Remiss för droganalyser i urin
2015-07-08
Beställare:______________________________________________Provdatum:___________________________ Adress:_____________________________________________________________________________________ Tel:_____________________ͲƉŽƐƚĂĚƌĞƐƐ:____________ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ_____________________ Streck‐kod
Läkemedelsintag senaste 10 dygnen: Att urinprovet är lämnat enligt instruktion på baksidan, intygas av provtagare: Namn (provtagare):_________________________________________________________ Signatur (provtagare):_______________________________________________________ Ifylls av provlämnaren: Jag intygar att uppgifterna är korrekta, att urinen i min närvaro förpackats i rör och därefter förseglats. Initialer: Signum:(ej hela namnet) Datum: Önskad analys: Spice‐analys av > 80 sorter, THC‐sållning på 25 ng/mL ingår. Jag önskar verifikation av THC om sållningen är positiv, kostnad +150.‐ Intox‐prov, "Okänd substans" analys av > 2 000 substanser, (ej Spice, om inte hög halt) kortare spårtid. Juridiskt hållbara svar. Verifiering av positivt snabbtest; ange ________________________________________ Stor Amfetamin‐analys, ca 30 st, juridiskt hållbart Stor Opiat/Opioid‐analys, ca 30 st, juridiskt hållbart Stor Bensodiazepin‐analys, ca 30 st, juridiskt hållbart Annan analys önskas, ange:_________________________________________________ Kitet innehåller: 2 provrör med lock och 2 förlängningsrör Box, med remiss (som du nu läser), Plastpåse med absorbentpapper, Ark med 10 Streckkoder Du behöver även en Urinmugg (ingår ej i kitet). INSTRUKTION:
1. Fyll i remissen på omstående sida. Ange klientens Initialer, ej namn eller personnummer. Var noga att ange E‐postadress! 2. Se till att få urin i ren mugg. Följ gällande regler för att undvika manipulation. a)
b)
c)
d)
Skruva av det gula locket, men spara det. Sätt på förlängningsröret. Dra upp pistongens bas till linjen på röret, så du har ett nästan fullt rör med urin. Vänd på röret och sug in sista urindropparna innan förlängningsröret tas av. Bryt av hela det uppstickande handtaget och kasta det samt förlängningsröret. Skruva på det lilla locket. Upprepa med nästa rör. a. b. c.
d. 4. Sätt på streckkodsetiketter: a) En på varje provrör, b) En på remissen, översta vänstra hörnet c) Sätt in en streck‐kod i labjournalen (kan laddas ner från vår hemsida) med klientens ID, som du behåller, eller: Tag en kopia av remissen för uppföljning och arkivering. 7. Lägg båda provrören i plastpåsen och förslut påsen med förseglingstejpen. 8. Lägg ned i kartongen: a) Den förslutna plastpåsen med provrören. b) Remissen, glöm ej ange e‐postadress! 9. Förslut kartongen och posta. Portot är betalt. Det går inte att v isa bilden för tillfället.
2015‐02‐25