Endometriose
Endometriose‐assosiert infertilitet
” Endometrium‐like tissue outside the uterus...
…………………..”
”INFERTILITET – FRA DIAGNOSE TIL BEHANDLING”
ESHRE Hum Reprod 2005;20:2698‐2704.
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse ‐ Dnlf
2015
Hans Kristian Opøien, overlege, PhD.
Endometriose
Symptomer
•Ingen
” Endometrium‐like tissue outside the uterus...
… which induces a chronic inflammatory reaction.”
•Smerte – under mens (dysmenorrhea)
– under samleie (deep dyspareunia)
– kroniske underlivssmerter – (syklisk dysuri, hematuri, rektalblødning, dyschezia, skuldersmerter)
ESHRE Hum Reprod 2005;20:2698‐2704.
•Infertilitet
Prevalens
“Infertility…a disease of the reproductive system defined by the failure to conceive following 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse.”
• “Prevalence of endometriosis amongst previously fertile women
undergoing sterilization was just.. 4%
….among women undergoing laparoscopic surgery to investigate the cause of their infertility…33% ”
(D'Hooghe T et al., 2003) • Trolig har ca 10% av alle kvinner i reproduktiv alder endometriose
Zegers‐Hochschild F et al. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Hum Reprod 2009 Nov;24(11):2683‐7.
• Tid fra symptomdebut til diagnose i Norge: 7år
Etiologi
(Sampson`s teori, retrograd menstrasjon) Lokalisasjon Ovarium
- menstrasjonblod ut i bukhulen
3
Tarm
-phagocytose
-apoptose
Uterus
Blære
- tilhefter
- overlever
-vokser
2 4 14
1) Fossa Douglasi
2) Uterovesical rommet
3) Fossa ovarica
4) Sacrouterin ligamentene
Utseende
Endometriose‐assosierte adheranser
•RØD
(rød, rød‐rosa, flammelignende, vesikler)
•Flortynne og lette
•Fikserer bekkenorganene
•SVART
(svart, blå, brun) hemosiderin avleiringer
– egglederenes evne til å bevegelse seg er nedsatt ex; de fanger ikke opp egget eller transporterer embryoet til livmorhulen
•HVIT
– eggstokkene ikke er tilgjengelige for egguttak i forb med IVF
(fibrinavleiringer, peritoneale defekter)
”Spesialutgaver”
*Endometriomer: ‐Endometriosecyster inne i selve eggstokkene / ovariene.
*Dyp infiltrerende endometriose (DIE)


Disponerende faktorer
•adenomyose

(= endometriose i muskelvev)
–dvs i praksis si endometriose inne i selve uterusveggen eller myometriet. antall menstrasjoner
– alder < 11 år gammel ved menarche – menstrasjonsintervaller < 27 dager
– ingen tidl svangerskap
Nedsatt immunovervåking / autoimmunitet
Arv
– endometriose hos mor / søster
Miljø / eksponering
– PCB, dioxine…
– alkohol / koffein
Beskyttende faktorer

antall menstruasjoner
–
–
–
–
↑ alder / sen debut av menarche
sjeldne / uregelmessige perioder
p‐piller mange svangerskap
Hvordan endometriose kan påvirke fertiliteten? Mulige mekanismer: Krinisk inflammasjon & forandringer i peritonealvæsken
1. Aktiverte makrofager
2. Prostaglandiner
3. Cytokiner
↕
Skade av eggcellen / oocytten
1. Aneuploidifrekvensen ↑
2. Skade på cytoskjelletet & den meiotiske spindel
Sædcelle / spermie motilitet ↓
Forstyrret tube‐ / ovariefunksjon
1. Anatomiske forandringer & tube obstruksjon 2. Manglende ovulasjon (LUF,LPD)
Uterine dyskontraksjoner
• Trening
• Røyking
Immunologiske defekter
1. Autoimmunitet
2. Nedsatt immunovervåkning
Implantasjonrate ↓ / progesteronresistens ↑
(Abortfrekvens ↑)
Diagnostikk
Diagnostikk
• Sykehistorie
• Sykehistorie
• GU / bimanuell palpasjon
• (CA125)
– Disponerende faktorer?
– Smerte‐/blødningsanamnese? • (inkl spm om hematuri blod pr rectum ved mens)
•Radiologi: vaginal ul & MR
• Gynekologisk undersøkelse/bimanuell palpasjon
– Synlige livide nodler i bakre vaginale fornix
– Palpable forstørrede adnex, ofte smertefrie
– Palpable resistenser/nodler rectovaginalveggen eller langs sacrouterinligamentene, ofte ømme.
– Palpabelt fiksert genitalia interna
Behandling
Diagnostikk ‐endometrioseassosiert infertilitet
•
•
•
•
Sykehistorie…
GU / bimanuell palpasjon….
(CA125…)
Radiologi...
– Svært viktig å være skille hva som er årsak /målet med behandlingen:
• graviditetsønske ?
•LAPAROSKOPI !!!! LAPAROSKOPI !!!! LAPAROSKOPI !!!!
• smertelindring ?
–Enkelte behandlingsalternativer gjør det forbigående eller vedvarende vanskeligere å
bli gravid..!!!!
Behandling
IVF
‐endometrioseassosiert infertilitet
ASRM I‐II
ASRM III‐IV
Tubar
1965 + 930
2313 + 1024**
2081 + 1046
N. oocytter
9.3 + 5.2
8.0 + 5.3**
9.2 + 5.6
Kansellering
1.2% 2.3%
1.2%
Spermiekons.
117 + 89**
123 + 77
135 + 90
Spermiemotilitet
54 + 20**
57 + 19
59 + 20
Fertiliseringsrate
59.6%**
62.9%
63.5%
Implantasjonsrate
27.8%
25.0%
24.9%
Grav.frekv/startet forsøk
36.0%
32.9%
34.7%
Grav.frekv/ET
39.4%
36.7%
37.9%
Fødsel/pågående grav./startet forsøk
25.8%
24.3%
25.3%
Dose FSH (IU)
•Hormoner
– aldri alene, kun som ledd i ART. •ART / Assisted reproduction technology – inseminering (IUI) med eller uten COH
– prøverørsbehandling (IVF/ICSI)
•Kirurgi
(Opøien et al, Fertilty and Sterility, 2012)
Kirurgisk behandling
‐endometrioseassosiert infertilitet 1) Kirurgisk eliminasjon av lesjonene
* eksisjon ”klippe/skjære” → saks/kniv
* diatermi
”brenne”
→ elektrisk strøm/energi
* laser koagulering ”brenne”
→ lys energi
* cystectomi
2) Løse ut sammenvoksninger /adheranser
( eksisjon av peritoneal endometriose )
(diatermi) (laservaporisering)
(laservaporisering
Endometriose klassifikasjon (ASRM)
( Løse ut sammenvoksninger )
1) Utbredelse
2) Dybde
3) Lokalisasjon
4) Adheranser
Is surgery effective for infertility associated with endometriosis? 3 praktiske gruppeinndelinger etter ASRM
•ASRM Stage I og II – Minimal / mild
– ”Peritoneal endometriose”
•ASRM Stage III og IV
– Moderat / alvorlig
– ”Peritoneal endometriose m/ uttalte adherenser”
In infertile women with ASRM Stage I/II endometriosis, clinicians should perform operative laparoscopy (excision or ablation of the endometriosis lesions) including adhesiolysis, rather than performing diagnostic laparoscopy only, to increase ongoing pregnancy rates (Nowroozi et al., 1987; Jacobson et al., 2010). •Endometriomer (>1cm = Stage III)
Is surgery effective for infertility associated with endometriosis? In infertile women with ASRM Stage III/IV endometriosis, clinicians can consider operative laparoscopy, instead of expectant management, to increase spontaneous pregnancy rates (Nezhat et al., 1989; Vercellini et al., 2006). B
Har kirurgisk behandling av
endometriose
en
tilleggseffekt
ved inseminering og IVF ?
Menneskelig nær – faglig sterk
kirurgisk behandlet minimal/mild endometriose
før IVF/ICSI
‐kirurgisk behandlet minimal / mild endometriose
før inseminering
Surgical treatment of minimal and mild endometriosis,
normalizes the outcome of COH and IUI to the level of unexplained infertility.
(Werbrouck E et al.,2006)
(Opoien et al, 2011)
Kirurgisk behandling
‐endometriose som ikke sitter på peritoneum
DIE:
‐
‐
(Kan gir svært store smerter!)
Eksisjon av lesjon, gjerne i samarbeid m/ gastro‐/urokirurg. Komplikasjonsfare.
Endometriomer
‐
(Skal være svært store før de gir en smerteeffekt.) ‐
‐
NB!! Operasjon kan gjøre det vanskeligere å bli gravid etterpå pga folikkeltap
Hvis operasjon: Cystectomi
The effectiveness of surgical excision of deep nodular lesions before treatment with ART in women with endometriosis‐associated infertility is not well established with regard to reproductive outcome
(Bianchi et al., 2009; Papaleo et al., 2011)
C
Cystektomi av endomtriom
“The invagination theory”
• Endometriom / endometriosecyste:
‐inklusjonscyste med kledning av ektopisk endometrium
(Hypothesis of histogenesis of ovarian endometriomas. Nisolle M,Donnez J. Fertil Steril 1997 )
Oppsummering In infertile women with endometrioma larger than 3 cm there is no evidence that cystectomi prior to treatment with ART improves pregnancy rates
A
• Endometrie‐lignende vev utenfor uterinhulen som induserer en kronisk betennelse
• Østrogenavhengig sykdom
• Kan medføre;
– smerte
– infertilitet (påvirker trolig alle stegene i en befruktningsprosess)
(Donnez et al., 2001; Hart et al., 2008; Benshop et al., 2010)
• Diagnostikk = laparoskopi
In women with endometrioma larger than 3 cm, the GDG recommends clinicians only to consider cystectomy prior to ART to improve endometriosis‐associated pain or the accessibility of follicles
GGP
• Allmennlegen: • Ha diagnosen i bakhodet og henvis (med lavere terskel enn tidligere) til diagnostisk laparoskopi hvis du synes sykehistorien/funn passer.
• Ved infertilitet; henvis til gynekolog/fertilitetsmedisiner; offentlig eller privat
Lesetips til spesielt interesserte:
• Gynekolog ‐ som ikke driver fertilitetsmedisin:
• Utred på vanlig måte
• Hvis operasjon; – Eleminer minimal/mild endometriose
– ev også moderat/alvorlig hvis du har kompetanse – ellers lukk og henvis sykehus med spesialkompetanse.
• Ikke fjern endometriomer uten konferanse med fertilitetsmedisiner Pasienten MÅ før inngrepet informeres om mulig redusert fertilitet postoperativt og samtykke. Preoperativt IVF ”prøveforsøk”?
Menneskelig nær – faglig sterk