PRIMÄRVÅRDSGYNEKOLOGI

PRIMÄRVÅRDSGYNEKOLOGI
Sundsgården 8/10 2015
Margretetorp 14/10 2015
VÄLKOMNA!
• Anna Fröberg-Alm
• Specialistläkare allmänmedicin
• VC Sjöcrona Höganäs
• AKO Gynekologi
• Katarina Fröberg
• Specialistläkare Obstetrik och
gynekologi
• Kvinnokliniken Helsingborgs
lasarett
Primärvårdsgynekologi – vad är
det?
Målbeskrivning för randning gyn/ob
• En specialist i allmänmedicin bör självständigt kunna handlägga och
utföra (dvs kunna sköta på sin mottagning i primärvården):
• Gynekologisk undersökning med spekulum och palpation, bedöma
wet-smear och ta VS
• Diagnostik av sexuellt överförda sjukdomar, smittspårning
• Hormonell behandling av klimakteriella besvär (HRT)
• Prolapsringbehandling
• Pre- och postmenopausala blödningar och adekvat remittera
Målbeskrivning forts.
• Okomplicerade infektioner i underlivet som vulvit, cervicit, salpingit,
uretrit, kondylom
• Bedöma buksmärtor ur gynekologisk synvinkel
• Inkontinens och prolaps och adekvat remittera
• Premenstruella besvär (PMS)
• Basal preventivmedelsrådgivning
• Normala graviditetsbesvär som illamående och foglossning
• Basal mödrahälsovård
Målbeskrivning forts.
• Mastit
• Läkemedelsbehandling under graviditet och amning
Målbeskrivning forts.
• En specialist i allmänmedicin bör ha kännedom om:
• Kolposkopi
• Gynekologisk och obstetrisk ultraljudsdiagnostik
• Buksmärtor och blödning under tidig graviditet
• De vanligaste operativa ingreppen
• Ungdomsgynekologi
• Gynekologiska tumörsjukdomar och cystor
• Sexualiserat våld
• Graviditetskomplikationer
Vilka förutsättningar krävs på vårdcentralen?
Undersökning vårdcentraler
Har ni tillgång till gyn-stol?
Tar ni emot kvinnor med gynekologiska besvär?
Undersökning vårdcentraler forts.
• 26 Vårdcentraler svarade (både privata och offentliga)
• 23 har tillgång till gyn-stol
• 23 tar emot gyn-fall
Undersökning vårdcentraler forts.
• Alla läkare känner sig inte trygga med att göra gyn-undersökningar
• En del svarar att ”oftast hänvisas patienter”
• Många patienter söker inte för gyn-besvär hos sin VC
Vilka förutsättningar forts.
Vilka förutsättningar forts.
Vilka förutsättningar forts.
Vilka förutsättningar forts.
Vilka förutsättningar forts.
VE Obstetrik och Gynekologi Sund
• Landskrona gyn-mottagning med en läkare och en barnmorska –
elektiv verksamhet mån-fre
VE Obstetrik och Gynekologi Sund
• Ängelholm gyn-mottagning med en eller två läkare och en
barnmorska – elektiv verksamhet, dagkirurgi mån-fre
VE Obstetrik och Gynekologi Sund
• Helsingborg
• Gyn dagjour mån-tors 8.30-16, fre 8.30-14.30, tel 042/4062297,
akutfall t.ex. blödning i tidig graviditet, buksmärta, feber postpartum,
de flesta tider bokade
• Tidsbeställd mottagning i ”Vita Huset” mån-fre läkare och
barnmorskor, elektiva och halvakuta tider
VE Obstetrik och Gynekologi Sund
• Dagbakjour må-to 13-16, gyn-specialist, prioriterade remissfall, t.ex.
postmenopausal blödning, misstanke om malignitet
• Gyn- och obstetrikjour 16-08 042/4062210
• Telefonrådgivning och tidsbokning 042/4062280
• Fax gyn-mottagningen 042/4062284
Vilka fler gynekologer finns det?
• Najaden
• Catharina Hofte
• Günther Schmidt
• Nada al Mohammadi
• Robert Sabelberg
• Capio Mariastaden
• Capio Landskrona Julian Goanta
• Roslunda
REMISSER
• Alltid träffa och bedöma patienten innan remiss skrivs
• Undersöka själv
• Skriva remiss om gyn-bedömning ingår i utredning av långvarig
buksmärta, ej bara hänvisa
• Medicinlista
• Tolkbehov?
• Liftbehov?
• Operabilitet?
REMISSER forts.
• Behövs akut remiss eller kan patienten vänta? Ring och rådgör om
tveksamheter
• Behöver patienten remitteras? Många rtg-svar innehåller information
om normalfynd, t.ex. ”3 cm stor cysta” hos fertil kvinna, ”breddökad
cervix”, ”volymsökad uterus”. Ring och rådgör! Kanske har patienten
ganska nyligen varit hos sin ”egen” gynekolog?
Gynekologisk undersökning med spekulum
och palpation, wet-smear och VS
Gynekologisk undersökning forts.
• Bimanuell palpation
Gynekologisk undersökning forts.
• Wet-smear: flytning stryks ut på
objektglas i NaCl resp. KOH,
täckglas
Gynekologisk undersökning forts.
Gynekologisk undersökning forts.
• VS (Vaginal Smear), erbjudande
om screening var tredje år
fr.o.m. 23 års ålder
• Vätskebaserad cytologi
Diagnostik av sexuellt överförda sjukdomar,
smittspårning
• Chlamydia trachomatis
• 36125 fall 2014
• Ofta asymptomatisk, men tänk också på chlamydia vid UVI-symptom,
lågt sittande buksmärtor
• Orsak till infertilitet, ektopisk graviditet
• Behandling T Doxyferm alt T Ery-Max
Sexuellt överförda sjukdomar forts.
• Gonorré
• 1336 fall 2014
• Salpingit, tuboovarialabscess, feber, ful fluor, buksmärta
• Behandling efter resistensbestämning, t.ex. Ciprofloxacin
Sexuellt överförda sjukdomar forts.
• Syfilis
• 244 fall 2014
• Genitala sår, ofta utlandssmitta
• Behandlas på STD-mottagning
Sexuellt överförda sjukdomar forts.
• Trichomonas
• Mycket riklig gulgrön fluor, diagnos vid wet-smear, behandling med
Metronidazole 2 g som engångsdos
Sexuellt överförda sjukdomar forts.
• Smittspårning, partnerbehandling
• Barnmorskor på MVC och KK och kuratorer på STD-mottagning är
jätteduktiga på detta och specialutbildade
• Anmälan enligt smittskyddslagen
Hormonell behandling av klimakteriella
besvär (HRT)
Behandling av kvinnor med besvär
- kontraindikationer bröstcancer,
hypertoni, odiagnosticerad
vaginalblödning.
Ingen slentrianmässig fortsatt
förskrivning, utsättningsförsök
vartannat år, men fortsätt att
behandla de som behöver.
Hormonell terapi vid klimakteriella besvär
Sekventiell
behandling
östradiol +
noretisteron
Novofem
Kontinuerlig
kombinerad
behandling
östradiol +
noretisteron
Indivina
Enbart östrogen
östradiol
östradiol +
medroxiprogestero
Femanest
HRT forts.
• Vid utsättning prova gärna långsam uttrappning, tex. en tablett
varannan dag i 2 veckor, därefter en tablett var tredje dag i en vecka
och en tablett var fjärde dag i en vecka.
HRT forts.
• Lokalt östrogen kan i princip förskrivas till alla (som behöver det!),
försiktighet vid bröstcancer i anamnesen och samtidig antiöstrogenbehandling.
Indikationer för behandling är smärta, skav, upprepade UVI:er
Östrogenfritt alternativ är Replens vaginalgel.
Prolapsringbehandling
Prolapsringbehandling forts.
Prolapsringbehandling forts.
• Glöm aldrig lokalt östrogen vid prolapsringbehandling
• Kontroll av ringen med uttagning och tvättning var 3:e-4:e månad,
ibland kan patienten sköta detta själv
• Kvarglömd prolapsring hos gamla och dementa kvinnor kan vara en
orsak till smärta, blödning, illaluktande fluor
Pre- och postmenopausala blödningar och
adekvat remittera
• Menorragi: riklig, men regelbunden blödning. T.ex. vid myom,
koagulationsdefekt, Cu-spiral.
Behandling: Cyklokapron, kombinerade P-piller, gestagen, Fe
Anemi? Annan sjukdom?
Pre- och postmenopausala blödningar forts.
• Menometroragi: Riklig, oregelbunden blödning. T.ex. kring menarche
och menopaus, uteruspolyper
Behandling: Cyklokapron, kombinerade p-piller, gestagen
Pre- och postmenopausala blödningar forts.
• Oligomenorré: Glesa menstruationer. T.ex. PCO, endokrina sjukdomar
Behandling: Kombinerade p-piller, viktreduktion, Pergotime vid
graviditetsönskemål (fall för gyn)
Pre- och postmenopausala blödningar forts.
• Amenorré: Utebliven mens i minst 6 månader. Stress, endokrina
sjukdomar, ätstörning, graviditet, prematur menopaus.
Utredning: U-hCG, TSH, FSH, LH, Prolaktin. Gärna remiss till KK.
Pre- och postmenopausla blödningar forts.
• Postmenopausal blödning: Vaginal blödning > ett år efter menopaus.
Alltid utredning på KK med frågeställning malignitet!
Såvida inte blödningen kommer från urinvägarna eller patienten inte
skulle kunna komma ifråga för behandling.
Pre- och postmenopausala blödningar forts.
• Menstruationsförskjutning:
T Primolut-Nor 5 mg 1x2 med start senast tre dagar före förväntad
menstruation. Behandlingen kan pågå längre än tio dagar, men risken
för genombrottsblödning ökar vid längre behandling.
Okomplicerade infektioner…
• Vulvit
Okomplicerade infektioner…
Okomplicerade infektioner…
• ”Vulvit” och vaginit
• Herpes simplex typ 1 och typ 2 - Viruspåvisning vid första skovet, T
Valtrex 500 mg, 1x2xV
Okomplicerade infektioner forts.
• Candida vulvovaginit - intensiv klåda, rodnade slemhinnor, kesolik
fluor, receptfria krämer&vagitorier, K Fluconazole, odla om upprepade
infektioner där vanlig behandling inte hjälper
Okomplicerade infektioner…
Okomplicerade infektioner…
• Lichen sclerosus et atroficus – klåda, vita och atrofiska slemhinnor i
vulva, PAD, Dermovat enligt schema, ökad risk för vulvacancer.
• Atrofisk vaginit – torra, sköra slemhinnor, upprepade UVI:er,
illaluktande fluor, behandling med lokalt östrogen
• Främmande kropp – t.ex. glömd prolapsring
Okomplicerade infektioner…
• Bakteriell vaginos
Rubbning i pH-balansen i vagina, överväxt av Gardnerella Vaginalis.
Irritation i vagina, illaluktande fluor, snifftest med KOH ”rutten fisk”,
Clue-cells i wet-smear.
Behandling Vag Dalacin 100 mg 1 tnxIII alt T Flagyl 400 mg 1x2xX
Okomplicerade infektioner…
• Abscess, infekterat aterom i
vulva kan behandlas som på
övriga lokalisationer
Okomplicerade infektioner…
• Illaluktande fluor och irritation i underlivet hos småflickor
Infektion? Ofta luftvägsbakterier. Odla och behandla efter svaret.
Främmande kropp?
Övergrepp?
Okomplicerade infektioner…
• Cervicit, salpingit
Chlamydia vanligast, spiralbärare, E Coli
Fluor, feber, buksmärta, CRP-stegring. Remiss KK akut.
Okomplicerade infektioner…
• Uretrit – urologisk diagnos
• Kondylom – platta eller spetsiga,
frysning på STD-mott, lokal
behandling t.ex. Aldara, excision,
spontanläkning.
Buksmärtor ur gynekologisk synvinkel
SM?
Buksmärtor forts.
Ännu ej menarche – mycket liten sannolikhet för gynekologisk åkomma
Buksmärtor forts.
• SM pågår
• Dysmenorré
• Endometrios
Buksmärtor forts.
• SM för ca 2 veckor sedan
• Ovulation
• Corpus luteum med blödning
Buksmärtor forts
• SM > 4 veckor sedan
• Graviditet – normal, hotande missfall, X. Om allmänpåverkad patient
med blödning remiss till KK akut, annars undersökning dagtid.
• Cysta
Buksmärtor forts.
• Långvariga, ej akut påverkad
Myom, cysta, tumör, endometrios
Remiss för bedömning på tidsbeställd mottagning (såvida patienten
inte varit hos gynekolog de senaste månaderna).
Buksmärtor forts.
• Allmänpåverkan, feber, CRP-stegring
Endometrit, salpingit, myomnekros, torsion. Remiss KK akut för
bedömning.
Inkontinens och prolaps
Inkontinens och prolaps forts.
Cystocele
Rektocele
Enterocele
Cervixelongation
Vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi
Komplett uterovaginal prolaps
Inkontinens och prolaps forts.
Är pat operabel?
Är hon intresserad av operation?
Kan ringbehandling eller expektans vara ett alternativ?
Bäckenbottenträning!
Glöm inte lokal östrogenbehandling!
Inkontinens och prolaps forts.
Premenstruella besvär (PMS)
• Mest uttalade besvär 3 – 10 dagar före mens.
Helt besvärsfri under perioden mellan slutet av menstruationen och nästa
ägglossning.
• Psykiska symtom
• Nedstämdhet, känslomässig instabilitet, affektlabilitet.
• Somatiska symtom
• Allmän svullnad med viktökning.
• Huvudvärk, yrsel, hjärtklappning och blodtrycksvariationer.
PMS forts.
• Behandling: SSRI, t.ex. Citalopram 20 mg ”vb”, Premalex 10 eller 20
mg 1x1 från ovulation till menstruation, kombinerade p-piller,
diuretika, t.ex. Spironolakton
Basal preventivmedelsrådgivning
• Kombinerade p-piller
• Gestagena metoder – mini-piller, p-stav, p-spruta, hormonspiral
• P-ring
• P-plåster
• Cu-spiral
• Barriärmetoder – kondom, pessar
• P-dator
• Säkra perioder
Normala graviditetsbesvär som illamående
och foglossning
• Hyperemsis gravidarum
Mycket vanligt problem i första trimestern
Postafen, Sea-band
Lergigan comp 1x3 och/eller Ondansetron, Primperan
Sjukskrivning
Bedömning på KK om uttalad viktnedgång, ketonuri, långdragna besvär
Normala graviditetsbesvär forts.
• Symfyseolys och ligamentsmärtor
Vanligt, ffa i slutet av graviditeten, fysiologisk anpassning till förlossning
Palpationsömhet över SI-leder, symfys, rotundaligament, smärta
baksida bäcken vid kompression av flekterad höft
Sjukgymnastik, akupunktur, tejpning, smärtlindring, sjukskrivning
Basal mödrahälsovård
http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionalariktlinjer---fillistning/basprogram-for-graviditetsovervakning-2015-0522.pdf
Mastit
• Infektion i bröstet under amning
Mjölkstockning, rött och hårt bröst, feber, smärta
Kontakt med amningsmottagning för korrektion av amning
Mastit forts.
Antibiotika, t.ex. Heracillin
Smärtlindring, paracetamol och NSAID
Om misstanke om abscess remiss till KK akut
Läkemedelsbehandling under graviditet och
amning
• www.janusinfo.se
Undvik NSAID, sätt inte ut SSRI, behandla med omdöme och
försiktighet
Lycka till med primärvårdsgynekologin!
Tack för att ni lyssnat!