1. No category

Hoste og dyspne
Birger N. Lærum
overlege, PhD
Lungeavdelingen
Haukeland universitetssjukehus
Tema
•  Kasuistikker
•  Hva er hoste?
•  Definisjon dyspne
•  Systematisk tilnærming
•  Behandlingseksempler
2
Kasuistikk mann 68 år
•  Turnuslege-konsultasjon
•  Frisk mann, lett hypertensjon
•  Over 6 uker økende hoste, verst ved anstrengelse og
fjellturer, innimellom kremting, irritasjonshoste
•  Litt tungpust, dårligere form, vektøkning
•  Ikke feber, ikke slim, ikke smerter
•  Funn: God a.t., BT 150/90, overvektig med abdominal
fedme, cor, pulm u.a.
•  EKG: normale forhold kan ikke utelukkes…..
•  Behandlingsforsøk Ventoline
•  Erfaren fastlege tilbake:
•  Hjertesvikt
3
Kasuistikk mann 48 år
•  Tidligere stort sett frisk, litt hypertensjon,
søster med mulig astma
•  Siste 10 år varierende, men siste ½ år kraftig
økende hoste, til dels ekstremt kraftig og
nesten brekning, ubehag, svie i brystet, mulig
verre i rått, fuktig vær
•  Ikke egentlig tungpust, men veldig sliten,
sover dårlig, ut på altan for å hoste
•  Naboene klager på støy, kompis ba om hjelp..
•  Forsøkt Ventoline, Oxis, Cosylan, røyking,
røykestopp, cognac….
4
Kasuistikk mann 48 år
Funn, diagnose og behandling
•  BT lett forhøyet, klinisk us ua
•  Rtg thorax, blodprøver og spirometri ua.
•  Hva nå?
• 
• 
• 
• 
Henvist gastroskopi:
Uttalt GERD, H. Pylori positiv, ikke sett ulcus
Startet trippelkur po, fast PPI
Etter 3 uker ”kurert” og naboen meget fornøyd
5
Hva og hvorfor hoste?
•  Diafragma (inn), abdominal-, intercostal- og aksessorisk
respirasjonsmuskulatur (ut), bygger opp trykk og trekker seg
raskt sammen;
•  Luftstøt; stemmebånd bremser og slipper
•  Produktiv, overfladisk, irritasjon/kremting, akutt, kronisk?
•  Forsvar: Kroppens måte å rense luftveiene for irritanter;
støv, røyk, gass, fremmedlegemer, for mye slim osv.
•  Stimulering av (”hoste”)-reseptorer i luftveiene
–  En rekke reseptorer og mediatorer kan bidra
–  “Visceral pleura receptors” (VPRs)
•  mekanosensoriske og/eller nociceptive terminaler
•  Pintelon I et al"Sensory Receptors in the Visceral Pleura", American Journal of
Respiratory Cell and Molecular Biology, Vol. 36, No. 5 (2007), pp. 541-551
6
Årsaker hoste
•  Bivirkninger av medisiner
–  Eks: ACE-hemmere:
•  Tørrhoste relativt vanlig, særlig om natten og særlig hos kvinner
(kan forsvinne ved dosereduksjon)
•  skyldes sannsynligvis økning av bradykinin og andre
inflammasjonsmediatorer
–  Eks: ATII hemmere (for eksempel Diovan)
•  Faresignal eller bagatell?
–  Underliggende sykdom eller skade
•  Inflammasjon og/eller Infeksjon
–  Irritasjon, nevrogen, psykogen…?
•  Cortical, vagal
–  NB: Manglende hoste dårlig tegn (ALS o.l.)
•  Ingen årsak funnet bør kalles: ”Ikke forklart hoste”
7
«United
Airways»
«United Airways»
Mekanismer I
•  Nesen kondisjonerer og trykktilpasser
inhalert luft
•  Filtrerer partikler
•  Tidlig varsel ved lukt (smak) og forsvar
•  Nysing, mucociliær clearance,
immunologiske reaksjoner
•  Ved nasal stenose;
–  økt munnpusting og økt eksponering for partikler,
skadestoffer, allergener og kaldere luft
–  Økt risiko for BHR og astmautvikling/forverring
«United Airways»
Mekanismer II
•  Hurtig allergen-opptak både i nese og
bronkier
•  Knyttet til hverandre gjennom systemisk
sirkulasjon
•  Økt nivå og migrasjon av IL5 og
eosinofile granulocytter
•  Også stimulering via beinmarg
«United Airways»
•  Allergisk rhinitt (AR), sinusitt, nasal stenose kan
og være ledd i atopi
•  Felles mekanismer og gjensidig påvirkning av
sykdom i øvre og nedre luftveier
•  AR gir 3-4 doblet risiko for astma
•  AR hos 80% av de med allergisk astma
• 
Steinsvåg S Tidsskr Nor Legefor 2009; 19, Braunstahl GJ Proc Am Thorac Soc 2009; 6
•  Upper airway cough syndrome (UACS)
•  Erstatter “postnasal drip syndrome”
•  Samler mekanismer i øvre luftveier:
•  postnasal drip, direkte irritasjon, inflammasjon av
hoste-reseptorer i øvre luftveier
Kasuistikk mann 52 år
•  Over 2 mndr økende hoste på dag og natt på
sommeren, verre ved anstrengelse, samtaler,
møter, kanskje høysnue?
•  Ikke tungpust, ikke feber, men hadde hatt en
kraftig forkjølelse ca 1 mndr før
•  Funn: God a.t., normale lungefysikalia
•  Normalt: spirometri, blodprøver m/
allergiprøver, rtg thorax
•  Behandlingsforsøk antihistamin, ICS (mer hes)
•  ØNH: polypp på stemmebånd
12
Utredningsalgoritme
(> 15 år)
varighet < 3 uker
Figure 1.
Resolution: standard / high
Pneumothorax
The acute cough algorithm for the management of patients aged ≥15 years with cough lasting < 3 weeks. PE =
pulmonary embolism; Dx = diagnosis; Rx = treatment; URTI = upper respiratory tract infection; LRTI = lower-respiratory tract
infection. Taken from Ref [61] with permission from the publisher.
De Blasio et al. Cough 2011 7:7 doi:10.1186/1745-9974-7-7
Download authors' original image
Irwin et al. American College of Chest Physicians Chest 2006;129:1S-23S
13
Evaluation of subacute or chronic cough in adults
Official reprint from UpToDate®
www.uptodate.com ©2015
UpToDate®
GERD: gastroesophageal reflux disease; ACE: angiotensin-converting enzyme.
* Also consider post-infectious etiology for subacute cough (3 to 8 weeks duration).
14
Generelle behandlingsråd
ved hoste
•  Behandle sykdomsårsak!
•  Slutt å røyke - også passiv røyk!
•  Flere puter, hevet hodeende på sengen
•  Drikke mer klare væsker enn vanlig
–  Evt redusere melk – mindre (seigt) slim??
•  Neppe: ”Slimløsende” n-acetylcystein; bronkyl,
mucomyst: Dårlig dokumentasjon!
•  Dersom hostesaft:
–  1. valg: Noskapin, Solvipect
–  Evt. Cosylan (obs bilkjøring, tilvenning)
15
•  1910 døde ca 6500 nordmenn av
•  Tuberkulose
•  I 2003 døde 6698 nordmenn av
•  Tobakksrøyking
•  Sigaretter er det eneste produktet som,
når man bruker det korrekt, dreper ca
50 % av brukerne
16
”Det
skjer
ikkje
meg…!”
17
KOLS-lignende symptomer; hoste, hemoptyse, smerter +
vekttap: Rtg thorax: ⇒ Ca pulm.
18
Lungekreft
•  Ca 2000 nye lungekrefttilfeller årlig i Norge
•  Menn ≥ kvinner, øker mer hos kvinner
•  Hos kvinner < 50 år er dødeligheten ved
lungekreft høyere enn ved mamma-Ca
•  Relativ 5-års overlevelse ca 10%, men økende
•  Aldersspenn 30 - 100+ år
•  95% med diagnosen lungekreft har røykt
•  Tid og mengde røyking avgjørende for risiko
–  20 sig/dgl = 15 ggr økt risiko
–  40 sig/dgl = 30 ggr økt risiko
19
Dyspne
Def. tungt eller
vanskelig å puste
”Tett”
“Kortpustet”
“Trangt i brystet”
“Andpusten”
“Mister pusten”
“…Kveles”
Klassifisering av dyspne/
hjertesvikt
NYHA
Beskrivelse i forhold til fysisk aktivitet/funksjon
Klasse 1
Hjertesvikt/dyspne uten kliniske symptomer
Klasse 2
Dyspné, takykardi, tretthet kun ved større fysiske anstrengelser som rask
gange i motbakke. Kan gå 2–3 etasjer i trapp sammenhengende
Klasse 3
Symptomer ved moderat fysisk anstrengelse som dagliglivets aktiviteter,
rolig gange på flat vei eller gange opp en etasje i trapp
Klasse 4
Symptomer i hvile eller ved minimal aktivitet som personlig stell
Class I: Symptoms with more than ordinary activity
Class II: Symptoms with ordinary activity
Class III: Symptoms with minimal activity
Class IIIa: No Dyspnea at rest
Class IIIb: Recent Dyspnea at rest
Class IV: Symptoms at rest
New York Heart
Association (NYHA)
Classification)
.
Ditt navn:
Dagens dato:
Hvordan har du det med din KOLS? Ta KOLS vurderingstest (COPD Assessment Test, CAT)
Dette spørreskjemaet vil hjelpe deg og helsepersonellet med å bedømme hvor mye KOLS (kronisk obstruktiv lungesykdom) påvirker ditt velvære og ditt
daglige liv. Dine svar, og poengsummen på testen, kan brukes av deg og helsepersonellet til å hjelpe deg med å mestre din KOLS på en bedre måte og få
mest mulig ut av behandlingen.
Eksempel:
Jeg er svært glad
Jeg er svært trist
POENG
Jeg hoster aldri
Jeg hoster hele tiden
Jeg har ikke slim i brystet i det
hele tatt
Jeg har brystet fullt av slim
Brystet føles ikke tett i det hele
tatt
Brystet føles svært tett
Jeg er ikke andpusten når jeg
går opp en bakke eller en trapp
mellom to etasjer
Jeg er svært andpusten når jeg
går opp en bakke eller en trapp
mellom to etasjer
Jeg blir ikke begrenset ved
noen aktiviteter som jeg gjør
hjemme
Jeg blir svært begrenset når
jeg utfører aktiviteter hjemme
Jeg føler meg trygg når jeg går
ut, til tross for
lungesykdommen
Jeg føler meg overhode ikke
trygg når jeg går ut, pga.
lungesykdommen
Jeg sover godt
Jeg sover ikke godt på grunn
av min lungesykdom
Jeg har mye energi
Jeg har ingen energi i det hele
tatt
KOLS-vurderingstest og CAT-logo er et varemerke for GlaxoSmithKlinegruppen.
©2009 GlaxoSmithKline-gruppen. Med enerett.
Semikvantitativ angivelse av dyspne
Akkurat NÅ, ved testing
Modified Borg Dyspnoea Scale
0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nothing at all
Very, very slight (just noticeable)
Very slight
Slight
Moderate
Somewhat severe
Severe
Very severe
Very, very severe (almost maximal)
Maximal
Mekanismer ved dyspne
Mekanismer for dyspne
•  hyperkapni - lav pH
•  hypoksi
•  Brystvegg - stillingsendring
•  trøtthet i “luftpumpen”
•  obstruksjon av luftstrøm
–  bronkospasme
–  redusert ventilasjon
•  dekondisjonering
–  større ventilatorisk behov
–  anaerob forbrenning på
tidligere stadie
•  restriksjon av inspirasjon
–  redusert tidalvolum
–  økt frekvens
•  anemi
–  tachycardi
–  tidlig anaerob forbrenning
–  større ventilatorisk behov
Differensialdiagnoser
dyspne
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
astma
kols
hjertesvikt
dårlig kondisjon/overvekt
medikamentell
behandling
hypertensjon (?)
pulmonal hypertensjon
lungefibrose
alveolitt
pleuravæske
pneumoni
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
bronkitt
cancer
muskelsykdom
elektrolyttforstyrelser
nyresvikt
akutt/kronisk lungeemboli
fremmedlegeme
koronarsykdom
anemi
angst
osv osv.
Dyspne er vanlig hos eldre
”Jeg går saktere enn folk på samme alder som meg på
flat mark på grunn av andpustenhet,…”
Hardie et.al., Resp Med 2005
Dyspne: grundig anamnese
•  Tidsaspekt:
–  Akutt, episodisk, kronisk/gradvis økende, akutt på kronisk
•  Hvordan?
–  Generelt tungt, på innpust, utpust, trangt i halsen eller brystet?
–  Ved start av aktivitet, etterhvert, ved maks. anstrengelse, etterpå?
–  Lyder; hvor, når?
•  Utløsende faktorer … utenom aktivitet
–  Liggende stilling (“ortopne”), allergener, kulde, fuktighet, svigermor
•  Ledsagende symptomer
–  Brystsmerter, rask puls, urglm. puls, kvalme, svimmelhet, synkope
•  Gradering i forhold til aktivitetsnivå
–  f.eks. NYHA klasse I- IV, endring?
Kasuistikker
•  24 år gml kvinne, astma fra ungdom, økende dyspne, hoste,
verre tross behandling, innlagt med status asthmaticus
• 
Alvorlig, ukontrollert/behandlingsrefraktær astma -> anti-IgE; Xolair
•  17 år gml kvinne, skiskyting, dyspne på trening og renn
• 
Vocal Cord Dysfunction
•  25 år gammel mann, veldig ”obstruktiv” i AKM, redd samboer
• 
Münchhausen-syndrom
•  46 år gml mann, ekstrem dyspne
–  lungefunksjon (FEV1) fra ca 80% til 25%
–  beinmargstransplantasjon for AML
• 
Bronkiolitis obliterans som ledd i Graft versus Host reaksjon
•  18 år gml mann, idrettsgym., velregul. astma, men
dyspneanfall
• 
Astma, allergi, bronkiektasier med slimproduksjon; «feilpusting på høyt nivå»
Dynamisk hyperinflasjon
–  sees på flowvolum
opptakene
–  venstre
forskyvning av
end-exp.
volum
–  tap av
inspiratorisk
kapasitet