Bestilling av Histologi-analyser  Dato for prøveuttak:  Lokalitetsnavn/-nummer:  Antall prøveglass: For IDEXX lab use only: Kunder med direkte rute til IDEXX sender histologiprøvene direkte dit og må bruke ferdig adresserte og frankerte pakker. Kunder uten IDEXX rute sender histologi-prøver til PHARMAQ Analytiq i Bergen (evt. sammen med RT-PCR-prøvene). Felter merket  må fylles ut og skjemaet sendes sammen med histologi-prøvene. Prøveglassene må merkes med fiskenummer (F1,F2) og lokalitetsnavn. Customer code: P500 Lab reference number: Pots labelled: Number of histology pots received: Er RT-PCR-analyse bestilt? Ja  Nei  Dersom bestillingsskjema for RT-PCR-analyser er fylt ut, trenger man ikke fylle ut informasjon om anlegget Informasjon om anlegget Selskap Anlegg Ansvarlig for prøveinnsendelse Rapport sendes til, navn Stamme/stadie Generasjon Type prøvemateriale  E-post  Ferskvann  Sjøvann Gruppe   Yngel  Full organpakke  Gjeller  Hjerte  Annet (spesifiser)………………………………………  Mobil nr Tilstand  Frisk fisk  Svimer  Dødfisk  Prosjekt ID Fiskeart  Laks  Regnbueørret  Rognkjeks  Leppefisk  Annet (spesifiser)……………………... Mistanke om sykdom/problem: Beskrivelse av sykdomssituasjon  Sykdomstegn/obduksjonsfunn  Forløp  Omfang  Appetitt  Utførte tester  Spesielle hendelser (behandling o.l) Ønsket leveringstid:  Hasteprøve  5 dager  FoU  PHARMAQ Analytiq Høyteknologisenteret i Bergen Thormølensgate 55 5008 Bergen  Dato og innsenders signatur Tel: +47 23 29 85 00 Internet:www.analytiq.no E-mail:[email protected] Doc.ID:S040101-Version:1 Page: 1 of 1 Ansvarlig person: R. Johansen Godkjent av: B. Sveinsbø