Årsaker, behandling og noen betraktninger
Lungeinfeksjoner! ! Årsaker, behandling og noen betraktninger Birger N. Lærum overlege, PhD Lungeavdelingen Haukeland universitetssjukehus Nomenklatur Øvre luftveisinfeksjon (ØLI) Nedre Luftveis Infeksjon (NLI): infeksjon nedenfor larynx (bronkitt, pneumoni) Pneumoni: Klinisk diagnose evt. støttet i ettertid av rtg. Nosokomial pneumoni = ervervet i helseinstitusjon Community Aquired Pneumonia = samfunnservervet Aspirasjonspneumoni: • inhalasjon av kolonisert orofaryngealt eller gastrisk innhold til de nedre luftveier som sekundært gir pneumoni (-tt) • Pneumoni og urinveisinfeksjon: “PNUVI”…… Kasuistikk pike 4 mndr. Litt neseforkjølt noen dager, litt hoste Tatt morsmelk dårligere, slapp, subfebril Under stell pustestopp, blårød i ansiktet, måtte ristes i gang Funn: • RF 45/min., pressende og forsert expirasjon, utilpass, subfebril, sub- og intercostale inndragninger • Pulmones: Hvesing, såvidt hørbare knatrelyder i expiriet 3 Akutt bronkiolitt Hyppigste nedre luftveisinfeksjon hos spedbarn 10% av alle barn < 1 år Akutt infeksjon og inflammasjon i de små bronkiolers slimhinner, øket slimproduksjon, redusert slimdrenasje, slimhinneødem Respiratorisk Syncytialt Virus (70%) Apnoe, ØLI, irritabilitet, problem amming, hoste, piping, hvesing, knatring Varighet 3-7 dgr., ofte hoste 2-3 uker (mndr. ?) OBS !: Alder < 6 uker, Ex-prematuritet, medfødt hjertefeil, Bronko Pulmonal Dysplasi (BPD), cystisk fibrose, 4 immunsvikt, alvorlig nevrologisk sykdom etc. Akutt laryngitt - ”falsk krupp” • 15 % av luftveis-sykdommer i barnealder, oftest høst og vinter • Vanligst mellom 6 mnd og 6 år • Flere gutter enn jenter (3:2) • Dråpesmitte/kontaktsmitte • Akutt betennelse, med hevelse i larynx og trachea • Utløst av virus • hyppigst parainfluensa 1 og 2 (eldre barn) • parainfluensa (yngre barn) • influensa A, B (ofte mer alvorlig) • andre (rhinovirus, RS, adenovirus) • Veldig sjelden bakteriell årsak 5 Kikhoste – Bordetella pertussis • 90% vaksinerte • Likevel oppbluss i senere år • Boostervaksine innført 2006 for 2. og 10.-klassinger • Smitte 1-2 uker før utbrudd • Påvises med nasofarynx/halsprøve til PCR • Tracheobronkitt; Katarralsk stadium med hoste, nesesnue, feber 1-2 uke, så konvulsive stadium med anfallsvise, kraftige hostebyger som vanskeliggjør innpust (”kiking”) • Evt oppkast/slim, cyanose/apne hos små barn • Hos voksne evt langvarig, uproduktiv hoste • Antibiotika innen første 2 uker av katarralske stadiet • Sanering av bakterier innen 3 uker • Voksne: Azitromycin 500mg x 1 i 3 dgr eller Klaritromycin 500mg x 1 i 7 dgr 6 Akutt bronkitt • Akutt viral infeksjon av de nedre luftveier, evt. også trachea • Evt. sekundær bakteriell hos risikogrupper • Ofte i forløpet av forkjølelser, influensa • Feber, hoste først tørr, så med slimproduksjon, evt. lett obstruktivitet • NB: Tilbakevendende episoder: Astma/KOLS? 7 Kronisk bronkitt • Siste 2 år: Kronisk hoste med slim-produksjon på de fleste dager, over minst 3 måneder / år • Uten betydelig tungpust • Ikke andre årsaker (hjerte-, lungesykdom) • Lungefunksjonsmåling: Astma, KOLS ? 8 Pneumoni • 5 av 1000 får årlig pneumoni • Forekomsten øker med alder • Disponerende faktorer; underliggende, kroniske sykdommer • Infeksjon i lungevevet med bakterier, virus, sopp • Vanligst: pneumokokker, deretter hemofilus, gule staf. • Puss, betennelsesceller, slim i bronkier og lungevev, evt. affisert pleura • Feber (+/-), hoste, sykdomsfølelse, dyspne, smerter • Behandling: • I Norge: konservativ antibiotika • Evt. tilleggsbehandling ved komplikasjoner 9 Nursing Home Acquired Pneumonia (NHAP) Pneumoni som oppstår hos en beboer på langtids pleie eller sykehjem En av de vanligste infeksjonene Utgjør en stor andel av årsakene til morbiditet og mortalitet • Høyere mortalitet ved NHAP enn CAP Vanligvis likhetstrekk med samfunnservervede pneumonier (CAP) • Diagnostisk og terapeutisk synonymt med CAP • Pneumokokker, Hemophilus infl., Moraxella catarh. » Burke A Cunha (New York), eMedicine. MedscapeReference, update 2013 Risikofaktorer for luftveissykdom og -infeksjoner Tobakksrøyk; aktiv, passiv, yrkeseksponering Inaktivitet, sengeleie, malnutrisjon, mangelfull hygiene Pulmonale faktorer (K)OLS, emfysem, redusert mukociliær transport osv. Interstitielle lungesykdommer Bronchiektasier Irreversible fortykkelser og utvidelser av bronkier og bronkioler kronisk inflammasjon og økt slimproduksjon Typiske symptomer Hoste Dyspne og/eller rask respirasjonsfrekvens (RF>20) – Surkling, piping, økt slim, farge på slimet Brystsmerter Feber (?) Generelle symptomer – Slapphet, økt søvnbehov, appetittløshet, konfusjon Differensialdiagnoser: – Hjertesvikt, hjerteinfarkt, forverring av KOLS/astma, lungeemboli, kreft, interstitielle lungesykdommer Supplerende us l Blodprøver: CRP, hvite (evt m/diff) l Røntgen thorax (mobilt rtg fra HDS) l l Tolkning; infiltrat ofte ikke synlig initialt Viktig ved uventet forløp, dempning, residiverende NLI, dårlig behandlingsrespons… l Dyrkningsprøver: stor usikkerhet, tidkrevende l Nasopharynxprøve til PCR l l Influensa, Mykoplasma, resp. Chlamydia, pertussis Antigen i urin: pneumokokk, legionella l Ikke undersøkt/validert på sykehjemspopulasjoner Ekstrapulmonale risikofaktorer for aspirasjonspneumoni Ø Svekket motilitet i magesekk eller tynntarm, bruk av legemidler som øker pH eller ernæringssonder kan føre til kolonisering av magesekk med påfølgende mulighet for aspirasjon av bakterier Ø Nasjonal antibiotikaveileder 2013, Helsedirektoratet Ø Slimopphopning og luftveissuging Ø Sonde Ø Komorbiditet; hjertesvikt, UVI Ø Delirium, forvirring, cerebrovaskulær hendelse, + alder Ø Vekttap, dysfagi, GERD, redusert spytt, overvekt Ø Polyfarmasi (malfarmasi…?) Ø Tracheostomi Ø Eisenstadt ES. Am Ac Nurse Pract. 2010; 22 Aspirasjonspneumoni Nær sammenheng med dysfagi og manglende hosterefleks Doblet risiko for aspirasjonspneumoni dersom svelgvansker (50-75% hos pleietrengende) Åttedoblet risiko dersom vansker å svelge medisiner Marik PE. , Kaplan D. Chest 2003; 124 Hyppig årsak til pneumoni hos pleietrengende økende andel med økende alder og morbiditet nesten alle med nevrodegenerative sykdommer Eisenstadt ES. Am Ac Nurse Pract. 2010; 22 Presentasjon av aspirasjonspneumoni Tidlig tegn: tachypnoe (RF ≥ 26/min) l Hoste, dyspnoe, pulmonale fremmedlyder l Feber (kun 50%) l Endret mental status, svakhet, redusert appetitt l Vanligste mikrober (USA): l l Gram-negative bakterier, anaerober, gule stafylokokker Evt kan flere mikrober påvises, også anaerobe l Behandlingsråd og prognose l Simpel bronkitt • • • Rel. fredelig sykdomsbilde (CRP lav), oftest viralt Nedre luftveisinfeksjon ved KOLS? • Anthonisen-kriterier: Økt dyspnoe + økt slim + purulens (behandle hvis alle 3) • Konfusjon, redusert a.t., økt respirasjonsfrekvens • Feber? CRB65 score (1 poeng pr faktor); > 3 økt mortalitet • Konfusjon • Respirasjonsfrekvens ≥ 30 • Systolisk BT < 90 / diastolisk < 60 • Alder ≥ 65 Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (2012) l • • Pneumoni (7 – 10 dager): • po Penicillin tbl. 1,3 g x 4 • “Lungealternativ”: po Amoxicillin 500 mg x 3 Ved Pc-allergi (ikke helt entydige valg i veilederen): • Doxycyclin 200 mg første dag, så 100 mg dgl • Erytromycin entero 250mg (500 mg) x 4 • Azitromycin 500 mg x 1 (3 dgr) • (Klacid 500 mg x 1 I 6-14 dgr) Lungeråd: Ved pneumoni kort etter sykehusopphold, terapisvikt: • Trim-Sulfa 2 tbl x 2 • Ciproxin 500 mg tbl x 2 + evt. Pc Forebygging av aspirasjonspneumoni Oral ernæring hånd-ernært, god tid Logoped inspeksjon etter evt. matrester Sitt oppreist, 90o vinkel Øvelser for tale og svelgfunksjon Medikamenter prokinetiske medikamenter for å øke gastrisk tømming Rett eller lett foroverbøyd hode Økt konsistens folsyretilskudd Enteral ernæring Reduksjon av syrehemmere (eg.protonpumpehemmere) Unngå sedativa, hypnotika følg med på tegn på gastrisk stase hode eller seng elevert til 30o vinkel mål restmengde i ventrikkel før/etter foretrekk kontinuerlig pumpeinfusjon Tannbørste etter hvert måltid • Palmer and Metheny 2008, Leonard and Kendall 2008, Kikawada et al 2005 Etiske betraktninger Vi lever med mikrobene (10 ggr flere enn menneskelige celler) Ø Hvorfor skal ikke mikrobene få slippe til når livsskraften vår ebber ut? Ø The most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now the Captain of the Men of Death Ø Ø W. Osler, Principles and practice of Medicin NY 1901 Ø Spørreskjema-us blant sykehjemsleger ved 20 institusjoner i Bergen Ø Praksis i forhold til etiske beslutninger og palliative tiltak ved livets slutt Ø besvart av leger ved 15 institusjoner (83 % av sykehjemsplassene i Bergen) – Ved kun 2 institusjoner skriftlige retningslinjer for etiske avgjørelser ved livets slutt. – To av tre leger brukte morfin ved smerte og dyspné » Ø B og S Husebø, Tdnlf 2004 Er unødig livsforlengende behandling og mangelfulle palliative tiltak overfor døende i sykehjem fortsatt en betydelig legeetisk utfordring? Hva finner vi normalt? • Myte: De nedre luftveier er ”sterile”… • Metode for påvisning • Sputum, Trachealt aspirat, BAL • Men: antall mikrober i en menneskekropp er 10 ggr større enn antall humane celler • Normalflora i tarm har betydning for tarmfunksjon og immunsystem • Hva er ”normalflora” og –betydning i bronkiene Hvorfor fanger lungesyke så ofte opp mikrober? • They are here!! • Hvorfor blir enkelte av mikrobene patogene? • Hvorfor smittes kronisk lungesyke og utvikler infeksjoner i større grad enn friske? • Ikke sjelden fanger de opp mikrober som er ubikvitære • jord, bekker, planter osv • Fellestrekk: • Inflammasjon (flere fenotyper) • Sekretstagnasjon • Redusert ventilasjon og perfusjon Mucociliær transport Bronchiektasier • Teknisk sett ikke egentlig en `sykdom` • Resultat av diverse `skader` og andre sykdommer • Kun 50% med kjent årsak • Unormal, irreversibel dilatasjon av medium-store bronkier på segment eller subsegment-nivå • Inflammasjon og obstruksjon med tykk og evt purulent mucus • Hoste, dyspne, vekttap osv. • Residiverende infeksjoner; 1-12 pr år HR CT Thorax" -nødvendig for å påvise bronkiektaiser Intensivpasienter • Svært heterogen pasientgruppe, oftest med komorbiditet • Respirasjonen og luftveiene ofte rammet • Jo større behov for instrumentering og invasive prosedyrer, desto større risiko for luftveiskomplikasjoner: • Gjentatt tracheal suging kan gi luftveisirritasjon, økt slimproduksjon • Oksygen og NIV kan gi uttørking av slimhinner • Tube kan gi irritasjon, trykkskade, fjerner naturlige barrierer • Økt risiko for nye infeksjoner, slimopphopning, atelektaser Slimtransport hos alvorlig syke pasienter Prospektiv studie fra Sao Paolo, Brasil • mucociliær clearance hos intensivpasienter • saccharine transitt tid • n=16 ICU pasienter og 16 friske • Exklusjon av pasienter med tube, NIV, sugebehov • Resultat: forverret mucociliær transport hos stabile intensivpasienter, selv uten “luftveis-manipulering” • Nakagawa NK, Franchini ML et al, Mucociliary Clearance is Impaired in Acutely Ill Patients. Chest 2005; 128; 2772-2777 Forebyggende behandling • Behandle inflammasjon (astma, KOLS) • Behandle grunnsykdom eller –defekt • F.eks. Gammaglobulin, Genbasert, årsakskorrigerende Cfbehandling • Forbedre den mucociliære transport ved slimplager • Fysisk aktivitet og lungefysioterapi • Bronkiektasier: Forstøverbehandling med mukolytika; • hypertont saltvann 2,5 ml av 1 mmol/mlNaCl + 2,5 mg Ventoline • Forbedre ventilasjon og perfusjon • Bronkodilatasjon • Forbedre oxygenering og sirkulasjon • Ventilering Metoder antibiotikabehandling ð po antibiotika; målrettet, penetrasjon til vev ð Venflon, butterfly, sentral ð Veneport (operert inn under huden) ð Innleggelse ð Skyll ð Evt venøst kateter (SVK) av nål i steril prosedyre hver 6. uke med Heparinlås hjemmekur med Elastomerpumper Forstøverbehandling Luftstrøm fra en kompressor gjennom dyse reduserer oppløsningen til svevende partikler (2–4 µm) Vibrasjon ved ultralyd Når målorganet direkte; bronkiene, evt bihuler Høyest mulig konsentrasjon slim, slimhinner, evt lungevev ”Overvinner” MIC-verdier Færrest mulig systemiske bivirkninger Inhalasjonsantibiotika Vurderes dersom bronkial infeksjon: • Gramnegative bakterier (+ evt andre følsomme bakterier) • Pseudomonas aeruginosa, Achromobacter xylosoxidans, Burkholderia cepacia, Ralstonia mannitolilytica m.fl.. • Tobramycin (TOBI), Colistin (Promixin) • Aztreonam, Ciprofloxacin, Amikacin, Vancomycin, Fosfomycin, Ceftazidim m.fl. • 2-4 ukers kur, 1 inhalasjon x 2 • Bivirkning: smak, lukt, irritasjon i luftveiene Oppsummering Lungeinfeksjoner er et hverdagsproblem og behandles godt hos de fleste l l Særnorske forhold: Pc virker og bør prioriteres fortsatt! l Klinikk viktigste kriterium for behandlingsstart l Forebygging viktig ved fare for aspirasjonspneumoni Etisk nødvendig å også innse at den siste pneumonien fortsatt kan være det gamle menneskets gode venn l l • • forutsatt god forberedelse og til slutt palliasjon Nye inhalasjonsantibiotika gir håp ved vanskelige infeksjoner God behandling av grunnsykdom viktigere enn antibiotika
© Copyright 2024