Cancerrelaterad smärta
Christine Karlsson
Palliativ vård och ASIH-Trelleborg
2015
Helhetssyn
Psykiskt
Fysiskt
Sjukdom
Individ
Existentiellt
Närstående/
omgivning
Socialt
Skapa en förutsättningar för en
gynnsam samtalsmiljö
•Ostörd samtalsmiljö
•Påklädd patient
•Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta
•Lyssna aktivt
SYMTOM
SMÄRTA
DÅLIG APTIT
ILLAMÅENDE
KRÄKNING
TRÖTTHET
HUNGER/SVÄLT
ANDFÅDDHET
TÖRST
FÖRSTOPPNING
DIARRÉ
INAKTIVITET
BLODBRIST
SÖMNLÖSHET
FRUSENHET
FÖRVIRRING
TRYCKSÅR
Hoppa över hinder
Vi möter nya utmaningar
Vi samarbetar
”En timmes smärta
är lika lång
som ett dygns njutning"
Engelskt ordspråk
Behandlingsmål
• Ostörd nattsömn
• Smärtlindring i vila
• Smärtlindring i rörelse
Behandlingsstrategi vid smärta
• Tidig smärtdiagnostik ger tidig
behandling
• Behandlingsplan över åtgärder vid
eventuella smärtgenombrott
Smärtanalys
Orsak
Cancer, icke malign eller behandling
Lokalisation
En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande
Duration
Dagar, veckor, månader
Smärtanalys forts.
Typ
Nociceptiv, neuropatisk, annat
Intensitet
Verbalskattning, NRS/VAS- skalan
Karaktär
Konstant, intermittent, rörelserelaterad
Eller långvarig
smärta
sen tidigare?
Bild hämtad ur Smärtgräns 2000
Bild hämtad ur Smärtgräns 2000
Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta.
Spontan = utan yttre påverkan
Paroxysmal = anfallsvis
Intermittent = kommer och går
Kontinuerligt = ständigt
Källa: Läkartidningen.se
Stimulus = med yttre påverkan
Allodyni = ett stimuli, som normalt
sett inte är smärtsamt, upplevs som
Smärtsamt t.ex. beröring, kyla
Hyperalgesi = innebär att känslan av
ett smärtsamt stimuli i och kring ett
skadat hudområde upplevs starkare än
normalt
Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central
Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning,
institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring,
överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
Något som kan påverka
smärtupplevelsen och
smärtbehandlingen
• Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt
sammanhang)
• Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se
film, spela dataspel och dylikt
Smärtteckning
Smärtteckning på olika språk
Under Vårdgivarwebben ligger smärtteckning med NRS
som går att trycka ut
Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på
Svenska också
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkommen_till_Vardgivarwebbe
n/Informationsmaterial/Smartteckning---pa-olika-sprak/
Varför smärtskatta
• Alla människor upplever smärta på olika
sätt. För att kunna ge en lämplig
smärtlindring måste smärtan mätas
• Smärta är en personlig upplevelse och
därför svår att förmedla till omvärlden
• Det är bara den enskilda som vet hur
stark smärtan upplevs och därför måste
behandlingen anpassas individuellt
Forts.
• Smärtskattning med ett validerat
smärtskattningsinstrument hjälper patienten
att beskriva hur intensivt smärtan upplevs
på ett tydligare sätt
• Vårdpersonalen får ett enkelt mätbart sätt
att utvärdera effekten av den givna
smärtbehandlingen
• Patienten får en aktiv del i
smärtbehandlingen genom att smärtan blir
synlig
Numeric Rating Scale (NRS)
patienten gör en markering på den siffra som
motsvarar dennes smärtintensitet
Verbal Descriptor Scale/ Verbal Rating
Scale (VDS/VRS),
patienten anger det ord i skalan som motsvarar dennes
smärtintensitet
Sjugradig VDS-skala
• Ingen smärta
• Lätt smärta
• Måttlig smärta
• Medelsvår smärta
• Svår smärta
• Outhärdlig smärta
• Värsta tänkbara smärta
Visual Analogue Scale (VAS)
patienten sätter en markering på linjen som motsvarar dennes
smärtintensitet
Kvalitetsindikatorer Region Skåne
Handbok
Kvalitetsindikatorområden
Ett stöd för arbetet inom:
• Fall
• Smärta
• Tryckskada
• Undernäring
http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/Rapporter
/Kvalitetsindikatoreroktober_2013.pdf
Från sid 20 handlar det om Smärta.
FLACC finns att trycka ut i Handboken för
kvalitetsindikatorer
Abbey Pain scale finns i bättre
utskrifts format
att hämta på:
www.palliativ.se klicka på
vårdpersonal i huvudmenyn och välj
kunskapsstöd.
Dokumentation Smärtskattning
Vad dokumenterar jag?
Med hjälp av smärtskattningsinstrument
Utgångsläget
Hur är det just nu?
I vila
I rörelse
Hur är det som värst?
I Vila
I rörelse
Hur är det som lindrigast?
I vila
I rörelse
Smärtskattas
vid smärta fram till tillfredställande
smärtlindring
Alltså när patienten är nöjd
Smärtskattas förslagsvis x 3/dygn
(vid varje nytt personalskift)
Vid smärtgenombrott samt ca 1 timme
efter given smärtlindring
Kvalitetsindikatorer inom
omvårdnad
• https://www.gothiafortbildning.se/sok?q
=bilagor%20kvalitetsindikatorer
Klicka på bilaga 4 och bläddra till sid 110
Där finns bra material och underlag för
smärtbedömning
Klara –30
Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud
Som visar mutipla leverförändringar av
metastaskaraktär
Är under malignitets utredning
NRS i vila 3
NRS i rörelse/belastning 8
Röntgensvar
Röntgen bäcken u.a
I höger femur ses 14 cm caudalt om
trochantermajor en lytisk uppluckring av
skelettet inom ett 3 cm stort område.
Mediala inre cortex är tydligt påverkad.
Förändringen kan passa med en lytisk
metastas.I övrigt inget anmärkningsvärt.
Vad förvärrar eller minskar
smärtan?
Vilken effekt har insatta
läkemedel
Vilket kroppsläge ger minst
smärta
Vilka är patientens egna tankar
om orsaken till smärtan?
Bild hämtad ur Smärtgräns 2000
Olika behandlingsmöjligheter vid
smärta
•Information
•Omvårdnad
• Rehabilitering
• Farmakologisk terapi
• TENS, akupunktur
• Onkologisk terapi
Information till patient och
närstående
Informera om:
• att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta
doseringen av smärtlindrande läkemedel
• att behandlingen är till för att i första hand förebygga
smärta
• att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema
• om läkemedlens förutsägbara biverkningar
• hur man kan förebygga/behandla biverkningarna
Korrigera vid behov myterna kring morfin
Information/kommunikation
Omvårdnad
Kompetent
omvårdnad kan förebygga och minska smärta
Personligt
engagemang av vårdaren kan påverka
smärtupplevelsen
En
god samordning och dokumentation av omvårdnaden
bör göras
Smärta, exempel på
Omvårdnadsåtgärder
Lägesändringar, små kuddar
Taktilmassage/beröring
TENS, akupunktur
Kan patienten själv blinka (vid
vård i livets slutskede)?
Rehabilitering
• Samråd med sjukgymnast och
arbetsterapeut
• Ett normalt rörelsemönster och ADLfunktion minskar och förebygger smärta
• Sträva för att bibehålla funktionen och
försök återerövra förlorad funktion
• Vid behov,konsultera något
rehabiliteringsteam
•Vårdplanering för eventuell hemhjälp
•Gånghjälpmedel
•Trygghetslarm
Bild hämtad ur Smärtgräns 2000
Paracetamol
Verkningsområde
-
analgetisk
-
febernedsättande
-
icke antiinflammatorisk
Paracetamol
•Försiktighet vid leversjukdom
•Bör ej kombineras med andra smärtstillande
läkemedel som innehåller paracetamol
•Högre doser än de rekommenderade
medför risk för mycket allvarlig leverskada
•Kan ge ökad svettningsbenägenhet
NSAID
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Läkemedelsnamn
t.ex. Diklofenak®
Det verkar:
• inflammationsdämpande
• smärtlindrande
• febernedsättande
NSAID
Försiktighet vid:
(Obs! skall ordineras av läkare)
-porfyri (ämnesomsättningssjukdom)
- astma
- hjärtsjukdom
- lever- eller njursjukdom
- mag-tarmsjukdom
- ökad benägenhet för blödning
Olämpligt för äldre
NSAID
Skall inte användas vid bla.:
-överkänslig (allergisk) mot NSAID
-magsår eller sår på tolvfingertarmen
-svår hjärtsvikt, leverskada eller
svår njursjukdom
Svaga opioider
Kodein = metylmorfin
Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn,
förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till
äldre.
Inga evidens för att dessa preparat har bättre
effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta.
Takeffekt
Biverkningar
Att tänka på vid insättning av
opioider
Trötthet
Brukar gå över
inom 3 dagar
Informera patienten
om detta
Alltid obstipationsprofylax med Movicol
kompletterat med drp Cilaxoral 5-30 drp tn.
I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt
Bristolskalan
http://www.movicol.se/Files/Billeder/PDF/sverige/Bristolskala.pdf
RELISTOR
(metylnaltrexonbromid) är en perifert
verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för
behandling av opioidframkallad förstoppning
hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller
palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel
varit otillräcklig.
Källa: Wyeths hemsida
Starka opioider
Morfin, Dolcontin, Ketogan
OxyContin, OxyNorm, Targinq
Matrifen, Durogesic
Actiq, Abstral, Instanyl, Hydromorfon,
Palladon,Metadon
Dolcontin
Oftast startar man numera oftast med den
minsta dosen av Dolcontin direkt utan att
titrera in med Morfin först.
Exempel:
T. Dolcontin 5 mg 1 x 2
samt
T. Morfin 10 mg ½ v.b
För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (75 år och
äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2
gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg ¼
tablett högst 4 gånger per dygn).
Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt.
Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt!
Durogesic/Matrifen/Fentanyl
Genombrottssmärta
• En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots
adekvat behandling av grundsmärtan
• 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det
• Kan vara svårbehandlat!
Genombrottssmärta
Vid Morfin ca 1/6 av dygnsdosen
Vid Matrifen 25 µg/tim ca 10–15 mg
Morfin per os
Symtom vid utebliven dos av
opioid
• Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn
• Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin
• Symtom som exempelvis:
Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor,
illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och
gäspningar
Om patienten ska resa utomlands!
Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall
medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid
tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara
medicinen på ett betryggande sätt
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-resa-medlakemedel/
PUMPAR
CADD-Legacy
Antidepressiva
Tricykliska antidepressiva
Amitryptilin, T. Saroten 10 mg
Start till natten, ökning med 10 mg
var tredje dag
Lämplig dygnsdos brukar vara ca 3040 mg
Effekt: hämmar återupptaget av serotonin
Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som
kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande
smärtsignalerna
En
serotonerg aktivitet leder till
smärta
Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärtkärlsystemet, urinretention
Antiepileptika
Kemiskt släktskap med tricykliska
antidepressiva
Exempelvis:
Gabapentin, Neurontin®®
Pregabalin, Lyrica®
Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor,
särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi
m.m.
Gabapentin
Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100
– 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d
Pregabalin
Liknande verkningsmekanism som gabapentin
Sedering vid högre doser
Kortison
– ofta god analgetisk effekt vid:
skelettsmärta
leversmärta
huvudvärk vid hjärntumörer
buksmärta vid utbredd metastasering
neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.
Biverkningar vid
kortisonbehandling
•Eufori/konfusion
•Gastrit/ulcus
•Cushingoida drag
•Diabetes mellitus
Bisfosfonater
Inom cancervården är bisfosfonater
registrerade för behandling av hypercalcemi
orsakad av maligna processer samt
För behandling av och profylax mot
bendestruktion vid maligna processer.
Har även specifik effekt mot skelettsmärta.
Profylax/stärka skelett vid
skelettmetastasering
Kan lindra smärta
Exempel på läkemedel
XGEVA som ges subcutant
Förebyggande av skelettrelaterade
händelser (patologisk fraktur,
strålbehandling av skelettet,
ryggmärgskompression eller skelettkirurgi)
hos vuxna med skelettmetastaser från solida
tumörer.
Eller
Zoledronsyra exempelvis inj. Zometa som
ges i.v
Kan även användas vid Hypercalcemi
Vad är då
HYPERCALCEMI?
Högt calcium i blodet
Symtom som:
Ökad smärta
Förstoppning
Trötthet
Anorexi
Klassiska symtom vid hypercalcemi:
- njursten
- psykiska symtom som patienten inte känner igen
sedan tidigare såsom depression, oro och ångest
- förvirring
- anorexi, illamående, kräkningar
- dehydrering
- muskelsvaghet
Vid malignitet förekommer hypercalcemi
men maligniteten är oftast känd innan
hypercalcemin upptäcks.
Kan förekomma utan kända skelettmetastaser.
Exempel på tumörer som ofta ger hypercalcemi
är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar
Capsaicin, Capsina®
(innehåller capsaicin som isolerats från
chilipepparns frukter)
Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som
indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta
utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi.
Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt
obehag i form av hettande brännande känsla, vilket
gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt
tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på
skadad eller inflammerad hud
http://www.cefar.se
TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering)
•Kontraindikation- pacemaker
•TENS bör övervägas vid neurogen smärta
•TENS skall utprovas av utbildad personal
Grindkontrollteorin
Bild: Dunder Smärta bakgrundsfakta, Apotekarsociteten, 1991
Perifera berörings- och smärtfibrer
A-alfafiber
A-betafiber
A-gammafiber
A-deltafibrer
C-fibrer
Myelin
skida
Nod
120 meter/sekund
6-30 meter/sekund
0,25-2 meter/sekund
STRÅLNING
CYTOSTATIKA
SAMARIUM
Kirurgiska metoder
Exempel:
•Ortopedkirugisk stabilisering av skelett
•Excision av cancer sår
•Dränage av abscesser/tumörnekroser
•Stent
Vid svåra smärtor kan
Spinalbehandling bli aktuell
Spinalsmärtbehandling
Bilden tagen ur: Smärta. Analgetikabehandling med bärbara pumpar. Ett
utbildningsmaterial för apoteks- och sjukvårdspersonal. Apoteksbolaget AB,
1996.
88
Användbara länkar
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/2010/Information%20fr%c3%a5n%20L%c3%a4kemedelsverket_nr%206
_2010_webb.pdf
http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Palliativ%20v%c3%a5rd.pdf
http://www.lakemedelsboken.se/
http://www.cancercentrum.se Nationellt vårdprogram för palliativ vård
http://www.swenurse.se/palliativomvardnad Sjuksköterskeförening för palliativ omvårdnad
http://www.swenurse.se/ Svensk sjuksköterskeförening
Christine Karlsson
[email protected]
www.swenurse.se/palliativomvardnad