Enskilt_avlopp ansökan

ANSÖKAN
Insändes i 2 exemplar
_______________
Datum
ARJEPLOGS KOMMUN
Ansökan avser
Tillstånd till enskild avloppsanläggning
Avloppsanläggning för anslutning av
vattentoalett
Ändring av befintlig godkänd avloppsanläggning
Fastighet
Avloppsanläggning för anslutning av
bad-, disk- och tvättvatten
Anslutning av nybyggnation till befintlig
avloppsanläggning
Sökande
Sökandes namn*)
Fastighetsbeteckning
Fastighetens adress
Adress
Tel arbete
Tel arbete
Postadress
E-post
*) Då ombud anlitas skall fullmakt bifogas ansökan.
Till avloppsanläggningen skall anlitas………antal hushåll
Dusch
Diskmaskin
Tvättställ
Tvättmaskin
Diskbänk
WC
Typ av fastighet
Permanentbostad
Fritidshus
Reningsanordning m.m
Slamavskiljare, storlek:
Fabrikat
Efter slamavskiljning avleds avloppsvattnet till
Infiltration Typ:
Markbädd
Sluten tank
Storlek:
Reningsverk
Fabrikat:
Entreprenör
Namn
Postadress
Telefon
Vattenförsörjning
Grävdbrunn
Adress
Arjeplogs Kommun
Miljö-, byggservicekontoret
Tingsbacka
938 81 Arjeplog
Borrad
brunn
Ev
antal
timliter:
Telefon
0961-140 00
Bankgiro: 203-7273
Org.nr: 212000-2668
Fax
0961-145 25
Gemensam
brunn
E-post
[email protected]
ANSÖKAN
Insändes i 2 exemplar
_______________
Datum
ARJEPLOGS KOMMUN
Befintliga avloppsanläggningar
Bad-, disk- och tvättvattenavlopp avleds till:
Stenkista
Slamavskiljare
med stenkista
Slamavskiljare med
markinfiltration
Toalett:
Torrtoalett
(utedass)
Förmultningstoalett
Fabrikat
WC med
anslutning till:
Ej indraget vatten
Observera att tillståndet är förenat med en avgift enligt gällande taxa.
Övriga upplysningar
TILL ANSÖKAN SKALL BIFOGAS:
Situationsritning över fastigheten där följande är markerat:
1. Husets/husens placering (befintliga och planerade).
2. Den förslagna placeringen av avloppsanläggningen(läget för slamavskiljaren,
fördelningsbrunn och plats för infiltration) samt i förekommande fall sluten
tank för WC.
3. Samtliga befintliga vattenbrunnar på fastigheten (även oanvända).
4. Avstånd och riktning till gränsgrannars vattenbrunnar.
5. Marklagrets tjocklek vid platsen för infiltration, dvs avstånd till berg, alternativt
grundvatten.
Observera att en sk provgrop ska vara grävd på infiltrationsplatsen.
Ansökan kan inte handläggas innan provgrop finns.
Adress
Arjeplogs Kommun
Miljö-, byggservicekontoret
Tingsbacka
938 81 Arjeplog
Telefon
0961-140 00
Bankgiro: 203-7273
Org.nr: 212000-2668
Fax
0961-145 25
E-post
[email protected]
ANSÖKAN
Insändes i 2 exemplar
_______________
Datum
ARJEPLOGS KOMMUN
För rådfrågning går det bra att kontakta miljö, och byggservicekontoret, tel 0961-14 122
Ansökan insänds till
Miljö-, bygg och räddningsnämnden
Arjeplogs kommun
Tingsbacka
938 81 Arjeplog
Sökandes underskrift – för företag medsänds bevis om firmatecknare
Namn:
Namn:
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Personnummer/organisationnr:
Personnummer/organisationsnr:
De anmälda uppgifterna kommer att dataregistrerats i miljö-, bygg och räddningsnämndens register. Registren är
tillgängliga för allmänheten. För eventuell rättelse av felaktiga uppgifter kontakta miljö-, och byggservicekontoret.
Fastighetsuppgifter hämtas från landskaps- och fastighetsdata (LFD) I övrigt hänvisas till 23,24 och 26 §§ Pul.
Adress
Arjeplogs Kommun
Miljö-, byggservicekontoret
Tingsbacka
938 81 Arjeplog
Telefon
0961-140 00
Bankgiro: 203-7273
Org.nr: 212000-2668
Fax
0961-145 25
E-post
[email protected]