ANSÖKAN Insändes i 2 exemplar _______________ Datum ARJEPLOGS KOMMUN Ansökan avser Tillstånd till enskild avloppsanläggning Avloppsanläggning för anslutning av vattentoalett Ändring av befintlig godkänd avloppsanläggning Fastighet Avloppsanläggning för anslutning av bad-, disk- och tvättvatten Anslutning av nybyggnation till befintlig avloppsanläggning Sökande Sökandes namn*) Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Adress Tel arbete Tel arbete Postadress E-post *) Då ombud anlitas skall fullmakt bifogas ansökan. Till avloppsanläggningen skall anlitas………antal hushåll Dusch Diskmaskin Tvättställ Tvättmaskin Diskbänk WC Typ av fastighet Permanentbostad Fritidshus Reningsanordning m.m Slamavskiljare, storlek: Fabrikat Efter slamavskiljning avleds avloppsvattnet till Infiltration Typ: Markbädd Sluten tank Storlek: Reningsverk Fabrikat: Entreprenör Namn Postadress Telefon Vattenförsörjning Grävdbrunn Adress Arjeplogs Kommun Miljö-, byggservicekontoret Tingsbacka 938 81 Arjeplog Borrad brunn Ev antal timliter: Telefon 0961-140 00 Bankgiro: 203-7273 Org.nr: 212000-2668 Fax 0961-145 25 Gemensam brunn E-post [email protected] ANSÖKAN Insändes i 2 exemplar _______________ Datum ARJEPLOGS KOMMUN Befintliga avloppsanläggningar Bad-, disk- och tvättvattenavlopp avleds till: Stenkista Slamavskiljare med stenkista Slamavskiljare med markinfiltration Toalett: Torrtoalett (utedass) Förmultningstoalett Fabrikat WC med anslutning till: Ej indraget vatten Observera att tillståndet är förenat med en avgift enligt gällande taxa. Övriga upplysningar TILL ANSÖKAN SKALL BIFOGAS: Situationsritning över fastigheten där följande är markerat: 1. Husets/husens placering (befintliga och planerade). 2. Den förslagna placeringen av avloppsanläggningen(läget för slamavskiljaren, fördelningsbrunn och plats för infiltration) samt i förekommande fall sluten tank för WC. 3. Samtliga befintliga vattenbrunnar på fastigheten (även oanvända). 4. Avstånd och riktning till gränsgrannars vattenbrunnar. 5. Marklagrets tjocklek vid platsen för infiltration, dvs avstånd till berg, alternativt grundvatten. Observera att en sk provgrop ska vara grävd på infiltrationsplatsen. Ansökan kan inte handläggas innan provgrop finns. Adress Arjeplogs Kommun Miljö-, byggservicekontoret Tingsbacka 938 81 Arjeplog Telefon 0961-140 00 Bankgiro: 203-7273 Org.nr: 212000-2668 Fax 0961-145 25 E-post [email protected] ANSÖKAN Insändes i 2 exemplar _______________ Datum ARJEPLOGS KOMMUN För rådfrågning går det bra att kontakta miljö, och byggservicekontoret, tel 0961-14 122 Ansökan insänds till Miljö-, bygg och räddningsnämnden Arjeplogs kommun Tingsbacka 938 81 Arjeplog Sökandes underskrift – för företag medsänds bevis om firmatecknare Namn: Namn: Namnförtydligande: Namnförtydligande: Personnummer/organisationnr: Personnummer/organisationsnr: De anmälda uppgifterna kommer att dataregistrerats i miljö-, bygg och räddningsnämndens register. Registren är tillgängliga för allmänheten. För eventuell rättelse av felaktiga uppgifter kontakta miljö-, och byggservicekontoret. Fastighetsuppgifter hämtas från landskaps- och fastighetsdata (LFD) I övrigt hänvisas till 23,24 och 26 §§ Pul. Adress Arjeplogs Kommun Miljö-, byggservicekontoret Tingsbacka 938 81 Arjeplog Telefon 0961-140 00 Bankgiro: 203-7273 Org.nr: 212000-2668 Fax 0961-145 25 E-post [email protected]