturen
kW, varav den tillförda effekten är
o
C.
Värmepumpen arbetar med
Totalt
som köldmedium
kg.
Sökandes underskrift – för företag medsänds bevis om firmatecknare
Namn:
Namn:
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Personnummer/organisationsnr.
Personnummer/organisationsnr:
TILL ANMÄLAN SKALL BIFOGAS:
Situationsritning över fastigheten där följande är markerat:
1. Placering för luftvärmepump.
För tillståndet kommer en avgift att tas ut. Avgiftens storlek beslutas av Kommunfullmäktige.
För rådfrågning går det bra att kontakta miljö-, och byggservicekontoret, 0961-141 22.
Ansökan insändes till
Miljö-, och byggservicekontoret
Arjeplogs kommun
Tingsbacka
938 81 ARJEPLOG
De anmälda uppgifterna kommer att dataregistreras i miljö-, bygg och räddningsnämndens register.
Registren är tillgängliga för allmänheten. För eventuell rättelse av felaktiga uppgifter kontakta miljö-, och
byggservicekontoret. Fastighetsuppgifter hämtas från landskaps- och fastighetsdata (LFD) I övrigt hänvisas
till 23, 24 och 26 §§ Pul.
Adress
Arjeplogs Kommun
Miljö-, och byggservicekontoret
Tingsbacka
938 81 Arjeplog
Telefon
0961-140 00
Bankgiro: 203-7273
Org.nr: 212000-2668
Fax
0961-145 25
E-post
[email protected]